Exame Motor II

Os exames de reflexo, coordenação e marcha formam um componente integral da avaliação motora, podendo ajudar a identificar a localização da lesão ou reconhecer um distúrbio de movimento. Um arco reflexo é um circuito simples que envolve a ativação de um neurônio sensorial que viaja até a medula espinhal e, por sua vez, ativa um neurônio motor, o que causa uma resposta. Considerando que a coordenação de movimentos e marchas tem uma regulação complexa de vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso.

Nesta apresentação, vamos primeiro rever os tipos de reflexos. Então vamos passar por cima do método de testá-los nas extremidades superior e inferior. Por fim, vamos rever como deve-se avaliar a coordenação e a marcha para diagnosticar distúrbios neurológicos.

Vamos começar discutindo os dois principais tipos de reflexos. Um reflexo profundo do tendão, ou DTR, é geralmente testado usando um martelo reflexo. Resulta da estimulação de um eixo sensível ao estiramento diferente de um fuso neuromuscular, que, por sua vez, estimula um nervo motor que leva a uma contração muscular. Há uma grande variação na magnitude dessa resposta reflexo, que pode ser classificada em uma escala de 0 a 4, onde zero não representa resposta, dois é normal, e quatro é resposta aumentada com clonus.

Embora o DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser examinado, os reflexos são rotineiramente testados para os músculos braquioradialis, bíceps e tríceps nas extremidades superiores, e nos tendões patelares e aquiles nas extremidades inferiores. Esses reflexos podem ser aumentados com lesões crônicas do neurônio motor superior, e diminuídos com lesões de neurônios inferiores, bem como distúrbios nervosos e musculares. Um método comum de registro dos achados de DTR é usando um diagrama de figura de vara onde cada número representa o grau de resposta observado no local correspondente.

O outro tipo de "reflexo superficial" é uma resposta segmental que resulta da estimulação de uma entrada sensorial específica, como o reflexo do piscar, ou o reflexo abdominal. Estes são classificados como presentes ou ausentes. Outro reflexo superficial comumente testado é o reflexo plantar, que é provocado acariciando o aspecto lateral da sola. A resposta normal para adultos é a flexão plantar do dedão do pé. Embora, em bebês com menos de 2 anos de idade, o dedo do dedo dorsiflexe. E, em adultos com danos ao sistema piramial, a resposta é semelhante aos bebês, onde o dedo do dedo se torna "contínuo". Esta resposta anormal em adultos é conhecida como um sinal de Babinski, em homenagem ao seu descobridor, o neurologista francês "Joseph Babinski".

Agora que temos um entendimento dos diferentes reflexos, vamos rever como testá-los nas extremidades superior e inferior. Para reflexos profundos do tendão, deve-se saber como usar corretamente o martelo reflexo. O instrumento deve ser mantido livremente e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O balanço deve ser realizado de forma semelhante a um arco, fazendo uso do momento angular, mantendo o pulso solto.

Comece o exame no músculo bíceps. Peça ao paciente para relaxar e pronar o antebraço no meio do caminho entre a flexão e a extensão. É importante prestar muita atenção à posição dos membros antes de todos os testes de reflexo. Isso ajuda a garantir que o músculo esteja em um estado relaxado. Em seguida, palpate para tendão do bíceps na fossa antecubital e coloque um dedo no tendão.

Em seguida, toque o dedo com o martelo reflexo e observe para contração muscular do bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente contrair sem outros movimentos observáveis. Em seguida, teste o reflexo braquioradialis. Que o paciente coloque o antebraço em posição de semiflexão e semiprodação. Coloque o dedo no tendão braquioradialis cerca de 1-2 polegadas acima do vinco do pulso. Em seguida, usando a extremidade larga do martelo, bata o dedo e observe a flexão no cotovelo e supinação do pulso.

Depois disso, teste o reflexo do tríceps. Instrua o paciente a dobrar o cotovelo da mesma forma que para o reflexo do bíceps e puxar o braço em direção ao peito. Em seguida, toque no tendão do tríceps duas polegadas acima do cotovelo, e observe para contração do músculo tríceps e extensão no cotovelo. Outro método para avaliar o reflexo do tríceps é fazer com que o paciente pendure o braço sobre o braço. Certifique-se de que o paciente está colocando o peso total do braço no seu. Em seguida, nesta posição, toque no tendão do tríceps e observe para contração muscular do tríceps e extensão do cotovelo.

Posteriormente, passe a testar os reflexos da extremidade inferior. Comece com o reflexo patelar. Certifique-se de que as pernas do paciente estão penduradas fora da mesa. Coloque a mão no quadríceps e golpee firmemente o tendão patelar com a borda pontiaguda do martelo. Sinta a contração do quadríceps e observe para extensão no joelho. Se o paciente estiver deitado supino, coloque o braço sob o joelho de tal forma que o joelho esteja flexionado a pouco menos de 90°. Em seguida, golpee com o martelo abaixo da patela e procure contração do quadríceps e extensão do joelho.

Em seguida, teste o Reflexo de Aquiles. Em posição sentada, coloque a mão sob o pé do paciente e dorsiflexe parcialmente o tornozelo. Em seguida, com a extremidade larga do martelo, bata no tendão de Aquiles logo acima da inserção no aspecto posterior do calcâneo, e observe para a contração dos músculos da panturrilha e flexão plantar no tornozelo. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexed com o maleeolus medial voltado para o teto. O joelho deve ser flexionado e deitado para o lado. Em seguida, atinja o tendão de Aquiles diretamente e observe os músculos da panturrilha contrair e sinta a flexão plantar no pé. Se o reflexo de Aquiles for rápido, avalie o clono do tornozelo. Peça ao paciente para dorsiflexar o tornozelo ativamente, e segurar o pé nessa posição. Observe para clonus, que é uma contração muscular rítmica. Mais de 3 batidas de clonus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.

Por último, examine o reflexo plantar superficial. Com a haste do martelo gentilmente acariciando o fundo do pé começando lateralmente, perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da bola do pé. Uma resposta normal seria o dedão do pé se movendo para baixo. Se não houver resposta do paciente, então aumente a pressão. Como mencionado anteriormente, se houver uma desordem do trato piramifecional ou neurônio motor superior, o dedão do pé se estenderá e os outros dedo do pé se espalharão. Isto é chamado de sinal de Babinski.

Agora vamos revisar os testes de coordenação, que incluem avaliação de movimentos rápidos alternados e coordenação ponto a ponto, ambos podem ser alterados como resultado de disfunção cerebelar. Comece com movimentos alternados rápidos, peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata na parte de trás da mão. Instrua-os a repetir a mesma sequência várias vezes. Encoraje a fazê-lo mais rápido, enquanto você avalia a ritmidade. Em seguida, peça ao paciente para repeti-lo do outro lado e comparar.

Em seguida, peça ao paciente para tocar a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar e demonstrar o movimento repetido que você gostaria que eles alcançassem. Que o paciente faça o movimento com uma mão, depois com a outra. Compare como a tarefa é feita suavemente com cada mão, avaliando a velocidade e o ritmo. Os pacientes são muitas vezes um pouco mais lentos realizando ambas as tarefas em seu lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos suaves e rápidos de alternância devido a uma doença cerebelar é chamada de disdiadochokinesia.

Para o último teste de movimentos alternados, instrua o paciente a tocar a bola do pé contra o chão de forma rítmica, como se fosse a música. Que o paciente repita o movimento com o pé oposto e compare os lados. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e realizado sem qualquer dificuldade.

Movendo-se para testes de coordenação ponto a ponto. O primeiro teste é chamado de teste do dedo ao nariz. Que o paciente use o dedo indicador para tocar o dedo e depois o próprio nariz. Faça-os repetir a tarefa e encorajar a fazê-la mais rápido. Além disso, mova o dedo enquanto o paciente realiza o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo, enquanto avalia a precisão, rapidez e suavidade das ações. Peça ao paciente para repetir o exercício com a mão oposta. Observe sinais de doença cerebelar, como movimentos lado a lado ao se aproximar do alvo conhecido como dismetria, ou um tremor de intenção.

O último teste de coordenação é chamado de "teste de calcanhar a joelho-a-canela". Mande o paciente se deitar e pedir que toquem o calcanhar direito na região sob o joelho esquerdo e, em seguida, corram o calcanhar para cima e para baixo da canela. Que o paciente repita o movimento do lado oposto. Avalie sinais de dismetria e fraqueza.

Os últimos testes na avaliação motora envolvem um exame cuidadoso da marcha do paciente. Isso pode ajudar um médico a procurar problemas, incluindo fraqueza, distúrbios de movimento, espasticidade e doença cerebelar. Deve-se lembrar que, às vezes, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.

Para avaliar a marcha, instrua o paciente a se sentar e depois se levantar. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e vertical. Em seguida, peça ao paciente para subir e descer a sala de exame. Observe enquanto caminham. Procure o balanço simétrico dos braços; o ritmo da marcha, incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna; sinais de espasticidade, como a circundução; e quaisquer anormalidades como um tremor ou movimentos de coreiforme. Observe se o paciente se vira em um movimento suave ou em vários pequenos passos, o que pode ser um sinal de uma doença de Parkinson.

Padrões de marcha específicos podem refletir certas condições. Por exemplo, pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior afetado firmemente para mantê-lo estendido, e arrastar o membro ao redor do corpo em um padrão circundutor quando eles andam. Isto é conhecido como a marcha hemiparética. Outro tipo é a marcha diplegic, onde ambos os lados são afetados e um padrão adutor de "tesoura" é observado em ambas as pernas. Um paciente com queda do pé, ou seja, com uma incapacidade de dorsiflex do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos, tenderá a elevar o pé afetado; isso é chamado de marcha steppage. Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos embaralhados e uma lentidão geral do movimento. Pacientes com essa doença podem ter dificuldade para iniciar, mas também têm dificuldade para parar após o início, e podem se sentir impulsionados para a frente.

Além dessas observações gerais, existem alguns testes específicos para avaliar a marcha de um paciente. Por exemplo, calcanhar e dedo do pé andando. Andar nos dedos dos pés testa a flexão plantar e, andando nos calcanhares avalia a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a testar a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com uma queda do pé. Em seguida, instrua o paciente a andar em linha reta, tocando o calcanhar de um pé no dedo do outro pé como se estivesse andando em uma corda bamba. A incapacidade de andar por aqui com equilíbrio e coordenação pode ser um sinal de disfunção cerebelar.

Por último, conduza o teste de Romberg. Peça ao paciente para colocar os pés juntos, ficar reto e manter o equilíbrio. A incapacidade de manter uma posição estável com os olhos abertos pode indicar disfunção cerebelar. Se o paciente pode manter o equilíbrio, então peça para fechar os olhos. Prepare-se para estabilizar o paciente, se necessário. Note a capacidade de manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente pode manter uma posição estável e reta com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade - que é influência excessiva ou caindo para um lado - com os olhos fechados. É um sinal de um distúrbio propriocepção.

Você acabou de assistir um vídeo da Habilidade Clínica de JoVE sobre reflexo, coordenação e teste de marcha. Nesta apresentação, revisitamos os tipos de reflexos que podem ser testados durante um encontro clínico e, em seguida, revisamos as manobras envolvidas na coordenação e teste de marcha. Agora você deve ter uma melhor compreensão do propósito por trás desses testes, e como interpretar os achados dessa parte do exame, para chegar a um diagnóstico diferencial em casos de distúrbios neurológicos. Como sempre, obrigado por assistir!