Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Esame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): Acquisizione di immagini

Published: September 22, 2023 doi: 10.3791/65066
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 5, 6
1Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Duke University Hospital, 2Mount Sinai Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Acute Care Surgery, Atrium Health, 5Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 6Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration

Summary

L'esame FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) è un esame ecografico diagnostico point-of-care utilizzato per lo screening della presenza di liquido libero nel pericardio e nel peritoneo. Le indicazioni, le tecniche e le insidie della procedura sono discusse in questo articolo.

Abstract

Negli ultimi vent'anni, l'esame FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ha trasformato la cura dei pazienti che presentano una combinazione di trauma (contusivo o penetrante) e ipotensione. In questi pazienti traumatizzati emodinamicamente instabili, l'esame FAST consente uno screening rapido e non invasivo per il liquido pericardico o peritoneale libero, l'ultimo dei quali implica una lesione intra-addominale come probabile contributo all'ipotensione e giustifica l'esplorazione chirurgica addominale emergente. Inoltre, la porzione addominale dell'esame FAST può essere utilizzata anche al di fuori del contesto traumatologico per lo screening del liquido peritoneale libero in pazienti che diventano emodinamicamente instabili in qualsiasi contesto, anche dopo procedure che possono inavvertitamente danneggiare gli organi addominali. Queste situazioni "non traumatiche" di instabilità emodinamica sono spesso valutate da operatori di specialità diverse dalla medicina d'urgenza o dalla chirurgia traumatologica che non hanno familiarità con l'esame FAST. Pertanto, è necessario diffondere la conoscenza dell'esame FAST a tutti i medici che si prendono cura di pazienti in condizioni critiche. A tal fine, questo articolo descrive l'acquisizione FAST delle immagini dell'esame: posizionamento del paziente, selezione del trasduttore, ottimizzazione dell'immagine e limitazioni dell'esame. Poiché è probabile che il fluido libero si trovi in posizioni anatomiche specifiche che sono uniche per ogni vista canonica dell'esame FAST, questo lavoro si concentra sulle considerazioni sull'acquisizione di immagini univoche per ogni finestra: sottocostale, quadrante superiore destro, quadrante superiore sinistro e bacino.

Introduction

L'esame FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) è un esame ecografico diagnostico point-of-care (POCUS) del tronco progettato per valutare rapidamente l'emorragia potenzialmente pericolosa per la vita nei pazienti traumatizzati1. L'esame FAST è stata una delle prime tecniche POCUS a raggiungere un'adozione diffusa: è stata sviluppata per la prima volta negli anni '80 in Europa e si è diffusa negli Stati Uniti all'inizio degli anni '90. Quando il POCUS è diventato più comunemente utilizzato nella valutazione dei pazienti traumatizzati, nel 1997 si è tenuta una conferenza di consenso, che ha standardizzato la definizione dell'esame FAST e il suo ruolo nella cura dei pazienti traumatizzati. Nel corso del tempo, alcuni autori hanno sostenuto l'aggiunta di un esame ecografico focalizzato del polmone all'esame FAST tradizionale e hanno definito questo esame multiorgano l'esame FAST esteso (e-FAST)2.

Il ruolo primario sia del FAST classico che della sua iterazione più recente, e-FAST, è nella valutazione iniziale dei pazienti traumatizzati3. L'instabilità emodinamica nei pazienti con lesioni traumatiche è comunemente causata da un numero limitato di condizioni, tra cui l'emorragia primaria, il tamponamento cardiaco e lo pneumotorace da tensione 3,4. Come parte delle fasi ACBDE dell'indagine primaria Advanced Trauma Life Support (ATLS), la fase Circolazione cerca di identificare e trattare le cause potenzialmente letali dell'instabilità emodinamica nei pazienti traumatizzati 3,5,6. Questo passaggio include, tra lealtre fonti, l'esclusione del tamponamento cardiaco e del sanguinamento intracavitario negli spazi pleurici e nel peritoneo. L'esame FAST consente la visualizzazione del liquido libero nel pericardio e nel peritoneo e, con le viste e-FAST, degli spazi pleurici bilaterali 3,6,7. Nel quadro clinico dell'instabilità emodinamica dopo un trauma maggiore, si presume che questo fluido sia sangue fino a prova contraria.

Come esame ecografico point-of-care, l'esame FAST/e-FAST offre diversi vantaggi. L'esame può essere eseguito utilizzando piccoli ecografi portatili al letto del paziente mentre sono in corso altre cure e senza richiedere il trasporto del paziente 3. Le viste limitate con la tecnica B-mode consentono di ottenere rapidamente un esame completo in pochi minuti, mentre la natura non invasiva dell'esame ecografico consente di ripetere facilmente l'esame se il quadro clinico del paziente cambia 3,8,9.

Allo stesso tempo, la natura semplice dell'esame FAST ha diverse limitazioni. Come ogni esame ecografico, dipende dall'operatore per ottenere viste appropriate e un'interpretazione accurata delle immagini in tempo reale9. Vari fattori del paziente, tra cui l'obesità e l'enfisema sottocutaneo, possono limitare la capacità di acquisire immagini adeguate. Inoltre, le viste semplificate degli esami FAST/e-FAST non cercano lesioni d'organo specifiche, ma piuttosto lo screening del fluido libero nei vari compartimenti corporei. Nel paziente traumatizzato opportunamente selezionato, è probabile che questo fluido libero rappresenti il sangue dell'emorragia in corso, ma può rappresentare altro fluido proveniente da condizioni mediche traumatiche o non traumatiche.

Dati i vantaggi e i limiti degli esami FAST/e-FAST, la loro indicazione primaria è nella valutazione di pazienti emodinamicamente instabili che hanno subito traumi contusivi. Per questa popolazione di pazienti, l'obiettivo primario è quello di identificare le fonti traumatiche di instabilità emodinamica, come il tamponamento cardiaco e l'emorragia intracavitaria, che richiedono un intervento chirurgico immediato. In questo ruolo, ha sostituito il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL) come modalità primaria per la diagnosi dell'emorragia intraperitoneale e dell'esame obiettivo e sfida la radiografia del torace per la diagnosi di emorragia intrapleurica e pneumotorace1. Con la loro natura rapida e non invasiva, gli esami FAST/e-FAST sono stati utilizzati in altri pazienti traumatizzati, tra cui pazienti con trauma contusivo emodinamicamente stabile e pazienti con trauma penetrante, sia stabili che instabili. Tuttavia, le indicazioni e l'interpretazione di questi esami rimangono meno chiare.

Al di fuori del contesto traumatologico, l'esame FAST può avere valore in diverse situazioni di gestione delle crisi, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, una delle seguenti: triage della gravità dell'emorragia ostetrica10, ricerca della posizione del sanguinamento perioperatorio, screening per la rottura della vescica peri-procedurale e come parte della valutazione preoperatoria di pazienti con ascite sospetta ma non confermata programmata per un intervento chirurgico elettivo11, Ore 12,13. In questi contesti non traumatici, è probabile che i fornitori disponibili per eseguire l'esame FAST provengano da specialità come ostetricia, anestesiologia, medicina interna e terapia intensiva, per le quali la formazione all'esame FAST è altamente variabile nei curricula di residenza/borsa di studio13,14,15,16. Sono queste specialità non traumatiche che formano il pubblico di riferimento di questa rassegna. Alcune di queste specialità non traumatiche tendono ad avere competenze esistenti nell'ecografia polmonare (ad esempio, intensivisti17) o hanno motivi per eseguire le viste addominali dell'esame FAST in isolamento (ad esempio, anestesisti e ostetriche)10. Per questi motivi e poiché le viste polmonari dell'esame e-FAST sono già ampiamente trattate in un manoscritto separato18, questa revisione si concentrerà principalmente sull'acquisizione di immagini per le viste addominali dell'esame FAST. Nonostante ciò, vale la pena sottolineare che, nel contesto traumatologico, l'esame ecografico del polmone è, in molti ospedali, considerato una parte fondamentale del protocollo FAST (ad esempio, e-FAST è la forma dell'esame FAST preferita da alcuni fornitori di traumi).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Tutte le procedure eseguite negli studi che hanno coinvolto partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e alla Dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o a standard etici comparabili. I pazienti hanno fornito il consenso informato scritto per la partecipazione allo studio. Criteri di inclusione del paziente: qualsiasi paziente con instabilità emodinamica o dolore/distensione addominale. Criteri di esclusione del paziente: rifiuto del paziente.

1. Selezione del trasduttore

  1. Selezionare un trasduttore lineare a bassa frequenza (1-5 MHz) (vedi Tabella dei materiali) per visualizzare gli organi più profondi di 6 cm nel corpo 1,19.
  2. Se disponibile, selezionare la sonda curvilinea a bassa frequenza in quanto il suo ampio ingombro massimizza la risoluzione spaziale degli organi intra-addominali.
  3. Se la sonda curvilinea non è disponibile, selezionare una sonda a bassa frequenza, ad esempio una sonda a settori (nota anche come "sonda phased array", vedere la tabella dei materiali).
    NOTA: La sonda sector array è talvolta colloquialmente chiamata "sonda phased array". Tuttavia, quest'ultimo termine colloquiale è fuorviante perché tutti i moderni trasduttori a ultrasuoni (compresi anche i trasduttori lineari ad alta frequenza) utilizzano la fasatura elettronica per guidare il fascio di ultrasuoni20,21,22, quindi ciò che distingue l'array settoriale dalle altre sonde a ultrasuoni non è che si tratta di un "phased array" (tutti i trasduttori moderni lo sono) ma che questa sonda traccia un arco settoriale. Ma poiché molti fornitori di ecografi point-of-care usano il termine "phased array" per riferirsi alla sonda sector array, questo manoscritto menzionerà entrambi i termini. Tuttavia, per coloro che sono interessati alla meccanica di come funzionano le macchine a ultrasuoni, la sonda a schiera settoriale è il nome tecnicamente accurato ed è già ampiamente utilizzata dagli esperti di ultrasuoni al di fuori del mondo degli ultrasuoni point-of-care 18,23,24,25,26.
  4. Se l'esame e-FAST viene eseguito e viene utilizzato per lo screening dello pneumotorace, utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza (≥ 5 MHz, vedere la tabella dei materiali) per tale applicazione e quindi riprendere l'uso di una sonda a bassa frequenza per il resto dell'esame FAST/e-FAST.

2. Impostazioni e posizionamento della macchina

  1. Modo
    1. Seleziona la modalità addominale, che posizionerà l'indicatore sullo schermo sinistro e massimizzerà la risoluzione spaziale riducendo al minimo la risoluzione temporale.
      NOTA: A differenza della modalità "addominale", la modalità "cardiaca" massimizzerà la risoluzione temporale a scapito della risoluzione spaziale, impostazioni che sono ottimali per visualizzare le strutture in rapido movimento all'interno del cuore ma inutili per visualizzare le strutture a movimento lento nell'addome o lo screening per il liquido grossolano nel sacco pericardico.
  2. Posizionamento della macchina
    1. Posizionare l'ecografo sul lato sinistro o destro del paziente, ma assicurarsi che l'ecografista abbia una linea visiva diretta sia sullo schermo della macchina che sul paziente contemporaneamente, in modo che l'operatore possa manipolare contemporaneamente sia la sonda ecografica che le impostazioni dell'ecografo.
  3. Preimpostazione di acquisizione delle immagini
    1. Impostare la tecnica di acquisizione delle immagini dell'ecografo sulla raccolta prospettica. Se l'operatore preferisce la "raccolta retrospettiva", dovrà invertire l'ordine di tutti i passaggi accoppiati che prevedono l'apertura a ventaglio della sonda ecografica e fare clic su Acquisisci prima dell'acquisizione dell'immagine.

3. Posizionamento del paziente

  1. Posizionare il paziente in posizione supina con il torace e l'addome scoperti1.
  2. Per le viste del quadrante superiore destro (RUQ) e del quadrante superiore sinistro (LUQ), abdurre le braccia del paziente ad almeno 5 pollici di distanza dal corpo per consentire l'accesso alla sonda ecografica per raggiungere i fianchi del paziente.

4. Tecnica di scansione

  1. Applicare il gel sulla sonda ecografica prima di tentare ogni visione.
  2. Indicatore puntiforme cranialmente per le viste coronali o sagittali e verso il lato destro del paziente per le viste trasversali.

5. Viste cardiache dell'esame FAST

  1. Vista subxifoidea (nota anche come subcostale) a 4 camere
    1. Posizionare la sonda sulla parete addominale anteriore, appena caudale rispetto al processo xifoideo sulla linea mediana o leggermente a destra del paziente1.
    2. Orientare il fascio di ultrasuoni trasversalmente con l'indicatore alla destra del paziente e la sonda quasi piatta contro l'addome del paziente e diretta verso la spalla sinistra del paziente 1 (Figura 1).
    3. Regolare il posizionamento della sonda e la profondità dello schermo per ottenere una vista delle quattro camere cardiache visualizzate al centro dell'immagine ecografica (Figura 2; Video 1).
    4. Regolare il guadagno fino a quando il sangue intracardiaco appare uniformemente nero (anecoico) con solo qualche puntino di grigio27.
    5. Fare clic su Acquisisci.
    6. Ispezionare la circonferenza del cuore per verificare la presenza di una striscia ipoecogena scura simile intorno al miocardio (Figura 2; Video 2).
  2. Vista parasternale sull'asse lungo (opzionale)
    NOTA: In alcuni pazienti, la finestra subxifoidea può fornire risultati ambigui o una visualizzazione inadeguata del pericardio a causa dell'obesità addominale o dello stomaco dilatato/pieno di gas1. In queste circostanze, la finestra parasternale può fornire una finestra alternativa per lo screening del versamento pericardico.
    1. Posizionare la sonda lungo il bordo sternale sinistro, appena caudale alla clavicola con il segno dell'indicatore rivolto verso l'anca sinistra del paziente (Figura 3).
      NOTA: Il segno dell'indicatore del trasduttore è puntato verso l'anca sinistra del paziente e non verso la spalla destra, come si farebbe quando si esegue l'ecografia cardiaca transtoracica perché l'intero esame FAST viene tradizionalmente eseguito in modalità "addominale" piuttosto che "cardiaca".
    2. Mantenendo l'indicatore della sonda puntato verso l'anca sinistra del paziente, far scorrere (traslare) la sonda caudalmente esaminando ogni intercapedine delle costole fino a quando il cuore non scompare e prendendo nota di quali interspazi hanno fornito una visione utile del cuore.
    3. Far scorrere (traslare) la sonda all'indietro cranialmente nell'intercapedine o negli spazi che forniscono la migliore visualizzazione del cuore.
    4. Regolare il posizionamento della sonda per ottenere una vista con le seguenti strutture visibili: aorta toracica discendente, atrio sinistro, ventricolo sinistro, tratto esterno ventricolare sinistro, ventricolo destro e pericardio (Figura 4; Video 3).
    5. Regolare la profondità dello schermo in modo che almeno 3-6 cm di profondità siano visibili in profondità rispetto all'aorta toracica discendente (Figura 4; Video 3; Video 4).
    6. Regolare il guadagno come indicato al punto 5.1.4.
    7. Fare clic su Acquisisci.
    8. Ispezionare la circonferenza del cuore per verificare la presenza di una striscia ipoecogena scura che si seziona nel piano tra il cuore e l'aorta toracica discendente (Figura 4).

6. Finestre addominali per esame FAST

  1. Finestra del quadrante superiore destro (RUQ)
    1. Posizionare la sonda ecografica sul piano coronale sul lato destro del paziente lungo la linea ascellare medio-posteriore nello spazio intracostiero dal 7° al 9° con l'indicatore della sonda rivolto verso la testa del paziente (Figura 5)1,28.
    2. Regolare il posizionamento della sonda per ottenere una vista contenente le seguenti strutture: (1) fegato; (2) rene destro; (3) interfaccia epato-renale (uno spazio potenziale chiamato anche tasca di Morison) (Figura 6; Video 5)1.
    3. Regolare la profondità dello schermo in modo che l'interfaccia epato-renale occupi il terzo centrale dello schermo (Figura 6; Video 5).
    4. Regolare il guadagno fino a quando il fegato e il rene appaiono leggermente iperecogeni (ecogenicità tissutale) ma non così scuri da essere completamente neri e non così luminosi da essere indistinguibili dalle loro capsule iperecogene (Figura 6; Video 5). Fare clic su Acquisisci.
    5. Ventaglio attraverso l'interfaccia epato-renale anteriormente e posteriormente e indietro durante l'acquisizione video (Video 6).
    6. Ispezionare il recesso epato-renale per verificare la presenza di una striscia ipoecogena o anecoica tra la punta caudale del fegato e il polo inferiore del rene, poiché questo è il sito più sensibile per la rilevazione del liquido peritoneale libero sia nel RUQ che di solito nell'intero esame FAST in un paziente supino29 (Figura 6; Video 7).
    7. Se la visione iniziale è negativa, continuare la ricerca del liquido facendo scorrere (traslando) la sonda caudalmente nella grondaia paracolica e/o cranialmente per visualizzare lo spazio epato-diaframmatico tra il fegato e il diaframma28,29 (Video 8).
      1. Dalla vista RUQ più cranica, visualizzare lo spazio pleurico cranico destro fino al diaframma, consentendo all'operatore di eseguire facilmente questa componente dell'esame e-FAST come estensione logica dell'esame FAST convenzionale 1,28,29 (Video 9).
  2. Finestra del quadrante superiore sinistro (LUQ)
    1. Posizionare la sonda ecografica sul piano coronale sul fianco sinistro del paziente lungo la linea ascellare medio-posteriore nello spazio intracostiero dal 5° al 7° con l'indicatore della sonda rivolto verso la testa del paziente 1,28 (Figura 7).
    2. Regolare il posizionamento della sonda per ottenere una vista contenente le seguenti strutture: (1) milza; (2) diaframma; e (3) se possibile, l'interfaccia spleno-renale (Figura 8; Video 10).
    3. Regolare la profondità dello schermo in modo che l'interfaccia spleno-diaframmatica occupi il terzo centrale dello schermo (Figura 8; Video 10).
    4. Regolare il guadagno come indicato al punto 6.1.4, ma sostituire il fegato con la milza nelle istruzioni (Figura 8; Video 10). Fare clic su Acquisisci.
    5. Aprire a ventaglio l'interfaccia tra la milza e il diaframma anteriormente e posteriormente e indietro durante l'acquisizione video (Video 11).
    6. Ispezionare l'interfaccia per verificare la presenza di una striscia ipoecogena o anecoica tra la milza e il diaframma e tra la milza e il rene sinistro (Figura 8; Video 12).
    7. Se l'interfaccia spleno-renale non è stata visualizzata in modo adeguato nei passaggi 6.2.5-6.2.7, far scorrere (traslare) la sonda caudalmente fino a visualizzare l'interfaccia spleno-renale e ripetere i passaggi 6.2.5-6.2.7 ma questa volta concentrandosi sull'interfaccia spleno-renale piuttosto che sull'interfaccia spleno-diaframmatica (Video 13).
    8. Per esaminare lo spazio pleurico sinistro (ad esempio, se si esegue un esame e-FAST), far scorrere (traslare) la sonda cranialmente fino a quando la vista non è centrata sul diaframma 1,28 (Video 14).
  3. Finestra sovrapubica (pelvica)
    NOTA: Poiché una vescica piena di liquido fornisce un mezzo eccellente per la trasmissione di onde ultrasonore, l'imaging della pelvi prima dell'inserimento di un catetere di Foley o il bloccaggio del catetere di Foley per consentire il riempimento della vescica può migliorare l'acquisizione delle immagini1,28.
    1. Vista trasversa sovrapubica (pelvica)
      1. Posizionare la sonda ecografica sul piano trasversale con il segno dell'indicatore rivolto verso il lato destro del paziente, posizionare la sonda appena craniale rispetto alla sinfisi pubica e inclinare il fascio ecografico di 10-20 gradi caudalmente nel bacino 1,28 (Figura 9).
      2. Regolare il posizionamento della sonda per ottenere una vista contenente le seguenti strutture specifiche per sesso.
      3. Se il paziente è di sesso femminile:
        1. Regolare la sonda per visualizzare le seguenti strutture: (1) la vescica nella sua dimensione massima; (2) l'utero (se presente); e (3) lo spazio appena posteriore all'utero (tasca rettuterina di Douglas)2 (Figura 10).
        2. Regolare la profondità dello schermo in modo che l'utero occupi il terzo centrale dello schermo (Figura 10; Video 15).
        3. Regolare il guadagno dello schermo in modo che l'urina nella vescica appaia relativamente anecoica (nera) e che lo spazio in profondità nella vescica sia distinto dalla parete posteriore della vescica (Figura 10; Video 15).
      4. Se il paziente è di sesso maschile:
        1. Regolare la sonda per visualizzare le seguenti strutture: (1) la vescica nella sua dimensione massima e (2) lo spazio appena posteriore alla vescica (sacca retto-vescicale)2 (Figura 11; Video 16).
        2. Regolare la profondità dello schermo in modo che la camera d'aria occupi il terzo centrale dello schermo (Figura 11; Video 16).
        3. Regolare il guadagno dello schermo in modo che l'urina nella vescica appaia relativamente anecoica (nera) e che lo spazio in profondità nella vescica sia distinto dalla parete posteriore della vescica (Figura 11; Video 16).
      5. Fare clic su Acquisisci. Aprire a ventaglio il bacino da posteriormente ad anteriormente durante l'acquisizione video (Video 17).
      6. Ispezionare la vista per verificare la presenza di una striscia anecoica nello spazio periuterino/rettouterinico se la paziente è di sesso femminile (Figura 10B; Video 18) e nello spazio retto-vescicale se il paziente è di sesso maschile (Figura 11B; Video 19).
    2. Vista sagittale sovrapubica (pelvica)
      1. Partendo dalla vista trasversale di cui sopra (6.3.1.1), ruotare la sonda ecografica di 90 gradi in senso orario fino a quando il fascio di ultrasuoni non si trova sul piano sagittale con il segno dell'indicatore rivolto verso la testa del paziente e mantenere il fascio di ultrasuoni inclinato di 10-20 gradi caudalmente nel bacino 1,28 (Figura 12).
      2. Regolare il posizionamento della sonda per ottenere una vista contenente le seguenti strutture specifiche per sesso.
      3. Se il paziente è di sesso femminile:
        1. Regolare la sonda per visualizzare le seguenti strutture: (1) la vescica nella sua dimensione massima; (2) l'utero (se presente); e (3) lo spazio appena posteriore all'utero (sacca rettuterina di Douglas)2 (Figura 13; Video 20).
        2. Regolare la profondità dello schermo in modo che l'utero occupi il terzo centrale dello schermo (Figura 13; Video 20).
        3. Regolare il guadagno dello schermo in modo che l'urina nella vescica appaia relativamente anecoica (nera) e lo spazio profondo della vescica sia distinto dalla parete posteriore della vescica (Figura 13; Video 20).
      4. Se il paziente è di sesso maschile:
        1. Regolare la sonda per visualizzare le seguenti strutture: (1) la vescica nella sua dimensione massima e (2) lo spazio appena posteriore alla vescica (sacca retto-vescicale)2 (Figura 14; Video 21).
        2. Regolare la profondità dello schermo in modo che la camera d'aria occupi il terzo centrale dello schermo (Figura 14; Video 21).
        3. Regolare il guadagno dello schermo in modo che l'urina nella vescica appaia relativamente anecoica (nera) e lo spazio in profondità nella vescica sia distinto dalla parete posteriore della vescica (Figura 14; Video 21).
      5. Fare clic su Acquisisci. Ventaglio sul bacino da sinistra a destra e indietro durante l'acquisizione video (Video 22).
      6. Ispezionare la vista per verificare la presenza di una striscia anecoica nello spazio periuterino/rettouterinico se il paziente è di sesso femminile (Video 23) e nello spazio retto-vescicale se il paziente è di sesso maschile (Video 24).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Quattro finestre ecografiche sono in genere utilizzate per ottenere le tradizionali viste dell'esame FAST19. Le finestre sono subcostali a 4 camere (SC4C), quadrante superiore destro (RUQ), quadrante superiore sinistro (LUQ) e sovrapubico/pelvico. Sebbene le finestre possano essere visualizzate in qualsiasi ordine, l'esame viene in genere eseguito nel seguente ordine: SC4C, RUQ, LUQ e poi sovrapubico/pelvico 1,19. Ciò è dovuto al fatto che il tamponamento pericardico è di solito più rapidamente pericoloso per la vita rispetto al sanguinamento addominale e perché la vista RUQ è il sito più sensibile per il rilevamento del liquido nell'addome, indipendentemente dal sito della lesione2. Se la vista SC4C è indeterminata per il liquido pericardico libero, la vista parasternale dell'asse lungo può essere aggiunta al protocollo dell'esame, come spiegato di seguito.

Viste subxifoidi (ovvero subcostali) a 4 camere (SC4C) e parasternali ad asse lungo (PLAX)
La vista SC4C fa parte della sequenza di imaging sia per l'ecografia cardiaca focalizzata che per gli esami FAST/e-FAST 12,30. Nell'ambito dell'esame FAST/e-FAST, l'obiettivo principale della visualizzazione SC4C è quello di verificare la presenza di liquido pericardico libero. Quando presente, il liquido è tipicamente presente tra il fegato e il ventricolo destro, come mostrato nella Figura 2B e nel Video 2. La presenza di liquido pericardico libero rende "positiva" la visione dell'esame SC4C FAST. Al contrario, una vista "negativa" dell'esame SC4C FAST è quella che non contiene liquido pericardico visibile, come mostrato nella Figura 2A e nel Video 1.

Sebbene tradizionalmente, la visualizzazione SC4C dell'esame FAST sia stata semplicemente valutata positiva o negativa per la presenza di versamento pericardico 1,31, alcuni operatori con formazione avanzata in ecografia cardiaca possono anche essere qualificati per lo screening di segni specifici di tamponamento cardiaco (ad esempio, collasso atriale destro durante la sistole ventricolare, collasso ventricolare destro durante la diastole ventricolare, ecc.) 27. Tuttavia, il numero minimo di studi di formazione necessari per rilevare con precisione questi segni specifici di tamponamento cardiaco deve ancora essere definito32. Ed è noto che in genere sono necessari almeno 30 esami ecografici cardiaci prima che un ecografo alle prime armi possa rilevare in modo affidabile la presenza o l'assenza di versamento pericardico32. Alla luce di questi problemi, la maggior parte degli utenti dell'esame FAST dovrebbe, come minimo, prendere in seria considerazione il tamponamento cardiaco quando è presente la seguente "triade di Beck ecografica": (1) ipotensione; (2) versamento pericardico moderato o più grande (> 1 cm tra il pericardio parietale e viscerale); e (3) una vena cava inferiore fissa e dilatata (IVC)27,33. Per i dettagli sull'acquisizione delle immagini dell'IVC, si veda l'articolo pertinente di Hoffman et al.25.

In particolare, nella vista SC4C si possono osservare almeno due condizioni comuni che sono facili da confondere con il liquido peritoneale libero: un cuscinetto adiposo epicardico e ascite. Classicamente, ai medici viene insegnato che il grasso epicardico può essere distinto dal liquido pericardico nella visione SC4C come segue: (1) il grasso si muove in modo sincrono con il cuore, mentre l'emopericardio di solito si muove in modo indipendente e (2) il grasso appare tipicamente più "maculato" rispetto al sangue33 (Video 25). Tuttavia, questi criteri sono altamente soggettivi e quindi soggetti a errori, anche da parte di fornitori esperti34. Piuttosto che basarsi su questi criteri soggettivi, alcuni autori hanno proposto di aggiungere la vista parasternale dell'asse lungo (PLAX) all'esame FAST34, un passaggio che abbiamo trovato molto utile (Figura 3,4; Video 3,4). Nella vista PLAX, l'emopericardio e i cuscinetti adiposi epicardici sono di solito molto facili da distinguere: il grasso epicardico si trova anteriormente al ventricolo destro, mentre l'emopericardio si deposita tipicamente nella porzione più dipendente dalla gravità della vista: tra l'aorta toracica discendente e il cuore35 (Video 26).

Nella visione SC4C, l'ascite può anche essere facilmente interpretata erroneamente come versamento pericardico. Per differenziare le due condizioni nella vista SC4C, possono essere utili alcuni indizi ecografici: il liquido pericardico segue i contorni del cuore, mentre l'ascite segue i contorni del fegato e di solito contiene il legamento falciforme ondulato lungo l'esatta linea mediana del corpo36. Tuttavia, queste euristiche non sempre forniscono una risposta chiara quando si valuta la sola vista SC4C. In queste situazioni, il liquido peri-cardiaco che era visibile nella vista SC4C, non si manifesta nella vista PLAX ed è probabilmente peritoneale piuttosto che pericardico.

Per tutti i motivi di cui sopra, la vista PLAX è un'utile aggiunta all'esame FAST, che in genere visualizza solo il cuore nella finestra sottocostale. Inoltre, la vista PLAX tende ad essere la vista più facile da ottenere in modo coerente per i fornitori alle prime armi37. Al contrario, le viste cardiache alternative come l'apicale a 4 camere sono costantemente le più difficili da ottenere in modo efficace per gli studenti di ecografia37.

Visualizzazione del quadrante superiore destro (RUQ)
La vista RUQ è considerata "negativa" quando non rivela l'assenza di liquido peritoneale libero (Figura 6A; Video 5). Al contrario, un esame RUQ "positivo" è quello che mostra liquidi liberi (Figura 6B; Video 7). In particolare, in un paziente supino, la parte più sensibile di questa vista e dell'intero FAST per il fluido è intorno alla punta caudale del fegato, quindi è più importante per gli operatori esaminare questa posizione rispetto all'interfaccia epato-diaframmatica29.

Vista Quadrante superiore sinistro (LUQ)
La vista LUQ è considerata "negativa" quando non rivela l'assenza di liquido peritoneale libero (Figura 8A; Video 10). Al contrario, un esame LUQ "positivo" è quello che mostra fluido libero (Figura 8B; Video 12). A causa della presenza del legamento spleno-colico, è più probabile che il liquido peritoneale libero nel LUQ si trovi nell'interfaccia spleno-diaframmatica che nell'interfaccia spleno-renale 2,29 (Video 12). Quindi la ricerca del fluido nel LUQ si concentra sulla visualizzazione dell'interfaccia spleno-diaframmatica. Tuttavia, poiché alcuni pazienti possono avere un'anatomia anormale, è ragionevole esaminare l'interfaccia spleno-renale, che a volte richiede una seconda visione LUQ da una costola intercapedine caudale alla migliore vista spleno-diaframmatica.

Nella LUQ, un importante falso positivo per il liquido peritoneale libero è la presenza di stomaco pieno (Video 28). Se lo stomaco è disteso con liquidi o solidi, può essere visualizzato inavvertitamente mentre si suona la finestra LUQ. Ciò è più probabile che accada se il fascio di ultrasuoni è inclinato troppo anteriormente rispetto al normale angolo dell'esame LUQ FAST. L'angolazione del fascio anteriore crea due problemi: (1) aumenta la possibilità di visualizzare inavvertitamente lo stomaco e di interpretare erroneamente il suo contenuto come liquido peritoneale libero, e (2) allontana il fascio dalle porzioni più dipendenti dalla gravità del LUQ, dove è probabile che si trovi il vero liquido peritoneale. Per ridurre la possibilità di questa angolazione anteriore, gli operatori devono puntare il fascio di ultrasuoni abbastanza posteriormente da essere in grado di visualizzare il rene omolaterale.

Viste pelviche trasversali e sagittali
Le viste pelviche femminili sono considerate "negative" quando non rivelano liquido peritoneale libero (Figura 10A e Figura 13A; Video 15 e Video 20) e "positivo" quando mostrano fluido libero (Figura 10B e Figura 13B; Video 18 e Video 21). In particolare, nella pelvi femminile, è più probabile che il liquido libero si trovi nello spazio rettuterino (sacca di Douglas) posteriore all'utero e negli spazi laterali all'utero. È meno probabile che il liquido libero si trovi nello spazio retto-vescicale perché il riflesso peritoneale tra la vescica e l'utero nelle donne è superficiale, mentre il riflesso peritoneale posteriore all'utero tende ad essere abbastanza profondo da consentire al fluido di raccogliersi2.

Allo stesso modo, le viste pelviche maschili sono considerate "negative" quando non rivelano liquido peritoneale libero (Figura 11A e Figura 14A; Video 16 e Video 22) e "positivo" quando mostrano fluido libero (Figura 11B e Figura 14B; Video 19 e Video 23). Nella pelvi maschile, è più probabile che il liquido libero si trovi nello spazio retto-vescicale posteriore alla vescica. In questa sede, un importante falso positivo per il fluido libero sono le vescicole seminali, che sono un reperto normale38 (Video 16).

Figure 1
Figura 1: Posizionamento della sonda per ottenere la versione FAST dell'esame FAST della vista subxipoide (nota anche come subcostale) a 4 camere. Si noti che il segno dell'indicatore della sonda è rivolto verso il lato destro del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 2
Figura 2: Vista subxifoidea (nota anche come subcostale) a 4 camere. (A) mostra una vista grossolanamente normale. Questa vista è stata ottenuta con una sonda curvilinea in modalità "addominale". La struttura chiave che dovrebbe essere vista al centro di questa vista è un'immagine del cuore che include le quattro camere cardiache. In questo esempio, non si osserva alcun versamento pericardico intorno al cuore (vedere il video 1). (B) mostra l'emopericardio tra il pericardio parietale e il pericardio viscerale. Questa vista è stata ottenuta utilizzando una sonda sector array (colloquialmente spesso indicata come sonda "phased-array") e la vista è stata ottenuta in modalità "cardiaca", quindi l'indicatore dello schermo è visibile sullo schermo a destra (vedere il video 2). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 3
Figura 3: Posizionamento della sonda per ottenere la versione FAST dell'esame FAST della vista parasternale sull'asse lungo. Si noti che il segno dell'indicatore della sonda è rivolto verso l'anca sinistra del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 4
Figura 4: Vista parasternale dell'asse lungo . (A) mostra la vista grossolanamente normale. Questa vista è stata ottenuta con una sonda curvilinea in modalità "addominale". Le strutture chiave che dovrebbero essere viste in questa vista sono le seguenti: aorta toracica discendente, atrio sinistro (LA), ventricolo sinistro (LV), tratto esterno ventricolare sinistro (LVOT), ventricolo destro (RV) e pericardio. Non vi è alcuna evidenza grossolana di versamento pericardico tra il pericardio e l'aorta toracica discendente (vedi Video 3). (B) mostra il liquido nel sacco pericardico. La presenza del liquido tra il cuore e l'aorta toracica discendente identifica il liquido come nello spazio pericardico piuttosto che in quello pleurico (vedi Video 4). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 5
Figura 5: Posizionamento della sonda per ottenere la vista RUQ dell'esame FAST. Si noti che il segno dell'indicatore della sonda è rivolto cranialmente (cioè verso la testa del paziente). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 6
Figura 6: Vista RUQ. (A) mostra l'aspetto normale della vista RUQ. Questa visione include le seguenti tre strutture:(1) fegato; (2) rene destro; (3) interfaccia epato-renale (uno spazio potenziale chiamato anche sacca di Morison). (B) mostra un esame RUQ FAST positivo che evidenzia il liquido libero tra il fegato e il rene destro. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 7
Figura 7: Posizionamento della sonda per ottenere la vista LUQ dell'esame FAST. Si noti che il segno dell'indicatore della sonda è rivolto cranialmente (cioè verso la testa del paziente). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 8
Figura 8: Vista LUQ. (A) mostra l'aspetto normale della vista LUQ. Questa visione include le seguenti tre strutture: (1) la milza; (2) il diaframma; e (3) l'interfaccia spleno-renale. (B) mostra un esame LUQ FAST positivo che evidenzia il liquido peritoneale libero tra la milza e il diaframma (vedi Video 12). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 9
Figura 9: Posizionamento della sonda per ottenere la vista trasversa sovrapubica (o pelvica) dell'esame FAST. Si noti che il segno dell'indicatore della sonda è rivolto verso il lato destro del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 10
Figura 10: Vista dell'esame FAST trasverso pelvico in una femmina. (A) mostra l'aspetto normale della vista dell'esame FAST trasverso sovrapubico (pelvico) in una femmina. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima; (2) l'utero (se presente); e (3) lo spazio appena posteriore all'utero (sacca rettuterina di Douglas). Nelle donne, il riflesso peritoneale nella sacca retto-vescicale è superficiale. Al contrario, il riflesso peritoneale nella sacca di Douglas è relativamente profondo. Quindi, la sacca di Douglas e gli spazi laterali all'utero sono i siti più sensibili per lo screening del liquido peritoneale libero nella pelvi femminile. (B) mostra una visione positiva dell'esame FAST trasverso pelvico in una femmina che mostra liquido peritoneale libero posteriore all'utero (sacca di Douglas). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 11
Figura 11: Vista dell'esame FAST trasverso pelvico in un maschio. (A) mostra l'aspetto normale della vista dell'esame FAST trasverso sovrapubico (pelvico) in un maschio. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima e (2) lo spazio appena posteriore alla vescica (sacca retto-vescicale). Negli uomini, il sito più sensibile per la rilevazione del liquido peritoneale libero è lo spazio retto-vescicale (cioè lo spazio appena posteriore alla vescica urinaria). (B) mostra una visione positiva dell'esame FAST trasverso pelvico in un maschio che mostra liquido peritoneale libero posteriore alla vescica urinaria (spazio retto-vescicale). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 12
Figura 12: Posizionamento della sonda per ottenere l'esame FAST vista sagittale sovrapubica (ovvero pelvica). Si noti che il segno dell'indicatore della sonda è rivolto cranialmente (cioè verso la testa del paziente). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 13
Figura 13: Vista dell'esame sagittale FAST in una femmina. (A) mostra l'aspetto normale della vista dell'esame sagittale FAST sovrapubico (pelvico) in una femmina. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima; (2) l'utero (se presente); e (3) lo spazio appena posteriore all'utero (sacca rettuterina di Douglas). La vista pelvica sagittale è una caratteristica importante dell'esame perché è più sensibile al fluido libero rispetto alla vista pelvica trasversa. (B) mostra una visione positiva dell'esame sagittale pelvico FAST in una femmina, evidenziando il liquido peritoneale libero posteriore all'utero (sacca di Douglas). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 14
Figura 14: Vista dell'esame sagittale FAST in un maschio. (A) mostra l'aspetto normale della vista dell'esame sagittale FAST sovrapubico (pelvico) in un maschio. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima e (2) lo spazio appena posteriore alla vescica (sacca retto-vescicale). (B) mostra una visione positiva dell'esame sagittale pelvico FAST in un maschio evidenziando il liquido peritoneale libero posteriore alla vescica urinaria (spazio retto-vescicale). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Video 1: Vista subxifoide grossolanamente normale (nota anche come subcostale) a 4 camere. Questa vista è stata ottenuta con una sonda curvilinea in modalità "addominale". La struttura chiave che si vede al centro di questa vista è un'immagine del cuore che include le quattro camere cardiache. In questo esempio, non si osserva alcun versamento pericardico intorno al cuore. Lo schema visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso dell'autore (DC). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 2: Vista subxifoide (nota anche come subcostale) a 4 camere che mostra l'emopericardio tra il pericardio parietale e viscerale. Questa vista è stata ottenuta utilizzando una sonda sector array (colloquialmente spesso indicata come sonda "phased-array") e la vista è stata ottenuta in modalità "cardiaca", quindi l'indicatore dello schermo è visibile sullo schermo a destra. Lo schema visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso dell'autore (DC). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 3: Vista parasternale grossolanamente normale sull'asse lungo. Questa vista è stata ottenuta con una sonda curvilinea in modalità "addominale". Le strutture chiave che si vedono in questa vista sono le seguenti: aorta toracica discendente, atrio sinistro (LA), ventricolo sinistro (LV), tratto esterno ventricolare sinistro (LVOT), ventricolo destro (RV) e pericardio. Non esiste alcuna evidenza grossolana di versamento pericardico tra il pericardio e l'aorta toracica discendente. Lo schema visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso dell'autore (DC). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 4: Vista parasternale dell'asse lungo che mostra il liquido nel sacco pericardico. La presenza del liquido tra il cuore e l'aorta toracica discendente identifica il liquido come pericardico piuttosto che pleurico. Anche il liquido pleurico sinistro può essere occasionalmente visto in questa vista. Per distinguere il liquido pericardico da quello pleurico in questa prospettiva, è utile valutare lo spazio potenziale tra l'aorta toracica discendente e il cuore: il liquido pericardico può entrare in questo spazio, mentre il liquido pleurico no. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 5: Aspetto normale della vista RUQ. Questa visione include le seguenti tre strutture: (1) fegato; (2) rene destro; (3) interfaccia epato-renale (uno spazio potenziale chiamato anche sacca di Morison). Lo schema visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso dell'autore (DC). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 6: Dimostrazione dell'operatore che si apre a ventaglio da anteriore a posteriore e indietro nella vista RUQ mentre è centrato sull'interfaccia epato-renale. Questa manovra di ventilazione consente all'operatore di eseguire lo screening del fluido attraverso un'ampia interfaccia tridimensionale tra il fegato e il rene, aumentando la sensibilità dell'esame per il liquido peritoneale libero. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 7: Esame RUQ FAST positivo che mostra liquido libero tra il fegato e il rene destro. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 8: Versione cranica della vista dell'esame RUQ FAST. Questa vista è centrata sul diaframma e può essere utilizzata per lo screening del liquido nello spazio pleurico destro come parte di un esame e-FAST. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 9: Versione cranica dell'esame RUQ FAST che mostra un ampio versamento pleurico e consolidamento polmonare cranico al diaframma. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 10: Aspetto normale della vista LUQ. Questa visione include le seguenti tre strutture: (1) la milza; (2) il diaframma; e (3) l'interfaccia spleno-renale. Lo schema visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso dell'autore (DC). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 11: Dimostrazione dell'operatore che si apre a ventaglio da anteriore a posteriore e indietro nella vista LUQ mentre è centrato sull'interfaccia spleno-diaframmatica. Questa manovra di ventaglio consente all'operatore di eseguire lo screening del fluido attraverso un'ampia interfaccia tridimensionale tra la milza e il diaframma, aumentando la sensibilità dell'esame per il liquido peritoneale libero. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 12: Esame LUQ FAST positivo che mostra liquido peritoneale libero tra la milza e il diaframma. Si noti la seconda clip di questo video che mostra che, nello stesso paziente, l'interfaccia spleno-renale sembra essere priva di liquido nonostante il copioso liquido visto nella prima clip tra la milza e il diaframma. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 13: La versione caudale della vista LUQ centrata sull'interfaccia spleno-renale. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 14: Versione cranica della vista dell'esame LUQ FAST. Questa vista è centrata sul diaframma e può essere utilizzata per lo screening del liquido nello spazio pleurico sinistro come parte di un esame e-FAST. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 15: Aspetto normale della vista dell'esame FAST trasverso sovrapubico (pelvico) in una donna. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima; (2) l'utero (se presente); e (3) lo spazio appena posteriore all'utero (sacca rettuterina di Douglas). Nelle donne, la riflessione peritoneale nella tasca retto-vescicola è superficiale. Al contrario, il riflesso peritoneale nella sacca di Douglas è relativamente profondo. Quindi, la sacca di Douglas e gli spazi laterali all'utero sono i siti più sensibili per lo screening del liquido peritoneale libero nella pelvi femminile. Lo schema visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso dell'autore (DC). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 16: Aspetto normale della vista dell'esame FAST trasverso sovrapubico (pelvico) in un maschio. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima e (2) lo spazio appena posteriore alla vescica (sacca retto-vescicale). Negli uomini, il sito più sensibile per il rilevamento del liquido peritoneale libero è lo spazio retto-vescicolare (cioè lo spazio appena posteriore alla vescica urinaria)6. Lo schema visto all'inizio e alla fine di questa clip è stato ristampato con il permesso dell'autore (DC). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 17: Dimostrazione dell'operatore che si apre a ventaglio da anteriore a posteriore e indietro nella vista trasversale pelvica maschile mentre è centrato sulla vescica. Questa manovra di ventaglio consente all'operatore di eseguire lo screening del fluido in un'ampia sezione tridimensionale dello spazio retto-vescicolare, aumentando la sensibilità dell'esame per il liquido peritoneale libero. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 18: Vista positiva dell'esame FAST trasverso pelvico in una donna che mostra liquido peritoneale libero posteriore all'utero (sacca rettuterina di Douglas). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 19: Visualizzazione positiva dell'esame FAST trasverso pelvico in un maschio che mostra liquido peritoneale libero posteriore alla vescica urinaria (spazio retto-vescicale). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 20: Aspetto normale della vista dell'esame sagittale FAST sovrapubico (pelvico) in una femmina. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima; (2) l'utero (se presente); e (3) lo spazio appena posteriore all'utero (sacca rettuterina di Douglas). La vista pelvica sagittale è una caratteristica importante dell'esame perché è più sensibile al fluido libero rispetto alla vista pelvica trasversa. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 21: Aspetto normale della vista dell'esame FAST sagittale sovrapubico (pelvico) in un maschio. Questa vista include quanto segue: (1) la vescica nella sua dimensione massima e (2) lo spazio appena posteriore alla vescica (sacca retto-vescicale). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 22: Dimostrazione dell'operatore che si apre a ventaglio da sinistra a destra e indietro nella vista trasversale pelvica maschile mentre è centrato sulla vescica. Questa manovra di ventaglio consente all'operatore di eseguire lo screening del fluido in un'ampia sezione tridimensionale dello spazio retto-vescicolare, aumentando la sensibilità dell'esame per il liquido peritoneale libero. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 23: Visualizzazione positiva dell'esame sagittale pelvico FAST in una femmina che mostra liquido peritoneale libero posteriore all'utero (tasca rettuterina di Douglas). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 24: Visualizzazione positiva dell'esame sagittale pelvico FAST in un maschio che mostra liquido peritoneale libero posteriore alla vescica urinaria (spazio retto-vescicale). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 25: Vista subcostale a 4 camere che mostra un cuscinetto adiposo epicardico prominente. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 26: Viste parasternali dell'asse lungo del cuscinetto adiposo epicardico e dell'emopericardio. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 27: Vista sottocostale a 4 camere che mostra un esempio di ascite che potrebbe essere facilmente scambiata per liquido peritoneale libero. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 28: Vista del quadrante superiore sinistro (LUQ) che mostra un corpo gastrico disteso con liquido, un risultato falso positivo durante la ricerca di liquido peritoneale libero nel LUQ. Clicca qui per scaricare questo video.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Le lesioni traumatiche rimangono una delle principali cause di morbilità e mortalità negli Stati Uniti e in tutto il mondo. La valutazione rapida del paziente traumatizzato e l'identificazione delle lesioni, compresa l'emorragia maggiore, è una componente chiave per ridurre la morbilità del trauma. L'esame FAST esamina in modo rapido e non invasivo potenziali fonti di emorragia pericolosa per la vita. I passaggi critici per il successo della procedura sono l'ottenimento di tutte le viste attraverso le quattro finestre ecografiche primarie e, se necessario, l'utilizzo della finestra parasternale alternativa per visualizzare completamente gli spazi.

La chiave per il successo dell'uso dell'esame FAST nel trauma rimane l'identificazione e l'interpretazione del liquido libero nel pericardio, nel peritoneo e, se possibile, negli spazi pleurici1. Sono possibili sia esami falsi positivi che falsi negativi. Gli esami falsi negativi possono verificarsi per una serie di motivi, ma generalmente sono dovuti all'incapacità di ottenere un'adeguata visualizzazione dell'anatomia del bersaglio o a un liquido libero insufficiente per il rilevamento 39,40,41. L'impossibilità di ottenere immagini è correlata a fattori del paziente come l'obesità, l'aria sottocutanea, il movimento e le lesioni che precludono finestre appropriate 39,41,42. Gli esami falsi positivi sono in genere correlati all'errata interpretazione delle informazioni anatomiche. Nello spazio pericardico, il cuscinetto adiposo epicardico può apparire ipoecogeno rispetto al miocardio e può essere erroneamente interpretato come una finestra pericardica positiva34. Simili strutture anatomiche normali piene di liquido come la cistifellea e l'intestino e patologie come cisti epatiche o renali o ascite possono essere erroneamente interpretate come liquido peritoneale libero39,42. A causa della possibilità di incontrare tutti questi falsi positivi per il liquido pericardico nella vista SC4C, altri autori e noi raccomandiamo di ottenere la vista PLAX per determinare se il liquido pericardiaco visto nella vista SC4C è veramente localizzato nel sacco pericardico o meno (vedere la sezione Risultati rappresentativi)34.

Oltre agli esami falsi negativi e positivi, gli esami veri positivi e negativi che identificano correttamente la presenza o l'assenza di liquido libero possono interpretare erroneamente il significato clinico di questi risultati 1,39,40,41,42. Sebbene nel contesto del trauma si presuma che il liquido pericardico o peritoneale libero rappresenti il sangue, nel contesto dell'instabilità emodinamica può, in realtà, rappresentare altre condizioni fisiologiche o patologiche39,43. L'ascite è l'esempio prototipico della condizione medica che porta a un vero esame FAST positivo con significato indeterminato nella valutazione del trauma. Infine, un vero esame FAST negativo, che non identifica correttamente l'assenza di liquido peritoneale significativo, non esclude lesioni che richiedano la laparotomia esplorativa 1,39. Le lesioni del viscere cavo, che richiedono una riparazione chirurgica, così come le lesioni degli organi retroperitoneali e l'emorragia non sono adeguatamente identificate.

Date le numerose potenziali insidie, quando viene utilizzato per l'indicazione primaria di trauma toraco-addominale contusivo, l'esame FAST dimostra una buona specificità e sensibilità. In una recente revisione Cochrane, la sensibilità complessiva è stata stimata al 74% e la specificità al 96%44. Tuttavia, in una popolazione pediatrica, sia la sensibilità che la specificità erano inferiori, rispettivamente al 63% e al 91%. Allo stesso modo, c'è stata una marcata diminuzione della sensibilità del 28%-100% con specificità preservata (94%-100%) quando sono stati esaminati gli studi che esaminavano il trauma addominale penetrante. Al di fuori del contesto traumatico, la parte addominale dell'esame può essere utilizzata per lo screening del liquido peritoneale libero per qualsiasi paziente in cui tale fluido potrebbe contribuire ai sintomi di instabilità emodinamica e/o dolore/distensione addominale di un paziente. Pertanto, la parte addominale dell'esame FAST è talvolta rilevante per la cura di pazienti non traumatizzati, poiché qualsiasi paziente può sviluppare quantità clinicamente significative di liquido intra-addominale per una serie di motivi (ad esempio, lesione peri-procedurale dell'organo addominale, rottura della vescica, rottura uterina, accumulo di ascite, ecc.). Tuttavia, la sensibilità e la specificità dell'esame FAST in questi contesti non traumatici non sono state studiate rigorosamente. Pertanto, l'indicazione primaria per l'esame FAST rimane la valutazione dei pazienti con trauma toraco-addominale contusivo emodinamicamente instabile, per i quali è necessario un rapido processo decisionale clinico e che non possono essere sottoposti in sicurezza a una TAC. Al di fuori del contesto traumatologico, altre applicazioni includono una delle seguenti: triage della gravità dell'emorragia ostetrica10, screening per una causa di dolore/distensione addominale e come parte della valutazione preoperatoria di pazienti con ascite sospetta ma non confermata programmata per un intervento chirurgico elettivo11,12,13.

Con il miglioramento della tecnologia dell'ecografia portatile e l'aumento della familiarità e del comfort dei fornitori con l'acquisizione delle immagini ecografiche, sono inevitabili ulteriori applicazioni in terapia intensiva e persino in ambito preospedaliero.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

YB è redattore del comitato editoriale dell'American Society of Anesthesiologists sull'ecografia point-of-care e redattore di sezione per POCUS per OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Gli autori desiderano ringraziare la dottoressa Annie Y. Chen e la signora Linda Salas Mesa per la loro assistenza con la fotografia.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Philips n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) SonoSite n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Mindray n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) GE n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Reichman, E. F. Emergency Medicine Procedures, 2e. , The McGraw-Hill Companies. (2013).
  2. Noble, V. N., Nelson, B. P. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 2nd edition, Cambridge University Press. 27-56 (2011).
  3. Freeman, P. The role of ultrasound in the assessment of the trauma patient. Australian Journal of Rural Health. 7 (2), 85-89 (1999).
  4. Sauter, T. C., Hoess, S., Lehmann, B., Exadaktylos, A. K., Haider, D. G. Detection of pneumothoraces in patients with multiple blunt trauma: use and limitations of eFAST. Emergency Medicine Journal. 34 (9), 568-572 (2017).
  5. Kool, D. R., Blickman, J. G. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emergency Radiology. 14 (3), 135-141 (2007).
  6. Osterwalder, J., Mathis, G., Hoffmann, B. New perspectives for modern trauma management-lessons learned from 25 years FAST and 15 years E-FAST. Ultraschall in der Medizin-European Journal of Ultrasound. 40 (05), 560-583 (2019).
  7. Ali, J., et al. Trauma ultrasound workshop improves physician detection of peritoneal and pericardial fluid. Journal of Surgical Research. 63 (1), 275-279 (1996).
  8. Rippey, J. C., Royse, A. G. Ultrasound in trauma. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 23 (3), 343-362 (2009).
  9. Tsui, C. L., Fung, H. T., Chung, K. L., Kam, C. W. Focused abdominal sonography for trauma in the emergency department for blunt abdominal trauma. International Journal of Emergency Medicine. 1 (3), 183-187 (2008).
  10. Hoppenot, C., Tankou, J., Stair, S., Gossett, D. R. Sonographic evaluation for intra-abdominal hemorrhage after cesarean delivery. Journal of Clinical Ultrasound. 44 (4), 240-244 (2016).
  11. de Haan, J. B., Sen, S., Joo, S. S., Singleton, M., Haskins, S. C. FAST exam for the anesthesiologist. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 55-64 (2022).
  12. Manson, W. C., Kirksey, M., Boublik, J., Wu, C. L., Haskins, S. C. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) for the regional anesthesiologist and pain specialist. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 44 (5), 540-548 (2019).
  13. Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic Point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).
  14. Haskins, S. C., et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine expert panel recommendations on point-of-care ultrasound education and training for regional anesthesiologists and pain physicians-part II: recommendations. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 46 (12), 1048-1060 (2021).
  15. Haskins, S. C., et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine expert panel recommendations on point-of-care ultrasound education and training for regional anesthesiologists and pain physicians-part I: clinical indications. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 46 (12), 1031-1047 (2021).
  16. Pustavoitau, A., et al. Ultrasound Certification Task Force on behalf of the Society of Critical Care Medicine: Recommendations for Achieving and Maintaining Competence and Credentialing in Critical Care Ultrasound with Focused Cardiac Ultrasound and Advanced Critical Care Echocardiography. , https://journals.lww.com/ccmjournal/Documents/Critical%20Care%20Ultrasound.pdf (2014).
  17. Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-part i: general ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
  18. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: image acquisition. Journal of Visualized Experiments. 193, e64722 (2023).
  19. Williams, S. R., Perera, P., Gharahbaghian, L. The FAST and E-FAST in 2013: trauma ultrasonography: overview, practical techniques, controversies, and new frontiers. Critical Care Clinics. 30 (1), 119-150 (2014).
  20. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  21. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  22. Echocardiography: Second Edition. Nihoyannopoulos, P. aK. J. , Springer Nature. 3-32 (2018).
  23. Tasci, O., Hatipoglu, O. N., Cagli, B., Ermis, V. Sonography of the chest using linear-array versus sector transducers: Correlation with auscultation, chest radiography, and computed tomography. Journal of Clinical Ultrasound. 44 (6), 383-389 (2016).
  24. Smit, M. R., et al. Comparison of linear and sector array probe for handheld lung ultrasound in invasively ventilated ICU patients. Ultrasound in Medicine and Biology. 46 (12), 3249-3256 (2020).
  25. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. Journal of Visualized Experiments. 191, e64790 (2023).
  26. Theophanous, R. G., et al. Point-of-care ultrasound screening for proximal lower extremity deep venous thrombosis. Journal of Visualized Experiments. 192, e64601 (2023).
  27. Goodman, A., Perera, P., Mailhot, T., Mandavia, D. The role of bedside ultrasound in the diagnosis of pericardial effusion and cardiac tamponade. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 5 (1), 72-75 (2012).
  28. Richards, J. R., McGahan, J. P. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What radiologists can learn. Radiology. 283 (1), 30-48 (2017).
  29. Lobo, V., et al. Caudal Edge of the Liver in the Right Upper Quadrant (RUQ) View is the most sensitive area for free fluid on the FAST exam. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (2), 270-280 (2017).
  30. Zimmerman, J. M., Coker, B. J. The Nuts and Bolts of Performing Focused Cardiovascular Ultrasound (FoCUS). Anesthesia & Analgesia. 124 (3), 753-760 (2017).
  31. Tayal, V. S., Beatty, M. A., Marx, J. A., Tomaszewski, C. A., Thomason, M. H. FAST (focused assessment with sonography in trauma) accurate for cardiac and intraperitoneal injury in penetrating anterior chest trauma. Journal of Ultrasound in Medicine. 23 (4), 467-472 (2004).
  32. Blehar, D. J., Barton, B., Gaspari, R. J. Learning curves in emergency ultrasound education. Journal of Ultrasound in Medicine. 22 (5), 574-582 (2015).
  33. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1015 (2013).
  34. Blaivas, M., DeBehnke, D., Phelan, M. B. Potential errors in the diagnosis of pericardial effusion on trauma ultrasound for penetrating injuries. Academic Emergency Medicine. 7 (11), 1261-1266 (2000).
  35. Haaz, W. S., Mintz, G. S., Kotler, M. N., Parry, W., Segal, B. L. Two dimensional echocardiographic recognition of the descending thoracic aorta: value in differentiating pericardial from pleural effusions. The American Journal of Cardiology. 46 (5), 739-743 (1980).
  36. Cardello, F. P., Yoon, D. H., Halligan, R. E. Jr, Richter, H. The falciform ligament in the echocardiographic diagnosis of ascites. Journal of the American Society of Echocardiography. 19 (8), e1073-e1074 (2006).
  37. Chisholm, C. B., et al. Focused cardiac ultrasound training: how much is enough. Journal of Emergency Medicine. 44 (4), 818-822 (2013).
  38. Fasseaux, A., Pès, P., Steenebruggen, F., Dupriez, F. Are seminal vesicles a potential pitfall during pelvic exploration using point-of-care ultrasound (POCUS). Ultrasound Journal. 13 (1), 14 (2021).
  39. Desai, N., Harris, T. Extended focused assessment with sonography in trauma. BJA Education. 18 (2), 57-62 (2018).
  40. Savatmongkorngul, S., Wongwaisayawan, S., Kaewlai, R. Focused assessment with sonography for trauma: current perspectives. Open Access Emergency Medicine: OAEM. 9, 57 (2017).
  41. Laselle, B. T., et al. False-negative FAST examination: associations with injury characteristics and patient outcomes. Annals of Emergency Medicine. 60 (3), 326-334 (2012).
  42. Lewiss, R. E., Saul, T., Del Rios, M. Focus on: EFAST-extended focused assessment with sonography for trauma. American College of Emergency Physicians-Clinical & Practice Management. American College of Emergency Physicians. , (2009).
  43. Kim, T. A., Kwon, J., Kang, B. H. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) in Blunt abdominal trauma. Emergency Medicine International. 2022, 8290339 (2022).
  44. Stengel, D., et al. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. The Cochrane database of systematic reviews. 12 (12), Cd012669 (2018).

Tags

Questo mese in JoVE numero 199
Esame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): Acquisizione di immagini
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N.,… More

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N., Convissar, D. L., Lao, W. S., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Exam: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (199), e65066, doi:10.3791/65066 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter