Cricothyrotomia Aberta

Cricothyrotomia aberta é um procedimento cirúrgico emergente de escolha no temido cenário "não pode entubar, não pode ventilar", o que significa que todas as outras formas de entubação endotraqueal falharam e a ventilação espontânea está piorando ou se tornando impossível. É realizado estabelecer um acesso das vias aéreas por passagem de um tubo através de uma incisão na membrana cricothiroida, que está localizada entre a tireoide e a cartilagem cricoide.

Nesta apresentação, vamos rever o método de cricothytomia aberta, que inclui os passos de preparação e a técnica de inserção do tubo. Depois disso, revisaremos as contraindicações e complicações associadas a este procedimento médico de emergência.

Comece posicionando o supino do paciente com o pescoço estendido. Em seguida, reúna todos os suprimentos necessários. Isso inclui: clorexidina, bisturi número 11, gancho traqueal, dilatador de trousseau, seringa de 10cc para inflar o manguito e um tubo de traqueostomia.

Este tubo consiste em uma cânula externa, que é o tubo de traqueostomia em si, uma cânula interna, e um obturador. Note que a extremidade distal do obturador é arredondada e quando é colocada dentro do tubo a ponta distal se projeta através da extremidade aberta. Isso permite, um, fácil inserção do tubo no lugar sem que ele seja pego nas estruturas vizinhas, e dois, prevenção de entupimento de tubos com o tecido ou fluidos circundantes. Se o tubo de traqueostomia não estiver disponível, pode-se usar um tubo endotraqueal modificado. Para prepará-lo, remova o adaptador da máscara da válvula do saco na extremidade distal. Em seguida, corte o tubo apenas distal para o local onde o insufflator de punho entraria. Em seguida, recoloque o adaptador.

Se a situação exige anestesia local, como quando os medicamentos de intubação de sequência rápida não foram administrados, e o paciente está acordado e alerta, então reúna a seringa de 5cc com uma agulha 25G e 1% de lidocaína com epinefrina.

Se for observada técnica estéril completa, deve-se também ter toalhas estéreis, máscara facial, capô, vestido estéril e luvas estéreis. Como em todos os procedimentos verdadeiramente emergentes, a técnica estéril completa é opcional com base na pressão de tempo da situação.

Agora vamos rever as etapas processuais. Limpe o pescoço anterior com clorexidina esfregando vigorosamente. Precauções completas de barreira devem ser tomadas se clinicamente possível. Isso inclui vestir uma máscara, gorro, vestido estéril e luvas. Para otimizar o acesso ao site, fique do lado do paciente que corresponda à sua mão dominante, que neste caso é "esquerda" e coloque toalhas estéreis ao redor do local limpo para criar um campo completo estéril.

Para localizar o local de inserção, primeiro palpa a proeminência laríngea ou a "Maçã de Adão", e depois mova os dedos inferiormente para a depressão abaixo para encontrar a membrana cricothiroide. Se a palpação for difícil devido ao habitus corporal ou patologia, a localização da membrana cricothyroide pode ser estimada como sendo quatro dedos acima do entalhe severo.

Se o paciente estiver acordado, administre a anestesia local inserindo a agulha de calibre 25 apenas na pele e criando um wheal na linha média da localização esperada da membrana cricothiroide. Estenda o wheal por 3 cm em direções superiores e inferiores.

Para começar, usando o número 11-bisturi, faça uma incisão vertical de 3-5 cm na linha média através da pele e tecidos subcutâneos. Em seguida, com seu dedo não dominante, tente sentir a membrana cricothyroid através da incisão, e, em seguida, estender a incisão superior ou inferiormente para expor totalmente a membrana cricotidóide. Agora faça uma incisão horizontal de 1cm através da membrana cricothyroid em seu aspecto inferior.

Em seguida, pegue o gancho traqueal e puxe a porção superior da incisão para cima. Em seguida, usando sua mão não dominante, insira o dilador do Enxoval através da abertura na membrana cricothiroide, colocando as notas nas porções superiores e inferiores da incisão. Note que a alça do dilatador estaria do mesmo lado do seu. Em seguida, abra as contas e gire a alça para 90° para que seja vertical em relação ao paciente. Observe que as contas de dilatação estão se espalhando para longe da linha média. Agora, com sua mão dominante coloque o tubo de traqueostomia com o obturador através da membrana cricothyroid... e remova o dilatador do Trousseau. Uma vez que o tubo esteja no lugar, remova o obturador, insira a cânula interna do tubo e infle a braçadeira usando uma seringa de 10 cc. Em seguida, anexar uma unidade de válvula de saco e ventilar o paciente. Por último, fixe o tubo no lugar usando as gravatas.

Se usar um tubo endotraqueal modificado, o procedimento é semelhante. Após a incisão, coloque o tubo através da membrana cricothyroid... remover o dilatador... inflar a braçadeira... anexar a unidade da válvula do saco... e fixar o tubo no lugar com um suporte de tubo endotraqueal.

"A idade jovem é considerada uma contraindicação à cricothitomia aberta, pois esse procedimento está associado a um risco aumentado de desenvolver estenose subglotítica em crianças. A alternativa é temporizar com ventilação de jato transtracheal através de uma cricothyrotomia de agulha por tempo suficiente para realizar o procedimento de traqueotomia mais envolvido. Outras contraindicações incluem laringe fraturada ou lesão grave na cartilagem cricoide."

"As complicações mais significativas relacionadas a este procedimento surgem quando uma artéria é lacerada, e o sangramento obscurece o campo cirúrgico. Note que as artérias superiores da tireoide funcionam lateralmente em ambos os lados da linha média, e anastomosas superficiais à parte inferior do destaque laríngeo."

"Com a variância anatômica, não é tão raro que esses vasos possam ser encontrados na porção superior da membrana cricothiroide, aumentando o risco de laceração durante o procedimento."

"O extravio do tubo de traqueostomia pode ocorrer mesmo que o campo não seja obscurecido. O tubo pode ser colocado no tecido mole quando a abertura não está bem estabilizada com o gancho traqueal, ou se o dilatador do Enxoval não estiver posicionado dentro da incisão na membrana cricothiroide. Vários segundos podem passar antes que a complicação seja reconhecida, aumentando a probabilidade de que cada respiração entregue distorça a anatomia reconhecível."

Você acabou de assistir a ilustração de JoVE de cricothytomia cirúrgica ou aberta. Este é um procedimento de emergência que salva vidas, mas as complicações de uma cricothitomia fracassada podem ser desastrosas, já que a perda das vias aéreas é perda de vidas. Embora as etapas sejam simples e descomplicadas, um procedimento bem sucedido requer um bom conhecimento da anatomia superficial, destreza e confiança. Como sempre, obrigado por assistir!