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Diagnóstico multimodal de la isquemia mesentérica

Published: July 21, 2023 doi: 10.3791/65095
Automatic Translation
1
1Liaison Healthcare Engineering Section, Kochi Medical School

Summary

Este artículo presenta un enfoque multimodal que tiene como objetivo superar las limitaciones de los métodos tradicionales en la detección de la isquemia mesentérica y la prevención de la necrosis intestinal. La técnica presentada ofrece una solución prometedora al combinar la ecografía de última generación con tecnologías de luz infrarroja cercana de vanguardia.

Abstract

El diagnóstico precoz de la isquemia mesentérica sigue siendo un reto porque la isquemia mesentérica se presenta sin síntomas clave ni hallazgos físicos, y no hay datos de laboratorio que indiquen específicamente el estado isquémico del tejido intestinal antes de que se desarrolle la necrosis. Si bien la tomografía computarizada es el estándar para el diagnóstico por imágenes, existen varias limitaciones: (1) las evaluaciones repetidas se asocian con una mayor exposición a la radiación y el riesgo de daño renal; (2) los hallazgos de la tomografía computarizada pueden ser engañosos porque la necrosis ocurre ocasionalmente a pesar de las arterias mesentéricas opacificadas; y (3) la tomografía computarizada no está necesariamente disponible dentro de la época dorada de la recuperación de los intestinos para aquellos pacientes en el quirófano o en un lugar alejado del hospital. En este artículo se describe el reto de superar estas limitaciones mediante el uso de la ecografía y la luz infrarroja cercana, incluidos los estudios clínicos. El primero es capaz de proporcionar no solo información morfológica y cinética de los intestinos, sino también la perfusión de los vasos mesentéricos en tiempo real sin transferir al paciente ni exponerlo a la radiación. La ecocardiografía transesofágica permite una evaluación precisa de la perfusión mesentérica en el quirófano, la sala de emergencias o la UCI. Se presentan hallazgos representativos de isquemia mesentérica en siete casos de disección aórtica. Las imágenes de infrarrojo cercano con verde de indocianina ayudan a visualizar la perfusión de los vasos y los tejidos intestinales, aunque esta aplicación requiere laparotomía. Se muestran hallazgos en dos casos (aneurisma aórtico). La espectroscopia de infrarrojo cercano demuestra la deuda de oxígeno en el tejido intestinal como datos digitales y puede ser candidata para la detección temprana de isquemia mesentérica sin laparotomía. La exactitud de estas evaluaciones ha sido confirmada por las inspecciones intraoperatorias y la evolución postoperatoria (pronóstico).

Introduction

La isquemia mesentérica aguda puede ser potencialmente mortal a menos que se diagnostique y trate sin demora 1,2; Sin embargo, el diagnóstico precoz seguido de la restauración de la perfusión antes de progresar a necrosis intestinal, preferiblemente dentro de las 4 h, sigue siendo un desafío por varias razones: (1) la isquemia mesentérica se produce a través de múltiples mecanismos y se asocia con varias enfermedades manejadas por diferentes especialidades; (2) no hay síntomas, signos o datos de laboratorio específicos para la isquemia mesentérica; y (3) la tomografía computarizada (TC), el estándar de oro para el diagnóstico por imágenes, es engañosa porque la isquemia puede estar presente a pesar de una arteria mesentérica superior (AME) opacificada2,3,4,5.

Las causas de la isquemia mesentérica incluyen embolia, trombosis, disección o isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI)3,6. La embolia es causada por un trombo cardiogénico en pacientes con fibrilación auricular, ventrículo izquierdo dilatado o ateroma en la aorta, que es asintomático hasta la embolización. En ocasiones, se genera un trombo en la AME o vena mesentérica superior. Recientemente se ha demostrado que la COVID-19 puede provocar la formación de trombos7. En la disección aórtica, el colgajo de la íntima en la aorta ocluye el orificio de la AME, o la disección se extiende hacia la AME, y una falsa luz expandida comprime la luz verdadera. Debido a que esta obstrucción es "dinámica", la isquemia mesentérica ocurre incluso cuando se muestra que la AME está opacificada en la TC con contraste. No es raro que la isquemia mesentérica aparezca junto con otras condiciones críticas, como un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio o una rotura aórtica, por lo que es necesario un diagnóstico rápido y preciso para priorizar el tratamiento. En los pacientes que se someten a diálisis sanguínea durante años, la AME a menudo se estrecha debido a las calcificaciones, y el flujo sanguíneo puede reducirse críticamente después de una cirugía cardíaca utilizando circulación extracorpórea o varios tipos de estrés 8,9,10. El IAM puede ser causado por un suministro inadecuado de oxígeno a la AME debido a insuficiencia cardíaca, paro cardíaco o hipoxemia a pesar de una AME patentada 11,12,13. Teniendo en cuenta las diversas etiologías y patrones de ocurrencia, no solo se debe evaluar el flujo sanguíneo en la AME, sino también el estado isquémico en la pared intestinal.

Otra razón para el retraso en el diagnóstico es la falta de síntomas clave o hallazgos físicos. La defensa se hace evidente después de que el intestino se necrosa. A pesar de que se han investigado varias pruebas de laboratorio, como la proteína C reactiva, el lactato, la citrulina o la proteína de unión a ácidos grasos intestinales, como posibles indicadores de isquemia mesentérica 4,14, hasta la fecha no se ha demostrado que ninguna prueba de laboratorio detecte un estadio temprano de isquemia mesentérica15. A pesar de que la TC es la modalidad estándar de diagnóstico por imagen de la isquemia mesentérica16,17,18, puede haber errores en el diagnóstico o escollos en la técnica de filmación 5,19, por lo que se necesita experiencia para un diagnóstico preciso, lo que puede requerir el traslado del paciente a otro centro. Además, la tomografía computarizada no está disponible para los pacientes en el quirófano, el departamento de emergencias o la unidad de cuidados intensivos (UCI) que no pueden ser transferidos al Departamento de Radiología. Las alergias a los medios de contraste, la toxicidad renal o la exposición a la radiación también limitan la TC como examen diagnóstico inicial para todos los pacientes con dolor abdominal.

La isquemia intestinal también es problemática para los cirujanos plásticos y reconstructivos. Durante la cirugía radical para el cáncer de faringe, se utiliza un colgajo yeyunal libre para reconstruir la faringe resecada. Se extrae una porción del yeyuno con un pedículo de arteria y vena, que se anastomosa a los vasos de la región cervical, seguido de una anastomosis del colgajo yeyunal a la faringe y el esófago. Para confirmar la competencia de la anastomosis vascular, se realizaron imágenes de indocianina (ICG) intraoperatorias (secciones 3). Sin embargo, hay ocasiones en las que el colgajo desarrolla necrosis varios días después de la cirugía. Aunque es poco frecuente, la necrosis del colgajo puede ser mortal a menos que se detecte y trate sin demora. Así, se han desarrollado diversos intentos para detectar la isquemia yeyunal, como la ecografía frecuente (US) para confirmar el flujo sanguíneo, la endoscopia repetida para verificar el color de la mucosa o la designación de una porción centinela del yeyuno para controlar la perfusión, que es enterrada posteriormente por un procedimiento quirúrgico adicional 20,21,22; Sin embargo, tales maniobras son difíciles tanto para los pacientes como para los médicos. Otras modalidades aplicadas al uso clínico para el diagnóstico de la isquemia intestinal incluyen la tomografía de coherencia óptica23, la imagen de contraste de moteadoláser 24, la imagen de campo oscuro de flujo lateral25 y la imagen incidente de campo oscuro26. Se espera que estas prometedoras modalidades estén ampliamente disponibles a través de un mayor desarrollo.

Teniendo en cuenta la naturaleza de la isquemia mesentérica, que afecta a varios campos en diversas situaciones, es importante contar con múltiples medidas para detectarla. Este artículo propone dos posibles candidatos para este propósito, la luz ultrarroja cercana y la luz ultrarroja cercana, y presenta los hallazgos representativos.

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Protocol

Se realizó una investigación clínica de imágenes de ICG bajo la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Kochi con el consentimiento informado de todos los pacientes. Se incluyeron un total de 25 pacientes, que se sometieron a cirugía reconstructiva con injerto yeyunal libre tras la resección de cáncer de faringe o esófago cervical entre 2011 y 2016. En cuanto a EE.UU., se han revisado los registros de vídeo obtenidos en la práctica clínica entre los años 2000 y 2018. Se renunció a la aprobación ética al respecto, según el comité de revisión ética institucional.

1. Ecocardiografía transesofágica (ETE)

NOTA: La ETE, que requiere la inserción de una sonda esofágica, es adecuada para realizar un diagnóstico o seguimiento en el quirófano o la UCI donde no se dispone de una evaluación por TC. La ETE proporciona información morfológica y cinética, así como el estado de perfusión del intestino27,28. Aunque requiere experiencia en la visualización de la AME, no es tan difícil para los examinadores experimentados del corazón y la aorta torácica. La AME se puede visualizar con la sonda ETE (ver Tabla de Materiales) avanzada hacia el estómago y el transductor dirigido hacia atrás (Figura 1A).

  1. Visualice la aorta descendente en el eje corto (plano de barrido de 0°), luego haga avanzar la sonda hacia el estómago con la imagen de la aorta a la vista girando la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj con una ligera anteflexión de la punta de la sonda para mantener el transductor en contacto con la pared esofágica.
  2. Si la imagen de la aorta se mueve hacia abajo, doble más la punta de la sonda (Figura 1B).
  3. Utilizar el modo Doppler color para facilitar la identificación de las ramas viscerales mediante la señal de flujo, y asegurar que el orificio de la arteria celíaca aparezca en la posición de las 12 horas de la aorta abdominal (Figura 1C). Se divide en dos o tres arterias a pocos centímetros del orificio.
  4. Avance la sonda una pulgada más para que el SMA aparezca en la posición de las 12-2 en punto.
    NOTA: Una flexión hacia la izquierda de la punta de la sonda es útil para rotar la imagen y representar el SMA en la posición de las 12 en punto.
  5. Asegúrese de que la porción distal de la AME esté ubicada entre el páncreas (vena esplénica) y la aorta abdominal, donde la vena renal izquierda cruza detrás de la AME.
  6. Gire el plano de exploración a 90° para visualizar la vista del eje largo de la aorta y las ramas viscerales. La porción distal de la AME se puede evaluar más fácilmente (Figura 1D).
    NOTA: La Figura 1C,D muestra los hallazgos de ETE en un caso quirúrgico cardiovascular sin isquemia mesentérica.

2. Ecografía abdominal

NOTA: Esta modalidad es adecuada para sospechar o descartar isquemia mesentérica en varios pacientes con dolor abdominal, junto con el examen físico. Se utiliza para evaluar la morfología y la cinética del intestino y el flujo sanguíneo en la AME. La Figura 2A muestra el lugar de la sonda (ver Tabla de Materiales) para cada propósito.

  1. Utilice una sonda convexa o sectorial con un rango de frecuencia de 2 a 5 MHz para facilitar la visualización y la evaluación superior del intestino a través de la pared abdominal con una resolución y sensibilidad adecuadas.
    NOTA: Utilice un transductor con un rango de frecuencia entre 2,5 y 5 MHz para visualizar los intestinos en el abdomen con el ajuste de ganancia máximo sin generar ruido de fondo.
  2. Coloque la sonda en la pared abdominal alrededor del ombligo para visualizar el intestino (Figura 2B). Encuentre cualquier ventana acústica (flecha amarilla) entre el gas intestinal (línea punteada azul).
  3. Comprobar el tamaño y el movimiento peristáltico del intestino, el edema de la mucosa o la presencia de ascitis a su alrededor. Esto último indica que se produce necrosis intestinal.
  4. Para evaluar el flujo de AME, la sonda se colocó verticalmente por encima del nivel del ombligo. Encuentre la AME, que surge de la aorta abdominal y se dirige caudalmente dentro de unos pocos centímetros (Figura 2C).
    NOTA: Los hallazgos de EE. UU. en la Figura 2B, C se registraron en individuos sanos.

3. Imágenes ICG

NOTA: Esta modalidad es adecuada para evaluar la perfusión de los tejidos en el campo quirúrgico.

  1. Prepare el sistema de imágenes ICG siguiendo las instrucciones del fabricante (consulte la Tabla de materiales).
  2. Inyectar un total de 2,5 mg de ICG (ver Tabla de Materiales) disueltos en 10 mL de agua destilada (0,25 mg/mL) en la vía venosa central, seguido de un lavado con 10 mL de solución salina (Figura 3A).
  3. Visualice el ICG perfundido en la arteria mesentérica y luego el tejido intestinal en exhibición (Figura 3B). Por lo general, aparece aproximadamente de 10 a 20 segundos después de la inyección.
    NOTA: Los hallazgos de las imágenes del ICG en la Figura 3B se registraron en un caso de reconstrucción con un injerto yeyunal libre inscrito en el estudio anterior.

4. Espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS)

NOTA: Para resolver el problema en cirugía plástica y reconstructiva (como se mencionó en la sección de Introducción), este estudio propuso el uso del sistema NIRS, que ha sido utilizado en cirugía cardiovascular29; sin embargo, se necesitó una validación para confirmar que elrSO2 refleja el estado isquémico del yeyuno. Cuando se extrajo el colgajo yeyunal, se colocó un sensor NIRS en el yeyuno, y se monitorizaron los cambios en elrSO2 cuando se pinzaron la arteria y la vena, y se reanudó la perfusión después de la reconstrucción. Además, se observaron cambios enrSO2 durante 3 días después de la operación con el sensor NIRS colocado en la piel del cuello. Aquí se describen los procedimientos recomendados para evaluar elrSO2 del intestino directamente en el campo quirúrgico.

  1. Prepare el sistema NIRS siguiendo las instrucciones del fabricante (consulte la Tabla de materiales) (Figura 4A).
  2. Utilice un sensor adecuado para medir elrSO2 del tejido en función de la profundidad de la región diana a evaluar (Figura 4B). Coloque el sensor directamente sobre él con contacto ligero para no presionar excesivamente.
    NOTA: En este estudio se utilizó un sensor con una distancia entre el emisor y el receptor de 2 cm.
  3. Compruebe el valor de rSO2 indicado en la pantalla, actualizado cada 5 s (Figura 4B).

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Representative Results

TEE
Hubo dos tipos de hallazgos: (1) "tipo de rama" con una verdadera luz comprimida en la AME por una falsa luz expandida sin flujo sanguíneo, y (2) "tipo aórtico" con el colgajo intimal en el orificio de la AME y falta de flujo sanguíneo en la AME (Figura 5A). Se muestran los hallazgos representativos de la ETE de tres casos con necrosis intestinal causada por disección aórtica aguda. En un caso del primer tipo, el lumen verdadero en la AME estaba severamente comprimido (Figura 5B). La necrosis intestinal se confirmó tras la laparotomía y se realizó una resección intestinal. Los hallazgos de la isquemia mesentérica de tipo aórtico varían entre los casos. Aquí se muestran dos casos. La ETE reveló que la verdadera luz de la aorta estaba comprimida (Figura 5C). La arteria celíaca estaba bien perfundida en un caso, mientras que el flujo sanguíneo no se pudo detectar en la AME. En otro caso, ambos no estaban perfundidos. En ambos casos, la necrosis intestinal se confirmó en la laparotomía.

Ecografía abdominal
El EE.UU. pudo visualizar una peristalsis o dilatación reducida o ausente de los intestinos (Figura 6A). Mientras que el intestino normal era generalmente menor de 2 cm de diámetro (Figura 2B), el intestino dilatado era mayor de 3 cm con restos que se balanceaban en la luz dilatada, y los pliegues de Kerckringengrosados 28 eran evidentes. A menudo se observaba ascitis alrededor de los intestinos. En estos dos casos con disección aórtica, los intestinos ya estaban necróticos y requerían resección.

La figura 6B muestra los hallazgos de trombosis en la vena porta en la ecografía. Las señales de flujo sanguíneo estaban ausentes en la rama izquierda de la vena porta a la porción umbilical. La vena porta extrahepática estaba dilatada con un defecto de señal de flujo. Detrás del cuerpo pancreático, la vena mesentérica superior se estrechó por un trombo con flujo acelerado hacia la vena porta visualizada en una exploración longitudinal. En este caso en particular, se llevó a cabo una terapia trombolítica.

Se presenta un caso de disección aórtica aguda asociada a isquemia mesentérica en el que se pudieron rescatar los intestinos. El paciente presentaba dolor abdominal leve pero acidosis metabólica importante. A pesar de la AME opacificada en la evaluación por TC (Figura 7B), la ecografía abdominal reveló un intestino hipocinético. La señal de flujo sanguíneo fue deficiente en la AME, mientras que fue evidente en la aorta abdominal (Figura 7A). Se observó un flujo sanguíneo acelerado en el orificio de la AME y un flujo inverso hacia la AME distal desde la rama yeyunal, lo que indica una isquemia mesentérica significativa. En la laparotomía emergente (Figura 7C), los intestinos parecían pálidos y el peristaltismo estaba ligeramente reducido. Después de la revascularización, el color y el peristaltismo de los intestinos mejoraron (Figura 7D). En este caso, se salvó el intestino. Aunque fue una suerte que en este caso se pudiera visualizar el flujo de AME, hay casos en los que la visualización de los intestinos o del flujo sanguíneo es difícil.

Imágenes ICG
En la figura 8 se muestran las imágenes de dos casos con necrosis intestinal antes y después de la administración de ICG. En el primer caso, la necrosis segmentaria fue evidente solo por inspección (Figura 8A). Primero se visualizaron las arterias mesentéricas y luego se aclaró el tejido. En este último caso, sin embargo, la diferencia en la perfusión no estaba clara en la inspección (Figura 8B). Las imágenes del ICG mostraron un brillo irregular en el lado izquierdo. La parte inferior estaba totalmente necrótica. Una región a la derecha se iluminó con una evidente peristalsis. En estos dos casos, se resecaron porciones necróticas del intestino. Dicha información puede estar disponible con la evaluación por TC, pero no es necesariamente útil durante la laparotomía porque la ubicación del intestino cambia.

NIRS
La figura 9A muestra los cambios derSO2 en el yeyuno, que se extrajo para su uso como colgajo de yeyuno libre para reconstruir la faringe30 resecada. A medida que se pinzaba la arteria, el rSO2 >60% en todos los casos se redujo a un nivel <60% en muchos casos. Cuando se reperfundió el colgajo, larSO2 se recuperó al >60% en todos los casos. Después de la cirugía, elrSO2 se mantuvo >60% sin ningún caso de necrosis del colgajo yeyunal. Por el contrario, a medida que se pinzaba la vena, el rSO2 se reducía ligeramente y el índice de hemoglobina (HbI), que es el cambio relativo en la densidad de la hemoglobina, se elevaba notablemente. La aplicación de la NIRS a este campo se propuso a partir de la experiencia de la autora con la monitorización de la perfusión cerebral con NIRS en casos aórticos25 (Figura 9B) y un caso de isquemia intestinal transitoria por disección aórtica asociada a cambios reversibles derSO2, que se midieron desde la superficie de la pared abdominal utilizando el sensor NIRS convencional con una distancia entre emisor y receptor de 4 cm31.

Sensibilidad y especificidad
Si bien los resultados de la evaluación NIRS fueron compatibles con el curso postoperatorio sin incidentes en todos los casos inscritos, los datos en las otras tres aplicaciones no fueron suficientes para realizar un análisis estadístico, sino que la evaluación fue más bien de "medicina de precisión", como una en cada caso individual. La exactitud de la evaluación fue confirmada individualmente por la inspección intraoperatoria de la laparotomía.

Figure 1
Figura 1: Visualización de las ramas viscerales mediante ecocardiografía transesofágica (ETE). (A) Planos de exploración para visualizar la arteria celíaca (CEA) y la arteria mesentérica superior (AME). (B) Consejos para manipular la sonda para visualizar una mejor imagen en la posición de las 12 en punto. (C) Imágenes TEE de CEA, SMA y estructuras circundantes. (D) Vista de eje largo de CEA y SMA. En (C) y (D), el flujo sanguíneo se muestra en rojo o azul según la dirección del flujo. Abreviaturas: AB-AO: aorta abdominal, L-RA: arteria renal izquierda, L-RV: vena renal izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Visualización del intestino y de la arteria mesentérica superior (AME). (A) Lugares y direcciones de la sonda para cada evaluación. (B) Una ventana acústica entre el gas intestinal (líneas punteadas azules) hacia el intestino y una imagen del intestino normal. (C) Una ventana acústica para la AME e imágenes de la AME visualizadas utilizando un dispositivo de ecografía del tamaño de la palma de la mano. Abreviaturas: AB-AO: aorta abdominal, CEA: arteria celíaca. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Imágenes de verde de indocianina (ICG). (A) Mecanismo de imagen. A medida que la luz infrarroja cercana se irradia al ICG inyectado en el tejido, emite luz fluorescente, que es grabada por la cámara junto con las imágenes del campo quirúrgico. (B) Imágenes secuenciales de imágenes de ICG que muestran perfusión en el colgajo yeyunal libre. La imagen de fluorescencia se superpone a la imagen del campo quirúrgico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Sistema de espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) y aplicación al colgajo yeyunal. (A) Sistema NIRS. (B) Un sensor hecho para evaluar la saturación regional de oxígeno en el campo quirúrgico, con una distancia entre el emisor y el receptor de 2 cm. Se cubría con una vaina estéril y se colocaba sobre el yeyuno. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Hallazgos ecocardiográficos transesofágicos de isquemia mesentérica causada por la disección aórtica. (A) Dos tipos de mecanismos para la malperfusión. (B) Tipo de rama con la luz verdadera (TL) comprimida en la arteria mesentérica superior (AME). (C) Tipo aórtico. En la aorta abdominal (AB-AO), el colgajo se comprimió contra la pared. En un caso, no se detectó flujo en la AME, mientras que una buena señal de flujo estaba en la arteria celíaca (CEA). En otro caso, ambas arterias estaban mal fundidas. La ausencia de código de colores indica que no hay flujo sanguíneo en el sitio correspondiente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6: Imágenes ultrasonográficas abdominales de isquemia mesentérica. (A) Imágenes del intestino isquémico, que estaba acinético y dilatado, asociado a pliegues de Kerckring evidentes y ascitis. (B) Imágenes de trombosis de la vena porta (VP). Había un defecto de la señal de flujo por el trombo (TH) en la VP, que estaba dilatada y era más grande que la vena cava inferior (VCI). La parte del vaso donde el código de colores está ausente indica la pérdida de flujo sanguíneo debido a la formación de trombos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 7
Figura 7: Hallazgos en un caso de intestino recuperado asociado a disección aórtica aguda. (A) El flujo sanguíneo era pobre en la arteria mesentérica superior (AME), pero se observó un flujo acelerado con el flujo inverso hacia la porción distal de la arteria ramificada. (B) La SMA fue opacificada. (C) Tras la laparotomía, el intestino parecía ligeramente pálido con peristaltismo reducido. (D) Después de la revascularización, el color y el movimiento mejoraron. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 8
Figura 8: Imagen con verde de indocianina del intestino isquémico. (A) Isquemia segmentaria. (B) Isquemia difusa con algunas porciones menos isquémicas. El peristalsis se observó en esta última parte. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 9
Figura 9: Cambios en la saturación regional de oxígeno (rSO2). (A) El rSO2 cambia del colgajo yeyunal. (B) Cambios enrSO2 en los lóbulos frontales bilaterales durante la cirugía de arco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 10
Figura 10: Cascada isquémica y abordaje multimodal de la isquemia mesentérica. (A) Cascada isquémica para la isquemia mesentérica. La cascada se evalúa mediante ecografía (US) y se ve afectada por la gravedad y la duración de la malperfusión. El primero se puede evaluar mediante el empleo del modo Doppler color, imágenes de verde de indocianina (ICG) y espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS). (B) Enfoque multimodal por ubicaciones. La ecografía abdominal y la ecocardiografía transesofágica (ETE) emiten ecografía y evalúan el intestino, así como la aorta abdominal (AB-AO) y la arteria mesentérica superior (AME). Las imágenes ICG y NIRS emiten luz infrarroja cercana. (C) El objetivo de la evaluación es diferente en estas modalidades. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 11
Figura 11: Mecanismo de cambios en la saturación regional de oxígeno (rSO2). A medida que se interrumpe el flujo sanguíneo arterial, la hemoglobina oxigenada disminuye y larSO2 se reduce. A medida que se produce la congestión venosa, el componente venoso con hemoglobina rica desoxigenada aumenta, reduciendo el rSO2 y aumentando el índice de hemoglobina (HbI), que indica los cambios relativos en la cantidad acumulada de hemoglobina en el tejido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 12
Figura 12: Optimización de la medición de la saturación regional de oxígeno (rSO2) del intestino desde la superficie corporal. (A,B) Como el rSO2 se muestrea principalmente a una profundidad de uno a dos tercios de la distancia entre el emisor y el receptor del sensor, se mide la del músculo de la pared abdominal. (C) A medida que el sensor se presiona hacia el abdomen de acuerdo con la información ultrasonográfica, alcanza la profundidad del intestino. La marca roja indica la trayectoria de la luz infrarroja. La flecha amarilla muestra cómo se presiona el sensor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Discussion

La isquemia mesentérica sigue siendo un problema no resuelto más allá del ámbito clínico. Para resolver un problema tan común, una patología similar en otros órganos puede ser útil para tomar una pista. El concepto de "cascada isquémica" fue propuesto para el infarto agudo de miocardio32, y las anomalías del movimiento de la pared regional (hipocinesia, acinesis y discinesis) localizadas en la etapa temprana de la cascada se han utilizado como indicador de infarto de miocardio en lugar del flujo sanguíneo coronario, que no puede ser evaluado de forma no invasiva en tiempo real. Este concepto se aplicó al intestino, que también es un órgano muscular, para explorar las medidas diagnósticas de la isquemia mesentérica (Figura 10A).

Alrededor de la cascada se colocaron dos ejes de malperfusión, es decir, "severidad" y "duración". Para evaluar la perfusión mesentérica, se dispone de cuatro modalidades que utilizan ultrasonido y luz infrarroja cercana de diferentes maneras (Figura 10B). Están relacionados con cada evento que ocurre en la cascada isquémica (Figura 10C). La cascada comienza con la pérdida de perfusión, seguida de una distribución reducida de la sangre arterial, que contiene abundante hemoglobina oxigenada, lo que conduce a la deficiencia de oxígeno en el tejido. Provoca disfunción de los órganos, es decir, hipocinesia del intestino. Aunque inicialmente es reversible, el daño irreversible progresa si no se restablece la perfusión. Las cuatro modalidades anteriores pueden evaluar cada uno de estos pasos. El modo Doppler color visualiza el flujo sanguíneo en tiempo real y se puede utilizar para la toma de decisiones de intervención y para evaluar la eficacia de las medidas tomadas. Se utilizan dos modalidades, ETE y ecografía abdominal, según la situación del paciente. Las imágenes ICG visualizan cómo se distribuye la sangre en el tejido. Esto ayuda a determinar el grado de resección de los segmentos intestinales necróticos 32,33,34,35. La aplicación de las imágenes ICG se está extendiendo entre varias especialidades, incluyendo la cirugía cardiovascular36,37, la cirugía torácica38, la cirugía plástica y reconstructiva39. Aunque el uso de imágenes ICG solo está disponible durante la laparotomía, puede mejorar la precisión de la laparotomía con sonda en la que se ha utilizado la inspección visual y la palpación digital de la arteria mesentérica.

La severidad del daño puede evaluarse primero por los cambios cinéticos y luego por los cambios morfológicos empleando el modo B de US40. Según la experiencia del autor, el intestino ya estaba necrótico cuando los últimos cinco hallazgos en esta cascada fueron obvios. Debido a que la hipocinesis aparece instantáneamente en el intestino y se vuelve isquémica, la ecografía abdominal parece ser la herramienta más adecuada para los médicos de diversas especialidades, incluidos los médicos generales, para distinguir a los pacientes con isquemia mesentérica entre los pacientes con dolor abdominal. Ya se dispone de dispositivos de ultrasonido del tamaño de la palma de la mano equipados con los modos B y Doppler color, y la dilatación y/o la reducción del peristaltismo, así como incluso el flujo de la AME, pueden examinarse dondequiera que se encuentre el paciente (Figura 2C). En este sentido, la ecografía puede incluirse en la exploración física como un "estetoscopio visual", ya que no es invasiva y puede proporcionar información útil a pie de cama. La ecografía se utiliza actualmente para el diagnóstico de enfermedades intestinales41, así como para centrarse en eventos en el entorno de la sala de emergencias (US en el punto de atención [POCUS]), como la disección aórtica aguda42. Como puede visualizar el flujo sanguíneo en la AME43, se utiliza para el diagnóstico inicial y/o el seguimiento de la disección localizada de la AME44. Sin embargo, la visualización de la AME suele ser un reto en pacientes obesos o con abundantes gases intestinales. A medida que el gas se acumula en la parte superior, el intestino puede representarse desde el costado del cuerpo. Otros hallazgos de isquemia mesentérica incluyen neumatosis intestinal o gas venoso portal hepático 45,46, pero estos hallazgos son el resultado de tejido intestinal necrosado. Es crucial transferir al paciente al equipo quirúrgico en esta etapa lo antes posible. El cuadro de urgencia como disección aórtica aguda es diferente porque en el quirófano se necesita una evaluación a pie de cama sin TC. Para superar estos problemas, este estudio introdujo la ETE para visualizar las arterias viscerales en el quirófano47 y evaluar la isquemia mesentérica41. Otros informes citaron recientemente tales aplicaciones de ETE48 y pueden ser utilizadas para más pacientes.

NIRS es el siguiente candidato prometedor para el diagnóstico precoz. Se ha demostrado que el rSO2 refleja con precisión el estado de perfusión en el lóbulo frontal a través del cráneo31 o en el colgajo yeyunal libre a través de la piel del cuello30 (Figura 10B). La figura 11 ilustra esquemáticamente que la reducción de larSO2 y el aumento de la HbI son buenos indicadores de la irrigación arterial y de la congestión venosa, respectivamente. A medida que se pinza la arteria, el suministro de oxi-Hb se reduce, lo que lleva a una disminución derSO2. A medida que la vena se congestiona, elrSO2 disminuye ligeramente, mientras que la HbI aumenta notablemente. Un sistema NIRS que proporcione un valor absoluto derSO2 de los tejidos permitiría la detección derSO2 intestinal reducido de la superficie abdominal sin laparotomía. Sin embargo, a diferencia del sensor en la superficie cervical, los intestinos en el abdomen están más lejos del sensor y pueden estar más allá de la región de detección de rSO2, por lo tanto, elrSO2 proporcionado es el de la pared abdominal (Figura 12). Para resolver este problema, la ecografía puede ayudar a determinar la distancia a los intestinos. Si la distancia es superior a la mitad o a dos tercios de la distancia entre el emisor y el receptor del sensor NIRS, el sensor puede comprimirse hacia el abdomen de modo que los intestinos se encuentren dentro de la región para evaluar el rSO228.

Estas evaluaciones poseen ciertas limitaciones. El grado de obtención de los datos es limitado. La ecografía abdominal detecta fácilmente los intestinos acinéticos y dilatados, pero el flujo sanguíneo en la AME no siempre es fácil. La visualización del flujo arterial visceral por ETE se limita a la proximidad de su orificio, pero se puede visualizar el peristaltismo del intestino y la perfusión mesentérica alrededor del estómago. Como la ETE requiere la inserción de una sonda, es adecuada para su uso en pacientes anestesiados. El uso de la evaluación por imágenes ICG se limita a los casos de laparotomía, y la penetración de la luz fluorescente es de solo unos pocos milímetros. La evaluación NIRS parece proporcionar la información debajo de la piel, pero solo recopila los datos a lo largo de la trayectoria de la luz infrarroja y, por lo tanto, la viabilidad en el intestino en el abdomen necesita más investigación.

En resumen, hay cuatro modalidades disponibles, además de la TC, potencialmente útiles para salvar el intestino y rescatar al paciente. En resumen, la isquemia potencial se detecta por hipocinesia del intestino por ecografía, y luego se mide elrSO2 del intestino a través de la pared abdominal por NIRS. Debido a que el tiempo para salvar el intestino es limitado, es de suma importancia llevar al paciente a un instituto donde se pueda proporcionar la intervención adecuada. Para ello, es importante contar con soluciones multifacéticas frente a un problema tan multifásico. Con el reciente desarrollo de un dispositivo del tamaño de la palma de la mano, la evaluación de la ecografía sería la única modalidad disponible en todas partes y útil para distinguir a los pacientes que necesitan una derivación rápida a los hospitales facilitados. Puede ayudar a monitorizar el estado de perfusión de los pacientes en riesgo en cualquier sala de hospital. La evaluación NIRS puede ser una herramienta adicional, ya que la oximetría de pulso se ha utilizado ampliamente durante la pandemia de COVID-19. La ETE es útil para la evaluación/monitorización perioperatoria, especialmente en casos con disección aórtica y posible NOMI. Las imágenes del ICG se utilizarán para confirmar visualmente la perfusión de órganos/injertos y determinar la extensión de la disección necrótica.

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Disclosures

El autor no tiene ningún conflicto de intereses con respecto a este trabajo.

Acknowledgments

La sección sobre el colgajo yeyunal libre es el resultado del trabajo con la Dra. Akiko Yano, de la Facultad de Medicina de Kochi.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
HyperEye Medical System Mizuho Ikakogyo Co., Ltd. ICG imaging system used in Figure 3
Indocyanine green  Daiichi Sankyo Co., Ltd. ICG used for ICG imaging in Figure 3
TEE system Philips Electronics iE33 TEE system used in Figure 5
TOS-96, TOS-OR TOSTEC Co. NIRS system used in Figure 4
Ultrasonographic system Hitachi, Co. EUB-555, EUP-ES322 echo system used in Figure 1
Ultrasonographic system Aloka Co. SSD 5500 echo system used in Figure 2
Vscan GE Healthcare Co. Palm-sized echo used in Figure 2

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Orihashi, K. Multimodality Diagnosis of Mesenteric Ischemia. J. Vis. Exp. (197), e65095, doi:10.3791/65095 (2023).

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