Legemiddelindusert Sleep Endoskopi (dise) med Target Controlled Infusion (TCI) og Bispectral Analyse på obstruktiv søvnapné

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

Hensikten med denne studien var å etablere en standardisert protokoll for søvn endoskopi for å skille obstruksjon mønstre i obstruktiv søvnapné (OSA). Target-kontrollerte infusjon (TCI) av beroligende ble kombinert med sanntids overvåking av dybden av sedasjon ved hjelp Bispectral analyse.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations | Reprints and Permissions

Traxdorf, M., Tschaikowsky, K., Scherl, C., Bauer, J., Iro, H., Angerer, F. Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE) with Target Controlled Infusion (TCI) and Bispectral Analysis in Obstructive Sleep Apnea. J. Vis. Exp. (118), e54739, doi:10.3791/54739 (2016).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Hensikten med denne studien var å etablere en standardisert protokoll for narkotika-indusert søvn endoskopi (dise) for å skille obstruksjon mønstre i obstruktiv søvnapné (OSA). Target-kontrollerte infusjon (TCI) av beroligende propofol ble kombinert med sanntids overvåking av dybden av sedasjon ved hjelp Bispectral analyse.

I en observasjonsstudie 57 pasienter (gjennomsnittsalder 44,8 år, ± SD 10,5, mener AHI (AHI) 30.8 / t, ± SD 21,6, mener BMI 28,2 kg / m 2, ± SD 5,3) gjennomgikk kardiorespiratorisk polysomnografi etterfulgt av dise med TCI og Bispectral analyse. Søvn ble indusert utelukkende ved intravenøs infusjon av propofol med en TCI-pumpe, med et første mål-plasmakonsentrasjon på 2,0 ug / ml. Under kontinuerlig overvåking av pasientens respirasjon, bevissthetstilstand og verdien av Bispectral analysen ble målet plasma propofol nivået heves i trinn på 0,2 mikrogram / ml / 2 min før deavlet dybde av sedasjon ble nådd. Middelverdien av Bispectral analyse ved Dybden for sedasjon ble bestemt og hindringen mønstre under dise-TCI-Bispectral analyse deretter klassifisert i henhold til VOTE-system. Deretter ble resultatene ble analysert i henhold til polysomnografisk og antropometriske data. Forekomsten av multilevel obstruksjon områder på tvers av alle alvorlighetsgrader av OSA klargjør behovet for søvn endoskopi før øvre luftveiskirurgi.

Fordelen med denne teknikken er reproduserbarheten av protokollen selv for heterogene grupper av pasienter. I tillegg er den gradvise kontrollerte og standardisert økning av plasmanivået av propofol med sanntids kontroll av Bispectral indeks fører til en nøyaktig kontrollerbar dybde på sedasjon. Den dise-TCI-Bispectral analyse prosedyre er et skritt mot et nødvendig reproduserbar protokoll søvn endoskopi - i stand til standardisering. Men det er ennå ikke kjent whether disse observerte obstruksjon mønstre også samsvarer med funnene i naturlig søvn.

Introduction

Obstruktiv søvnapné (OSA) er preget av repeterende faser av komplett (apné) eller delvis (hypopné) kollaps av de øvre luftveiene under søvn. Disse fasene er ofte forbundet med arteriell oksygenmetning og en fragmentering av søvn forårsaket av oppvåkninger. Den rapporterte forekomsten av OSA med tilhørende symptomer på dagtid i den generelle befolkningen er 3-7% hos menn og 2-5% hos kvinner 1. Gullstandarden for behandling av moderat til alvorlig OSA er nasal kontinuerlig positivt luftveistrykk (nCPAP), som compliance er internasjonalt rapportert som 40 - 60% 2. Denne behandlingen er brukt av 29-83% av OSA pasienter på regelmessig basis for mindre enn 4 timer 3. Både positive og negative prediktorer om langsiktig etterlevelse av CPAP-bruk er godt kjent i dag fire. I tillegg, følelsesmessige og kliniske bivirkninger ofte betraktelig redusere compliance. Alternative behandlingsalternativene som øvre luftveiskirurgi therefore spiller en viktig rolle i OSA terapi. Men det faktum at suksessen rate av kirurgi (responsrate) er relativt lavt sammenlignet med ventilasjon terapi er problema 5,6.

Det var håpet at innføringen av søvn endoskopi av Croft og Pringle i 1991 vil ikke bare gi ytterligere innsikt i patofysiologien av OSA men også kan forbedre responsrate gjennom individualisert kirurgisk behandling 7. Så tidlig som i 2011, studier av De Vito et al. demonstrerte fordelen av å bruke undersøkelsesteknikker basert på mål-kontrollert infusjon (TCI) og Bispectral analyse med hensyn til sikkerhet, stabilitet og nøyaktighet 8. I mellomtiden har gyldigheten og påliteligheten av søvn endoskopi er etablert, og helt siden 2014 europeiske position paper, er det på veien til standardisering 9-11. Formålet med denne studien er å etablere et standardisert protokoll for søvn endoscopy av target-kontrollert infusjon av beroligende propofol, kombinert med sanntids overvåking av dybden av sedasjon ved hjelp Bispectral analyse, for å skille obstruksjon mønstre i henhold til OSA-alvorlighetsgrad.

CASE PRESENTASJON:

Studere design:

Den retrospektive studien ble gjennomført ved Avdeling for otolaryngologi, hode og nakke kirurgi av Friedrich-Alexander Universitetet i Erlangen-Nürnberg mellom september 2012 og november 2014, etter godkjennelse fra lokale etikkomiteen. Alle 57 deltakende pasienter i alderen 20 til 73 år, ble rekruttert av Institutt for otolaryngologi, Head and Neck Surgery. 52 pasienter var menn og 5 kvinner. I tillegg til en standardisert intervju, ble de undersøkt ved en otorhinolaryngologist og gjennomgikk en våken endoskopi for å vurdere den øvre luftveiene. Cardiorespiratory polysomnografi ble deretter foretatt i instituttetssøvnlaboratorium for å muliggjøre en nøyaktig klassifisering av sin søvn-relatert puste uorden. OSA alvorlighetsgrad ble klassifisert som mild (AHI 5-15 / t), moderat (AHI> 15 <30 / hr) eller alvorlig (AHI> 30 / time), i henhold til kriteriene i American Academy of Sleep Medicine Task Force 12 . Indikasjonen for søvn endoskopi ble etablert i forbindelse med et planlagt kirurgisk inngrep i øvre luftveier (primær indikasjon) eller i tilfelle av nCPAP avvik (sekundær eller adjuvant indikasjon).

Inklusjonskriteriene for denne studien var menn og kvinner i alderen 18 - 75 år med mild, moderat eller alvorlig OSA diagnostisert av polysomnografi. Eksklusjonskriterier var en American Society of Anestesileger Klassifisering (ASA) IV / V, sentral søvnapné, positiv historie med misbruk av beroligende midler, alkohol eller vanedannende legemidler, allergi mot propofol, gravide kvinner.

Diagnose, Assessment, og Plan:

Bildiorespiratory polysomnografi (PSG):

Polysomnography ble utført med en 33-kanals kardiorespiratoriske diagnosesystem. Den tekniske prosedyren for de polysomnographic diagnostikk fulgt anbefalingene fra American Academy of Sleep Medicine (AASM) i standardisert teknikk med en elektroencefalogram (EEG, F4-M1, C4-M1, O2-M1), høyre og venstre elektro-oculogram, electromyogram av mentalis og tibialis muskler, nese press kanyle, thorax og buk respiratoriske forsøk sensorer (induktive plethysmographs), kroppsstilling sensorer, pulsoksymetri, snorking mikrofon, en en-kanals EKG og en infrarød videoopptak 13. Evalueringen ble utført i henhold til de AASM kriterier (versjon 2.0, 2012) og ble utført av et akkreditert medisinsk søvn spesialist av den tyske Sleep Society (DGSM) 13, 14. Etter polysomnografi hadde bekreftet OSA, alle 57 pasienter gjennomgikk et standardisert propofol-baserte Drug-Induced Sleep Endoskopi (dise) med TCI og Bispectral analyse (dise-TCI-Bispectral analyse).

Preoperative forberedelser:

På grunn av den muskelavslappende virkning, ble ingen premedisinering med benzodiazepiner gitt i tilfelle av søvn endoscopies som utføres utelukkende for diagnostiske formål. Hvis søvn endoskopi ble utført i løpet av en planlagt kirurgisk inngrep, ble klonidin brukes til premedisinering som et alternativ for benzodiazepiner, tar de tilsvarende kontraindikasjoner i betraktning.

Klassifisering av obstruksjon:

Avstemningen systemet ble brukt i klassifiseringsøyemed 15. Følgende områder av obstruksjon ble vurdert: velum, orofarynx (side orofaryngeal vegger, mandlene), tunge base og epiglottis. Obstruksjon alvorlighetsgrad ble delt inn i tre karakterer (ingen hindring, delvis og fullstendig obstruksjon). Konfigurasjonen av hindringen ble delt i anterior-posterior, lateral og konsentriske.

Target-kontrollerte infusjon (TCI):

Target-Controlled Infusion (TCI) beskriver infusjon av medikamenter ved hjelp av mikrobrikke-styrt infusjonspumper for å oppnå en mål-konsentrasjon i blodet. Målet med denne fremgangsmåte er den raske oppnåelse og opprettholdelse av en viss effekt (for eksempel sedasjon) på grunnlag av en spesifisert (definert) plasmanivå eller effekt-nivå i tilfellet av effekt området TCI. Beregning av plasmanivå eller effekt-site nivå er basert på farmakokinetiske 3-kupé-modeller (i henhold til Marsh eller Schnider) som bruker de farmakologiske halveringstider og distribusjons koeffisientene bestemmes i en frivillig befolkningen 16-18. Infusjonshastighetene nødvendig for å hurtig oppnå og opprettholde den spesifiserte målnivå av propofol i plasma blir deretter beregnes automatisk og styrt av infusjonspumpen. Den foreliggende studien anvendes et system som består av en infusjonspumpe og en data manager sammen med forhåndsprogrammerte farmakokinetisk modell av Marsh. Målet dybde av sedasjon ble samtidig overvåket av Bispectral analyse.

Bispectral analyse:

Den Bispectral analyse / indeks er korrelert med elektrisk aktivitet i hjernen. Skjermen på Bispectral analyse poster frontal EEG-signaler, og med hjelp av ulike proprietære algoritmer analyserer fordelingen av EEG makt spektrum. Den Bispectral indeksen er en dimensjonsløs tall mellom 0 og 100 19. Generelt, en verdi rundt 90 gjenspeiler en overvekt av høyfrekvente beta-bølger og indikerer at pasienten er våken. Bispectral analyseverdier under 10 indikerer EEG undertrykkelse 20, 21. Denne skalaen gir derfor et indirekte mål på effekten av beroligende midler på hjernen. For å opprettholde en tilstrekkelig dybde på anestesi og unngå en uønsket intraoperativ awake til pasienten, en bispectral indeks over <60 anbefales. På den annen side bør verdiene av Bispectral indeks på <40 unngås, for å unngå unødvendig dyp anestesi.

Alle søvn endoscopies ble utført av to erfarne otolaryngologi konsulenter med tilleggsutdanning i sove medisin (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Protokollen følger retningslinjene for lokale etikkutvalg av Friedrich-Alexander Universitetet i Erlangen-Nürnberg (FAU).

1. dise-TCI-Bispectral Analyse Prosedyre

  1. Utfør venepunksjon og legger inn en IV kateter i pasienter venstre håndbaken eller median cubital vene for å få intravenøs tilgang til å administrere beroligende.
  2. Gjennomføre etterforskningen ved romtemperatur (22 ° C).
  3. Bring våken pasienten inn i operasjonssalen. Plasser pasienten i ryggleie på operasjonsbordet.
  4. Etter dette, har anestesilegen koble overvåking av vitale tegn. Overvåke pasienten under hele prosedyren ved perifer pulsoksymetri, 3-kanals EKG og non-invasiv blodtrykksmåling på 3-minutters intervaller.
  5. Sørg for at både anestesilegen og anestesiutstyr er på venstre side av pasienten.
  6. Har anestesilege sted og fikse than bruke én sensor for Bispectral analyse.
    1. For å gjøre dette, tørk huden med desinfeksjonsmiddel og la det tørke.
    2. Posisjonssensoren (4 sammenkoplede og klebe elektroder) diagonalt på pasientens panne: en elektrode (nummer 1) ved midten av pannen, elektroder 2 og 3 direkte over øyenbrynet og elektroden 4 på tempel mellom øyekrok og hårfestet.
    3. Koble sensoren via kabelen til Bispectral analyse-monitor. Trykk elektrodene fast og at den automatiske sensor testen er bestått.
  7. Har anestesilegen angir pasientens individuelle kjønn, alder, høyde, vekt og plasma mål konsentrasjonen av propofol i data leder med forhåndsprogrammerte farmakokinetisk modell av Marsh 17.
    MERK: Ifølge denne modellen beregner TCI-data manager infusjonshastighetene av propofol og driver den tilkoblede TCI-infusjonspumpe for å etablere og automatisk opprettholde et bestemt mål plasmakonsentrasjon.
  8. Dempe lyset i operasjonsstuen.
  9. Indusere søvn utelukkende ved intravenøs infusjon av propofol med TCI-infusjonspumpe med et første mål-plasmakonsentrasjon på 2,0 ug / ml.
  10. Under kontinuerlig overvåking av pasientens respirasjon, bevissthetstilstand og verdien av Bispectral analyse, heve målet plasma propofol nivå i trinn på 0,2 mikrogram / ml / 2 min til ønsket dybde av sedasjon er nådd.
    MERK: Dybden for sedasjon er en sovende pasient (øynene lukket), uten at det spontan pusting og / eller begynner å snorke og / eller obstruktiv søvnapné observert av sensor med endoskop eller anestesilegen.
  11. Ta opp manuelt middelverdi av den Bispectral analyse ved måldybden av sedasjon.
  12. Har sensor med endoskopet stå i hodehøyde på høyre side ved siden av pasienten.
  13. På Dybden for sedasjon sette inn en fleksibel fiber endoskop transnasally via inferior nasal meatus.
  14. Filme endoskopisk undersøkelse og lagre digitalt. Bruk bildet oppkjøpet system i henhold til produsentens instruksjoner.
    MERK: Ved nese septal avvik eller hypertrofi av mindreverdig musling, bør dårligere meatus med større diameter velges.
  15. Undersøke de øvre luftveiene ved Videoendoskopisk i en proksimal til distal retning fra nasopharynx så langt som den hypopharyngeal inngangen.
  16. Klassifisere hindringen nettsted (er) (velum, orofarynx, tunge base, epiglottis) og konfigurasjon / obstruksjon mønster (anterior-posterior, lateral, konsentriske) og graden / alvorlighetsgrad (ingen hindring / ingen vibrasjon, delvis obstruksjon / vibrasjon, komplett obstruksjon / kollaps) i henhold til VOTE systemet ved dybden for sedasjon 15.
  17. Når det gjelder isolerte søvn endoskop, avslutte sedasjon hos pasienten ved å stoppe propofol infusjon etter endt endoskopisk undersøkelse.
  18. i tHan tilfelle av søvn endoskopi som en del av en planlagt kirurgisk prosedyre, la anestesilegen utføre total intravenøs anestesi ved å starte infusjon av opioider (for eksempel ved bruk av remifentanil i TCI-modus) og økende infusjon av propofol (f.eks., satt TCI nivå til 4 mikrogram / ml) til tap av bevissthet. Injisere muskelavslappende (f.eks rokuronium-) og intubere pasienten.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Karakteristikker for pasientene er vist i tabell 1. Middelverdien av Bispectral analysen ved den ønskede dybde av sedasjon var 60 (± SD 10,4, område 35 - 80; 95% konfidensintervall 42,0 til 47,6). Én eller flere kombinerte områder av obstruksjon ble funnet på tvers av alle nivåer av OSA alvorlighetsgrad. De identifiserte områder av obstruksjon, i synkende frekvens, var: velar 59,6% (34/57), tunge basis 43,9% (25/57), orofarynx 42,1% (24/57) eller på nivå med epiglottis 29,8% (17/57). Velare eller oropharynx hindringer, i hvert tilfelle isolert eller i kombinasjon, ble sett på 49,1% (28/57) av pasientene. 38,6% (22/57) av alle OSA pasienter viste et enkelt område av obstruksjon og 61,4% (35/57) minst to steder. Konfigurasjonen av hindringen områder skilte seg avhengig av OSA alvorlighetsgrad (figur 1).

mild OSA

. "Fo: holde-together.within-siden =" en "> Egenskaper hos de pasientene som er vist i tabell 1. Blant pasienter med mild OSA, mer enn halvparten (53,8% (7/13)) viste en fullstendig obstruksjon på et enkelt området (figur 2). To eller flere hindringer områder var til stede i 46,2% (6/13).

moderat OSA

Karakteristikker for pasientene er vist i tabell 1. Over halvparten av pasientene (52,6% (10/19)) med moderat OSA hadde en enslig komplett obstruksjon (figur 3), med 47,4% (9/19) viser blokkeringer i to eller flere nettsteder.

alvorlig OSA

Karakteristikker for pasientene er vist i tabell 1. Kun 20,0% (5/25) av pasientene med alvorlig OSA viste obstruksjon på ett sted (figur 4 (figur 5).

Figur 1
Figur 1: Prevalens (i%) av Obstruksjon Patterns (x-aksen) Ifølge OSA alvorlighetsgrad. På grunn av det faktum at hver enkelt hindring område kan forekomme flere ganger i løpet av et multi-nivå kollaps, kan mer enn 100% oppnås kumulativt i henhold til hver klasse av OSA. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

"Figur Figur 2: Mild OSA. Venn-diagram som viser alle mulige forhold for øvre luftveisobstruksjon nettsteder (prevalens i% og forholdet mellom øvre luftveisobstruksjon nettsteder). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figur 3
Figur 3: Moderat OSA. Venn-diagram som viser alle mulige forhold for øvre luftveisobstruksjon nettsteder (prevalens i% og forholdet mellom øvre luftveisobstruksjon nettsteder). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figur 4
Figur 4: Alvorlig OSA. Venn-diagram som viser alle mulige forhold for øvre luftveisobstruksjon nettsteder (prevalens i% og forholdet mellom øvre luftveisobstruksjon nettsteder). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figur 5
Figur 5: Prevalens (i%) av Velum Obstruksjon Patterns (x-aksen) I henhold til OSA alvorlighetsgrad. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Tabell 1
Tabell 1: Pasient Kjennetegn. SD = standardavvik, BMI = Body Mass Index (kg / m 2), AHI = Apneen Hypopné Index (/ t).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

De første eksperimenter med fleksibel fiberoptisk rhinopharyngolaryngoscopy under spontan søvn for å oppdage stedet for hindringer ble beskrevet så tidlig som på 1970-tallet 22. Men røttene til denne undersøkende teknikken var i utgangspunktet av en rent beskrivende patofysiologisk naturen. Under etableringen av kirurgiske teknikker for å behandle OSA som uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) ved Fujita, var det imidlertid vist at suksessen til operasjonen var tilsynelatende avhengig av en forsiktig preoperativ utvalg av pasienter 23. Innføringen av narkotika-indusert søvn endoskopi (dise) av Pringle og Croft i 1991 førte til den aller første objektiv metode for pasientens valg og den resulterende individualisert behandling konsept i OSA pasienter 7. I de påfølgende årene, den verdensomspennende popularitet av dise økt og mange søvnendoskopi protokollene ble publisert. På grunn av mange kontroversielle diskusjoner gjennom årene om pasienten svalg, valg av beroligende, klassifisering av hindringen, gyldighet, pålitelighet, anvendelse av resultatene til spontan søvn, etc., har det vært umulig å etablere en standard protokoll for prosedyren. En liten milepæl var utgivelsen i 2014 av den europeiske posisjonspapir om dise, som er ment å fungere som den første tilnærmingen til standardisering av denne undersøkelsen teknikk 11.

Den dise prosedyren som er beskrevet i denne studien går ett skritt videre i standardiseringsprosessen, ved at den kombinerer de to standardiserbar teknikker for TCI og Bispectral analyse. Pasienten-individualiseres farmakokinetiske og dynamisk overvåkning av den beroligende (propofol) som en del av TCI muliggjør den ønskede dybde av sedasjon som skal oppnås ved hjelp av Bispectral overvåking. Vår betyr resultatene av Bispectral analyse (60 ± 10,4) tilsvarer det som allerede er beskrevet målet korridor fra 50 - 70 11. En standardisert TCI-protokollen som er basert på en farmakokinetisk populasjonsmodell for propofol, gjør det også mulig sedasjon spesifikke for en pasients vekt, høyde, kjønn og alder. Det er det grunnleggende forutsetning for at resultatene skal være reproduserbare og dermed kan sammenlignes med fremtidige undersøkelser av ulike sentre.

Alternativt til overvåking av Bispectral indeksen, kan EEG-analyse utføres for å kontrollere for dybde av sedasjon. Det er imidlertid vanskelig å tolke og utsatt for skjevhet av inter- og intra-individuelle variasjoner rå EEG data. Fordelen med den Bispectral indeksen er det faktum at det er et dimensjonsløst tall mellom 0 og 100, og uavhengig av hvilken som helst sensor tolkning. Videre behandlet parametere innhentet av EEG makt spektrum analyse som median eller spektral kanten frekvens, er mye mindre brukt og evaluert i intraoperative innstillinger i forhold til overvåking av Bispectral indeksen. Derfor er Bispectral analyse i dag den beste kliniskevaluert og lett oppnåelig parameter for å bedømme dybden av sedasjon og gi rom for sammenlignbarhet av studieresultater.

Som et alternativ til plasma TCI modus av propofol infusjon, kan effekt-site (hjerne) TCI anvendes. Men ved å bruke denne modusen og den samme tilsiktede mål-konsentrasjon, pasienten vil mest sannsynlig bli konfrontert med flere negative bivirkninger, slik som hypotensjon, utilsiktet dyp sedasjon og apnea. Dette er på grunn av svært høye og skyter propofol plasmanivåer som følge av den implementerte farmakokinetiske protokollen for raskt å oppnå den innstilte effekt-området konsentrasjon. For å unngå kritiske hypoksi under søvn endoskopi, kan en nasal oksygen kateter plasseres i den kontralaterale nesebor og oksygen (3 - 5 l / min) kan justeres for å opprettholde tilstrekkelig perifer oksygenmetning. Unødvendige avbrytelser fra undersøkelsen med re-oksygenering av pasienten kan forebygges på denne måten.

Verdien av preoperative søvn endoskopi kan indirekte målt fra suksessraten ved UPPP - som er allment utført som den klassiske bløte ganen drift - og også at av multilevel kirurgi. I den aktuelle litteratur, den gjennomsnittlige rapporterte suksessrate på UPPP i ikke-utvalgte pasienter er mellom 33% og 50% 5. I den valgte gruppe med klinisk mistanke om obstruksjon utelukkende ved nivået for den myke ganen, er den rapporterte suksessraten 52,3% 5. I vår undersøkelse, på tvers av alle nivåer av OSA alvorlighetsgrad vi observerte 49,1% (28/57) hindringer på nivået av velum eller orofarynx eller begge. Dette vil bekrefte UPPP responsrate i litteraturen, både i utvalgte og ikke-utvalgte pasientgrupper <50%.

I forhold til invasiv, multilevel kirurgi, kirurgisk suksessraten (i henhold til Sher) beskrevet i den tyske S2E-retningslinje er ca 53,8% 5,6. Resultatene av denne meta-analysen er basert på en total of 66 retrospektive studier og prospektive pasientserier med en gjennomsnitts AHI 40.17. Det mest interessante faktum er at en søvn endoskopi ble utført bare på tre av de 66 studier (4,5%). I de resterende studiene, er den eneste teknikken oppdage områder av obstruksjon var en stiv optisk eller fleksibel rhinopharyngolaryngoscopy i kjølvannet, og noen ganger sittende pasienter, selv om det kan bli vist i forskjellige studier at etterforskningen i telefon pasienter undervurderer hindringen mønster, spesielt på nivået av tungen base, epiglottis og hypofarynks 24, 25. Bruk av resultatene fra vår studie på pasienter behandlet med multi-level kirurgi i den tyske S2E-retningslinje, bør minst en hindring område på strupelokket forventes i 52% av pasienter med alvorlig OSA. De fattige responder-rate på 53,8% i multi-level kirurgi kan derfor tyde på at den potensielle hindringer site "epiglottis" kan noen ganger har blitt underdiagnostisert og fortløpende underbehandlet. Jegn konklusjon dette er et argument i favør av en pre-intervensjons søvn endoskopi, spesielt hos pasienter med alvorlig OSA.

Den begrensende faktor av VOTE-klassifiseringen, er imidlertid det faktum at den ikke skille mellom en primær (epiglottis kollapser uavhengig av hverandre) eller en sekundær (epiglottis skyves posteriort av tungen base med påfølgende luftveisobstruksjon på grunn av den epiglottal suge fenomen) epiglottal kollaps. I vår befolkning kunne vi finne en økende forekomst av primær og sekundær epiglottal kollaps i mild (0%, 7,7%), moderat (5,3%, 10,5%) og alvorlig OSA (12%, 40,0%).

Hvis resultatene av våre undersøkelser er sammenlignet med de av en belgisk studie av 1,249 søvn endoscopies, er det klart at til tross for vår relativt liten gruppe, både distribusjon og frekvensene av hindringen nettsider vises reproduserbar (palatal / velar: 81% Vroegop et al. vs.59,6%; tunge basen: 46,6% Vroegop et al. vs. 43,9%; hypopharyngeal / epiglottis: 38,7% Vroegop et al. vs. 29,8%, multi-level: 68,2% Vroegop et al. vs. 61,4%) 26. Men fortsatt gjenstår det overførbarhet av resultatene problematisk, fordi sedasjon i den belgiske studien ble oppnådd med midazolam (en muskel-avslappende benzodiazepin med respirasjon-dempende effekter) og propofol. I tillegg ble dybden av sedasjon ikke målt objektivt - noe som ytterligere begrenser sammenlignbarhet av resultatene. Dette er en annen grunn til orde for ytterligere standardisering av søvn endoskopi. Videre har det likevel å vise at resultatene som oppnås med søvn endoskop og deres innflytelse på behandlingen avgjørelsen, til syvende og sist også føre til en forbedring i den kirurgiske resultatet. En begrensende faktor på vår protokollen er det faktum at det ikke eksisterer noen data som sammenligner hindringen mønstre i dise medobstruksjon mønstre i naturlig søvn. Dette bør være gjenstand for fremtidige undersøkelser, for eksempel ved hjelp av sammenligning av hindringen mønstre i løpet av dise med hindringen mønstre under magnetisk resonansavbildning i naturlig søvn.

Det faktum at en multilevel hindringen er til stede i 80% av tilfellene av alvorlig OSA, med over halvparten av tilfellene (52%) som viser epiglottal engasjement, illustrerer behovet for søvn endoskopi før planlagt øvre luftveiskirurgi. Dette gjelder også i forhold til å bedre postoperativ utfallet. Den dise-TCI-Bispectral analyse prosedyre er et skritt mot et nødvendig reproduserbar protokoll søvn endoskopi - i stand til standardisering. Men det er ennå ikke kjent om disse observerte obstruksjon mønstre også samsvarer med funnene i naturlig søvn.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cardiorespiratory polysomnography 
SOMNOscreen  SOMNOmedics, Randersacker, Germany SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio Fresenius Kabi, Germany GmbH  Z082420
Data manager Orchestra Base Primea Fresenius Kabi Germany GmbH Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0106
BIS monitor BIS VISTA Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0210
Endoscope 
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany 11101RP
Picture Archiving  System 
AIDA Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany WD 200-XX
Premedication 
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5, (2), 136-143 (2008).
  2. Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19, (3), Review (2006).
  3. Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, Supplement 1 1-160 (2009).
  4. McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159, (4), Pt 1 1108-1114 (1999).
  5. Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-069l_S2e_Obstruktive_Schlafapnoe_Erwachsene_2015-12.pdf (2015).
  6. Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19, (2), Review 156-177 (1996).
  7. Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16, (5), 504-509 (1991).
  8. De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268, (3), 457-462 (2011).
  9. Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136, (4), 393-397 (2010).
  10. Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140, (5), 646-651 (2009).
  11. De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18, (3), 453-465 (2014).
  12. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22, (5), No authors listed 667-689 (1999).
  13. Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois. (2007).
  14. Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8, (5), 597-619 (2012).
  15. Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268, (8), 1233-1236 (2011).
  16. Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58, (7), Review, German 708-715 (2009).
  17. Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67, (1), 41-48 (1991).
  18. Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88, (5), 1170-1182 (1998).
  19. Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10, (6), 392-404 (1994).
  20. Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358, (11), 1097-1108 (2008).
  21. Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90, (5), 1114-1117 (2000).
  22. Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88, (8), Pt 1 1310-1313 (1978).
  23. Fujita, S., et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 95, (1), 70-74 (1985).
  24. Zerpa Zerpa,, Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19, (4), Epub 2015 1367-1372 (2015).
  25. Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124, (8), Epub 2014 1970-1974 (2014).
  26. Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124, (3), Epub 2013 797-802 (2014).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics