Overview
מקור: רחל ליו, BAO, MBBCh, רפואת חירום, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, קונטיקט, ארה"ב
הלב שוכן בתוך קרום הלב, שק סיבי יחסית. קרום הלב יש קצת תאימות למתוח כאשר נוזל הוא הציג לאט לתוך החלל קרום הלב. עם זאת, הצטברות מהירה מכריעה את היכולת קרום המוח להכיל נוזל נוסף. ברגע שמגיעים לנפח קריטי, הלחץ התוך-איפרידי עולה באופן דרמטי, דוחס את החדר הימני ובסופו של דבר מעכב את הנפח שנכנס לחדר השמאלי. כאשר תאים אלה אינם יכולים למלא דיאסטולה, נפח השבץ ותפוקת הלב פוחתים, מה שמוביל לטפונדה לבבית, דחיסה מסכנת חיים של תאי הלב על ידי השתפכות קרום הלב. אלא אם כן הלחץ הוא הקלה על ידי שאיפה של נוזל קרום הלב (pericardiocentesis), דום לב הוא קרוב.
טמפונדיי לב הוא מצב חירום קריטי שיכול לשאת תחלואה ותמותה גבוהות. חולים עשויים להיות נוכחים בקיצוניות, ללא זמן רב לבצע את האבחון ולבצע טיפולים מצילי חיים. גורמים למצב זה מחולקים לקטגוריות טראומטיות ולא טראומטיות, עם אלגוריתמים טיפול שונים. פצעי דקירה וירי הם הגורם העיקרי לתמפונדה טראומטית, אך היא עלולה להתרחש מטראומה קהה הקשורה לשברים בעצם החזה או בצלעות, כמו גם גיזום של כלי שיט מפציעות בהאטה מהירה. גורמים לא טראומטיים כוללים קרע של בסיס אבי העורקים מניתוח אבי העורקים עולה, קרע שריר הלב של החדר בעקבות אוטם שריר הלב, דימום ספונטני מתרופות תרומבוליטיות או נוגדות קרישה, ותפוקות שנוצרו על ידי זיהום או סרטן.
תפירות כרוניות הגדלות לאט הן בדרך כלל לא מסכנות חיים, אפילו גדולות. קרום הלב נמתח בהדרגה כדי לשלב ליטרים של נוזל במקרים מסוימים. אלה עשויים להיות מטופלים עם pericardiocentesis אלקטיבי תחת הדרכה פלואורוסקופית, או חלון קרום הלב. עם זאת, מעבר לפיזיולוגיה טמפונדה עם חולה בקיצוניות דורש pericardiocentesis דחוף, אפילו עם כמות קטנה של נוזל. טמפונדה מציבה אתגר לאבחון, שכן הסימפטומים והממצאים הפיזיים שלה הם לעתים קרובות לא-מדעיים, המשותפים למספר מחלות. אלקטרוקרדיוגרמה (אק"ג או אק"ג) עשויה להראות אלטרנן חשמלי, ו xray חזה עשוי להראות צללית לב מוגדלת "בקבוק מים".
Procedure
1. בדיקה גופנית והכנה להליך
- על סקירת סימנים חיוניים, לשים לב טכיקרדיה, תת לחץ דם, לחץ דופק צר, או פרדוקסוס פולסוס (דופק פרדוקסלי), שהוא ירידה בלחץ הדם הסיסטולי יותר מ 12 מ"מ כ"ג במהלך ההשראה.
- בצע בדיקה כללית מהירה, מחפש ראיות של טמפונדה קריטית. זה כולל דיאפורזה, עצבנות, ורידים נפוחים בצוואר, חוסר יכולת לשכב שטוח, טכיפיפן, חוסר יכולת לדבר משפטים מלאים, או כיחלון.
- Auscultate דופן החזה, לשים לב במיוחד טכיקרדיה, קולות לב עמום, או נקודה עקורה של דחף מקסימלי. הממצאים ההיסטוריים של השלישייה של בק לטמפונדה חריפה (הכוללים ורידים נטענים בצוואר, תת לחץ דם וצלילי לב עמומים) אינם רגישים במיוחד ונוטים להתרחש זמן קצר לפני דום לב.
- ממצאי בדיקה גופנית, במיוחד במחלות קודמות, הם אבחון לא-מדעי של טמפונדה מאתגרת. אם זמין, אקוקרדיוגרפיה ליד המיטה עשויה להתבצע כדי לסייע באבחון, הערכה עבור נוזל קרום הלב משמעותי דחיסת הקיר ללא קרוואן דיאסטולה.
- עבור חולה מאומת, לייצב את המטופל בעת ההכנה להליך. כמו חולים תלויים מראש עומס עקב דחיסה של החדר הימני, להתחיל בולוס נוזלי תוך ורידי (IV). צנרור עשוי להיות נחוץ, אבל יש לזכור כי זה מגביר את הלחץ החיובי בבית החזה, אשר עשוי לשים עומס נוסף על דופן הלב. Vasopressors עשוי להידרש כדי לתמוך בלחץ הדם.
2. פריקרדיונצ'יס
ישנן מספר גישות לביצוע pericardiocentesis המתהווה, ומספר שיטות בהתאם לציוד זמין. סרטון זה ידון בהיבטים של הגישה הסובסיפית העיקרית והמסורתית. pericardiocentesis עשוי להתבצע עיוור, עם הדרכה אק"ג, או תחת הדרכת אולטרסאונד. במסגרת מחלקת חירום בבית החולים, השניים האחרונים הם הנפוצים ביותר כדי למנוע סיבוכים שיכולים לנבוע מההליך.
- הציוד הדרוש להליך: מזרק 10 מ"ל, מחט 25-מד, 1% לידוקאין, 7.5 ס"מ או 12.5 ס"מ ארוך 18 מד מחט עמוד השדרה, מזרק 20-60 סמ"ק, כבל קליפ תנין, חוט מדריך, מאלף, 8 צנתר צמה צרפתית, קלטת, גזה, מכונת EKG נפרדת מצג הלב
- מקם את המטופל עם החזה מוגבה בזווית של 45°.
- להבטיח ניטור לב ותמיכה בנוזלי IV; יש לתת חמצן משלים עם צינורית האף או מסכה שאינה נברה.
- מניחים את הציוד על מגש סטרילי.
- זהה את תהליך xiphoid ולהכין שדה סטרילי, החלת betadine בנדיבות על האזור הסובקסיפי והאפיגסטרי, הנחת וילונות סטריליים בפאתי השדה.
- דון כפפות סטריליות.
- להרדים את העור מעל אתר ההחדרה הצפוי ובאמצעות המסלול המוצע של כניסת מחט באמצעות 1% לידוקאין או 0.5% bupivacaine מוזרק עם מזרק 10 מ"ל ומחט 25-מד.
- חבר את הרכזת של מחט עמוד השדרה למזרק 60 מ"ל.
- חבר כל אלקטרודות אק"ג precordial V הממוקם על החזה של המטופל למרכז של מחט עמוד השדרה באמצעות הכבל עם קליפסים תנין בשני קצות.
- התחל הקלטה רציפה של רצועת קצב מהפניה זו. אם קצה המחט נוגע באפיקרדיום במהלך ההחדרה, נראה זרם של דפוס פציעה שנראה כמו התכווצות חדרית מוקדמת רחבה ומורכבת עם גובה מקטע ST. זהו אות למשוך את המחט עד הדפוס נעלם כדי למנוע חתך של שריר הלב.
- הכנס את המחט 1 ס"מ מתחת לתהליך xiphoid ולכיוון זווית xiphocostal שמאל.
- כוון לכיוון הכתף השמאלית והמשיך לאט להציג את המחט ב 30 ° לעור. זכור כי הלב הוא מבנה חיצוני, וזוויות עמוקות יותר יותר מ 30 ° עלול לפגוע באיברים מאחורי הלב.
- תוך קידום זהיר של המחט, שאפו וניטרו ברציפות את האק"ג לכל שינוי, תוך התבוננות לחזרת נוזלים.
- ברגע שנוזלית נראית כדי להיכנס למזרק, לעצור את התקדמות המחט. חולים עשויים להתלונן על כאבים חדים בחזה כאשר קרום הלב מנוקב, שכן הוא מבנה רגיש.
- אם אין חזרת נוזלים, למשוך את המחט ולנתב מחדש במסלול עמוק יותר. אם עדיין אין נוזל שאפתני, לסגת שוב ולנתב מחדש באותה זווית אבל מכוון יותר לכיוון קו האמצע של הגוף. המשך תהליך זה, אשר עשוי לדרוש בסופו של דבר לכוון לכיוון הכתף הימנית, עד נוזל הוא שאיפה.
- ביד אחת, לייצב את בסיס המחט כדי למנוע כניסת מחט נוספת. אם החולה נמצא בקיצוניות, שאף כמה שיותר נוזלים בשלב זה. הסרת 30-50 מ"ל של נוזל יכול לגרום לשיפור קליני.
- ברגע שהשאיפה מסתיימת, תנפנף את המזרק מהמחט.
- השחיל את חוט המדריך לתוך מחט עמוד השדרה לתוך קרום הלב.
- הסר את המחט, משאיר את חוט המדריך בקרום הלב.
- לקדם את המרחיב מעל החוט ולהרחיב את הרקמה התת עורית, ולאחר מכן להסיר את המרחיב עדיין משאיר את חוט המדריך במקום.
- מקדמים את צנתר הצמה מעל החוט ולתוך קרום הלב.
- הסר נוזל קרום קה על ידי שאיפה דרך הקטטר.
- כאשר סיימתם לשאוף, מניחים את העצירה בקצה הקטטר.
- אבטחו את הצנתר על העור באמצעות גזה וסרט הדבקה, ואז תפורים את הקצה החופשי של הצנתר לעור. אם נדרשים ניקוזים חוזרים, ייתכן שהפסקה תיפתח כדי לאפשר שאיפה נוספת.
- אם ערכת צנתר צמה אינה זמינה ברגע כמות משמעותית של נוזל שאפתני מן קרום הלב דרך מחט עמוד השדרה, להסיר את המחט ולהניח תחבושת מעל אתר ההחדרה.
- מעריך מחדש את המטופל לשיפור, ולקבל צילום חזה כדי לשלול פנאומוטורקס או פנאמופרקרדיום הנגרמים על ידי ההליך.
Pericardiocentesis - השאיפה של נוזל מן החלל שבין הלב קרום הלב - הוא הליך מציל חיים פוטנציאלית המבוצע כדי להקל על טמפונדה לב.
טמפונדה לב מתרחשת כאשר נוזל נאסף במהירות בחלל קרום הלב, גרימת עלייה דרמטית בלחץ בתוך החלל הזה. אם לא מטופל, הצטברות הנוזלים תוביל לדום לב.
וידאו זה יסקור את האטיולוגיה והאבחון של טמפונדה לב, להדגים את הטכניקה של pericardiocentesis באמצעות הדרכה אק"ג, ולדון בסיבוכים האפשריים של ההליך.
קרום הלב הוא שק סיבי לא-אלסטי יחסית, המקיף את הלב. אם הנוזל מצטבר לאט בחלל שבין קרום הלב ללב - כגון עקב זיהום או סרטן - שק יכול להימתח כדי להכיל אותו. עם זאת, הצטברות מהירה של נוזלים בחלל קרום הלב גורמת לדחיסה של החדרים, מה שמוביל לירידה במילוי הלב, לירידה בנפח השבץ, לתפוקת הלב המופחתת, ובסופו של דבר לדום לב.
הסיבה מאחורי טמפונדה לב יכול להיות לא טראומטי, כגון ממאירות, אוטם שריר הלב, או דימום עקב תרופה נוגדת קרישה. או שהסיבה יכולה להיות טראומטית כמו דקירות, או שברים בעצם החזה או בצלעות.
טמפונדה לב יכול להיות קשה לאבחן, כמו רבים מהממצאים אינם ספציפיים. סימנים בבדיקה גופנית כוללים: דיאפורזה, עצבנות, ורידים נפוחים בצוואר, חוסר יכולת לשכב שטוח, טכיפיניה, חוסר יכולת לדבר משפטים מלאים וכיחלון. החולה עשוי להיות גם טכיקרדי, ועם auscultation של דופן החזה, יהיו קולות לב עמום. כמו כן, הנקודה של דחף מקסימלי הרגיש על ידי מישוש עשוי להיות נעקר. החולה עשוי גם להיות תת לחץ דם ויש לו לחץ דופק צר. או שהם עשויים להציג עם פרדוקסוס פולסוס, שהוא ירידה של לחץ הדם הסיסטולי על ידי יותר מ 10 מ"מ כ"ג במהלך השראה.
האק"ג עשוי להדגים אלטרנן חשמלי, שהוא חוסר עקביות בגובה מתחם QRS. כמו כן, צילום חזה עשוי להראות צללית לב מוגדלת - או "בקבוק מים". אקוקרדיוגרפיה לצד המיטה, אם זמינה, תדגים נוזלים בחלל קרום הלב דוחס את דופן החדר הימני במהלך דיאסטולה.
עכשיו כשדיברנו על האטיולוגיה והאבחנות של טמפונדה לבבית, מאפשר לסקור את הפרוטוקול עבור pericardiocentesis תחת הדרכת אק"ג. שים לב כי זה יכול להתבצע עיוור או תחת הדרכת אולטרסאונד גם כן.
התחל על ידי איסוף הציוד הדרוש על מגש סטרילי. זה כולל: מזרק 60 סמ"ק, מחט עמוד שדרה 18 מד, 1% Lidocaine, כבל קליפ תנין, מדריך, מדריך, צנתר צמה צרפתי 8, מכונת אק"ג, ותבר, גזה וסרט הדבקה. לפני תחילת ההליך על חולה obtunded, הם צריכים להיות מיוצב עם בולוס נוזלי עירוי וייתכן שיהיה צורך vasopressors כדי לתמוך בלחץ הדם. למרות צנרור עשוי להיות נחוץ, להיות מודעים כי לחץ חיובי בבית החזה עשוי לשים עוד יותר עומס על דופן הלב.
כדי להתחיל את ההליך, למקם את המטופל עם החזה שלהם מוגבה לזווית של 45° ולוודא כי צג הלב מחובר. אם לא צנרר, יש לתת חמצן דרך צינורית האף או מסכה שאינה rebreather ולתת נוזלים בעירוי. הליך זה מבוצע בדרך כלל באמצעות הגישה תת-xiphoid. לכן, להתחיל על ידי ניקוי אזור תת-קסיפיואיד ואפיגסטרי עם betadine ומניחים וילונות סטריליים סביב האזור. שים לב כי אתר ההחדרה נחות 1 ס"מ xiphoid ואת המחט תהיה מכוונת בתחילה לכיוון הכתף השמאלית. יש להרגיז את העור ואת הרקמה התת עורית לאורך נתיב זה באמצעות 1% לידוקאין. לאחר מכן, חבר את מחט עמוד השדרה למזרק 60 סמ"ק. כמו כן, חברו עופרת אק"ג מוקדמת הממוקמת על החזה של המטופל למרכז מחט עמוד השדרה באמצעות כבל קליפ התנין והתחלו להקליט רצועת קצב מהפניה זו.
הכנס את מחט עמוד השדרה 1 ס"מ מתחת לתהליך xiphoid ולקדם את המחט לאט, מכוון לכיוון הכתף השמאלית. החזק אותו בזווית של 30 מעלות לעור כדי למנוע פגיעה במבנים שמאחורי הלב. עומק ההחדרה תלוי בהרגל של הפרט. שאפו ללא הרף בזמן שהמחט מתקדמת וניטרו את רצועת האק"ג. אם אין החזרת נוזלים, למשוך את המחט ולכוון אותו מחדש בזווית גבוהה יותר לעור. אם עדיין אין נוזל, למשוך את המחט ולהחדיר אותו מחדש באותה זווית, מכוון קצת יותר לכיוון קו האמצע. המשך לנתב מחדש את המחט עד נוזל הוא שאיפה. זה עשוי אפילו לדרוש מכוון את המחט לכיוון הכתף הימנית.
ברגע שהנוזל נכנס למזרק, אל תקדם את המחט עוד יותר. שים לב כי המטופל עלול לחוות כאבים בחזה חדים כאשר קרום הלב הוא פירסינג. אם קצה המחט נוגע באפיקרדיום, האק"ג יציג דפוס פציעה שנראה כמו PVC רחב-קומפלקס עם גובה ST. אם זה קורה, למשוך את המחט כדי למנוע חתך של שריר הלב. אם החולה נמצא בקיצוניות, לשאוף נוזלים רבים ככל האפשר, כמו זה עלול לגרום לשיפור קליני מהיר. לאחר מכן, לייצב את המחט כדי למנוע ממנו לחדור עוד יותר ולהסיר את המזרק מן המחט.
השלב הבא הוא להשחיל את המדריך דרך מחט עמוד השדרה לתוך החלל קרום המשחק, ולהסיר את המחט. מעבירים את המרחיב מעל החוט כדי להרחיב את הרקמה התת עורית ולאחר מכן להסיר את המרחיב, משאיר את המדריך במקום. לאחר מכן, להעביר את צנתר צמות מעל חוט המדריך ולהסיר את המדריך. עכשיו לשאוף את הנוזל דרך הקטטר ובסוף למקם stopcock על הקטטר כדי לאפשר שאיפה עתידית של נוזל. לסלטי, לכסות את אתר הכניסה עם גזה וקלטת ולתפר את הקצה החופשי של הקטטר לעור. השג צילום חזה כדי לשלול דלקת ריאות או דלקת ריאות.
הסיכונים הפוטנציאליים של pericardiocentesis כוללים: נקב לב, חתך כלי דם כלי דם, חתך בכבד או בבטן, pneumothorax, hemothorax, pneumoperitoneum, pneumopericardium, דלקת קרום הלבuppurative, וביצית ריאות. dysrhythmias רציני יכול להתרחש גם, אבל בגלל אלה עשויים להיות מתווכים vagally, טיפול מראש עם אטרופין עשוי למנוע אותם.
"טמפונדה לב היא מצב מסכן חיים, אשר תמיד צריך להיחשב בחולים עם הלם לא מובחן, במיוחד אם יש היסטוריה של ממאירות או שימוש נוגד קרישה, מחלת לב או חשד ניתוח באבי העורקים. אם לא מטופל באמצעות pericardiocentesis, מצב זה יכול להוביל במהירות למותו של המטופל."
הרגע צפית בסרטון של ג'וב על גישארדיונצ'יס לטיפול בטמפונדה לבבית מסכנת חיים. עכשיו אתה צריך הבנה טובה יותר של פתופיזיולוגיה, אבחון וטיפול חירום של מצב זה. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
טמפונדה תמיד צריך להיות מדורג גבוה באבחנות עבור הלם לא מובחן, במיוחד בחולים עם מחלת לב קודמת, חשד לניתוח אבי העורקים, היסטוריה של ממאירות, או שימוש נוגד קרישה. טמפונדה טראומטית חייבת להיחשב הן בתרחישי טראומה חודרים והן בתרחישי טראומה בוטה, עם טמפורציה pericardiocentesis מבוצע בחולים מתדרדרים בעת הגדרת לבית החזה. חשד גבוה, ערנות קלינית, הבנה של פיזיולוגיה טמפונדה, ופעולה מהירה יעזור למנוע את ההשפעות הקטלניות של תהליך זה.
בעידן המודרני שבו הדרכת ההדמיה שכיחה יותר, ניתן למנוע סיבוכים מהכנסת מחט עמוקה או בלתי הולמת. חולים הזקוקים pericardiocentesis המתעורר לעתים קרובות לא יכול לקיים את הזמן הנדרש כדי לקבל טומוגרפיה מונחה פלואורוסקופיה או ממוחשבת (CT)מונחה pericardiocentesis. עם זאת, אולטרסאונד ליד המיטה זמין מיד במחלקות חירום רבות והוא תוספת הכרחית לביצוע הליך. כניסת מחט לתוך נוזל קרום קה קרום קה ניתן לראות בזמן אמת, כמו גם שאיפה בזמן אמת. מיקום במיקום המתאים ניתן לאשר במהירות באמצעות מלוחים נסערים. היעדר דלקת ריאות או hemothorax ניתן להעריך במהירות. צפייה בזמן אמת מאפשרת גם תוכנית גישה טובה יותר, ומספקת נוחות מפעילים רבה יותר בביצוע גישות אפיות או פרסטראליות ובכך לשפר את ההצלחה.
Pericardiocentesis יש כמה סיבוכים שעלולים להיות גדולים. אלה כוללים נקב לב או חתך כלי דם כלי דם, חתך בכבד או בבטן, pneumothorax, hemothorax, pneumoperitoneum, דלקת ריאות, דלקת קרום הלב, בצקת ריאות עקב חזרה ורידית פתאומית לחדר השמאלי. דיסרהיתמיות רציניות אינן נפוצות ועשויות להיות מתווכות ווגליות. זה ניתן למנוע על ידי מתן אטרופין לפני ההליך. כישלון של pericardiocentesis להניב נוזל עשוי להיחשב סיבוך, והוא הרבה יותר נפוץ בגישה העיוורת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
