Drug-induceret Sleep Endoskopi (dise) med Target Controlled Infusion (TCI) og Bispektralt Analyse i obstruktiv søvnapnø

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

Formålet med denne undersøgelse var at etablere en standardiseret protokol for søvn endoskopi at differentiere obstruktion mønstre i obstruktiv søvnapnø (OSA). Target-styret infusion (TCI) i beroligende blev kombineret med real-time overvågning af dybden af ​​sedation hjælp Bispectral analyse.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations | Reprints and Permissions

Traxdorf, M., Tschaikowsky, K., Scherl, C., Bauer, J., Iro, H., Angerer, F. Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE) with Target Controlled Infusion (TCI) and Bispectral Analysis in Obstructive Sleep Apnea. J. Vis. Exp. (118), e54739, doi:10.3791/54739 (2016).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Formålet med denne undersøgelse var at etablere en standardiseret protokol for lægemiddel-induceret søvn endoskopi (dise) til at differentiere obstruktion mønstre i obstruktiv søvnapnø (OSA). Target-styret infusion (TCI) af det beroligende propofol blev kombineret med real-time overvågning af dybden af ​​sedation hjælp Bispectral analyse.

I et observationsstudie 57 patienter (gennemsnitsalder 44,8 år, ± SD 10,5; betyde apnø hypopnea Index (AHI) 30,8 / hr, ± SD 21,6, betyder BMI 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) gennemgik kardiorespiratorisk polysomnografi efterfulgt af dise med TCI og Bispectral analyse. Søvn blev udelukkende induceret ved intravenøs infusion af propofol med en TCI-pumpe, med et oprindeligt mål plasmaniveau på 2,0 ug / ml. Under kontinuerlig overvågning af patientens respiration, bevidsthedstilstand og værdien af ​​den Bispectral analyse, blev målet plasma propofol niveau hæves i trin på 0,2 ug / m / 2 min, indtil defar til dybde af sedation blev nået. Middelværdien af ​​Bispectral analyse på målet dybde sedation blev bestemt, og, forhindringen mønstre under dise-TCI-Bispectral analyse derefter klassificeres efter AFSTEMNING-systemet. Efterfølgende resultaterne blev analyseret efter polysomnografisk og antropometriske data. Forekomsten af ​​flere niveauer obstruktion sites på tværs af alle grader af sværhedsgraden af ​​OSA tydeliggør behovet for forud for øvre luftveje kirurgi søvn endoskopi.

Fordelen ved denne teknik er reproducerbarheden af ​​protokollen selv for heterogene patientgrupper. Desuden gradvis kontrollerede og standardiseret forøgelse af plasmaniveauet af propofol med tidstro styring af Bispectral indeks fører til en præcist kontrollerbar dybde på sedation. Analysen procedure dise-TCI-Bispectral er et skridt i retning af en nødvendig reproducerbar protokol søvn endoskopi - i stand til standardisering. Men det endnu ikke er kendt whether disse observerede obstruktion mønstre også svarer til fund i naturlig søvn.

Introduction

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er kendetegnet ved gentagne faser af fuldstændig (apnø) eller delvis (hypopnea) kollaps af de øvre luftveje under søvn. Disse faser er ofte forbundet med arteriel iltmætning og en fragmentering af søvn forårsaget af opvågninger. Den rapporterede prævalens af OSA med ledsagende symptomer i dagtimerne i den almindelige befolkning er: 3 - 7% hos mænd og 2 - 5% hos kvinder 1. Den gyldne standard i behandling af moderat til svær obstruktiv søvnapnø er nasal kontinuerligt positivt luftvejstryk (nCPAP), for hvis overholdelse er internationalt rapporteret som omkring 40 - 60% 2. Denne behandling anvendes med 29 - 83% af OSA patienter på regelmæssig basis for mindre end 4 timer 3. Både positive og negative prædiktorer om langsigtet overensstemmelse CPAP-brug er velkendte i dag fire. Desuden følelsesmæssige og kliniske bivirkninger ofte betydeligt reducere overholdelse. Alternative behandlingsmuligheder såsom øvre luftveje kirurgi therefore spille en vigtig rolle i OSA terapi. Den omstændighed, at succesraten for kirurgi (responder rate) er relativt lav i sammenligning med ventilation terapi er problematisk 5,6.

Man håbede, at indførelsen af søvn endoskopi ved Croft og Pringle i 1991 ikke blot ville give yderligere indsigt i patofysiologien af OSA men også kan forbedre responder sats gennem individualiseret kirurgisk behandling 7. Så tidligt som i 2011, undersøgelser fra De Vito et al. demonstrerede fordelen ved at bruge efterforskningsteknikker baseret på target-kontrolleret infusion (TCI) og Bispectral analyse med hensyn til sikkerhed, stabilitet og nøjagtighed 8. I mellemtiden har gyldigheden og pålideligheden af søvn endoskopi blevet etableret, og lige siden 2014 Europæiske Position Paper, det er på vej til standardisering 9-11. Formålet med denne undersøgelse er at etablere en standardiseret protokol for søvn endoscopy ved target-styret infusion af beroligende propofol, kombineret med real-time overvågning af dybden af ​​sedation ved hjælp Bispectral analyse, for at differentiere obstruktion opskrifterne iht OSA-sværhedsgrad.

CASE PRÆSENTATION:

Studere design:

Den retrospektive undersøgelse blev udført på Institut for Otorhinolaryngologi, Head & Neck Surgery af Friedrich-Alexander University Erlangen-Nürnberg fra september 2012 og november 2014 efter godkendelse af den lokale etiske komité. Alle 57 deltagende patienter, i alderen 20 til 73 år blev rekrutteret af Institut for Otorhinolaryngologi, hoved og hals kirurgi. 52 patienter var mænd og 5 kvinder. Foruden en standardiseret interview blev de undersøgt af en otorhinolaryngologist og gennemgik en vågen endoskopi at vurdere øvre luftveje. Kardiorespiratorisk polysomnografi blev derefter foretaget i instituttetssøvnlaboratorium Til entydig klassificering af deres søvnrelaterede respirationsforstyrrelser. Den OSA sværhedsgrad blev klassificeret som milde (AHI 5-15 / time), moderat (AHI> 15 <30 / hr) eller svær (AHI> 30 / hr), i henhold til kriterierne i American Academy of Sleep Medicine Task Force 12 . Indikationen for søvn endoskopi blev etableret i forbindelse med et planlagt kirurgisk indgreb af de øvre luftveje (primær indikation) eller i tilfælde af nCPAP manglende overholdelse (sekundær eller adjuverende indikation).

Inklusionskriterier for denne undersøgelse var mænd og kvinder i alderen 18 - 75 år med mild, moderat eller svær obstruktiv søvnapnø diagnosticeres ved polysomnografi. Eksklusionskriterier var en American Society of Anesthesiologists Klassifikation (ASA) IV / V, central søvnapnø, positiv historie om misbrug af beroligende midler, alkohol eller vanedannende stoffer, allergi over for propofol, gravide kvinder.

Diagnose, Vurdering, og Plan:

Bildiorespiratory polysomnografi (PSG):

Polysomnografi udførtes med en 33-kanals kardiorespiratorisk diagnosesystem. Den tekniske procedure for polysomnografiske diagnostik fulgt anbefalingerne fra American Academy of Sleep Medicine (AASM) i den standardiserede teknik ved hjælp af en elektroencefalogram (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), højre og venstre elektro-oculogram, electromyogram af mentalis og tibialis muskler, nasal pres kanyle, thorax og abdominal respiratoriske indsatsgrupper sensorer (induktive plethysmografer), kropsstilling sensorer, pulsoximetrikabler, snorken mikrofon, en en-kanal EKG og en infrarød videooptagelse 13. Evalueringen blev udført i overensstemmelse med AASM Kriterier (Version 2.0, 2012) og blev foretaget af et akkrediteret medicinsk søvn specialist i den tyske Sleep Society (DGSM) 13, 14. Efter polysomnografi havde bekræftet OSA, alle 57 patienter gennemgik en standardiseret propofol-baserede Drug-induceret Sleep Endoskopi (dise) med TCI og Bispectral analyse (dise-TCI-Bispectral analyse).

Præoperative forberedelser:

På grund af den muskelafslappende virkning, blev der ikke præmedicinering med benzodiazepiner gives i tilfælde af søvn endoscopies som udelukkende til diagnostiske formål. Hvis søvn endoskopi blev udført i løbet af en planlagt kirurgisk procedure blev clonidin brugt til præmedicinering som et alternativ til benzodiazepiner, idet de tilsvarende kontraindikationer i betragtning.

Klassificering af obstruktion:

Det AFSTEMNING system blev anvendt til formål, 15 klassificering. Følgende steder af obstruktion blev overvejet: velum, oropharynx (laterale svælg vægge, mandler), tunge base og epiglottis. Obstruktion sværhedsgraden var opdelt i tre kvaliteter (nogen forhindring, delvise og komplet obstruktion). Konfigurationen af ​​obstruktion var opdelt i anterior-stolpeerior, lateral og koncentriske.

Target-styret infusion (TCI):

Target-styret infusion (TCI) beskriver infusion af lægemidler under anvendelse af mikrochip-kontrollerede infusionspumper at opnå en målkoncentration i blodet. Formålet med denne metode er en hurtig opnåelse og opretholdelse af en vis effekt (fx sedation) baseret på en specificeret (defineret) plasmaniveau eller effektniveauet i tilfælde af virkning-site TCI. Beregning af plasma-niveau eller effekt-site-niveau er baseret på farmakokinetiske 3-rums modeller (ifølge Marsh eller Schnider), der anvender de farmakologiske halv livsværdier og distributionsomkostninger koefficienter bestemt i en frivillig befolkning 16-18. Infusionshastighederne nødvendige for hurtigt at opnå og opretholde den angivne målniveau for propofol i plasma derpå automatisk beregnes og kontrolleres af infusionspumpen. Den foreliggende undersøgelse anvendes et system bestående af en infusionspumpe og et data manager sammen med den forprogrammerede farmakokinetisk model af Marsh. Formålet sedationsdybde blev samtidigt overvåget ved Bispectral analyse.

Bispectral analyse:

Bispectral analyse / indeks er korreleret med elektrisk aktivitet i hjernen. Skærmen af ​​Bispectral analyse optegnelser frontal EEG-signaler, og med hjælp af forskellige proprietære algoritmer, analyserer fordelingen af ​​EEG power spektrum. Den Bispectral indeks er et dimensionsløst tal mellem 0 og 100 19. Generelt en værdi omkring 90 afspejler en overvægt af højfrekvente beta-bølger og indikerer, at patienten er vågen. Bispectral analyseværdier under 10 indikerer EEG suppression 20, 21. Denne skala tilvejebringer derfor en indirekte måling af effekten af ​​beroligende midler på hjernen. For at opretholde en tilstrækkelig dybde af anæstesi og undgå en uønsket intraoperativ vågenhed af patienten, en Bispectral indeks på <60 anbefales. På den anden side bør undgås værdier af Bispectral indeks <40, for at forhindre unødvendigt dyb anæstesi.

Alle søvn endoskopier blev udført af to erfarne otorhinolaryngologi konsulenter med yderligere kvalifikationer i søvn medicin (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Protokollen følger retningslinjerne i den lokale etiske udvalg af Friedrich-Alexander University Erlangen-Nürnberg (FAU).

1. dise-TCI-Bispektralt Analyse Procedure

  1. Udfør venepunktur og placere en IV-kateter hos patienterne forlod bagsiden af ​​hånden eller medianen kubiske vene til opnåelse intravenøs adgang til administration af beroligende.
  2. Udfør undersøgelsen ved stuetemperatur (22 ° C).
  3. Bring vågen patient ind på operationsstuen. Placer patienten i rygleje på operationsbordet.
  4. Herefter har den anæstesilæge tilslutte overvågningssystemet af vitale tegn. Overvåg patienten under hele proceduren ved perifer pulsoximetri, 3-kanals EKG og ikke-invasiv blodtryksmåling ved 3-minutters intervaller.
  5. Sikre, at både anesthesiologist og bedøvelsesmidlet udstyr er på venstre side af patienten.
  6. Har anesthesiologist sted og løse than engangsbrug sensor til Bispectral analyse.
    1. For at gøre dette, skal du tørre hud med desinfektionsmiddel og lad det tørre.
    2. Position sensor (4 sammenhængende og selvklæbende elektroder) diagonalt på patientens pande: en elektrode (nummer 1) ved midten af ​​panden, elektroder 2 og 3 direkte over øjenbryn og elektrode 4 på tempel mellem øjenkrog og hårgrænse.
    3. Forbind sensor via interfacekablet til Bispectral analyse-monitor. Tryk elektroder fast og sikre, at den automatiske sensor prøve er bestået.
  7. Har anæstesilæge indtaste patienternes individuelle køn, alder, højde, vægt og plasma target koncentration af propofol i data manager med den forprogrammerede farmakokinetisk model af Marsh 17.
    BEMÆRK: Ifølge denne model, TCI-data leder beregner infusionshastighed af propofol og driver den tilsluttede TCI-infusionspumpe til at etablere og automatisk holde koncentrationen nominelle plasma.
  8. Dæmp lyset i operationsstuen.
  9. Sovemidler udelukkende ved intravenøs infusion af propofol med TCI-infusionspumpe med et oprindeligt mål plasmaniveau på 2,0 ug / ml.
  10. Under kontinuerlig overvågning af patientens respiration, bevidsthedstilstand og værdien af ​​den Bispectral analyse, hæve målet plasma propofol niveau i trin på 0,2 ug / m / 2 min, indtil den ønskede dybde af sedation er nået.
    BEMÆRK: Målet dybde sedation er en sovende patient (lukkede øjne), med opretholdt spontan vejrtrækning og / eller begynder at snorke og / eller obstruktiv apnø observeret af eksaminator med endoskopet eller anæstesilæge.
  11. Optag manuelt middelværdien af ​​den Bispectral analyse på målet dybde sedation.
  12. Har eksaminator med endoskopet stå i hovedhøjde på højre side ved siden af ​​patienten.
  13. Ved målet dybde sedation indsætte en fleksibel fiber endoskop transnasalt via inferior nasale meatus.
  14. Film den endoskopisk undersøgelse og gemme digitalt. Brug erhvervelse billedet ifølge producentens anvisninger.
    BEMÆRK: I tilfælde af nasal septal afvigelse eller hypertrofi af de ringere muslingebenene, bør vælges ringere meatus med større diameter.
  15. Undersøg de øvre luftveje efter videoendoscopy i en proximal til distal retning fra næsesvælget så langt hypopharyngeal indgang.
  16. Klassificere obstruktion site (s) (velum, oropharynx, tunge base, strubelåget) og konfiguration / obstruktion mønster (anterior-posterior, lateral, koncentriske) og graden / sværhedsgrad (ingen obstruktion / ingen vibrationer, partiel obstruktion / vibration, komplet obstruktion / skjul) i henhold til aFSTEMNING systemet på målet dybde sedation 15.
  17. I tilfælde af isolerede søvn endoskopi, lukke sedering af patienten ved at standse infusionen propofol efter endt endoskopisk undersøgelse.
  18. i than tilfælde af søvn endoskopi som en del af et planlagt kirurgisk procedure, lad narkoselægen udføre samlede intravenøs anæstesi ved start infusion af opioider (f.eks, ved hjælp af remifentanil i TCI tilstand) og stigende infusion af propofol (f.eks., indstille TCI niveau til 4 ug / ml), indtil tab af bevidsthed. Injicer muskelafslappende (f.eks rocuronium) og intubere patienten.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Karakteristik af patienterne er vist i tabel 1. Middelværdien af ​​Bispectral analyse på den ønskede dybde af sedation var 60 (± SD 10.4, interval 35-80; 95% konfidensinterval 42,0-47,6). Enkelt eller flere kombinerede steder for obstruktion blev fundet på tværs af alle niveauer af OSA sværhedsgrad. De identificerede steder for obstruktion, med faldende hyppighed, var: velar 59,6% (34/57), tunge bund 43,9% (25/57), oropharynx 42,1% (24/57), eller på niveau med strubelåget 29,8% (17/57). Velar svælg forhindringer, i hvert tilfælde isoleret eller i kombination, blev set i 49,1% (28/57) af patienterne. 38,6% (22/57) af alle OSA patienter viste et enkelt sted af obstruktion og 61,4% (35/57) mindst to lokaliteter. Konfigurationen af, forhindringen sites afveg afhængigt af OSA alvorlighed (figur 1).

Mild OSA

. "FO: keep-together.within-side =" 1 "> Karakteristik af patienterne er vist i tabel 1 Blandt patienter med mild OSA, mere end halvdelen (53,8% (7/13)) viste fuldstændig obstruktion ved en enkelt (figur 2). To eller flere obstruktion sites var til stede i 46,2% (6/13).

Moderat OSA

Karakteristik af patienterne er vist i tabel 1. Over halvdelen af patienterne (52,6% (10/19)) med moderat OSA havde en enkelt komplet obstruktion (figur 3), med 47,4% (9/19), der viser obstruktion på to eller flere steder.

Svær OSA

Karakteristik af patienterne er vist i tabel 1. Kun 20,0% (5/25) af patienterne med svær obstruktiv søvnapnø viste obstruktion på et enkelt sted (figur 4 (figur 5).

figur 1
Figur 1: Forekomsten (i%) er forhindringer mønstre (x-aksen) I henhold til OSA alvorlighed. På grund af det faktum, at hver enkelt obstruktion site kan forekomme flere gange inden for en multi-niveau kollaps, kan mere end 100% opnås kumulativt i henhold til hver kvalitet af OSA. Klik her for at se en større version af dette tal.

"Figur Figur 2: Mild OSA. Venn diagram, der viser alle mulige relationer på øvre luftvejsobstruktion sites (prævalens i% og forholdet mellem øvre luftvejsobstruktion sites). Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 3
Figur 3: Moderat OSA. Venn diagram, der viser alle mulige relationer på øvre luftvejsobstruktion sites (prævalens i% og forholdet mellem øvre luftvejsobstruktion sites). Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 4
Figur 4: Alvorlig OSA. Venn diagram, der viser alle mulige relationer på øvre luftvejsobstruktion sites (prævalens i% og forholdet mellem øvre luftvejsobstruktion sites). Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 5
Figur 5: Forekomsten (i%) af Velum Obstruktion mønstre (x-aksen) Ifølge OSA alvorlighed. Klik her for at se en større version af dette tal.

tabel 1
Tabel 1: Patient karakteristika. SD = standardafvigelse, BMI = Body Mass Index (kg / m2), AHI = Apneen hypopnø Index (/ hr).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

De første forsøg med fleksibel fiberoptisk rhinopharyngolaryngoscopy under spontan søvn til at opdage stedet for obstruktion blev beskrevet så tidligt som i 1970'erne 22. Men rødderne af denne undersøgende teknik var oprindeligt et rent beskrivende patofysiologisk natur. Under etableringen af kirurgiske teknikker til behandling OSA, såsom uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) ved Fujita, blev det dog vist, at succesen af operationen var tilsyneladende afhængig af en omhyggelig præoperativ markering af patienterne 23. Indførelsen af lægemiddel-induceret søvn endoskopi (dise) ved Pringle og Croft i 1991 førte til den første nogensinde objektiv metode til patient udvælgelse og den resulterende individualiseret behandling koncept i OSA patienter 7. I de efterfølgende år, den verdensomspændende popularitet af dise steget og talrige søvn endoskopi protokoller blev offentliggjort. På grund af en lang række kontroversielle diskussioner i årenes løb om patientens svalg, valg af beroligende, klassificering af obstruktion, gyldighed, pålidelighed, har det været umuligt anvendelighed af resultaterne til spontan søvn, etc. til at etablere en standard protokol for proceduren. En lille milepæl var offentliggørelsen i 2014 af den europæiske oplæg om dise, som formodes at tjene som den første tilgang til standardisering af denne undersøgelse teknik 11.

Den dise beskrevet i denne undersøgelse går et skridt videre i standardiseringsprocessen, idet det kombinerer de to standardizable teknikker til TCI og Bispectral analyse. Patienten-individualiseres farmakokinetiske og dynamisk overvågning af den sedativ (propofol) som del af TCI muliggør den ønskede dybde af sedation, der skal opnås ved hjælp af Bispectral overvågning. Vores gennemsnitlige resultater af Bispectral analyse (60 ± 10,4) svarer til den allerede beskrevne mål korridor på 50 - 70 11. Et standardiseret TCI-protokollen, der er baseret på de farmakokinetiske model for propofol, muliggør også sedation specifikke for en patients vægt, højde, køn og alder. Det er det grundlæggende krav, for at resultatet skal være reproducerbar og dermed sammenlignelig med fremtidige undersøgelser af forskellige centre.

Alternativt til overvågning af Bispectral indeks, kunne EEG-analyse udføres for at kontrollere for dybden af ​​sedation. Men rå EEG-data er vanskeligt at fortolke og udsat for fordomme af inter- og intra-individuelle variationer. Fordelen ved den Bispectral indeks er det faktum, at det er et dimensionsløst tal mellem 0 og 100 og er uafhængig af enhver undersøgerens fortolkning. Desuden forarbejdede parametre opnået ved EEG power spektrum analyse som median eller spektral kant frekvens, er langt mindre brugt og evalueret i intraoperative indstillinger i forhold til overvågning af Bispectral indeks. Derfor Bispectral analyse er i øjeblikket den bedste kliniskevalueres og let kan indhentes parameter til dommer dybde af sedation og give mulighed for sammenlignelighed undersøgelsens resultater.

Som et alternativ til plasma TCI tilstand af propofol infusion, kan effekt-site (hjernen) TCI anvendes. Men ved hjælp af denne tilstand, og den samme tilsigtede koncentration target, patienten ville højst sandsynligt blive konfronteret med flere negative bivirkninger, såsom hypotension, utilsigtet dyb sedation og apnø. Dette skyldes overordentlig høje og overskridelse propofol plasmaniveauer som følge af den gennemførte farmakokinetiske protokol til hurtigt at opnå den indstillede effekt-site koncentration. For at undgå kritiske hypoksi under søvn endoskopi, kan en nasal ilt kateter placeres i den kontralaterale næsebor og oxygen flow (3 - 5 l / min) kan justeres til at opretholde tilstrækkelig perifer oxygenmætning. Unødvendige afbrydelser af undersøgelsen med re-oxygenering af patienten kan forhindres på denne måde.

Værdien af ​​preoperative søvn endoskopi kan indirekte måles fra succesrater for UPPP - som er almindeligt udføres som den klassiske bløde gane drift - og også, at på flere kirurgi. I den nuværende litteratur, de gennemsnitlige rapporterede succesrate på UPPP i ikke-udvalgte patienter er mellem 33% og 50% 5. I den valgte gruppe med klinisk mistanke obstruktion udelukkende på niveauet for den bløde gane, den rapporterede succesrate er 52,3% 5. I vores undersøgelse, på tværs af alle niveauer af OSA sværhedsgrad observerede vi 49,1% (28/57) forhindringer på niveau med velum eller oropharynx eller begge. Dette vil bekræfte UPPP responder sats i litteraturen, både i udvalgte og ikke-udvalgte patientgrupper på <50%.

I form af invasiv, flere kirurgi, kirurgisk succesraten (ifølge Sher) er beskrevet i den tyske S2E-retningslinje er ca. 53,8% 5,6. Resultaterne af denne meta-analyse er baseret på en samlet of 66 retrospektive studier og prospektive case-serier med en gennemsnitlig AHI 40.17. Den mest interessant faktum er, at en søvn endoskopi blev udført kun i tre af de 66 studier (4,5%). I de resterende undersøgelser, at den eneste teknik registrerer lokaliteter af obstruktion var en stiv optik eller fleksibel rhinopharyngolaryngoscopy i kølvandet og undertiden siddende patienter, selv om det kunne påvises i forskellige undersøgelser, at undersøgelsen i Wake patienter undervurderer obstruktion mønster, navnlig i den af tungen base, strubelåget og hypopharynx 24, 25. Anvendelse resultaterne af vores undersøgelse af patienter i behandling med flere niveauer kirurgi i den tyske S2E-retningslinje, bør forventes mindst en obstruktion site på strubelåget i 52% af patienter med svær obstruktiv søvnapnø. De fattige responder-sats på 53,8% i flere niveauer kirurgi kan derfor foreslå, at det potentielle obstruktion site "epiglottis" kunne nogle gange er blevet underdiagnosticeret og fortløbende underbehandlet. jegn konklusion dette er endnu et argument til fordel for en pre-interventionel søvn endoskopi, især hos patienter med svær obstruktiv søvnapnø.

Den begrænsende faktor af afstemningen-klassifikationen, er imidlertid den omstændighed, at den ikke skelner mellem en primær (epiglottis kollapser uafhængigt) eller en sekundær (epiglottis skubbes bagtil med tungen base med konsekutiv luftvejsobstruktion grundet epiglottal sugning fænomen) epiglottal kollaps. I vores befolkning kunne vi finde en stigende forekomst af primær og sekundær epiglottal sammenbrud i mild (0%, 7,7%), moderat (5,3%; 10,5%) og svær OSA (12%; 40,0%).

Hvis resultaterne af vores undersøgelser sammenlignes med dem af en belgisk undersøgelse af 1.249 søvn endoscopies, er det klart, at på trods af vores forholdsvis lille gruppe, både distribution og frekvenserne af, forhindringen sites synes reproducerbar (palatal / velar: 81% Vroegop et al. vs.59,6%; tunge bund: 46,6% Vroegop et al. vs. 43,9%; hypopharyngeal / strubelåget: 38,7% Vroegop et al. vs. 29,8%, multi-niveau: 68,2% Vroegop et al. vs. 61,4%) 26. Men for at overføre resultaterne stadig problematisk, fordi sedation i belgisk undersøgelse blev opnået med midazolam (en muskel-afslappende benzodiazepin med åndedræt-depressivt effekter) og propofol. Desuden blev dybden af ​​sedation ikke målt objektivt - hvilket yderligere begrænser sammenligneligheden af ​​resultaterne. Dette er en anden grund til fortaler yderligere standardisering af søvn endoskopi. Desuden har endnu ikke vist, at de opnåede med søvn endoskopi og deres indflydelse på beslutningen behandlingen, resulterer i sidste ende også føre til en forbedring af den kirurgiske resultat. En begrænsende faktor for vores protokol er, at der ikke findes nogen data, der sammenligner obstruktion mønstre i dise medobstruktion mønstre i naturlig søvn. Dette bør være genstand for fremtidige undersøgelser, for eksempel ved hjælp af en sammenligning obstruktion mønstre under dise med obstruktion mønstre under magnetisk resonans i naturlig søvn.

Det faktum, at en multilevel obstruktion er til stede i 80% af tilfælde af alvorlig obstruktiv søvnapnø, og over halvdelen af ​​tilfældene (52%), der viser epiglottal engagement, illustrerer behovet for før planlagt øvre luftveje kirurgi søvn endoskopi. Dette gælder også med hensyn til at forbedre den postoperative resultat. Analysen procedure dise-TCI-Bispectral er et skridt i retning af en nødvendig reproducerbar protokol søvn endoskopi - i stand til standardisering. Men endnu ikke vides, om disse observerede obstruktion mønstre også svarer til fund i naturlig søvn.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cardiorespiratory polysomnography 
SOMNOscreen  SOMNOmedics, Randersacker, Germany SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio Fresenius Kabi, Germany GmbH  Z082420
Data manager Orchestra Base Primea Fresenius Kabi Germany GmbH Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0106
BIS monitor BIS VISTA Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0210
Endoscope 
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany 11101RP
Picture Archiving  System 
AIDA Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany WD 200-XX
Premedication 
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5, (2), 136-143 (2008).
  2. Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19, (3), Review (2006).
  3. Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, Supplement 1 1-160 (2009).
  4. McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159, (4), Pt 1 1108-1114 (1999).
  5. Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-069l_S2e_Obstruktive_Schlafapnoe_Erwachsene_2015-12.pdf (2015).
  6. Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19, (2), Review 156-177 (1996).
  7. Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16, (5), 504-509 (1991).
  8. De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268, (3), 457-462 (2011).
  9. Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136, (4), 393-397 (2010).
  10. Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140, (5), 646-651 (2009).
  11. De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18, (3), 453-465 (2014).
  12. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22, (5), No authors listed 667-689 (1999).
  13. Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois. (2007).
  14. Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8, (5), 597-619 (2012).
  15. Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268, (8), 1233-1236 (2011).
  16. Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58, (7), Review, German 708-715 (2009).
  17. Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67, (1), 41-48 (1991).
  18. Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88, (5), 1170-1182 (1998).
  19. Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10, (6), 392-404 (1994).
  20. Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358, (11), 1097-1108 (2008).
  21. Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90, (5), 1114-1117 (2000).
  22. Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88, (8), Pt 1 1310-1313 (1978).
  23. Fujita, S., et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 95, (1), 70-74 (1985).
  24. Zerpa Zerpa,, Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19, (4), Epub 2015 1367-1372 (2015).
  25. Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124, (8), Epub 2014 1970-1974 (2014).
  26. Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124, (3), Epub 2013 797-802 (2014).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics