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Physical Examinations III

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Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

Existem dois tipos principais de reflexos que são testados em um exame neurológico: reflexos alongados (ou tendões profundos) e reflexos superficiais. Um reflexo do tendão profundo (DTR) resulta da estimulação de um aerado sensível ao estiramento de um fuso neuromuscular, que, através de uma única sinapse, estimula um nervo motor que leva a uma contração muscular. As DTRs são aumentadas em lesões crônicas do neurônio motor superior (lesões do trato piramifecional) e diminuídas em lesões inferiores do neurônio motor e distúrbios nervosos e musculares. Há uma grande variação de respostas e reflexos classificados de 0 a 4+ (Tabela 1).

Os DTRs são comumente testados para ajudar a localização de distúrbios neurológicos. Um método comum de registro de achados durante o exame DTR é o uso de um diagrama de figura de vara. O teste DTR pode ajudar a distinguir problemas de neurônios motores superiores e inferiores, e pode ajudar na localização da compressão da raiz nervosa também. Embora o DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser testado, os reflexos que são rotineiramente testados são: braquioradialis, bíceps, tríceps, patelar e Aquiles (Tabela 2).

Reflexos superficiais são respostas de reflexos segmentais que resultam da estimulação de uma entrada sensorial específica (cutânea ou conjunticial) e da resposta motora correspondente. Esses reflexos incluem os reflexos da córnea, conjuntival, abdominal, cremasterica, piscadela anal e plantar (Babinski). O reflexo plantar é um reflexo polissináptico provocado acariciando o aspecto lateral da sola com a resposta normal sendo a flexão plantar do dedão do dedo do dedo. Este reflexo muda com o desenvolvimento normal do sistema nervoso. Em bebês o dedo do dedo dorsiflex, mas aos 2 anos de idade o dedo do dedo responde por flexão plantar. Com danos ao sistema piramial, há um desmascaramento do reflexo mais primitivo e o dedo do dedo se torna "contínuo" ou um sinal positivo de Babinski.

As avaliações de coordenação e marcha são realizadas como parte do exame motor neurológico e podem ajudar um médico a localizar lesões ou reconhecer distúrbios de movimento. A coordenação dos movimentos e da marcha tem uma regulação complexa de vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso. Esta parte do exame neurológico permite ao examinador avaliar a função do cerebelo, as conexões cerebelares e outros setores, incluindo estruturas do tronco cerebral. A coordenação é avaliada pela busca de movimento suave e preciso, e requer a integração do feedback sensorial com a saída do motor, a maioria das quais ocorre no cerebelo. Uma capacidade prejudicada de coordenar a taxa, alcance, tempo, direção ou força do movimento voluntário é chamada de ataxia. A coordenação de testes inclui avaliação de movimentos alternados rápidos e coordenação ponto a ponto, ambos podem ser alterados como resultado de disfunção cerebelar. Como em outras partes do exame, a observação é o primeiro passo na avaliação do paciente. Uma observação cuidadosa da marcha de um paciente pode ajudar a tela do médico para problemas, incluindo fraqueza, distúrbios de movimento, espasticidade e doença cerebelar. Nenhum exame neurológico está completo sem a avaliação da marcha. Ocasionalmente, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.

Procedure

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1. Teste de reflexos.

O uso adequado do martelo reflexo e o relaxamento do paciente e do músculo a ser testado são fundamentais na obtenção de DTRs. O martelo reflexo deve ser segurado livremente na mão e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O balanço deve ser de uma forma semelhante a arco, fazendo uso do momento angular, mantendo o pulso solto e batendo o tendão rapidamente. A atenção à posição do membro é importante para garantir que o músculo esteja em uma posição relaxada. Identifique claramente o tendão do músculo a ser testado. Pode ser útil conversar com o paciente para promover o relaxamento. Observe o músculo para contração, e procure movimento dos membros. Se apesar de seguir todos esses procedimentos, um DTR não é provocado, tente o outro lado. Se novamente um DTR não for provocado, então tente a manobra de Jendrassik (descrita na próxima seção).

  1. Reflexos da extremidade superior
    1. Reflexo do Bíceps
      1. Que o paciente relaxe o braço e pronia o antebraço no meio do caminho entre a flexão e a extensão. Palpa o tendão do bíceps na fossa antecubital, e coloque um dedo no tendão. Use o martelo reflexo para bater o dedo usando a técnica adequada.
      2. Observe para contração muscular do bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente contrair sem outros movimentos observáveis.
    2. Reflexo braquioradial
      1. Que o paciente coloque o antebraço em semiflexão e semiprodação. Certifique-se de que o antebraço do paciente está apoiado no colo do paciente em uma posição sentada (no abdômen do paciente se deitado) para garantir o relaxamento total.
      2. Coloque o dedo no tendão (1-2 polegadas acima do pulso) e use a ampla área do martelo reflexo para tocar. Observe a flexão no cotovelo e supinação no pulso.
    3. Reflexo tríceps
      1. Que o paciente flexione o antebraço no cotovelo no meio do caminho entre a flexão e a extensão, e puxe o braço em direção ao peito. Toque no tendão do tríceps 2 polegadas acima do cotovelo. Observe para contração do músculo tríceps e extensão no cotovelo.
      2. Outra manobra é pendurar o braço do paciente sobre seu braço, e ter certeza de que o paciente está colocando todo o peso do braço sobre o seu. Toque no tendão do tríceps nesta posição, e observe novamente para contração do músculo tríceps e extensão do cotovelo.
  2. Reflexos de extremidade inferior
    1. Reflexo patelar
      1. Se o paciente estiver sentado, com as pernas penduradas na lateral da cama ou na mesa de exame, coloque a mão no músculo quadríceps do paciente e atinja o tendão patelar firmemente. Sinta-se para contração do quadríceps, e extensão no joelho deve ser observada.
      2. Se o paciente estiver deitado na cama, coloque o braço sob o joelho para que o joelho seja flexionado a pouco menos de 90°, e bata o joelho abaixo da patela. Cuidado com o quadríceps para contração e o joelho para extensão.
    2. Reflexo de Aquiles (puxão de tornozelo)
      1. Se o paciente estiver sentado, coloque uma mão sob o pé do paciente para dorsiflexar parcialmente o tornozelo. Com a extremidade larga do martelo reflexo, toque no tendão de Aquiles logo acima de sua inserção no aspecto posterior do calcâneo. Note contração dos músculos da panturrilha e flexão plantar no tornozelo.
      2. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexed com um maleeolus medial voltado para o teto. O joelho deve ser flexionado e deitado para o lado. Atinja o tendão de Aquiles diretamente. Observe os músculos da panturrilha para contração, e sinta a flexão plantar do pé.
      3. Avalie o clonus no tornozelo. Dorsiflexe o tornozelo rapidamente, e mantenha o pé nessa posição. Note o clonus, que é contração muscular rítmica. Mais de 3 batidas de clonus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.
  3. Reflexo plantar
    1. Acaricie suavemente a parte inferior do pé, começando lateralmente e perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da bola do pé (cabeças metatarsais). Se não houver resposta, aumente sua pressão. Uma resposta normal é o dedo do dedo do coração se movendo para baixo.
      Se houver uma desordem do trato piramim ou neurônio motor superior (ou em bebês), o dedo do dedo grande se estenderá e os outros dedo do dedo se espalharão. Esta resposta patológica do dedo dorsiflexão é referida como o sinal de Babinski.
  4. Reforço de reflexos (manobra de Jendrassik)
    1. Se um reflexo é inalcançável, realize uma manobra de reforço (Jendrassik) fazendo com que o paciente realize contração isométrica de outros músculos, o que aumenta a resposta de reflexos profundos do tendão.
    2. Para aumentar as respostas nas extremidades superiores, peça ao paciente para apertar os dentes enquanto balança o martelo.
    3. Para reforçar as respostas nas extremidades inferiores, peça ao paciente para ligar as mãos através do peito, e puxe uma contra a outra enquanto você balança o martelo.

2. Coordenação e Teste de Marcha

  1. Movimentos alternados rápidos
    1. Peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata na parte de trás da mão na coxa. Demonstre a tarefa e peça ao paciente para fazê-lo com uma mão e, em seguida, fazê-la mais rápido. Avalie a ritmidade e peça ao paciente para repeti-la do outro lado.
    2. Peça ao paciente para tocar a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar, e demonstre a tarefa ao paciente.
      1. Que o paciente repita o movimento de um lado e depois do outro. Compare o quão suavemente a tarefa é feita e avalie a velocidade e o ritmo.
        Os pacientes são muitas vezes um pouco mais lentos realizando essas tarefas no lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos suaves e rápidos de alternância devido à doença cerebelar é chamada de disdiadochokinesia.
      2. Peça ao paciente para tocar a bola do pé contra o chão ou a mão de forma rítmica (como se fosse a música: um, dois, três; um, dois, três). Repita do outro lado e compare. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e realizado sem dificuldade.
  2. Coordenação ponto a ponto
    1. Teste de dedo a ponta no nariz
      1. Peça ao paciente para usar o dedo indicador para tocar o dedo e depois o próprio nariz do paciente.
        Faça o paciente repetir a tarefa, e fazê-la mais rápido. Mova o dedo enquanto o paciente realiza o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo e avalie a rapidez, os movimentos suaves e a precisão
      2. Repita do outro lado e compare. Observe para qualquer movimento lado a lado ao se aproximar do alvo, dismetria ou um tremor de intenção, que pode ser sinais de doença cerebelar.
    2. Teste de calcanhar para canela
      1. Com o paciente em posição supina, peça ao paciente para bater o calcanhar sob o joelho e, em seguida, correr o calcanhar para cima e para baixo da canela do tornozelo ao joelho.
      2. Que o paciente repita do outro lado. Avalie qualquer sinal de dismetria. A capacidade de executar esta tarefa pode ser comprometida pela fraqueza.
  3. Marcha e Estação
    1. Observe o paciente sentar e depois ficar em pé. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e vertical. Em seguida, observe o paciente andando pela sala ou descendo o corredor.
    2. Observe para a presença do balanço simétrico dos braços, um ritmo normal para a marcha (incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna), e sinais de espasticidade, como circundução de uma ou ambas as pernas, ou mesmo uma marcha diplegic "tesoura". Observe para quaisquer movimentos anormais, como tremor ou movimentos coreiformes.
    3. Observe se as curvas são realizadas em um movimento suave ou concluídas em múltiplos pequenos passos, como pode ocorrer na doença de Parkinson.
      1. Padrões de marcha específicos podem refletir certas condições. Alguns exemplos desses padrões incluem:
        Pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior firmemente e estendido. O paciente pode arrastar o membro fraco ao redor do corpo em um padrão circundutor.
        Uma marcha larga e instável pode sugerir disfunção cerebelar.
        Um paciente com queda do pé (uma incapacidade de dorsiflex do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos) tenderá a elevar o pé efetuado alto; isso é chamado de "marcha de steppage".
        Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos embaralhados e uma lentidão geral do movimento. Pacientes com Mal de Parkinson podem ter dificuldade para iniciar, mas também têm dificuldade para parar após o início, e podem se sentir impulsionados para a frente.
  4. Peça ao paciente para andar de salto alto e depois nos dedos dos pés. Andar nos dedos dos pés testa a flexão plantar, e andar nos calcanhares testa a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a testar a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com uma queda de pé.
  5. Peça ao paciente para realizar caminhadas em tandem. Instrua o paciente a andar de calcanhar tocando o dedo do pé em linha reta (como se andando em uma corda apertada). Equilíbrio e coordenação precisam estar intactos para realizar caminhadas em tandem e caminhadas de calcanhar e dedos dos pé. Marcha tandem é um excelente teste de função cerebelar.
  6. Sinal de Romberg
    1. Peça ao paciente para colocar os pés juntos e manter o equilíbrio. Este é um teste da função cerebelar quando feito com os olhos abertos, pois a disfunção cerebelar resulta em equilíbrio prejudicado quando em uma posição ereto.
    2. Uma vez determinado que o paciente pode manter o equilíbrio com os olhos abertos, peça ao paciente para fechar os olhos. Preparem-se para estabilizar o paciente.
    3. Observe se o paciente consegue manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente pode manter uma posição ereto com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade (oscilação excessiva ou queda para um lado) com os olhos fechados. Isso sugere a desordem propriocepção (sentido de posição articular). A disfunção cerebelar resulta em oscilação excessiva ou instabilidade se os olhos estão abertos ou fechados.

Os exames de reflexo, coordenação e marcha formam um componente integral da avaliação motora, podendo ajudar a identificar a localização da lesão ou reconhecer um distúrbio de movimento. Um arco reflexo é um circuito simples que envolve a ativação de um neurônio sensorial que viaja até a medula espinhal e, por sua vez, ativa um neurônio motor, o que causa uma resposta. Considerando que a coordenação de movimentos e marchas tem uma regulação complexa de vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso.

Nesta apresentação, vamos primeiro rever os tipos de reflexos. Então vamos passar por cima do método de testá-los nas extremidades superior e inferior. Por fim, vamos rever como deve-se avaliar a coordenação e a marcha para diagnosticar distúrbios neurológicos.

Vamos começar discutindo os dois principais tipos de reflexos. Um reflexo profundo do tendão, ou DTR, é geralmente testado usando um martelo reflexo. Resulta da estimulação de um eixo sensível ao estiramento diferente de um fuso neuromuscular, que, por sua vez, estimula um nervo motor que leva a uma contração muscular. Há uma grande variação na magnitude dessa resposta reflexo, que pode ser classificada em uma escala de 0 a 4, onde zero não representa resposta, dois é normal, e quatro é resposta aumentada com clonus.

Embora o DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser examinado, os reflexos são rotineiramente testados para os músculos braquioradialis, bíceps e tríceps nas extremidades superiores, e nos tendões patelares e aquiles nas extremidades inferiores. Esses reflexos podem ser aumentados com lesões crônicas do neurônio motor superior, e diminuídos com lesões de neurônios inferiores, bem como distúrbios nervosos e musculares. Um método comum de registro dos achados de DTR é usando um diagrama de figura de vara onde cada número representa o grau de resposta observado no local correspondente.

O outro tipo de "reflexo superficial" é uma resposta segmental que resulta da estimulação de uma entrada sensorial específica, como o reflexo do piscar, ou o reflexo abdominal. Estes são classificados como presentes ou ausentes. Outro reflexo superficial comumente testado é o reflexo plantar, que é provocado acariciando o aspecto lateral da sola. A resposta normal para adultos é a flexão plantar do dedão do pé. Embora, em bebês com menos de 2 anos de idade, o dedo do dedo dorsiflexe. E, em adultos com danos ao sistema piramial, a resposta é semelhante aos bebês, onde o dedo do dedo se torna "contínuo". Esta resposta anormal em adultos é conhecida como um sinal de Babinski, em homenagem ao seu descobridor, o neurologista francês "Joseph Babinski".

Agora que temos um entendimento dos diferentes reflexos, vamos rever como testá-los nas extremidades superior e inferior. Para reflexos profundos do tendão, deve-se saber como usar corretamente o martelo reflexo. O instrumento deve ser mantido livremente e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O balanço deve ser realizado de forma semelhante a um arco, fazendo uso do momento angular, mantendo o pulso solto.

Comece o exame no músculo bíceps. Peça ao paciente para relaxar e pronar o antebraço no meio do caminho entre a flexão e a extensão. É importante prestar muita atenção à posição dos membros antes de todos os testes de reflexo. Isso ajuda a garantir que o músculo esteja em um estado relaxado. Em seguida, palpate para tendão do bíceps na fossa antecubital e coloque um dedo no tendão.

Em seguida, toque o dedo com o martelo reflexo e observe para contração muscular do bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente contrair sem outros movimentos observáveis. Em seguida, teste o reflexo braquioradialis. Que o paciente coloque o antebraço em posição de semiflexão e semiprodação. Coloque o dedo no tendão braquioradialis cerca de 1-2 polegadas acima do vinco do pulso. Em seguida, usando a extremidade larga do martelo, bata o dedo e observe a flexão no cotovelo e supinação do pulso.

Depois disso, teste o reflexo do tríceps. Instrua o paciente a dobrar o cotovelo da mesma forma que para o reflexo do bíceps e puxar o braço em direção ao peito. Em seguida, toque no tendão do tríceps duas polegadas acima do cotovelo, e observe para contração do músculo tríceps e extensão no cotovelo. Outro método para avaliar o reflexo do tríceps é fazer com que o paciente pendure o braço sobre o braço. Certifique-se de que o paciente está colocando o peso total do braço no seu. Em seguida, nesta posição, toque no tendão do tríceps e observe para contração muscular do tríceps e extensão do cotovelo.

Posteriormente, passe a testar os reflexos da extremidade inferior. Comece com o reflexo patelar. Certifique-se de que as pernas do paciente estão penduradas fora da mesa. Coloque a mão no quadríceps e golpee firmemente o tendão patelar com a borda pontiaguda do martelo. Sinta a contração do quadríceps e observe para extensão no joelho. Se o paciente estiver deitado supino, coloque o braço sob o joelho de tal forma que o joelho esteja flexionado a pouco menos de 90°. Em seguida, golpee com o martelo abaixo da patela e procure contração do quadríceps e extensão do joelho.

Em seguida, teste o Reflexo de Aquiles. Em posição sentada, coloque a mão sob o pé do paciente e dorsiflexe parcialmente o tornozelo. Em seguida, com a extremidade larga do martelo, bata no tendão de Aquiles logo acima da inserção no aspecto posterior do calcâneo, e observe para a contração dos músculos da panturrilha e flexão plantar no tornozelo. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexed com o maleeolus medial voltado para o teto. O joelho deve ser flexionado e deitado para o lado. Em seguida, atinja o tendão de Aquiles diretamente e observe os músculos da panturrilha contrair e sinta a flexão plantar no pé. Se o reflexo de Aquiles for rápido, avalie o clono do tornozelo. Peça ao paciente para dorsiflexar o tornozelo ativamente, e segurar o pé nessa posição. Observe para clonus, que é uma contração muscular rítmica. Mais de 3 batidas de clonus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.

Por último, examine o reflexo plantar superficial. Com a haste do martelo gentilmente acariciando o fundo do pé começando lateralmente, perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da bola do pé. Uma resposta normal seria o dedão do pé se movendo para baixo. Se não houver resposta do paciente, então aumente a pressão. Como mencionado anteriormente, se houver uma desordem do trato piramifecional ou neurônio motor superior, o dedão do pé se estenderá e os outros dedo do pé se espalharão. Isto é chamado de sinal de Babinski.

Agora vamos revisar os testes de coordenação, que incluem avaliação de movimentos rápidos alternados e coordenação ponto a ponto, ambos podem ser alterados como resultado de disfunção cerebelar. Comece com movimentos alternados rápidos, peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata na parte de trás da mão. Instrua-os a repetir a mesma sequência várias vezes. Encoraje a fazê-lo mais rápido, enquanto você avalia a ritmidade. Em seguida, peça ao paciente para repeti-lo do outro lado e comparar.

Em seguida, peça ao paciente para tocar a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar e demonstrar o movimento repetido que você gostaria que eles alcançassem. Que o paciente faça o movimento com uma mão, depois com a outra. Compare como a tarefa é feita suavemente com cada mão, avaliando a velocidade e o ritmo. Os pacientes são muitas vezes um pouco mais lentos realizando ambas as tarefas em seu lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos suaves e rápidos de alternância devido a uma doença cerebelar é chamada de disdiadochokinesia.

Para o último teste de movimentos alternados, instrua o paciente a tocar a bola do pé contra o chão de forma rítmica, como se fosse a música. Que o paciente repita o movimento com o pé oposto e compare os lados. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e realizado sem qualquer dificuldade.

Movendo-se para testes de coordenação ponto a ponto. O primeiro teste é chamado de teste do dedo ao nariz. Que o paciente use o dedo indicador para tocar o dedo e depois o próprio nariz. Faça-os repetir a tarefa e encorajar a fazê-la mais rápido. Além disso, mova o dedo enquanto o paciente realiza o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo, enquanto avalia a precisão, rapidez e suavidade das ações. Peça ao paciente para repetir o exercício com a mão oposta. Observe sinais de doença cerebelar, como movimentos lado a lado ao se aproximar do alvo conhecido como dismetria, ou um tremor de intenção.

O último teste de coordenação é chamado de "teste de calcanhar a joelho-a-canela". Mande o paciente se deitar e pedir que toquem o calcanhar direito na região sob o joelho esquerdo e, em seguida, corram o calcanhar para cima e para baixo da canela. Que o paciente repita o movimento do lado oposto. Avalie sinais de dismetria e fraqueza.

Os últimos testes na avaliação motora envolvem um exame cuidadoso da marcha do paciente. Isso pode ajudar um médico a procurar problemas, incluindo fraqueza, distúrbios de movimento, espasticidade e doença cerebelar. Deve-se lembrar que, às vezes, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.

Para avaliar a marcha, instrua o paciente a se sentar e depois se levantar. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e vertical. Em seguida, peça ao paciente para subir e descer a sala de exame. Observe enquanto caminham. Procure o balanço simétrico dos braços; o ritmo da marcha, incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna; sinais de espasticidade, como a circundução; e quaisquer anormalidades como um tremor ou movimentos de coreiforme. Observe se o paciente se vira em um movimento suave ou em vários pequenos passos, o que pode ser um sinal de uma doença de Parkinson.

Padrões de marcha específicos podem refletir certas condições. Por exemplo, pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior afetado firmemente para mantê-lo estendido, e arrastar o membro ao redor do corpo em um padrão circundutor quando eles andam. Isto é conhecido como a marcha hemiparética. Outro tipo é a marcha diplegic, onde ambos os lados são afetados e um padrão adutor de "tesoura" é observado em ambas as pernas. Um paciente com queda do pé, ou seja, com uma incapacidade de dorsiflex do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos, tenderá a elevar o pé afetado; isso é chamado de marcha steppage. Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos embaralhados e uma lentidão geral do movimento. Pacientes com essa doença podem ter dificuldade para iniciar, mas também têm dificuldade para parar após o início, e podem se sentir impulsionados para a frente.

Além dessas observações gerais, existem alguns testes específicos para avaliar a marcha de um paciente. Por exemplo, calcanhar e dedo do pé andando. Andar nos dedos dos pés testa a flexão plantar e, andando nos calcanhares avalia a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a testar a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com uma queda do pé. Em seguida, instrua o paciente a andar em linha reta, tocando o calcanhar de um pé no dedo do outro pé como se estivesse andando em uma corda bamba. A incapacidade de andar por aqui com equilíbrio e coordenação pode ser um sinal de disfunção cerebelar.

Por último, conduza o teste de Romberg. Peça ao paciente para colocar os pés juntos, ficar reto e manter o equilíbrio. A incapacidade de manter uma posição estável com os olhos abertos pode indicar disfunção cerebelar. Se o paciente pode manter o equilíbrio, então peça para fechar os olhos. Prepare-se para estabilizar o paciente, se necessário. Note a capacidade de manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente pode manter uma posição estável e reta com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade - que é influência excessiva ou caindo para um lado - com os olhos fechados. É um sinal de um distúrbio propriocepção.

Você acabou de assistir um vídeo da Habilidade Clínica de JoVE sobre reflexo, coordenação e teste de marcha. Nesta apresentação, revisitamos os tipos de reflexos que podem ser testados durante um encontro clínico e, em seguida, revisamos as manobras envolvidas na coordenação e teste de marcha. Agora você deve ter uma melhor compreensão do propósito por trás desses testes, e como interpretar os achados dessa parte do exame, para chegar a um diagnóstico diferencial em casos de distúrbios neurológicos. Como sempre, obrigado por assistir!

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Results

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Testar os reflexos profundos do tendão e provocar o reflexo plantar são componentes importantes do exame neurológico e são úteis na localização do local de uma lesão neurológica. O conhecimento da anatomia dos músculos que estão sendo testados e os nervos e a raiz nervosa que os fornecem são fundamentais na realização e interpretação dessa parte do exame. Testar o reflexo plantar é uma ferramenta importante na avaliação de um neurônio motor superior ou lesão do trato piramial. Anormalidades no exame de coordenação podem ser vistas em diversas doenças como tumor, acidente vascular cerebral, intoxicação (como álcool), esclerose múltipla e doenças genéticas degenerativas. A avaliação da coordenação é voltada principalmente para a avaliação da função cerebelar. Os distúrbios que afetam o cerebelo frequentemente se manifestam com disartia, nystagmo, hipotonia e ataxia. Como o cerebelo é muito sensível aos efeitos do álcool, a fala característica arrastada e espessa de um indivíduo intoxicado pode ser ouvida em pacientes com doença cerebelar. Se a lesão estiver em um dos hemisférios cerebelares, os sintomas estão do mesmo lado (ipsilateral). Testes de coordenação são mais difíceis de interpretar no cenário de fraqueza. É importante lembrar que a coordenação e a marcha requerem funcionamento normal e integrado de diversos componentes do sistema nervoso. A observação da caminhada de um paciente pode ser uma importante ferramenta de triagem para um espectro de anormalidades neurológicas que vão desde distúrbios de movimento até lesões em massa. Um médico deve ser capaz de reconhecer um padrão de marcha patológica, como ataxic (cerebelar), hemplégico, parkinsoniano, entre outros.

 Pontuação Reflexos
0 Ausente
1 Hipoativo ou presente apenas com reforço
2 Prontamente provocado com uma resposta normal
3 Rápido com ou sem evidência de propagação para as raízes vizinhas
4 Rápido com clonus sustentado

Mesa 1. Sistema de classificação reflexa

Músculo Raízes Espinhais Nervo
Bíceps C5 (6) Musculocutâneo
Braquioradialis C (5) 6 Radial
Tríceps C7 Radial
Patelar L(3)4 Femoral
Aquiles S1 Tibial

Mesa 2. Músculos, raízes espinhais e nervos testados

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