Substernal थायराइड बायोप्सी Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित Transbronchial सुई आकांक्षा का उपयोग

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Summary

Substernal थायराइड घावों आम हैं, और दुष्टता से भेदभाव किए जाने की जरूरत है. Percutaneous ठीक सुई बायोप्सी प्राप्त करने के कारण इसकी retrosternal स्थान के लिए संभव नहीं है. यह लेख Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित Transbronchial सुई आकांक्षा (EBUS-TBNA) का उपयोग substernal थायराइड घावों की बायोप्सी के लिए एक प्रोटोकॉल का प्रस्ताव है.

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Kumar, A., Mohan, A., Dhillon, S. S., Harris, K. Substernal Thyroid Biopsy Using Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration. J. Vis. Exp. (93), e51867, doi:10.3791/51867 (2014).

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Abstract

Substernal थायराइड गण्डमाला (एसटीजी) सभी mediastinal घावों 1 के बारे में 5.8% का प्रतिनिधित्व करता है. एसटीजी के लिए एक मानकीकृत परिभाषा की कमी के कारण प्रकाशित घटना दरों में एक व्यापक बदलाव है. बायोप्सी अक्सर घातक घावों से सौम्य अंतर करने के लिए आवश्यक है. ग्रीवा थायराइड के विपरीत, overlying उरोस्थि एसटीजी के अल्ट्रासाउंड निर्देशित percutaneous ठीक सुई आकांक्षा precludes. नतीजतन, शल्य mediastinoscopy स्वास्थ्य के लिए महत्वपूर्ण प्रक्रिया संबंधी रुग्णता और लागत के कारण, अधिकांश मामलों में किया जाता है. Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित Transbronchial सुई आकांक्षा (EBUS-TBNA) गैर छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर (NSCLC) का निदान और मंचन के लिए एक बार उपयोग किया प्रक्रिया है. वायुमार्ग से सटे घावों के लिए न्यूनतम इनवेसिव सुई बायोप्सी EBUS का उपयोग वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में किया जा सकता है. अपनी सुरक्षा और प्रभावकारिता अच्छी तरह से 90% से अधिक संवेदनशीलता और विशिष्टता के साथ स्थापित किया गया है. एक के रूप में EBUS प्रदर्शन करने की क्षमताएक ही दिन निर्वहन के साथ आउट पेशेंट प्रक्रिया सर्जरी से अधिक अलग रुग्णता और वित्तीय लाभ प्रदान करता है. EBUS प्रदर्शन चिकित्सकों प्रक्रियात्मक विशेषज्ञता प्राप्त की, वे गैर लिम्फ नोड वक्ष विकृतियों के निदान में अपनी भूमिका में विविधता लाने का प्रयास किया है. हम प्रक्रिया के लिए एक कदम दर कदम प्रोटोकॉल के साथ साथ, substernal थायराइड घावों के निदान में यहां EBUS-TBNA के लिए एक भूमिका का प्रस्ताव.

Introduction

Substernal थायराइड गण्डमाला (एसटीजी) अंततः मामलों की 70-80% में लक्षण पैदा, एक धीमी गति से बढ़ ट्यूमर है. साहित्य की समीक्षा के अनुसार, एसटीजी के 2.5-22.6% के बीच घातक परिवर्तन 2 हो सकता है. ट्रेकिआ, घेघा, आवर्तक laryngeal तंत्रिका, और बेहतर रग कावा के संपीड़न अक्सर श्वास कष्ट, स्ट्रीडर, खांसी, निगलने में कठिनाई, dysphonia, मुखर गर्भनाल पक्षाघात, होर्नर सिंड्रोम, बेहतर रग कावा सिंड्रोम, और मस्तिष्क शोफ जैसे लक्षण का कारण बनता है. प्रकट hyperthyroidism के समसामयिक मामलों को भी सूचना दी गई है. शिन एट अल. द्वारा एक पूर्वव्यापी अध्ययन थायराइड आकार और सांस की तकलीफ की उपस्थिति, ग्लोबस सनसनी, और अतिगलग्रंथिता 3 के लक्षणों के बीच एक सकारात्मक संबंध की सूचना दी. इस अध्ययन में, हालांकि, गण्डमाला आकार और निगरणकष्ट की उपस्थिति, स्थानीय बेचैनी, आवाज में बदलाव, बलगम में खून आना, या हाइपोथायरायडिज्म के लक्षणों के बीच एक संबंध नहीं मिल रहा था. दोनों substernal और ग्रीवा goiters समान द्रोह जोखिम ले. Howeveआर, retrosternal स्थान नैदानिक ​​बायोप्सी और एसटीजी के उपचार बहुत चुनौतीपूर्ण बना देता है. अधिकांश मामलों अंततः mediastinoscopy या sternotomy का उपयोग शल्य हटाने की आवश्यकता है.

Endobronchial अल्ट्रासाउंड (EBUS) पहले Hurter और Hanrath 4 द्वारा 1992 में वर्णित किया गया था. इन वर्षों में, EBUS-TBNA गैर छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर के निदान और मंचन के लिए चुनाव की प्रक्रिया बन गया है. mediastinal और hilar लिम्फाडेनोपैथी के लिए EBUS-TBNA की सूचना दी संवेदनशीलता, विशिष्टता, और सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य एक कम जटिलता दर पारंपरिक TBNA 5 के लिए यह बहुत ही सुरक्षित, प्रभावी और बेहतर बनाने के साथ क्रमश: 94%, 100%, और 100% है. हालांकि, पारंपरिक और EBUS निर्देशित इस TBNA दोनों subcarinal लिम्फ नोड्स 6 के लिए सांख्यिकीय समान परिणाम पाए गए.

EBUS जांच के दो प्रकार अब तक विकसित किया गया है - रेडियल जांच (आरपी-EBUS) और वक्रीय जांच (सीपी-EBUS). आरपी-EBUS पहले एक था1999 में व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हो जाते हैं यह एक पानी-हवा के गुब्बारे टिप अंदर एक पतली अल्ट्रासाउंड जांच की है. जांच सीधा प्रविष्टि की धुरी को एक कोण पर 360 डिग्री घुमाता है. फुलाया गुब्बारा एयरवेज के चारों ओर 360 डिग्री दृश्य प्राप्त करने के लिए इसे सक्रिय करने, जांच के लिए एक परिपत्र संपर्क प्रदान करता है. यह peripherally स्थित घावों 7,8 के केंद्रीय एयरवेज का मूल्यांकन, airway के आक्रमण के आकलन और प्राप्त बायोप्सी के लिए प्रयोग किया जाता है. घाव स्थानीय है के बाद, रेडियल जांच बायोप्सी उपकरण के लिए रास्ता बनाने के लिए bronchoscope के काम चैनल में गाइड म्यान से बाहर रखा जाना चाहिए. इसलिए, एक वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड निर्देशित बायोप्सी नहीं की जा सकती. 20 मेगाहर्ट्ज और 30 मेगाहर्ट्ज लघु जांच, और 20 मेगाहर्ट्ज अल्ट्रा लघु जांच - तीन अलग रेडियल जांच वर्तमान में उपलब्ध हैं. लघु जांच एक bronchoscope की 2.8 मिमी काम कर रहे चैनल के माध्यम से डाला जाता है और उप-खंडीय एयरवेज तक पहुंच जा सकता है; उच्च आवृत्ति जांच बेहतर छवि रिस प्रदान करता हैolution 9. 1.4 मिमी की एक बाहरी व्यास के साथ, अल्ट्रा लघु जांच छोटे bronchoscope के 2 मिमी काम कर चैनल में फिट बैठता है और अधिक परिधीय घावों तक पहुँचता है.

सीपी-EBUS 2005 में शुरू की गई थी यह bronchoscope की नोक पर एक नमकीन-हवा के गुब्बारे के अंदर एक 7.5 मेगाहर्ट्ज उत्तल जांच (चित्रा 1) है. bronchoscope ट्यूब के बाहरी व्यास 6.3 मिमी है, और टिप के 6.9 मिमी है. काम कर रहे चैनल के भीतरी व्यास 2.2 मिमी है. गुंजाइश 80 डिग्री (चित्रा 2) के दृश्य का एक कोण के साथ, एक 35 डिग्री आगे तिरछा कोण पर लग रहा है. उत्तल जांच अपने आप में एक 50 डिग्री छवि उत्पन्न करता है, और प्रविष्टि धुरी के समानांतर स्कैन करता है. अल्ट्रासाउंड छवियों या तो आगे बल का उपयोग कर, या इसके अतिरिक्त नमक के साथ गुब्बारे inflating द्वारा ब्रोन्कियल दीवार पर सीधे जांच रखकर प्राप्त किया जा सकता है. जल अल्ट्रासाउंड तरंगों की हवा की तुलना में एक बेहतर कंडक्टर है, और छवि गुणवत्ता में सुधार. वासcular संरचनाओं रंग डॉपलर मोड स्कैन का उपयोग ऊतकों से अलग किया जा सकता है. बायोप्सी bronchoscope की लंबी अक्ष को 20 डिग्री के कोण पर बाहर आता है जो एक प्रतिध्वनिजनक-dimpled टिप (चित्रा 3) के साथ एक समर्पित 22 या 21 जी TBNA सुई का उपयोग किया जाता है. सुई अत्यधिक फलाव को रोकने के लिए 20 मिमी में यह बंद हो जाता है कि एक सुरक्षा तंत्र के साथ 40 मिमी की अधिकतम Extruding स्ट्रोक, है. सुई ब्रोन्कियल दीवार से होकर गुजरता है, जबकि सुई की आंतरिक तार नमूना संदूषण को कम करता है. यह भी ब्रोन्कियल दीवार के माध्यम से और लक्षित घाव में पारित होने के बाद सुई को साफ करने के लिए प्रयोग किया जाता है. आकांक्षा "गुजरता" का इष्टतम संख्या एक संतोषजनक नमूने के लिए 3-7 होने की सूचना दी, लेकिन उच्चतम उपज पहले पास 10,11 से है. छवियों एक समर्पित अल्ट्रासाउंड प्रोसेसर में कार्रवाई कर रहे हैं. दोनों अल्ट्रासाउंड और सफेद प्रकाश ब्रोंकोस्कोपी छवियों ईए के लिए अनुमति देता है, मॉनीटर पर एक साथ दिखाई दे रहे हैंसंदिग्ध घाव की साइट के लिए एसवाई नेविगेशन. सीपी-EBUS उदारवादी बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण के तहत प्रत्यक्ष अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ वास्तविक समय TBNA प्रदर्शन करने की क्षमता है. प्रक्रिया रोगी प्रवेश के लिए सर्जरी संबंधी रुग्णता और आवश्यकता को नष्ट करने, एक आउट पेशेंट सेटिंग में किया जा सकता है.

substernal थायराइड के निदान के लिए EBUS-TBNA का प्रयोग नया है, और कुछ मामले 12-18 केवल रिपोर्ट में बताया गया है. वर्तमान साहित्य की समीक्षा के आधार पर, इस पत्र प्रक्रियात्मक आवश्यकताओं पर प्रकाश डालेंगे और substernal थायरॉयड ग्रंथि की बायोप्सी के लिए एक साधन के रूप में EBUS-TBNA का प्रस्ताव करना चाहता है. ऊपर उपकरण वर्णन अन्य व्यावसायिक रूप से उपलब्ध उत्पादों के रूप में अच्छी तरह से कर रहे हैं ओलिंप इंक के लिए और अधिक विशिष्ट है, और मामूली बदलाव मौजूद है कि कृपया ध्यान दें.

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Protocol

नीचे दिये प्रोटोकॉल संस्था के दिशा निर्देशों (रोसवेल पार्क कैंसर संस्थान, भैंस पर न्यूयॉर्क की स्टेट यूनिवर्सिटी, न्यूयॉर्क) इस प्रकार है.

1. प्रारंभिक तैयारी

  1. उदारवादी बेहोश करने की क्रिया के तहत Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित Transbronchial सुई आकांक्षा (EBUS-TBNA) प्रदर्शन, संज्ञाहरण देखभाल (मैक), या गहरे बेहोश करने की क्रिया और सामान्य संज्ञाहरण नजर रखी.
    नोट: रोगी सर्वेक्षण उदारवादी बेहोश करने की क्रिया 19 से अनुकूल संतोष स्कोर दिखा, लेकिन हाल के डेटा सामान्य संज्ञाहरण 20 का उपयोग उच्च नैदानिक ​​उपज से पता चलता है.
  2. वैकल्पिक रूप से, उदारवादी बेहोश करने की क्रिया के तहत एक airway युक्ति के बिना प्रक्रिया का प्रदर्शन. गहरे बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण शामिल प्रक्रियाओं के लिए, एक स्वरयंत्रज मुखौटा airway (आकार 4 LMA) का प्रयोग करें.
    नोट: श्वासनली में उच्च रहे हैं कि घावों के लिए LMA का प्रयोग करें. क्योंकि substernal थायरॉयड ग्रंथि के उच्च सांस की नली स्थान की, अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण इन मामलों में इस्तेमाल नहीं किया जाना चाहिए
  3. <bronchoscope काम कर रहा है चैनल 21 के माध्यम से सामयिक वायु-मार्ग संज्ञाहरण के लिए, (अधिकतम सीरम स्तर ≤5 मिलीग्राम / एल ≤7 मिलीग्राम / किलो की संचयी अधिकतम खुराक) प्रक्रिया के दौरान ली>, 1% या 2% lidocaine की सबसे कम प्रभावी खुराक का उपयोग करें.

2. पूर्व प्रक्रिया निगरानी ब्रोंकोस्कोपी

  1. मौखिक गुहा, या LMA के माध्यम से वायु-मार्ग में एक पारंपरिक लचीला bronchoscope परिचय. स्पष्ट endobronchial असामान्यताओं के लिए छोड़ दिया और सही tracheobronchial पेड़ दोनों में से प्रत्येक के उप-खंड के एक अनुक्रमिक निरीक्षण प्रदर्शन और पर्याप्त airway प्रत्यक्षता सुनिश्चित करते हैं. Suctioning द्वारा किसी भी स्राव या बलगम की वायु-मार्ग साफ करें. जब किया वायु-मार्ग से bronchoscope निकालें.

3. ब्याज के घाव लोकलाइजिंग

  1. एक 35 डिग्री आगे तिरछा कोण को देखने के साथ उत्तल जांच-Endobronchial अल्ट्रासाउंड (सीपी-EBUS) bronchoscope परिचय. पूर्वकाल airway दीवार और आसन्न लुमेन के एक छोटे से हिस्से whil निरीक्षणई airway में केन्द्र bronchoscope में आगे बढ़ने के. मुखर रस्सियों से गुजर रहा है, जब glottic उद्घाटन के केवल पूर्वकाल कोण दिख रहा है कि यह सुनिश्चित करें. श्वासनली में, 35 डिग्री पिछड़े बल के साथ पूरे लुमेन कल्पना जब जरूरत के रूप में.
  2. सफेद रोशनी ब्रोंकोस्कोपी का उपयोग करते हुए प्रदर्शन स्क्रीन पर गौर करें. घाव की अनुमानित स्तर तक bronchoscope अग्रिम. हमेशा की तरह, bronchoscope को आगे बढ़ाने जब लुमेन पूरी तरह से दिखाई नहीं देता है कि यह सुनिश्चित करें. लुमेन का पूरा ध्यान सी.पी.-EBUS जांच की नोक पिछड़े बल में इंगित करता है कि, और पीछे की airway दीवार के खिलाफ दर्दनाक scraping के खतरा बना हुआ है.
  3. ब्याज की वांछित साइट तक पहुँचने के बाद, सामान्य नमक के बारे में 2 मिलीलीटर का उपयोग गुब्बारा फुलाना. Airway के साथ संपर्क में लाने के लिए सी.पी.-EBUS आगे की नोक फ्लेक्स.
  4. समर्पित अल्ट्रासाउंड प्रोसेसर का उपयोग अल्ट्रासाउंड दृश्य चालू करें. दो स्क्रीन डिस्प्ले का उपयोग (या विभाजित स्क्रीन डिस्प्ले) के इंडोस्कोपिक देखें दोनों को देखने के लिएलुमेन, और स्क्रीन पर एक साथ इसी अल्ट्रासाउंड छवि.
  5. EBUS bronchoscope बल स्थिति में है कि सुनिश्चित करें. Substernal थायरॉयड ग्रंथि की पहचान करने के लिए एक ही स्तर पर छोटे कोण में सी.पी.-EBUS दोनों दक्षिणावर्त और वामावर्त ले जाएँ. घाव को पहचानें. घाव का सबसे बड़ा व्यास देखा जाता है कि तथाकथित और नीचे ले जाकर सी.पी.-EBUS जांच समायोजित करें.
  6. डॉपलर मोड का उपयोग करना, घाव का सटीक स्टेशन 22 निर्धारित करने के लिए आसन्न संवहनी संरचनाओं की पहचान, और रक्त वाहिकाओं के आकस्मिक पंचर से बचें.
  7. इसके अल्ट्रासाउंड जांच के घाव के एक अल्ट्रासाउंड दृश्य प्राप्त करने के लिए airway के साथ संपर्क में आता है तो घाव के स्तर पर, आगे EBUS bronchoscope की नोक फ्लेक्स. जब जरूरत है, पूर्ण इंडोस्कोपिक देखने के लिए पिछड़े टिप फ्लेक्स. Manoeuver दोहराएँ और दो सांस की नली के छल्ले के बीच TBNA सुई के लिए प्रविष्टि की एक बिंदु की पहचान.

4. Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित प्राप्तTransbronchial सुई बायोप्सी

  1. तटस्थ (गैर flexed) की स्थिति में सी.पी.-EBUS टिप के साथ, EBUS bronchoscope का काम कर रहे चैनल में समर्पित 22 या 21 जी TBNA सुई परिचय. ताला तंत्र का उपयोग करते हुए काम कर रहे चैनल पर सुई विधानसभा जकड़ना.
  2. म्यान समायोजक घुंडी ढीला और टिप मुश्किल से इंडोस्कोपिक छवि पर देखे जा सकते हैं ताकि म्यान अग्रिम. अब म्यान समायोजक घुंडी जकड़ना.
  3. वायु-मार्ग की दीवार के साथ संपर्क में लाने के लिए आगे सी.पी.-EBUS जांच फ्लेक्स. अल्ट्रासाउंड छवि पर, घाव की सबसे लंबी व्यास सुई की अनुमानित पथ के साथ गठबंधन किया है कि reconfirm. सुई 20 डिग्री के कोण पर काम कर रहे चैनल से बाहर निकालता है कि यह सुनिश्चित करें.
  4. सुई समायोजक घुंडी थोड़ा ढीला, और वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में घाव में वायु-मार्ग की दीवार के माध्यम से पंचर. घाव अंदर EBUS सुई के साथ, सुई टिप बाहर साफ करने के लिए आंतरिक ख़ंजर हिला.
  5. आंतरिक सेंट निकालेंylet और नकारात्मक दबाव लागू करने के लिए 20 मिलीलीटर निर्वात पैदा सिरिंज देते हैं.
  6. एक विशेष निर्वात पैदा सिरिंज से लागू 20 मिलीलीटर नकारात्मक दबाव - साथ, घाव अंदर पीछे और आगे ("गुजरता") सुई ले जाएँ. 3-7 गुजरता की कुल वर्तमान साहित्य 10,11 के आधार पर सुझाव दिया है.
  7. पास के लिए पर्याप्त संख्या बनाने के बाद, नकारात्मक दबाव घुंडी बंद कर दिया है, और सुई काम कर रहे चैनल के बाहर लिया गया है.
  8. आंतरिक म्यान का उपयोग ऊतकीय कोर बाहर धक्का. इस विधि से दोनों ऊतकीय कोर के साथ ही कोशिकाविज्ञान महाप्राण प्राप्त करते हैं. वैकल्पिक रूप से, स्लाइड पर या नमूना कप में सुई की सामग्री को निष्कासित करने के लिए एक हवा से भरे 6 या 12 मिलीलीटर सिरिंज का उपयोग करें.
  9. साइट पर कोशिका विज्ञान सेवाओं का उपयोग नमूना की adequateness निर्धारण करते हैं.

5. के बाद प्रक्रिया निगरानी ब्रोंकोस्कोपी

  1. बायोप्सी के बाद सीपी-EBUS bronchoscope बाहर निकालें. एक पारंपरिक reintroducebronchoscope और TBNA स्थल पर महत्वपूर्ण रक्तस्राव की अनुपस्थिति की पुष्टि के लिए एक निगरानी ब्रोंकोस्कोपी प्रदर्शन करते हैं. रक्तस्तम्भन सुनिश्चित किया जाता है के बाद, bronchoscope बाहर निकाल देते हैं और प्रक्रिया समाप्त.

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Representative Results

Substernal थायराइड की Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित Transbronchial सुई आकांक्षा (EBUS-TBNA) बायोप्सी साहित्य की समीक्षा 12-18 के अनुसार आठ मामले की रिपोर्ट में बताया गया है. Endobronchial अल्ट्रासाउंड का उपयोग substernal थायराइड बायोप्सी का पहला मामला रोसारियो एट अल द्वारा सूचना मिली थी. प्रोस्टेट ग्रंथिकर्कटता की मेटास्टैटिक काम-अप के लिए किया एक सीटी छाती mediastinal lymphadenopathies दिखाया जिसमें 2006 में 12, में. घाव की EBUS-TBNA एक पहले से निदान न इल्लों से भरा हुआ थायराइड कार्सिनोमा मेटास्टेसिस का पता चला. 2010 में, हैरिस और Chalhoub 16, एक प्रतीक substernal थायराइड biopsied कोलाइड थायराइड ग्रंथ्यर्बुद हो पाया (आंकड़े 4 और 5). EBUS-TBNA का उपयोग substernal थायराइड बायोप्सी के छह और मामलों दुनिया भर में सूचित किया गया. मामलों में से कोई भी प्रक्रिया सुरक्षित रूप से प्रदर्शन किया जा सकता है, सुझाव है कि किसी भी बायोप्सी से संबंधित प्रक्रियात्मक जटिलताओं की सूचना दी. इन घावों के अधिकांश पाए गएरोग विश्लेषण पर इल्लों से भरा हुआ थायराइड कार्सिनोमा हो. 2 सूचियों सभी मामलों इस प्रकार अब तक रिपोर्ट टेबल. हम अधिक मामलों किया, और चिकित्सा साहित्य में रिपोर्ट नहीं किया गया हो सकता है कि स्वीकार करते हैं.

चित्रा 1
चित्रा 1: उत्तल जांच EBUS Bronchoscope.

चित्रा 2
चित्रा 2: उत्तल जांच endobronchial अल्ट्रासाउंड (EBUS) प्रणाली के योजनाबद्ध आरेख अमेरिकन सोसायटी छाती रोगों 47 से अनुमति के साथ पुनर्प्रकाशित..

चित्रा 3
चित्रा 3: Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित Transbronchial सुई बायोप्सी के लिए सुई विधानसभा.

चित्रा 4
चित्रा 4: सीटी छवि और transbronchial सुई आकांक्षा के साथ endobronchial अल्ट्रासोनोग्राफी चेस्ट फिजीशियन 16 के अमेरिकी कॉलेज से अनुमति के साथ Reproduced..

चित्रा 5
चित्रा 5:. सौम्य कूपिक थायरॉयड ऊतक (hematoxylin-eosin दाग, बढ़ाई 10X) EBUS-TBNA चेस्ट फिजीशियन 16 के अमेरिकी कॉलेज से अनुमति के साथ Reproduced का उपयोग biopsied.

वर्ष लेखक देश अंतिम निदान
2006 रोसारियो एट अल. 12 पुर्तगाल इल्लों से भरा हुआ थायराइड कैंसर
2009 Jeebun एट अल. 13 यूनाइटेड किंगडम सौम्य बहुपर्विल गण्डमाला
2009 चाउ एट अल. 14 जापान इल्लों से भरा हुआ थायराइड कैंसर
2009 डियाज़ एट अल. 15 अमेरिका इल्लों से भरा हुआ थायराइड कैंसर
2010 Chalhoub एट अल. 16 अमेरिका Colloid थायराइड ग्रंथ्यर्बुद
2012 Chalhoub एट अल. 17 अमेरिका Colloid थायराइड ग्रंथ्यर्बुद
2013 रोह एट अल. 18 दक्षिण कोरिया सौम्य अस्थानिक थायरॉयड
2013 Florczak एट अल. पोलैंड इल्लों से भरा हुआ थायराइड कैंसर

तालिका 1: प्रकाशन, लेखकों, रिपोर्टिंग की देश के वर्ष के आधार पर व्यवस्थित substernal थायराइड घावों की Endobronchial अल्ट्रासाउंड निर्देशित Transbronchial सुई आकांक्षा बायोप्सी के आठ मामलों की रिपोर्ट, और अंतिम रोग निदान.

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Discussion

Substernal गण्डमाला पहले Haller 23 द्वारा 1749 में वर्णित किया गया था. substernal या mediastinal गण्डमाला की सूचना घटना 24 का इस्तेमाल किया परिभाषा के आधार पर, 0.2% और सभी goiters के 45% के बीच होती है. Substernal गण्डमाला से अधिक दस परिभाषाओं का प्रस्ताव किया गया है. टोरे की परिभाषा 25 के अनुसार hyperextension में गर्दन के साथ करने के लिए विरोध के रूप में सरल नैदानिक ​​परिभाषा के अनुसार, substernal थायराइड का एक हिस्सा है, hyperextension में गर्दन के बिना शारीरिक परीक्षा पर स्थायी रूप से retrosternal बनी हुई है. Katlic की परिभाषा मात्रा द्वारा ग्रंथि के कम से कम 50% 26 retrosternal हो कि पता चलता है. ≥2-3 सेमी (या 2-3 fingerbreadth) clavicles नीचे वक्ष प्रवेश के माध्यम से विस्तार के साथ किसी भी thyromegaly retrosternal माना जाता है जहां एक व्यापक परिभाषा भी 27 प्रस्ताव किया गया है. दिलचस्प है, अंतर ऑपरेटिव और पश्चात की जटिलताओं दरों रोगियों विभिन्न परिभाषा के आधार पर चयन किया गया था जब अलग नहीं किया थाकि कई परिभाषाएं सुझाव माहौल, चिकित्सकीय अप्रासंगिक थे. रियोस एट अल. 24 द्वारा एक अध्ययन नैदानिक ​​परिभाषा (उपयोग की आसानी) और Kaltic की परिभाषा (गण्डमाला की तबाही के लिए sternotomy भविष्यवाणी) के पक्ष में निर्भर हो गए.

substernal गण्डमाला की घातक संभावित ग्रीवा गण्डमाला 2,28-31 के समान है. Substernal गण्डमाला 32-34 का काम हुआ और प्रबंधन के लिए अलग से कोई दिशानिर्देश हैं. Substernal थायरॉयड ग्रंथि के लिए काम हुआ ग्रीवा थायरॉयड पिंड के समान ही प्रोटोकॉल निम्नानुसार है. निदान और substernal थायराइड के इलाज में बड़ी चुनौती कारण overlying हड्डी को percutaneous सुई बायोप्सी के लिए यह दुर्गम बना रही है, इसके स्थान से आता है. एक औपचारिक निदान के बिना, दोनों ही प्रतीक और स्पर्शोन्मुख substernal थायराइड की वजह से द्रोह के लिए चिंता करने की सर्जरी के लिए जाना. कुछ रोगियों को गरीब शल्य उम्मीदवार हैं, और एक औपचारिक निदान के बिना पारंपरिक रूप से प्रबंधित कर रहे हैं. एक न्यूनतम invasimediastinal थायराइड घावों की वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड निर्देशित बायोप्सी प्राप्त कर सकते हैं जैसे कि EBUS-TBNA के रूप में तकनीक है, और, अनावश्यक सर्जरी रोकने अन्यथा उच्च जोखिम वाले शल्य उम्मीदवारों होगा जो रोगियों के लिए शामिल करने की क्षमता है.

थायरॉयड पिंड की TBNA में EBUS की भूमिका का वर्णन कोई भावी अध्ययन कर रहे हैं. इस समीक्षा substernal थायरॉयड ग्रंथि की बायोप्सी के लिए EBUS-TBNA के सफल प्रयोग का वर्णन आठ प्रकाशित मामलों (1 टेबल) पर आधारित है. कुछ थायरॉयड पिंड मुखर रस्सियों (अनजाने चोट के जोखिम) और मौखिक गुहा (संक्रमण का खतरा) के करीब हो सकता है के बाद से सावधानी से प्रयोग किया जाना चाहिए. इसके अलावा, थायरॉयड ऊतक ल्य्म्फोइड घटक से रहित है, और अपेक्षाकृत संवहनी हो सकता है. हर प्रक्रिया के साथ के रूप में, प्रारंभिक तैयारी सफलतापूर्वक EBUS-TBNA के साथ अच्छे नमूने प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है. उचित airway के चयन और संज्ञाहरण के स्तर प्रक्रिया के दौरान और अधिक गतिशीलता और समय सुनिश्चित करता है. Propofolऔर remifentanil लेनी आमतौर पर गहरी बेहोश करने की क्रिया और सामान्य संज्ञाहरण के लिए उपयोग किया जाता है. बेंजोडाइजेपाइन (जैसे, midazolam) और opiates (जैसे, fentanyl) उदारवादी बेहोश करने की क्रिया के तहत प्रदर्शन प्रक्रियाओं के लिए नसों के द्वारा इस्तेमाल किया जा सकता है. Paralytics केवल शायद ही कभी की जरूरत है. संज्ञाहरण तकनीक की एक विस्तृत समीक्षा इस लेख के दायरे से परे है. अतिरिक्त पठन अत्यधिक 21,35-37 की सिफारिश की है.

Laryngeal मुखौटा वायु-मार्ग में या लिम्फ नोड स्टेशन दो ऊपर घावों के लिए पसंद किया जाता है. प्री-प्रक्रिया निगरानी सफेद प्रकाश ब्रोंकोस्कोपी intraluminal घावों और रुकावट बाहर शासन करने के लिए किया जाना चाहिए. EBUS प्रदर्शन करते हुए एक EBUS bronchoscope के देखने के परोक्ष कोण के प्रति जागरूक होना चाहिए, और आगे बढ़ जब "" तटस्थ स्थिति में टिप रखना. यह bronchoscope को नुकसान से बचने के लिए सुई डालने जबकि "" तटस्थ स्थिति में टिप रखने के लिए भी महत्वपूर्ण है. प्रक्रिया के अंत में, एक दोहराने Surveillance सफेद प्रकाश ब्रोंकोस्कोपी बनाए रखा थक्के या ऊतक टुकड़े निकाल कर रक्तस्तम्भन और airway प्रत्यक्षता सुनिश्चित करने के लिए किया जाना चाहिए. नमूना पर्याप्तता सुनिश्चित करने के लिए ऑनसाइट कोशिका विज्ञान उपलब्धता वांछित, लेकिन अनिवार्य नहीं है.

आम तौर पर, EBUS गुंजाइश प्रक्रिया शुरू करने के लिए इकट्ठा करने के लिए आसान है. कंपनी के दिशा निर्देशों की सिफारिश के अनुसार सभी ब्रोंकोस्कोपी भागों सॉफ्टवेयर से जोड़ा जाना चाहिए. यह प्रणाली की मरम्मत की आवश्यकता है कि एक सॉफ्टवेयर की खराबी का सामना करने के लिए अत्यंत दुर्लभ है. EBUS सिस्टम को रिबूट आमतौर पर सॉफ्टवेयर की खराबी से संबंधित अधिकांश समस्याओं को हल करती है. सिस्टम को रिबूट समस्या का समाधान नहीं करता है, EBUS गुंजाइश बदलते अगले उचित कदम है. समस्या बनी रहती है, सॉफ्टवेयर प्रणाली संस्थागत उपलब्ध अगर प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए.

लक्षित घाव का अल्ट्रासाउंड छवि का अनुकूलन करने के लिए और bronchos सुनिश्चित करने के लिए जरूरत के रूप में EBUS प्रक्रिया के दौरान, EBUS गुंजाइश का गुब्बारा फुलाया किया जाना चाहिएairway के साथ copic संपर्क. अभ्यास भिन्नता बायोप्सी प्रदर्शन जब कुछ proceduralists गुब्बारे का उपयोग नहीं हो सकता है कि में मौजूद है. गुब्बारे की मुद्रास्फीति आम तौर पर स्पष्ट रूप से EBUS दायरे से bronchoscopic देखें द्वारा कल्पना है. EBUS छवि अस्पष्ट बनी हुई है, EBUS गुंजाइश का गुब्बारा मूल्यांकन किया जाना चाहिए. सामान्य तौर पर, तीन तकनीकी गुब्बारा समस्याओं मूल्यांकन किया जाना चाहिए. गुब्बारा फुलाया जाता है जब सबसे पहले हवाई बुलबुले की उपस्थिति है. यह स्थिति आमतौर पर अधिक नमक के साथ गुब्बारे inflating और हवा के बुलबुले गुब्बारा टिप से बाहर धोने की अनुमति से सभी हवाई बुलबुले को हटाने बीमा द्वारा हल है. दूसरा आसानी से जगह में तय हो गई है, जो गुब्बारा टिप dislodgement, का एक परिणाम के रूप में गुब्बारा रिसाव है. तीसरा गुब्बारा विनिमय की आवश्यकता है जो टूटना माध्यमिक गुब्बारा रिसाव, है. कुछ मामलों में, लक्षित घाव के स्थान गुब्बारा मुद्रास्फीति और गुंजाइश हेरफेर और वें के बावजूद इस स्तर पर airway के साथ bronchoscopic संपर्क precludesहमें, EBUS साथ इन घावों नमूने संभव नहीं होगा.

EBUS-TBNA नमूना पोस्ट-अधिग्रहण प्रोसेसिंग एक तेजी से साइट पर मूल्यांकन (गुलाब) साय्टोपैथोलोजी सेवा उपलब्ध है या नहीं पर निर्भर करता है. महाप्राण पहले ध्यान से सुई में ख़ंजर की जगह द्वारा पीछा हवा से भरे सिरिंज का उपयोग करते हुए एक स्लाइड पर निष्कासित कर दिया है. शेष कोशिकाओं EBUS सुई के माध्यम से खारा इंजेक्शन द्वारा वाणिज्यिक मेथनॉल-पानी के घोल में बाहर धो रहे हैं. नमूना अधिक "गुजरता" जो असफल साबित हुई, कई ऊतक कणों सेल-ब्लॉक के लिए उपलब्ध हैं केवल जब पर्याप्त समझा जाता है की जरूरत हो सकती है. पहली स्लाइड से ऊतक टुकड़े से कुछ दो अलग स्लाइड पर लिप्त रहे हैं. वाणिज्यिक Romanowsky दाग का प्रयोग, हवा सूखे स्लाइड पर साइट विश्लेषण के लिए दाग है. गुलाब उपलब्ध नहीं है जहां हमारी केंद्र, में, नमूना सीधे रोसवेल पार्क मेमोरियल संस्थान (RPMI) समाधान में छुट्टी दे दी है और आगे की प्रक्रिया के लिए प्रयोगशाला में भेजा. एक विस्तारनमूना प्रसंस्करण के एड समीक्षा इस पत्र के दायरे से बाहर है. हम रुचि पाठकों में अधिक जानकारी के 48-50 के लिए प्रासंगिक समीक्षा का उल्लेख करने की सलाह है.

EBUS-TBNA के रूप में अच्छी तरह से कुछ सीमाएँ हैं. यह substernal थायराइड बायोप्सी 38 सूचित किया गया है के बाद EBUS सुई की बाँझपन, और प्रक्रिया संबंधी संक्रमण बनाए रखने के लिए संभव नहीं है. Mediastinoscopy की तुलना में नमूनों की पर्याप्तता एक और चिंता का विषय है. यह कुछ हद तक कई स्थानों पर ऑनसाइट कोशिका विज्ञान की उपलब्धता द्वारा ऑफसेट है. सीने में चिकित्सकों के अमेरिकी कॉलेज (ACCP) credentialing के लिए 50 देखरेख हस्तक्षेप प्रक्रियाओं की सिफारिश की है, सवाल भी स्वतंत्र रूप से 39-41 EBUS-TBNA प्रदर्शन करने के लिए योग्यता का इष्टतम स्तर माना जाता है के रूप में उठाया गया है. इसके अलावा, क्षमता कुछ तृतीयक देखभाल केन्द्रों तक ही सीमित है EUS-EBUS संयुक्त प्रक्रियाओं का प्रदर्शन करने के लिए. मन में इन सीमाओं के साथ, रोगियों ध्यान से एक केस-टू-केस आधार depe पर चयनित किया जाना चाहिएproceduralist की सुविधा के स्तर और अनुभव पर nding.

चिकित्सकों Endobronchial अल्ट्रासाउंड (EBUS) का प्रदर्शन करने में विशेषज्ञता हासिल रूप में, गैर लिम्फ नोड विशिष्ट आवेदनों की बढ़ती संख्या का प्रयास किया जा रहा है. मेटास्टैटिक extrathoracic के निदान के लिए EBUS की उपयोगिता के लिए कुछ नाम 42,43, preoperative tracheobronchial आक्रमण 44, अस्थमा के 45 में airway remodeling के मूल्यांकन, और गैर लिम्फ नोड intrapulmonary और mediastinal घावों के निदान के आकलन सूचना दी गई है, malignancies. हाल ही में, यांग एट अल. गैर लिम्फ नोड वक्ष घावों 46 के निदान में EBUS की भूमिका की जांच अपने अध्ययन में 95.1% की 93.4% की संवेदनशीलता, 100% की विशिष्टता, और सटीकता की सूचना दी. उसके साबित सुरक्षा और प्रभावकारिता प्रोफाइल को देखते हुए, हम एक ऊतक diag की आवश्यकता substernal थायराइड विषमता के साथ उच्च जोखिम वाले रोगियों में substernal थायरॉयड ग्रंथि की शल्य बायोप्सी करने के लिए एक उपयुक्त विकल्प के रूप में EBUS-TBNA का प्रस्तावnosis.

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Acknowledgments

हम उत्तल जांच Endobronchial अल्ट्रासाउंड के अपने योजनाबद्ध आरेख को पुन: पेश करने के लिए उनकी अनुमति के लिए डॉ जेरार्ड सिलवेस्ट्री और "अमेरिकन सोसायटी छाती रोगों की कार्यवाही" धन्यवाद (चित्रा 2, प्रोक हूँ थोरैक समाज खंड 6. पीपी 180-186, 2009). (;: 1435-1436 छाती जर्नल 137.6 (2010) चित्रा 4) हम substernal थायराइड बायोप्सी की छवि को पुन: पेश करने के लिए उनकी अनुमति के लिए "छाती चिकित्सकों के अमेरिकी कॉलेज" धन्यवाद. हम प्रक्रिया वीडियो की तैयारी में उसकी मदद के लिए, केली वाटसन, आर.एन. धन्यवाद.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl 
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine

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