Overview
מקור: ג'יימס W Bonz, MD, רפואת חירום, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, קונטיקט, ארה"ב
קריקוטירוטומיה פתוחה היא הליך כירורגי מתפתח. הוא מבוצע כדי להקים גישה דרכי הנשימה על ידי מעבר של צינור דרך רסיס בקרום cricothyroid. זהו הליך של בחירה בתרחיש "לא יכול לצנרר, לא יכול לאוורר" - כאשר כל הצורות האחרות של צנרור אנדוטראצ'אל נכשלו והאוורור הספונטני מחמיר או הפך לבלתי אפשרי.
הגישה דרכי הנשימה הוקמה באמצעות צינור קנה הנשימה. צינור קנה הנשימה מורכב משלושה חלקים: צינורית חיצונית (או צינור קנה הנשימה עצמו), צינורית פנימית, ומדבק. במהלך ההליך, obturator ממוקם בתוך צינור קנה הנשימה כדי להנחות את ההחדרה, בעוד הצינורית הפנימית מוסרת. הקצה הדיסטלי של המבשר מעוגל ובולט דרך קצה צינור קנה הנשימה, ומאפשר למתרגל להנחות בקלות את הצינור למקומו מבלי שהוא ייתפס על המבנים שמסביב. בנוסף, obturator מונע את צינור סתימת עם רקמה או נוזלים במהלך החדרה. ברגע שהצינור ממוקם, המשמיד מוסר והצינורית הפנימית ממוקמת בתוך צינור קנה הנשימה. לחלופין, ההליך יכול להתבצע באמצעות שונה צינור אנדוטרכאלי, אשר יודגם בסרטון זה.
Cricothyrotomy קשורה לסיבוכים משמעותיים ומבוצעת רק כאשר אמצעים פולשניים פחות נכשלו. עם זאת, הוא מועדף על פני קנה הנשימה (הליך שבו נוצר פתח בין שתי טבעות קנה הנשימה), בגלל הסיכון הנמוך יותר לסיבוכים הקשורים, מהירות יחסית שבה ניתן לבצע אותה, ואת האנטומיה הצפויה של האזור.
גיל צעיר נחשב התווית כדי לפתוח cricothyrotomy, כמו הליך זה קשור לסיכון מוגבר לפתח היצרות תת-אלוטית אצל ילדים. עם זאת, קיימת מחלוקת בין מומחים באשר לגילו הליך זה הופך למקובל. הדעות משתנות בין 5 שנים ל -12 שנים, ורבים רואים בכך התווית נגד יחסית. אצל ילדים צעירים, קנה הנשימה הוא המועדף, וחולים עשויים להיות temporized עם אוורור סילון transtracheal באמצעות cricothyrotomy מחט במשך זמן רב מספיק כדי לבצע את ההליך המעורב יותר. התוויות נגד אחרות כוללות שבר בגרון או פגיעה חמורה בסחוס הקריקולי.
Procedure
1. מיקום והכנה למטופל
- מקם את המטופל עם הצוואר המורחב.
- לאסוף אספקה הדרושה עבור cricothyrotomy, כולל אזמל #11, וו קנה הנשימה, מאלף Trousseau, צינור tracheostomy (או צינור אנדוטראצ'ל שונה), מזרק 10 סמ"ק עבור ניפוח השרוול, וכלורהקסידין.
- אם צינור tracheostomy אינו זמין, להכין צינור אנדוטראצ'אל על ידי הסרת מתאם מסכת שסתום שקית (BVM) בקצה דיסטלי וחיתוך הצינור רק distal לאתר שבו insufflator השרוול נכנס. א'א-ח', תאחד מחדש את מתאם ה- BVM.
- אם המצב דורש הרדמה מקומית, כגון כאשר תרופות צנרור רצף מהיר לא ניתנו, והמטופל ער וערני, ואז לאסוף מזרק 5 סמ"ק, מחט 25-מד, ו 5 מ"ל של 1% לידוקאין עם אפינפרין 1:100,000.
- אם נצפתה טכניקה סטרילית מלאה, אז לאסוף מגבות סטריליות, מסכת פנים, מצנפת, שמלה סטרילית, כפפות סטריליות. כמו בכל ההליכים המתהווה באמת, טכניקה סטרילית מלאה היא אופציונלית בהתבסס על לחץ הזמן של המצב.
2. פרוטוקול
- בדוק את השרוול של צינור קנה הנשימה או צינור אנדוטראצ'ל שונה על ידי ניפוח ו deflating אותו באמצעות המזרק.
- נקה את הצוואר העורפי עם כלורהקסידין על ידי קרצוף נמרץ. אמצעי זהירות מחסום מלא צריך להתבצע אם אפשר מבחינה קלינית: דון מסכה, מצנפת, שמלה סטרילית וכפפות, ולהניח מגבות סטריליות סביב האתר ניקה כדי ליצור שדה סטרילי לחלוטין.
- כדי לייעל את הגישה לאתר, עמד בצד ימין של המטופל אם אתה ימני, ובצד שמאל של המטופל אם אתה שמאלי.
- אתר את קרום הקריקוטירואיד על ידי מימוש הבולטות השומן ("התפוח של אדם") והזזת האצבעות שלך בנחיתות לתוך הדיכאון למטה. אם המישוש קשה עקב הרגל הגוף או פתולוגיה, המיקום של קרום cricothyroid עשוי להיות מוערך להיות ארבע אצבעות מעל החרוז החזה.
- אשר את המיקום של קו האמצע על ידי תפיסת המבנים paratracheal והזזתם כיחידה.
- ניהול הרדמה מקומית על ידי החדרת המחט 25-מד רק לתוך העור, ויצירת צפצופים בקו האמצע של המיקום הצפוי של קרום cricothyroid. להאריך את wheal מעולה ובנחיתות על ידי 3 ס"מ בשני הכיוונים.
- בצע חתך אנכי של 3-5 ס"מ בקו האמצע דרך העור ורקמות תת עוריות באמצעות האזמל #11.
- נסה להרגיש את קרום cricothyroid דרך החותך עם האצבע הלא דומיננטית שלך, ולאחר מכן להרחיב את החותך מעולה או נחות לחשוף באופן מלא את קרום cricothyroid.
- עכשיו לעשות 1 ס"מ מחלוקת אופקית על פני קרום cricothyroid בהיבט הנחות שלה. תנוחה זו של החתך מונעת לקרוע את העורקים cricoid.
- קח את וו קנה הנשימה ולמשוך את החלק העליון של הקיתון כלפי מעלה. עוזר יכול להחזיק את וו קנה הנשימה כדי לשמור על החתירה פתוחה.
- באמצעות היד הלא דומיננטית שלך, הכנס את מנדף Trousseau דרך הפתח בקרום cricothyroid, הצבת השטרות על החלקים העליונים והנחותים של החתירה. אם אתה עומד בצד ימין של המטופל, הידיות יהיו גם בצד ימין של המטופל. אם אתה עומד בצד שמאל של המטופל, הידיות יהיו גם בצד שמאל.
- פתח את השטרות של מפרש טרוסו
- סובב את ידית המפרש ל-90°, כך שיהיה אנכי ביחס למטופל. השטרות של המפרש מתפשטים עכשיו מקו האמצע.
- עם היד הדומיננטית שלך, למקם את צינור אנדוטראצ'אל שונה דרך קרום cricothyroid.
- הסר את מדלף טרוסו.
- אם משתמשים בצינור קנה הנשימה, הסירו את המשמיד, הכנס את הצינורית הפנימית של הצינור, ותנפחו את השרוול.
קריקוטירוטומיה פתוחה היא הליך כירורגי מתהווה של בחירה בתרחיש המפחיד "לא יכול לצנרר, לא יכול לאוורר", כלומר כי כל הצורות האחרות של צנרור אנדוטריציאלי נכשלו ואת האוורור הספונטני מחמיר או הופך בלתי אפשרי. הוא מבוצע כדי להקים גישה דרכי הנשימה על ידי מעבר של צינור דרך חתכים בקרום cricothyroid, אשר ממוקם בין בלוטת התריס ואת הסחוס cricoid.
במצגת זו, נסקור את השיטה עבור cricothyrotomy פתוח, הכולל את שלבי ההכנה ואת הטכניקה להכנסת צינור. לאחר מכן, נסקור את התוויות נגד וסיבוכים הקשורים להליך רפואת חירום זה.
התחל על ידי מיקום supine המטופל עם הצוואר מורחב. לאחר מכן, לאסוף את כל האספקה הדרושה. זה כולל: כלורהקסידין, אזמל מספר 11, וו קנה הנשימה, מאלף טרוסו, מזרק 10cc עבור ניפוח השרוול, וצינור קנה הנשימה.
צינור זה מורכב צינורית חיצונית, שהיא צינור קנה הנשימה עצמו, צינורית פנימית, ומדבק. שים לב כי הקצה הדיסטלי של obturator מעוגל וכאשר הוא ממוקם בתוך הצינור הקצה הדיסטלי בולט דרך הקצה הפתוח. זה מאפשר, אחד, החדרה קלה של הצינור למקומו מבלי שהוא נתפס במבנים הסמוכים, ושנית, מניעת סתימת צינור עם הרקמה שמסביב או נוזלים. אם צינור קנה הנשימה אינו זמין, ניתן להשתמש בצינור אנדוטראצ'אל מותאם. כדי להכין זאת, הסר את מתאם מסכת שסתום התיק בקצה הדיסטלי. לאחר מכן, לחתוך את הצינור רק distal לאתר שבו insufflator השרוול היה נכנס. לאחר מכן ארוע מחדש את המתאם.
אם המצב דורש הרדמה מקומית כגון כאשר תרופות צנרור רצף מהיר לא היו מנוהלים, והמטופל ער וערני, ואז לאסוף מזרק 5cc עם מחט 25G ו 1% לידוקאין עם אפינפרין.
אם טכניקה סטרילית מלאה הוא ציין אז אחד צריך גם מגבות סטריליות, מסכת פנים, מצנפת, שמלה סטרילית וכפפות סטריליות. כמו בכל ההליכים המתהווה באמת, טכניקה סטרילית מלאה היא אופציונלית בהתבסס על לחץ הזמן של המצב.
עכשיו בואו נסקור את הצעדים הפרוצדורליים. נקה את הצוואר העורפי עם כלורהקסידין על ידי קרצוף נמרץ. אמצעי זהירות מחסום מלא צריך להתבצע אם אפשר מבחינה קלינית. זה כולל חבישת מסכה, מצנפת, שמלה סטרילית וכפפות. כדי לייעל את הגישה לאתר, לעמוד בצד של המטופל שמתאים היד הדומיננטית שלך, אשר במקרה זה הוא "שמאל" , ומניחים מגבות סטריליות סביב האתר ניקה כדי ליצור שדה סטרילי לחלוטין.
כדי לאתר את אתר ההחדרה, תחילה למטש את הבולטות הרינגלית או את "התפוח של אדם", ולאחר מכן להזיז את האצבעות שלך נחות לתוך הדיכאון למטה כדי למצוא את קרום cricothyroid. אם המישוש קשה עקב הרגל הגוף או פתולוגיה, המיקום של קרום cricothyroid עשוי להיות מוערך להיות ארבע אצבעות מעל החרוז החזה.
אם החולה ער, לנהל הרדמה מקומית על ידי החדרת מחט 25-מד רק לתוך העור ויצירת צפצופים בקו האמצע של מיקום קרום cricothyroid הצפוי. מרחיבים את צפצופים ב-3 ס"מ בכיוונים מעולים ונחותים.
כדי להתחיל, באמצעות מספר 11-אזמל, לעשות חתך אנכי 3-5 ס"מ בקו האמצע דרך העור ורקמות תת עוריות. לאחר מכן, עם האצבע הלא דומיננטית שלך, לנסות להרגיש את קרום cricothyroid דרך החותך, ולאחר מכן להרחיב את החותך מעולה או נחות לחשוף באופן מלא את קרום cricothyroid. עכשיו לעשות 1 ס"מ מחלוקת אופקית על פני קרום cricothyroid בהיבט הנחות שלה.
לאחר מכן, קח את וו קנה הנשימה ומשוך את החלק העליון של ההסתה כלפי מעלה. לאחר מכן, באמצעות היד הלא דומיננטית שלך, הכנס את מנדף הטרוסו דרך הפתח בקרום הקריקוטירואיד, והניח את השטרות על החלקים העליונים והנחותים של החתירה. שים לב שידית המפרש תהיה באותו צד כמו שלך. לאחר מכן, לפתוח את החשבונות ולסובב את הידית ל 90 ° כך שהוא אנכי ביחס למטופל. שים לב שחשבונות המדלף מתפשטים כעת מקו האמצע. עכשיו, עם היד הדומיננטית שלך למקם את צינור קנה הנשימה עם obturator דרך קרום cricothyroid ... ולהסיר את מפרש טרוסו. ברגע הצינור הוא במקום, להסיר את obturator, להכניס את הצינורית הפנימית של הצינור ולנפח את השרוול באמצעות מזרק 10 סמ"ק. לאחר מכן, חברו יחידת שסתום שקית ואווררו את המטופל. לבסוף, לאבטח את הצינור במקום באמצעות עניבות.
אם משתמשים בצינור אנדוטראצ'אל שונה, ההליך דומה. לאחר ההסתעפות, הנח את הצינור דרך קרום הקריקוטירואיד... להסיר את המ-המדלף... לנפח את השרוול... לחבר את יחידת שסתום התיק... ולאבטח את הצינור במקום עם מחזיק צינור אנדוטראצ'ל.
"גיל צעיר נחשב התווית כדי לפתוח cricothyrotomy כמו הליך זה קשור לסיכון מוגבר לפתח היצרות תת-אלוטית אצל ילדים. החלופה היא טמפורציה עם אוורור סילון transtracheal באמצעות cricothyrotomy מחט במשך זמן רב מספיק כדי לבצע את הליך קנה הנשימה המעורב יותר. התוויות נגד אחרות כוללות שבר בגרון או פגיעה חמורה בסחוס הקריכויד."
"הסיבוכים המשמעותיים ביותר הקשורים להליך זה מתעוררים כאשר עורק הוא חתך, ואת הדימום מטשטש את השדה הכירורגי. שים לב כי עורקי בלוטת התריס העליונים פועלים לרוחב משני צידי קו האמצע, ו anastomose שטחי לחלק הנחות של הבולטות השומן."
"עם שונות אנטומית, זה לא כל כך נדיר כי כלי אלה עשויים להיתקל בחלק העליון של קרום cricothyroid, הגדלת הסיכון לחתך במהלך ההליך."
"אי-במקומו של צינור קנה הנשימה עלול להתרחש גם אם השדה אינו מוסתר. הצינור יכול להיות ממוקם ברקמה הרכה כאשר הפתח אינו מיוצב היטב עם וו קנה הנשימה, או אם מאלף Trousseau אינו ממוקם בתוך החתירה בקרום cricothyroid. מספר שניות עשויות לחלוף לפני זיהוי הסיבוך, מה שמגדיל את הסבירות שכל נשימה מועברת מעוותת את האנטומיה המוכרת."
הרגע צפית באיור של ג'וב על כרוכייה כירורגית או פתוחה. זהו הליך חירום מציל חיים, אבל הסיבוכים של cricothyrotomy כושל יכול להיות הרה אסון, כמו אובדן דרכי הנשימה הוא אובדן חיים. למרות שהצעדים פשוטים ולא מסובכים, הליך מוצלח דורש ידע טוב באנטומיה של פני השטח, מיומנות וביטחון. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
כרוכייה כירורגית היא באמת הליך חירום. ההליך עצמו הוא פשוט ולא מסובך. קריקוטירוטומיה כירורגית היא הליך מציל חיים בחולה שאחרת היה סובל מתחלואה גדולה או ממוות מהיפוקסיה ממושכת.
סיבוכים מ cricothyrotomy כושל יכול להיות הרה אסון, כמו אובדן דרכי הנשימה הוא אובדן חיים. הסיבוכים המשמעותיים ביותר מתעוררים כאשר עורק הוא קרוע, ואת הדימום מטשטש את השדה הכירורגי. עורקי בלוטת התריס המעולים פועלים לרוחב משני צידי קו האמצע ואנטסטומוז שטחי לחלק הנחות של הבולטות הלינגלית. עם שונות אנטומית, זה לא כל כך נדיר כי כלי אלה עשויים להיתקל בחלק העליון של קרום cricothyroid, הגדלת הסיכון של חתך במהלך ההליך.
אי-במקומו של צינור קנה הנשימה עלול להתרחש גם אם השדה אינו מוסתר. הצינור יכול להיות ממוקם ברקמה הרכה כאשר הפתח אינו מיוצב היטב עם וו קנה הנשימה, או אם מאלף Trousseau אינו ממוקם בתוך החתירה בקרום cricothyroid. מספר שניות עשויות לחלוף לפני זיהוי הסיבוך, מה שמגדיל את הסבירות שכל נשימה מועברת מעוותת את האנטומיה המוכרת. לכן, cricothyrotomy מוצלח דורש ידע טוב של האנטומיה פני השטח, מיומנות, וביטחון.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
