Summary
本方案介绍了精囊内镜联合钬激光治疗射精管囊肿引起的射精管梗阻的临床应用。
Abstract
经尿道射精管切除术 （TURED） 是治疗射精管囊肿引起的射精管阻塞 （EDO） 的主要手术方法。通常需要术中切除verumontanum以暴露射精管。然而，保留verumontanum结构可以更好地模拟正常的生理解剖结构。维持藜膜可能会增加术后远端射精管瘢痕形成的风险，导致复发性梗阻或精液量减少。因此，我们尝试了一种保留verumontanum的新技术，与TURED相比，它相对更容易，更安全。以下是程序步骤：1.通过尿道外口将6F精囊镜引入verumontanum附近，定位患侧射精管的开口，并将导丝引入囊肿。这一成功的步骤保留了verumontanum，最大限度地保留了远端射精管中的抗反流机制。2.钬激光将患侧射精管开口扩大至5mm，降低术后射精管开口闭合的可能性，简化手术过程。3.在囊肿内创建一个窗口以进入对侧精囊，然后使用钬激光将开口燃烧并扩张至5毫米，将对侧射精管重定向到囊腔。这种修改保留了健康侧射精管的开口，并为精液提供了新的流出通道，降低了术后精液量减少的风险。患者术后无并发症，住院时间较短，精液量有所改善。因此，这种手术方法简单而有效。
Introduction
射精管梗阻是男性生殖系统的一种罕见疾病，据报道发病率为 1%-5%1,2。射精管囊肿是射精管阻塞的主要原因。典型EDO患者的精液检查显示四个显着特征：1.精液量小于2 mL，梗阻严重程度与精液量减少直接相关;2.少精子症，双侧完全梗阻导致无精子症;3.精液pH值降低;4. 精浆果糖水平降低，有时甚至降至 0 mM/L3.EDO引起的男性不育症可以通过手术治疗，保守治疗效果较差4。过去，主要方法是经尿道切除射精管。尽管这种方法具有减少创伤和减少术中并发症等好处，但手术切除藰膜会破坏远端射精管的正常生理结构。这反过来又增加了术后并发症的风险，如尿流、附睾炎、逆行射精和尿失禁5。同时，手术过程中的热量产生可能导致射精管、精囊甚至直肠的损伤，电切口的热效应可能会引起新的梗阻6。
verumontanum 是男性生殖系统中至关重要的解剖元件，确保射精过程中精液的精确和有序排出，同时也有助于防止逆行流动。目前尚不清楚TURED的缺点是否可以通过保留痈来改善。一些研究试图利用激光辅助内窥镜治疗 EDO，同时保留 verumontanum 2,7,8,9。尽管手术方法各不相同，但术后精液恢复非常成功，并发症极少。这表明保留附睾头可能是有益的。然而，他们使用的方法相对复杂，不会干预健康的射精管，这可能会增加复发的风险。因此，我们提出了一种简单有效的手术方法。
在这项研究中，精囊镜通过导线器引导进入患侧的射精管囊肿。然后，使用钬激光扩大患侧射精管开口，以确保其具有足够大的流出通道。
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Protocol
本文所述手术方法已获得昆明医科大学附属第二医院伦理委员会批准，患者手术视频的使用已授权。从患者那里获得知情同意书，并使用患者数据进行介绍。
1. 操作仪器
- 确保显示摄像头系统和钬激光器工作正常。
2. 操作准备
- 使用以下纳入标准选择本研究的参与者。
- 所有被诊断患有无精子症或少精子症并同意手术的患者。
- 精液体积小于 1.5 mL，pH<7.2。精浆果糖 ≤13 μM/单次射精。
- 磁共振成像（MRI）显示射精管区域有囊肿，双侧精囊腺肿大（图1）。
注意：很难通过成像准确识别前列腺囊肿和射精管囊肿。当精囊扩张的宽度大于 17 mm10 时，我们通常通过手术确认诊断。 - 性激素水平在正常范围内。睾丸体积大于 15 mL（单个睾丸体积）。
注意：睾丸体积 >15 mL 的目的是排除由某些睾丸因素引起的无精子症。使用超声报告数据和 Lambert 公式测量睾丸体积：长 x 宽 x 高 x 0.71。 - 没有影响手术安全性的疾病，如高血压和高血糖控制不佳、呼吸系统疾病等。
- 使用以下排除标准将参与者排除在本研究之外。
- 有尿道狭窄、急性尿路感染、严重凝血障碍或其他麻醉禁忌症的患者。
- 睾丸体积小于 12 mL。
- 手术前 30 分钟静脉注射抗生素以防止感染。通常，使用 1.5 g 头孢呋辛钠和 100 mL 0.9% 氯化钠溶液。
3. 操作程序
- 使用舒芬太尼 （0.3 μg/kg）、丙泊酚 （2 mg/kg） 和罗库溴铵 （0.8 mg/kg） 将患者置于截石术中进行麻醉诱导。药物起效后进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气。
- 用异丙酚（2mg / kg / h），瑞芬太尼（0.15μg/ kg / min）和2%七氟醚维持，以达到BIS值40-60。间歇性注射罗库溴铵以促进正性肌力松弛。用碘水对下腹部和会阴区域进行 3 次消毒。
- 将精囊镜连接到显示系统。将内窥镜插入尿道外口，小心地将其推进到后尿道。尿道粘膜看起来光滑而微红，证实了尿道在视野内的准确定位并延伸到后尿道。
- 如果成功，检查尿道的凸起结构（称为精丘）是否可见。在精髓丘的两侧，检查射精管的两个小开口（图2A）。
- 引导一根电线 （Bard） 穿过患侧的射精管开口，进入射精管囊肿。在手术过程中观察充满浑浊液体的重要区域（图2B）。
- 用生理盐水冲洗囊肿，直至视力清晰，检查精管是否有异常开口。通过异常的射精管囊肿开口进入同侧精囊，显示多个蜂窝状导管腔（图2C）。
- 使用 40 W 钬激光，将射精管的直径扩大到约 5 mm，促进改善冲洗液的循环并提供更清晰的视野（图 2D）。
- 沿尿流方向切开射精管口，可能有利于保留抗尿反流机制。
- 识别并探索患侧异常射精管开口的对称位置。
- 进入健康侧的精囊进行进一步探索。轻轻将其插入囊肿左下方和右侧的精囊中。需要注意的是，确切的位置可能会有所不同（图2E）。
- 使用钬激光精确切开和扩大对侧人工开口，使内窥镜顺利通过。这标志着手术的关键终点，两侧输精管中的精子通过受影响侧射精管的开口有效释放（图2F）。
- 浸泡 Fr18 导管并用生理氯化钠连续冲洗，以防止血凝块阻塞导管。
4. 术后护理
- 术后第1天， 连续冲洗膀胱6小时，并根据需要补充葡萄糖和电解质。
- 在手术后第2 天拔 除导管。确保患者在手术后没有明显的疼痛;相反，他们能够忍受导管的主要不适，无需药物即可控制。术后不要对没有预先存在感染的患者使用抗生素。住院2天。
- 指导患者增加饮水量，尿频，出院后尽快射精，目标是每周1-2次。此外，密切观察精液量。
5. 跟进
- 在手术后第 3个月进行精液分析，以确保满足呕吐时间要求，并在3个月后主要通过电话访谈进行随访。
- 使用自动精子活力测试仪和自动精液血浆生化仪进行精液样本。将手术前获得的精液分析结果与术后第 3 个月的精液分析结果进行比较。
6. 统计分析
- 使用GraphPad软件分析结果，并表示为平均值±标准差。 使用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验。如果术前和术后差异呈正态分布，则使用配对 t 检验进行分析;否则，请使用非参数检验 （Mann-Whitney）。通过配对 t 检验分析术前和术后数据之间的差异。当P<0.05时，统计学差异显著。
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Representative Results
本研究共纳入 5 名患者，年龄从 27 岁到 34 岁不等（中位数为 31 岁），病程为 6 至 15 个月（平均 9 个月）。随访时间为 12 至 48 个月（平均 24.8 个月）。所有患者均顺利完成手术。平均手术时间为26分钟，平均住院时间为2天。5例均出现单侧EDO和对侧精囊扩张。与患者有关的人口统计信息，包括术前和术后数据，如表1所示。精囊镜检查手术后 1 个月射精管的代表性图像已在补充图 1 中提供。
在我们的研究中，我们观察到 5 名患者因单侧射精管囊肿而导致射精管阻塞，手术期间在囊肿液中检测到精子。所有患者均在术后第 3个月进行术后随访和精液分析。将精液分析结果（包括射精量、射精pH值、精子计数和精浆果糖）与术前数据进行比较。如 表2所示，术后精液相关指标表现出显著改善，且这些差异具有统计学意义（P<0.05，使用配对t检验确定）。
图 1：射精囊肿的 MRI 扫描。 白色箭头表示射精管的囊肿。（A） 射精管囊肿的T2加权轴向横截面图像。（B） 射精管囊肿的T1加权轴向横截面图像。（三）射精管囊肿的 T2 加权轴向纵切面图像。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：关键手术步骤的屏幕截图。 （A） 在患侧找到藰膜和射精管开口。（二）导丝器刺穿射精管开口。（C）进入囊肿，找到受影响的精管。（D）钬激光切口扩大射精管开口。（E） 手动创建一个窗口，将健康侧的射精管流量重定向到囊肿腔。（F） 钬激光切口扩大了健康一侧的人工开口。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 项目 | |
| 平均年龄，年份 | 30.4 (27-34) |
| 病程，月数 | 9 (3-15) |
| 跟进时间，数月 | 24.8 (12-48) |
| 操作时间，分钟 | 26 (15-40) |
| 导尿时间，天 | 1 |
| 住院时间，天 | 2 |
表1： 人口统计数据（包括术前和术后数据）。
| 项目 | 术前 | 手术后 | P值 |
| 体积 （mL） | 0.76 ± 0.24 | 3.22 ± 0.84 | 0.004 |
| 酸碱度 | 6.7 ± 0.27 | 7.38 ± 0.13 | 0.005 |
| 精子浓度 （x106/mL） | 7.16 ± 1.87 | 57.66 ± 31.53 | 0.025 |
| 精浆果糖（μmol/单次射精） | 6,18 ± 4.10 | 29.55 ± 12.04 | 0.01 |
表2： 精液分析数据。
补充图1：囊泡镜检查检查一个月后回顾。（A） 患侧的开放性射精管。 （B） 射精囊肿内的导管外侧开口。请点击此处下载此文件。
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Discussion
TURED是治疗射精管囊肿引起的射精管阻塞的主要手术方法，其主要手术方式是用电切口切除囊肿后，以释放压力并渣滓精管11。研究对象在访问期间被问及他们的病史，并且都有正常的性活动频率（每周 1-2 次），没有性功能障碍或血精症。术前精液检查显示，均有精子，但精子数量少于正常值，精液量减少。结合患者的睾丸体积、精浆果糖和影像学检查，足以支持精膜远端不完全梗阻的诊断。在手术过程中，习惯上进行精囊切除术以充分暴露射精管。文献报道，该手术精液参数改善率为44.5%-90.5%，配偶术后受孕率为13%-31%12,13,14。文献报道的并发症发生率约为13%-26%15，主要并发症包括尿路反流、附睾炎、逆行射精、膀胱痉挛、尿失禁、尿道直肠瘘和术后出血。手术彻底破坏了精管远端的抗尿反流机制，使精管与尿道完全相连，增加了尿液流向精囊腔的风险。笔者认为，上述并发症的发生不利于患者保持生育能力。
近年来，随着内窥镜设备的创新和技术的进步，利用内窥镜对精髓性疾病进行深入诊断和治疗成为可能。越来越多的学者将4.5Fr-9Fr输尿管镜作为精道内镜检查应用于难治性血精症、EDO、精囊炎等远端精路疾病的诊断和治疗，发现术后血精症和会阴疼痛的症状可以明显缓解4,16,17,18 .此外，精液参数可不同程度改善，很少发生附睾炎、逆行射精、尿失禁、直肠损伤等术后并发症。与TURED手术相比，具有明显的优势，被认为是诊断和治疗EDO，精囊结石和顽固性血精症疾病的一种更安全，更有效的新方法4,16,17,18。值得注意的是，钬激光的穿透深度非常浅（0.4毫米）19，这是一个有趣的特性，可以降低TURED引起的严重并发症（如直肠损伤）的风险。对于射精管囊肿合并EDO和生育需求的患者，除了缓解梗阻和压迫外，保护生育能力尤为重要。
保留verumontanum结构可以更好地模拟正常的生理解剖结构。然而，维持 verumontanum 可能会增加术后远端射精管瘢痕形成的风险，导致复发性梗阻或精液量减少。
我们使用了精囊镜和钬激光，没有切除精囊，到达射精管囊肿的内部。共对5例射精管囊肿合并EDO患者进行内镜辅助远端导管血流改变治疗，本研究取得良好效果。这种简化的手术方法提高了安全性并最大限度地减少了术后并发症。以下是我们的程序步骤：首先，通过尿道外口将 6Fr 精囊镜引入 verumontanum 附近，定位患侧射精管的开口并将导丝引入囊肿。这一成功的手术保留了verumontanum，有效地维持了远端射精管中的抗反流机制。因此，它显着降低了附睾炎、睾丸炎和逆行射精等术后并发症的风险。此外，钬激光将患侧射精管的开口沿尿道方向扩大至约 5 mm，从而实现更清晰的手术区域并更好地控制切割深度。无需担心直肠计算，这种方法显着降低了术后射精管开口闭合的可能性。它简化了手术步骤，提高了操作安全性和效率。最终，在囊肿内创建一个窗口以进入对侧精囊，然后使用钬激光将开口燃烧并扩张至 5 毫米，将对侧射精管重定向到囊腔。这种修改保留了健康侧射精管的开口，并增加了新的精液流出通道，降低了术后精液量减少的风险。
术后均未发现明显并发症，术前后精液量、精子浓度、精液果糖水平均有统计学显著改善（P<0.05）。因此，我们确认了该手术的安全性和有效性，它不仅保留了脓膜，而且还消除了囊肿引起的阻塞和压迫。最重要的是，它改善了患者的异常精液参数。
目前，该技术仅尝试治疗射精管囊肿引起的射精管梗阻。它还为结石、前列腺囊肿、苗勒管囊肿、前列腺囊肿和炎症引起的射精管阻塞相关问题提供了有价值的参考。然而，由于样本量小且缺乏对照组，本研究结果存在局限性，限制了其在特定背景之外的普遍性。对于该领域的未来研究来说，通过雇用更多的参与者并包括适当的控制措施来解决这些局限性至关重要，以便获得可以应用于不同情况的更可靠的结果。
简而言之，精囊镜联合钬激光是治疗射精管囊肿引起的EDO患者持续性少精子症或无精症的极好选择。
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Disclosures
作者声明他们没有竞争利益。
Acknowledgments
作者要感谢KMMU第二附属医院提供与这项工作相关的病例和医疗记录。这项研究没有资金支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Camera system | Karl Storz, Germany | TC200EN | Endoscopic camera system |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Drainage of urine |
| Fr6/7.5 vesiculoscope | Richard Wolf, germany | 8702.534 | Operative procedure |
| iodophor | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Skin disinfection |
| Nitinol Guidewire 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Guide |
| Propofol | Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd. | H20203571 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Remifentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20030200 | Maintenance of anesthesia |
| Rocuronium bromide | Zhejiang Huahai Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20183264 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Sevoflurane | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Maintenance of anesthesia |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, USA | 0642-393-01 | Dissect capsule wall |
| Sodium Chloride Physiological Solution | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Flushing fluid |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20054171 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Syringe 50 mL | Double Pigeon Group Co. Ltd. | 20163141179 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Germany | PS.INT.100W | Provide energy |
References
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