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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O tornozelo e o pé fornecem a base para o corpo e a estabilidade necessária para a postura vertical e a ambulação. Devido à sua função de suportar o peso, a articulação do tornozelo é um local comum de lesão entre atletas e na população em geral. As lesões no tornozelo ocorrem como resultado tanto do trauma agudo quanto do uso excessivo repetitivo (como a corrida). O tornozelo é uma articulação bastante simples, consistindo na articulação entre a tíbia distal e o talo do pé, juntamente com a fíbula no lado lateral. O tornozelo é suportado por inúmeros ligamentos, principalmente o ligamento deltoide no lado medial, e lateralmente por três ligamentos laterais: o ligamento talofibular anterior (ATFL), o ligamento calcanoofibular (CFL) e o ligamento talofibular posterior (PTFL).

O exame físico do tornozelo e do histórico do paciente (incluindo o mecanismo da lesão e a localização da dor) fornecem informações diagnósticas que ajudam o médico a identificar estruturas específicas envolvidas em uma lesão, e são essenciais para determinar a gravidade da lesão e as etapas diagnósticas subsequentes. Ao examinar o tornozelo, é importante comparar de perto o tornozelo lesionado com o lado não envolvido. Os componentes essenciais do exame do tornozelo incluem inspeção, palpação, amplitude de movimento (ROM) e força. Além disso, testes especiais podem avaliar a integridade dos ligamentos.

Procedure

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1. Inspeção

  1. Inspecione e compare tanto os tornozelos totalmente expostos da frente, do lado e por trás procurando qualquer assimetria, bem como para inchaço, ecquimose ou deformidades de arco.
  2. Inspecione os sapatos dos pacientes para obter padrões de desgaste anormais, que podem ser vistos em pacientes com pés planos ou lesões musculares e ligamentares.

2. Palpação

Palpato para ternura, inchaço ou deformidade na perna inferior, tornozelo e pé usando as pontas do índice e dos dedos médios.

  1. Palpação da perna inferior
    1. Comece a palpating ao longo de toda a tíbia e fíbula.
    2. Palpato entre os ossos logo acima do tornozelo para o ligamento tibiofibular e compartimento anterior.
  2. Palpação do tornozelo
    1. Tornozelo medial: Palpate ao longo do maleeolus medial, ligamento deltoide e tendão posterior tibialis.
    2. Tornozelo lateral: Palpate ao longo do maleeolus lateral e três ligamentos laterais do tornozelo (ATFL, CFL e PTFL) e o tendão peroneal, que gira em torno do maleeolus lateral.
    3. Tornozelo posterior: Palpato ao longo do tendão de Aquiles e sua inserção no calcâneo.
  3. Palpação de pé
    1. Palpato no quinto útero proximal e osso navicular, que são comumente feridos durante o trauma no tornozelo.

3. Faixa de movimento (ROM)

O movimento do tornozelo deve primeiro ser avaliado ativamente e depois passivamente, comparando ambos os tornozelos para procurar assimetria. Verifique se há movimento limitado e/ou dor.

  1. Para testar a dorsiflexão, peça ao paciente para dobrar o tornozelo para que os dedo do dedo do dia se levantem o mais possível. Este movimento normalmente é de cerca de 20°.
  2. Para testar a flexão plantar, peça ao paciente para empurrar o tornozelo para que os dedo do dedo do dia desçam o mais longe possível. Este movimento normalmente é de cerca de 50°.
  3. Teste a inversão fazendo com que o paciente role a parte inferior do pé para dentro o mais longe possível. Este movimento normalmente é de cerca de 30°.
  4. Teste a eversão fazendo com que o paciente role a parte inferior do pé para fora o mais longe possível. Este movimento normalmente é de cerca de 10°.

4. Teste de força

Peça ao paciente para repetir os mesmos movimentos que ao testar rom enquanto aplica resistência com a mão para evitar os movimentos. Teste para o seguinte durante a verificação de fraqueza muscular e/ou dor:

  1. Dorsiflexão resistida: Enfatiza o tendão anterior tibialis e músculo.
  2. Resistiu à flexão plantar: Salienta o gastrocnemius, o longus peroneal, os músculos posteriores tíbiais e os tendões.
  3. Eversão resistida: Enfatiza os músculos e tendões peroneal longus e brevis.
  4. Inversão resistida: Enfatiza os músculos e tendões posteriores tibialis posteriores e tibialis.

5. Testes Especiais

Uma variedade de testes pode ser feito no tornozelo para avaliar a integridade dos ligamentos e tendões do tornozelo. Ao fazer esses testes, verifique se há evidências de frouxidão e/ou dor.

  1. Teste de inclinação de talar
    Estabilize a perna do paciente com uma mão enquanto dou o calcanhar com a outra, e depois inverta a articulação do tornozelo. A frouxidão de inversão em comparação com o lado não envolvido sugere o rompimento dos ligamentos laterais, enquanto a dor com esta manobra sugere lesão ligamentar.
  2. Teste anterior da gaveta
    Estabilize a perna inferior do paciente com uma mão enquanto dou o calcanhar com a outra, e depois puxe para a frente no complexo calcâneo/talus. A frouxidão comparada com o lado não envolvido sugere ruptura do ligamento lateral.
  3. Teste de espremer
    Esprema a tíbia proximal e a fíbula enquanto pergunta sobre dor no tornozelo. Dor no tornozelo sugere lesão no ligamento tibiofibular (entorse da sindesmose). Girar o tornozelo para rotação externa também agravará a dor de uma lesão de sindesmose.
  4. Teste de Thompson
    Aperte a base do músculo da panturrilha e procure a flexão plantar do tornozelo. A falta de flexão plantar sugere uma ruptura completa do tendão de Aquiles.

6. Testes funcionais

Peça ao paciente para realizar as seguintes atividades sequenciais para ver se eles causam dor ou outros sintomas. Estes podem ser úteis para orientar o retorno de um atleta ao jogo ou atividade regular.

  1. Ambulante
  2. Pé/Andando sobre os dedos dos pés/saltos
  3. Cócoras
  4. Jogging
  5. Correndo em frente
  6. Corrida e corte
  7. Corrida e corte em velocidade máxima

O tornozelo e o pé fornecem a base para o corpo, e a estabilidade necessária para nossa postura vertical e ambulação. Devido à sua função de suportar o peso, a articulação do tornozelo é um local comum de lesão entre atletas e em geral. Essas lesões ocorrem como resultado tanto do trauma agudo quanto do uso excessivo repetitivo, como devido à corrida e chutes.

A articulação do tornozelo tem uma estrutura bastante simples. É uma articulação de dobradiça formada pelo osso talo do pé e a tíbia e fíbula na perna. É suportado por inúmeros ligamentos, incluindo o ligamento deltoide no lado medial, que conecta o maleeolus medial com ossos do pé, o talo e o calcâneo. E três ligamentos laterais: o talofibular anterior, o calcanoofibular, e o ligamento talofibular posterior - ATFL, CFL e PTFL - que prendem a fíbula e os ossos do pé. Os achados no exame físico do tornozelo ajudam o médico a identificar as estruturas feridas, determinar a gravidade da lesão e as etapas diagnósticas subsequentes.

O exame do tornozelo e do pé geralmente são realizados juntos, mas este vídeo se concentrará na avaliação do tornozelo, e o exame do pé será coberto em outro vídeo desta coleção.

Um exame abrangente do tornozelo começa com inspeção e palpação dos dois tornozelos e comparação entre os lados. Antes de começar, higienize bem as mãos e leve o paciente e retire seus sapatos e meias. Comece inspecionando os aspectos anteriores, laterais, medial e posterior do tornozelo. Observe qualquer assimetria, bem como inchaço, ecquimose, que é frequentemente visto em traumas, ou deformidades arcaicas e compare entre os lados. Também inspecione os sapatos dos pacientes para padrões de desgaste anormais, por exemplo, como visto em pacientes com pés planos.

Em seguida, realize a palpação das estruturas-chave, começando pela tíbia e fíbula na perna inferior. Observe qualquer ternura, inchaço ou deformidades. Em seguida, palpate entre esses ossos para o ligamento tibiofibular. Além disso, examine o compartimento anterior para dor ou inchaço, palpando ao longo da canela antero-lateral. Mova-se para o tornozelo medial, e palpate ao longo do maleeolus medial, seguido pelo tendão posterior tibialis. Em seguida, palpato sobre o ligamento deltoide, que é macio no caso de uma torção. Na lateral, palpa o maleooo lateral e os ligamentos laterais do tornozelo - ATFL, CFL e PTFL. Também palpa o tendão peroneal, que gira em torno do maleeolus lateral e anexa no 5º metatarso proximal.

Em seguida, examine o tendão de Aquiles, que é uma grande faixa de tecido fibroso no tornozelo posterior com seu local de inserção no calcâneo. Aperte ao longo do caminho para verificar se há nódulos e ternura. Conclua a palpação examinando os ossos proximais do quinto metatarso e navicular do pé, uma vez que são frequentemente feridos durante o trauma no tornozelo.

A próxima parte do exame do tornozelo é testar o alcance do movimento. Primeiro deve ser avaliado ativamente, comparando entre os lados e verificando se há movimento ou dor limitados, e depois passivamente, se alguma anormalidade for encontrada.

Comece com o teste de dorsiflexão do tornozelo. Para fazer isso, peça ao paciente para dobrar os tornozelos para que os dedo dos dedo do dia se levantem o mais longe possível. A faixa normal de movimento para isso é de cerca de 20°. Em seguida, instrua o paciente a realizar flexão plantar empurrando os tornozelos para que seus dedo do chão desçam o mais longe possível. O alcance deste é normalmente cerca de 50°. Agora, teste a inversão do tornozelo fazendo o paciente rolar a parte inferior do pé para dentro o mais longe possível. Este movimento é geralmente cerca de 30°. E, finalmente, teste a eversão fazendo com que o paciente role a parte inferior do pé para fora o mais longe que puder, o que é cerca de 10°.

O próximo passo do exame do tornozelo é o teste de força muscular. Cada avaliação deve ser realizada em ambos os tornozelos, comparando entre os lados e observando para dor e fraqueza muscular.

Comece com dorsiflexão resistida, que estressa o músculo tibialis anterior e tendão. Em seguida, teste a flexão plantar contra a resistência para avaliar o músculo gastrocnemius e o tendão de Aquiles, músculo e tendão peroneal longus, e músculos tíficos e tendões posteriores. Por fim, teste a inversão e a eversão do pé, enquanto resiste aos movimentos. Resisti aos testes de inversão peroneal longus e brevis músculos e tendões, enquanto a eversão resistida avalia os músculos e tendões tibialis anteriores e posteriores.

Além dos testes gerais acima mencionados, o exame do tornozelo inclui uma variedade dos testes especiais e funcionais para avaliação da integridade dos ligamentos e tendões do tornozelo. Vamos rever como realizá-los. Durante esses testes especiais, o examinador precisa verificar se há dor e sinais de frouxidão ligamentar, em comparação com o lado contralateral.

Para a primeira manobra chamada Teste de Inclinação Talar, estabilize a perna inferior do paciente com uma mão, corte o calcanhar com a outra e, em seguida, inverta a articulação do tornozelo. A dor com esta manobra sugere lesão ligamentar, enquanto a frouxidão sugere ruptura do ligamento lateral. Em seguida, na mesma posição, puxe para a frente no complexo calcâneo-talus. Este é o teste anterior da gaveta e a frouxidão durante este teste sugere ruptura do ligamento lateral.

Em seguida, aperte a tíbia proximal e a fíbula juntos, e pergunte ao paciente se eles sentem alguma dor distally no tornozelo. Se sim, então pode sugerir uma lesão no ligamento tibiofibular causada por entorse de Sindesmose . Girar o tornozelo externamente agravará a dor dessa lesão. Posteriormente, para o último teste especial chamado teste thompson, peça ao paciente para ficar propenso na mesa de exame. Em seguida, aperte a base do músculo da panturrilha e procure a flexão plantar do tornozelo, que é uma resposta normal. A falta de flexão plantar sugere uma ruptura completa do tendão de Aquiles.

Conclua o exame do tornozelo pedindo ao paciente para realizar alguns exames funcionais sequenciais. Primeiro peça ao paciente para andar pela sala de exame e observar para anormalidades de marcha. Em seguida, instrui-os a andar sobre os dedos dos pés e, em seguida, nos calcanhares. A caminhada dos pés é um teste geral que avalia a força dos flexores plantares do tornozelo. A capacidade de andar nos calcanhares é um indicador da força dos dorsiflexores do tornozelo. Por fim, observe o paciente agachado e correndo. E pergunte-lhes se eles podem realizar outras ações, como corrida e corte. Ter o paciente realizando esses exames funcionais pode ser útil para orientar o retorno à atividade regular.

Você acabou de ver o vídeo de JoVE em um exame detalhado no tornozelo. Iniciamos nossa apresentação com inspeção e palpação de estruturas chave do tornozelo. Então demonstramos como avaliar a amplitude de movimento e força muscular. Também ilustramos os testes especiais realizados para avaliar a integridade dos ligamentos do tornozelo. E, finalmente, revisamos alguns testes funcionais que são úteis na avaliação do estado de uma lesão no tornozelo existente. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O exame do tornozelo é melhor feito após uma abordagem stepwise com o paciente em posição sentada. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que toda a anatomia superficial possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O exame deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o tornozelo envolvido e o tornozelo não envolvido. A palpação das estruturas-chave é feita em seguida, procurando ternura, inchaço ou deformidade. Isso é seguido pela avaliação da ROM, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. Dor com movimento resistido sugere tendinite, enquanto fraqueza pode indicar uma ruptura. A partir daí, são realizados diversos testes especiais para avaliação dos ligamentos do tornozelo no lado lateral e medial do tornozelo, juntamente com os tendões tibial, peroneal e posterior. Finalmente, testes funcionais podem ser feitos para avaliar o estado de uma lesão no tornozelo existente e facilitar o retorno ao jogo e à atividade.

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Transcript

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