Overview
Fonte: Sharon Bord, MD, Dipartimento di Medicina d'Urgenza, The Johns Hopkins University School of Medicine, Maryland, USA
Quando si monitorano i pazienti, è importante ottenere valori accurati e affidabili. Il monitoraggio della pressione sanguigna è uno dei segni vitali essenziali e, per la maggior parte dei pazienti, misurarlo utilizzando tecniche non invasive fornisce valori accurati. Tuttavia, ci sono situazioni in cui la pressione sanguigna richiede misurazioni più esatte, specifiche e affidabili. Ciò può essere ottenuto mediante il monitoraggio della pressione sanguigna intra-arteriosa e richiede il posizionamento della linea arteriosa. Il posizionamento della linea arteriosa si riferisce all'inserimento di un catetere, che è in grado di trasdurre la pressione sanguigna, in una delle arterie principali (ad esempio, arteria radiale o femorale). I pazienti che potenzialmente hanno bisogno di posizionamento della linea arteriosa includono quelli con misurazioni della pressione sanguigna estremamente basse (come nella sepsi o nello shock cardiogeno) o alte (come nell'incidente cerebrovascolare o nell'emergenza ipertensiva). Molti di questi pazienti sono posti su farmaci vasoattivi per aumentare o diminuire la pressione sanguigna. Quando l'obiettivo è quello di ridurre la pressione sanguigna di un paziente, deve essere fatto gradualmente, il che richiede ulteriormente un attento monitoraggio della pressione sanguigna. Il posizionamento della linea arteriosa è ideale anche per i pazienti che richiedono un frequente monitoraggio dei gas del sangue arterioso.
Procedure
1. Preparazione della procedura
- Ottenere le forniture necessarie. Ciò include:
- Tamponi antisettici per la preparazione della pelle, come i cuscinetti di clorexidina
- Una siringa (lidocaina 1%) con un ago attaccato
- Kit introduttore linea arteriosa. Esistono due diversi tipi di kit: un kit di catetere over-the-needle e un kit con un filo guida
- Materiale di sutura corretto (generalmente #0 seta) con un driver ad ago, pickup e forbici per l'iride
- Nastro per il posizionamento del paziente
- Garza
- Tegaderm o medicazione sterile per fissare ulteriormente la linea
- Una tavola da braccio (solo alcuni pazienti richiedono una tavola da braccio)
- Indossare dispositivi di protezione individuale (inclusi guanti sterili di dimensioni adeguate e una maschera con una visiera allegata). È imperativo mantenere gli occhi al sicuro da una possibile esposizione.
- Assicurarsi che la configurazione della linea arteriosa sia collegata correttamente al monitor. Questo è generalmente impostato dagli infermieri, quindi questa procedura non è affrontata in questo video. È importante che gli infermieri lo abbiano preparato per il collegamento, una volta inserita la linea.
2. Valutare le controindicazioni alla procedura
- Nota se la cellulite o una grave ustione appare nel sito di inserimento, in quanto queste sono controindicazioni al posizionamento della linea arteriosa.
- Valutare un adeguato flusso di sangue collaterale alla mano. Questo viene fatto tramite il test di Allen modificato.
- Chiedi al paziente di fare un pugno. Quindi, occludere le arterie ulnari e radiali del paziente con entrambi i pollici.
- Mentre il paziente rilascia il pugno, la mano dovrebbe essere pallida.
- Rilasciare la pressione sull'arteria ulnare. In un test negativo, la mano diventa rosa, il che indica che l'arteria ulnare funziona correttamente. Pertanto, si può procedere con il posizionamento della linea arteriosa nell'arteria radiale di quel braccio.
3. Posizionamento del paziente
Il posizionamento del paziente è una parte fondamentale della procedura. I due siti più comuni per il posizionamento della linea arteriosa sono le arterie radiali e femorali. L'arteria radiale è più comunemente usata a causa della sua posizione superficiale.
- Arteria radiale
- Posizionare il braccio del paziente su una superficie piana in posizione supina, con il polso adeguatamente esposto.
- Posizionare la mano del paziente in dorsiflessione e sostenerla in questa posizione con un rotolo di garza sotto l'aspetto dorsale della mano. Questo porta l'arteria radiale più vicino alla superficie della pelle per aiutare nella cannolazione.
- Per mantenere la mano del paziente nella dorsiflessione, nastro adesivo la mano con il rotolo di garza. In alternativa, la mano può essere tenuta saldamente in questa posizione, anche se non è così sicura.
- Arteria femorale
- Avere il paziente in posizione supina con la gamba leggermente rapita e il più dritta possibile. L'arteria femorale è un vaso più grande e il posizionamento qui potrebbe essere meno impegnativo logisticamente.
4. Posizionamento della linea
Ci sono due diverse tecniche comunemente utilizzate: "sopra il filo" e "sopra l'ago".
- Prima dell'inserimento della linea, preparare l'area di inserimento con un tampone di clorexidina e lasciare asciugare l'area.
- Inizia entrambe le tecniche individuando l'arteria per palpazione.
- Individuare l'arteria radiale (circa 1-2 cm prossimale al polso) sentendo il polso con la mano non dominante.
- Palpare l'arteria femorale a circa metà strada tra la colonna iliaca superiore anteriore e la sinfisi pubica, sotto il legamento inguinale. Quando senti il polso femorale, ricorda l'anatomia - dal laterale al mediale, le strutture sono le seguenti - nervo, arteria, vena e linfatici.
- Per prevenire il disagio da questa procedura, anestetizzare il sito di inserimento con un'iniezione intradermica di 1-2 cc di lidocaina 1%.
- Usando la mano dominante, inserire l'ago con un angolo di 30-45 ° in cui è stato sentito il polso.
- Quando avanzi l'ago, guarda il mozzo per un "lampo" di sangue. È importante prestare attenzione al primo flash, poiché il vaso radiale è piccolo e un flash può essere facilmente perso, il che può causare il passaggio attraverso la nave. Il sangue dovrebbe essere di colore rosso vivo in apparenza, al contrario del sangue di colore più scuro da una vena.
- Una volta visto il flash, fai avanzare l'ago di qualche millimetro in più.
- Tecnica over-the-wire
- Far avanzare delicatamente il filo nella nave, rimuovendo l'ago. Il filo non dovrebbe incontrare molta resistenza e dovrebbe facilmente infilare.
- In caso di difficoltà con la filettatura del filo, ruotare gradualmente la punta dell'ago e tentare nuovamente il posizionamento del filo.
- Dopo aver inserito il filo, far avanzare il catetere sul filo e rimuovere il filo. Assicurati di non lasciare mai andare il filo durante la procedura.
- Tecnica over-the-needle
- Se si utilizza la tecnica dell'ago, quando si vede il flash, far avanzare l'ago di qualche millimetro in più e quindi avanzare gradualmente il catetere poiché l'angolo dell'ago viene ridotto a circa 10 °. Il catetere dovrebbe avanzare facilmente nella nave.
- Quando si rimuove l'ago o il filo, fare attenzione a mantenere la pressione sulla porzione prossimale del catetere. Se il catetere si trova nella posizione corretta, dovrebbe esserci un flusso sanguigno pulsatile dal catetere.
- Collegare tempestivamente l'hub del catetere alla configurazione della linea arteriosa. In questo momento, il monitoraggio della pressione sanguigna può iniziare.
- Fissare la linea con la sutura e posizionare una medicazione sterile sopra la linea.
- Scartare i taglienti in modo appropriato.
- Valutare la perfusione all'estremità distale sentendo un impulso distale nel punto in cui è inserita la linea o valutando la ricarica capillare. Se la linea viene inserita nell'arteria radiale del polso, valutare la ricarica capillare nella mano. Se inserito nel vaso femorale, devono essere valutati un impulso distale e una ricarica capillare nel piede.
Il posizionamento della linea arteriosa si riferisce all'inserimento di un catetere, che è in grado di trasdurre la pressione sanguigna, in una delle arterie principali, come radiale o femorale.
Il monitoraggio della pressione sanguigna è uno dei segni vitali essenziali e, per la maggior parte dei pazienti, misurarlo utilizzando tecniche non invasive - discusse in un video nella raccolta Essential of Physical Examinations 1 - fornisce valori accurati.nTutta tuttavia, ci sono situazioni in cui la pressione sanguigna richiede misurazioni più esatte, specifiche e affidabili. In questi casi, si può eseguire il posizionamento della linea arteriosa, o ALP, che consente il monitoraggio della pressione sanguigna intra-arteriosa in tempo reale.
Qui, dimostreremo i passaggi essenziali necessari per posizionare con successo una linea arteriosa nell'arteria radiale di un paziente.
Ora esaminiamo i passaggi per eseguire un posizionamento della linea arteriosa di successo nell'arteria radiale.
Le forniture necessarie includono: cuscinetti antisettici per la preparazione della pelle, come i cuscinetti di clorexidina; una siringa di lidocaina all'1% con un ago attaccato-questo è facoltativo; un kit di introduzione della linea arteriosa- ci sono due diversi tipi: over-the-needle e con un filo guida; materiale di sutura adeguato - che è generalmente zero seta - con un driver dell'ago, pickup e forbici dell'iride; nastro per il posizionamento del paziente, garza, medicazione sterile per fissare ulteriormente la linea e, infine, una tavola da braccio necessaria solo per alcuni pazienti.
Indossare dispositivi di protezione individuale, inclusi guanti sterili di dimensioni adeguate e una maschera con una visiera attaccata. È imperativo mantenere gli occhi al sicuro da una possibile esposizione.
Entrando nella stanza, verificare che la configurazione della linea arteriosa sia collegata correttamente al monitor. Prima di iniziare la procedura, valutare il paziente per le controindicazioni della procedura. Ispezionare il sito di inserimento per cellulite o gravi ustioni, sarebbe una controindicazione alla procedura. Valutare l'adeguato flusso di sangue collaterale alla mano, utilizzando il test di Allen modificato.
Chiedi al paziente di fare un pugno, quindi occlude l'arteria ulnare e radiale. Quindi, fare in modo che il paziente rilasci il pugno. La mano dovrebbe essere pallida. Rilasciare la pressione sull'arteria ulnare. La mano del paziente dovrebbe diventare rosa nei prossimi 1-3 secondi. Ciò indica che l'arteria ulnare funziona correttamente e si può procedere con il posizionamento della linea arteriosa nell'arteria radiale di quel braccio. Dopo aver confermato l'assenza di qualsiasi controindicazione, posizionare il braccio del paziente su una superficie piana in posizione supina, con il polso adeguatamente esposto. Quindi posizionare la mano del paziente in dorsiflessione e sostenerla in questa posizione con un rotolo di garza sotto l'aspetto dorsale. Posizionare la mano del paziente in questa posizione avvicina l'arteria radiale alla superficie della pelle e aiuta nella cannulazione. Per mantenere la mano in questa posizione, fissarla con il rotolo di garza e, una volta correttamente fissata, si può iniziare con il posizionamento della linea.
Ora discutiamo le due diverse tecniche comunemente utilizzate per il posizionamento della linea: la tecnica over-the-wire e la tecnica over-the-needle.
In primo luogo, preparare l'area di inserimento con un tampone di clorexidina. Assicurarsi di lasciare asciugare l'area prima dell'inserimento della linea. Individuare l'arteria radiale sentendo il polso con la mano non dominante, circa 1-2 cm prossimale al polso.
Per prevenire il disagio dalla procedura, anestetizzare il sito di inserimento con un'iniezione intradermica di 1-2 millilitri di lidocaina all'1%.
Nella posizione dell'impulso, usando la mano dominante, inserire l'ago con un angolo di 30 - 45 ° e quando si avanza l'ago, guardare il mozzo per un lampo di sangue. È importante identificare il primo lampo di sangue del paziente, poiché il vaso radiale è piccolo e il flash può essere facilmente perso. La mancata identificazione di questo primo flash può portare a una foratura della nave. Si noti che il lampo di sangue iniziale è di aspetto rosso vivo, al contrario del sangue di colore più scuro di una vena. Una volta osservato il flash, far avanzare l'ago di qualche millimetro in più.
Per la "tecnica over-the-wire", far avanzare delicatamente il filo nella nave, rimuovendo l'ago. Non dovrebbe incontrare molta resistenza e dovrebbe facilmente infilare. In caso di difficoltà, ruotare gradualmente la punta dell'ago e tentare nuovamente il posizionamento del filo. Dopo aver inserito il filo, far avanzare il catetere sul filo e rimuovere il filo. Assicurati di non lasciare mai andare il filo durante la procedura.
Se viene utilizzata la tecnica over-the-needle, far avanzare l'ago di qualche millimetro in più quando si osserva il lampo iniziale di sangue, quindi avanzare gradualmente il catetere poiché l'angolo dell'ago viene ridotto a circa 10 °. Il catetere dovrebbe avanzare facilmente nella nave. Quando si rimuove l'ago o il filo, fare attenzione a mantenere la pressione sulla porzione prossimale del catetere. Saprai che il catetere si trova nella posizione corretta se c'è un flusso sanguigno pulsatile dal catetere.
Collegare tempestivamente l'hub del catetere alla configurazione della linea arteriosa. In questo momento, il monitoraggio della pressione sanguigna può iniziare. Fissare la linea con punti di sutura, di solito zero seta, e posizionare una medicazione sterile sopra la linea. Assicurati di scartare i taglienti in modo appropriato. Infine, valutare la perfusione eseguendo la ricarica capillare nella mano del paziente. La ricarica capillare dovrebbe essere normale: le dita dovrebbero diventare rosa in 1-3 secondi.
Hai appena guardato un video JoVE che descrive in dettaglio i passaggi per il posizionamento della linea arteriosa. Questa è una procedura fondamentale quando si prendono cura di pazienti critici, in quanto fornisce un monitoraggio accurato e tempestivo della pressione sanguigna, che a sua volta consente al medico di titolare da vicino farmaci e pressori. Come sempre, grazie per aver guardato!
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Applications and Summary
Il posizionamento di una linea arteriosa è una procedura fondamentale quando si prendono cura di pazienti critici. È importante notare che la procedura potrebbe non avere esito positivo nel tentativo iniziale. Se vengono effettuati più tentativi per il posizionamento nella stessa nave, può svilupparsi uno spasmo. In questa situazione, dovrebbe essere identificato un sito alternativo per l'accesso arterioso. Il posizionamento della linea arteriosa fornisce un monitoraggio accurato e tempestivo della pressione sanguigna e offre a un medico la possibilità di titolare da vicino farmaci e pressori.
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