Bioengineering

משלוח Intraductal אל ארנב חלב בלוט

Published: March 9, 2017 doi: 10.3791/55209

Amelia Clark¹, Nora K. Bird², Amy Brock¹

¹Department of Biomedical Engineering, The University of Texas at Austin, ²Department of Anesthesiology, UTMB Health at Galveston

Abstract

טיפולי intraductal המרוכזות לסרטן השד להציע יתרונות פוטנציאליים, כולל אספקה יעילה אל הגידול רעיל סיסטמית מופחתים ותופעות לוואי ^{^1,} ^{^2,} ^{^3,} ^{^4,} ^{^5,} ^{^6,} ^7. עם זאת, מספר אתגרים להישאר לפני טיפולים אלו יכולים להיות מיושמים באופן נרחב יותר. פיתוח ואימות של הרפוי intraductal במודל חיה מתאים להקל על פיתוח של אסטרטגיות טיפוליות intraductal לחולים. בעוד בלוטת חלב עכבר כבר בשימוש נרחב כמערכת מודל של פיתוח חלב tumorigenesis, האנטומיה היא נבדל בלוטת האדם. במודל חי גדול יותר, כמו הארנב, עשוי לשמש מודל טוב יותר עבור מבנה בלוטת חלב ופיתוח טיפולי intraductal. ב- Contrast לעכברים, שבה עשרה עצים ductal מופצים מרחבית לאורך ציר הגוף, כל שמסתיים בבית פטמה נפרדת, בלוטת חלב ארנב יותר דומה בלוטת האדם, עם מערכות ductal חופף מרובות כי יציאה דרך פתחים נפרדים פטמה אחת. כאן, אנו מציגים שיטות זעירות-פולשנית המסירה של ריאגנטים ישירות לתוך צינור חלב הארנב להדמיה של המשלוח עצם עם הדמיה אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה.

Introduction

משלוח intraductal ממוקד של תרופות נחקר במודלים של מכרסמים ו בניסויים בבני אדם בשלב מוקדם ^{^3,} ^{^4,} ^{^5,} ^{^6,} ^{^11,} ^12. שלב א אחרון אני לומד הדגים את הבטיחות והיתכנות של קרבופלטין intraductal או דוקסורוביצין liposomal pegylated intraductal בנשים ממתינות כריתת שד לטיפול סרטן פולשני ^2.

פרוטוקולים קודמים למסירה intraductal פותחו עבור בלוטות עכבר וחולדה החלב ^{^6,} ^{^7,} ^{^8,} ^9. למטרות מחקר, זריקות תאים סרטניים intraductal ואת משלוח וקטור lentiviral של אונקוגנים גם בוצעו במודלים של מכרסמיםנ"צ "> ^13, ^{^14,} ^{^15,} ^16. עם זאת, אידאל במודל vivo של תהליך מסירת intraductal צריך לאפשר הפיתוח של כיתות רומן של תרכובות טיפוליות ולהקל הערכה פרה-קלינית. הבדלים אנטומיים בין מכרסמים ובני האדם יש מסובך התרגום של אלה לימודים.

בניגוד עכברים, שבו כל צינור מסתיים פטמה נפרדת, השד האנושי מורכב 5 עד 9 מערכות ductal עצמאיות, כל אחד עם פתיחה נפרדת ומסתיימת הפטמה. בלוטות חלב ארנב נמל ארבע מערכות ductal עצמאיות, כל אחד בנפרד, נגישה באמצעות אחד מארבעה פתחים בבית פטמה אחת. דגם ארנב יותר תואם במידה רבה את האנטומיה של גוף האדם, ומרשה המחקר של אספקת סמים intraductal בהקשר רלוונטי יותר.

כאן, אנו משתמשים בשתי טכניקות כדי להעריך משלוח intraductal. שיתוף הממשל שלחיוני לצבוע היתרים להדמיה דרך העור ומספק אישור פשוט ומהיר של השיטה. עבור יישומים מסוימים, מיפוי ברזולוציה גבוהה של צינוריות עשוי להיות מועדף. אנו מציגים כאן פרוטוקול הדמיה אולטרסאונד של צינוריות דרך משלוח intraductal של ריאגנט בניגוד הלא ממוקד.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

נהלים באמצעות בנושאים בעלי חיים אושרו על ידי ועדת טיפול בבעלי חיים מוסדיים השתמש מאוניברסיטת טקסס באוסטין.

1. הכנה לפני הניתוח

רשום את משקל הגוף של כל ארנבת. כמו בכל במחקרים פרה, לפקח משקולות חיה בקביעות כדי להעריך את רעילות אפשרית.
לפני הרדמה הארנב, למלא צינור חרוטי 50 מ"ל עם ג'ל ספין אולטרסאונד זמינים מסחרית ב XG 500 עבור 30 s; לא אמור להיות שום בועות גלויות בתוך הג'ל עם השלמת צנטריפוגה.
נהל תת עורי glycopyrrolate במינון של 0.1 מ"ג / ק"ג ו acepromazine לשריר במינון של 0.75 מ"ג / ק"ג. מתן 15-20 דקות עבור ההרגעה ייכנס לתוקף תוך מעקב אחר סימנים והתנהגות חיוניים.
הערה: Glycopyrrolate הוא סוכן אנטי-כולינרגיות שמונע ברדיקרדיה ומפחית פרשות נשימת עיכול. Acepromazine היא תרופת הרגעה, אשר משמשת premedicatiעל הרדמה.
נהל 35 מ"ג / ק"ג של קטמין ו 5 מ"ג / ק"ג של xylazine תת עורי כמו הרדמה. עם זאת, כמפעיל הופך להיות יותר מנוסה יכול לבצע את משלוח intraductal במהירות רבה יותר, להקטין את המינונים התרופה ל -15 מ"ג / ק"ג של קטמין ו 3 מ"ג / ק"ג של תת-עורית xylazine; זה יקצר את זמן ההרדמה ואת הזמן הנדרש עבור החיה להתאושש מההרדמה.
בדוק ולתעד את קצב הלב, _{2 SPO,} טמפרטורה, קצב נשימה, וצבע קרום ריר כל 15 דק '. החל סיכת עין לשתי העיניים.
הערה: רק טכנאים שעברו הכשרה מתאימה אושרו על ידי IACUC של המוסד שלהם צריך לנהל או לפקח הרדמה. שימוש צג הרדמת וטרינרים יכול לסייע ברכישת סימנים חיוניים והוא מומלץ. צג הרדמת הווטרינרים, לעומת זאת, אינו מחליף את הצורך לבדוק באופן ידני את החיה כל 15 דק '. ראו את הוראות היצרן fאו את השימוש הנכון של צג וטרינרים.
בדוק את התחלתה של הרדמה על ידי קמצוץ בוהן עדין; הארנב צריך להיות ללא תגובה לפני שתמשיך.
בזהירות לגלח את הבטן הזנב של הארנב באזור סביב זוגות השלישי והרביעי של מוצצים מפשעתי.
עם רוב של השיער הוסר, להחיל קרם להסרת שיער Over-the-counter לאזור המגולח. הסר את דקות שמנת 10 לאחר יישום באמצעות מגבות נייר לחה רטובות עם מים חמים.
הערה: ארנב עור הוא מאוד שביר / רגיש. הקרם להסרת השיער אמור לשמש לא יותר מ -10 דקות. למעשה, זה בטוח לנסות "נקודת מבחן" ב 5 דקות ורק לעזוב על זמן רב יותר אם במקום בדיקה מצביע על זמן ארוך יותר תקופה נדרשת.
נגב את האזור עם פדי גזה ספוג באלכוהול לניקוי הזריקה.
מניח את הארנב על dorsum שלה שוקת נ בצורה מרופדת שמיכת מים חמה הסירקולציה מחודשת וכרית סופגת.

2. Preparation של חומר ניגוד

מחדש את מגיב בניגוד הלא ממוקד על פי הוראות היצרן. פיפטה למעלה ולמטה בעדינות לתערובת.
הערה: חומר הניגוד להשתמש בפרוטוקול זה הוא יציב בטמפרטורת חדר למשך 4 - 6 שעות לאחר כינון מחדש. נער בעדינות את הבקבוקון בין כל אחזור.
הערה: היקף הפתרון הנדרש יהיה תלוי במספר הצינוריות להיות מוזרק. הארנב יש 4 פתחים ductal לכל פטמה, ו -0.2 מ"ל של תמיסת מספיקה כדי למלא עץ ductal אחד של הארנב הלבן מבוגר ניו זילנד (Oryctolaguscuniculus). לכן, בהיקף כולל של 0.8 מיליליטר עשוי להישלח בלוטת חלב אחד.

3. משלוח Intraductal

אתר את הפטמות המתאים להיות מוזרק; זוגות ^-3 וה -4 ^th של מוצצי מפשעה מומלצים, כפי שהם דמיינו בקלות כאשר החיה ממוקמת על dorsum שלה.
טען 0.2 מ"ל של תמיסת מלח 0.9% סטרילי לתוךמזרק טוברקולין 1 מ"ל Luer נעילת עם מחט 22 G. כראוי להשליך את המחט 22 G פעם מלוחים הוא בתוך המזרק ולהחליף אותו עם מחט 25-מד סטרילית. נגב בעדינות את האזור עם אלכוהול איזופרופיל 85% על פד גזה.
עם השיפוע של עד המחט במקביל המזרק לגוף של בעלי החיים, להכניס את השיפוע של המחט לתוך הצד של הפטמה לאט להזריק 0.1-0.2 מיליליטר של תמיסת מלח; זה יאפשר להדמיה טובה יותר של פתחי ductal.
טען 0.2 מ"ל של תמיסת ההזרקה לתוך מזרק טוברקולין מ"ל Luer נעילת 1.
החזק את הפטמה בעדינות עם האגודל ואצבע מורה ומרים אותו מעט כדי למקם אותו על הזרקת intraductal; זכוכית מגדלת עינית לביש עשויה לסייע לדמיין את פתחי ductal.
תוך שמירה על עמדת הרים של הפטמה, בזהירות cannulate צינור עניין באמצעות מחט 25 G קהה קצה.
לאחר cannulation, בעדינות לסובב את מזרק נעילת Luer ברכזת של-t הבוטהמחט עירוי ip עד שהוא ננעל במקומו.
הרם את פטמה ולהזריק הפתרון לאט כדי למזער את הנזק הפוטנציאלי שנגרם על ידי העברת נוזל במהירות בתוך צינור; ללא בזמן אם יש התנגדות כאשר הזרקת הפתרון.

4. הדמיה אולטראסאונד

למרוח כמות ליברלית של ג'ל אולטרסאונד centrifuged על העור של האזור של עניין. ודא שאין בועות בתוך הג'ל, כמו אלה יתפשרו על איכות התמונה.
הגדר את עומק הדמיה עד 6 מ"מ. מניחים את מתמר 21 מגה-הרץ במגע עם ג'ל ולסרוק את האזור של עניין במצב B. שים את חומר הניגוד באזור הסרוקים לרבות פתיחת ductal וברחבי הדביקים.
הערה: הגדרות אלו פותחו לשימוש עם מכונת אולטרסאונד ספציפית photoacoustic. עיין בטבלה של חומרים לקבלת פרטים נוספים. זה עשוי להיות נחוץ כדי להתאים את עוצמת השידור ועומק הדמיה של מערכות הדמיה אחרות כדי לייעל חלבלהדמיה בלוטת.
הסר את ג'ל אולטרסאונד מעורו של בעלי החיים עם פד גזה.

5. טיפול לאחר הניתוח

שים את הזריקה: לא אמור להיות שום סימנים של טראומה לאזור הפטמה או הרקמה הסובבת, ונפיחות באזור המקיף את הפטמה מציינת שקיימת זריקת כרית שומן חלב ולא הזרקה intraductal מוצלחת.
מניחים את הארנב בעמדה sternal. במידת הצורך, לתת 0.2 מ"ג / ק"ג של yohimbine לווריד אל הווריד האוזן שולית; זה יהיה לבטל את ההשפעה של xylazine ולאפשר החיה להתאושש מהר יותר מן ההרדמה.
צג הארנב כל 15 דקות במהלך תקופת ההתאוששות עד שהחיה היא התראה, בעלי תגובה שומרת על מעמדה sternal.
הערה: הליך זה לא צריך לגרום נזק לרקמות או נפיחות. אם אדמומיות או נפיחות הם נצפו, לנהל מנה של מ"ג meloxicam 0.1-0.2 / קילו PO פעם החיה ערנית ומסוגליםלקחת תרופות דרך הפה. יצירת קשר עם צוות הווטרינרים של המוסד לקבלת הדרכה נוספת.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

כאן, אנו מראים כי משלוח intraductal של ריאגנטים בניגוד צינוריות החלב של ארנב יכול להיות מושגת ללא טראומה לרקמה (איור 2). בארנבות, ארבע מערכות ductal נפרדות להתכנס פטמה אחת ולכן ניתן לגשת צלמו בנפרד באמצעות שיטה זו. פתחי ductal פרט הם דמיינו בקלות; לציין את ראש החץ סימון פתח ductal השני סמוך צינור cannulated באיור 2B.

הדמיה אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה עם מגיב בניגוד ממוקד במצב הדמיה ליניארי יכולה לספק readout בזמן אמת של משלוח intraductal. נציג תמונות להראות זיהוי של המגיב עד 45 דקות שלאחר לידה (איור 3). טכניקה זו עשויה להיות שימושית גם לניטור קינטיקה של משלוח טיפולי דרך הצינורות.

-page = "1"> איתן שיטת הזרקה זה תלות גבוהה המפעילה. כדי להשתלט על טכניקת ההזרקה, מומלץ להזריק פתרון של צבע 0.2% אוונס הכחול ולנטר את תקינות הבלוטה. זה מספק את המפעיל עם הודעה נוספת של הצלחה וגם מסייע בקביעת הכרכים המתאימים להיות מוזרק לתוך כל בלוטה. הערכה חזותית פשוטה יכולה לשמש כדי לקבוע אם לצבוע מגיעה למערכת ductal כולו (איור 4) והאם צינוריות כל הניזוקים במהלך הלידה.

איור 1: סכמטי של ארנב חלב בלוטות. שני הזוגות התחתונים של נקודות מייצגים את המוצצים של הבלוטות מפשעתי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

ילדה = "jove_content" FO: keep-together.within-page = "1">
איור 2: הכנה Cannulation של בלוטת החלב מפשעתי למשלוח Intraductal. (א) הפטמה של בלוטת החלב התקינה מפשעתי מוצגת כאן מייד לאחר הלידה של 0.2 מיליליטר של תמיסת מלח סטרילית 0.9%. לאחר ההזרקה, פתחי ductal הם דמיינו בצורה ברורה יותר. (ב) פתיחת ductal באותה פטמה הוא cannulated אז עם מחט עירוי 25 G קהה קצה. החץ מראה פתיחת ductal ללא צינורית. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 3. הלא ממוקד מגיב ניגודיות דמיינו בתוך צינור החלב על ידי אולטראסאונד ליmaging. (א) מגיב בניגוד הוא מקומי מיד לאחר הלידה והיא דמיינו (B) 30 דקות שלאחר הלידה ו (ג) 45 דקות שלאחר הלידה. ההתמדה של מגיב בתוך צינור החלב מאפשרת הדמיה לאורך כל התקופה בפרוטוקול זה. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 4: בלוטת חלב מפשעתי מוזרק דרך הפטמה עם אוונס הכחול מלוח פתרון. (א) המראה החיצוני לאחר ההזרקה intraductal של 0.2 מ"ל של תמיסת כחול אוונס. (ב) בעת פתיחת העור, כחול אוונס מתיר הדמיה של עץ ductal החלב כולו ומאשרת את מבנה ductal ללא פגע. (<strong> C) Whole-Mount הדגימה של אזור של בלוטת החלב מפשעתי לאחר קיבוע מכתים עם אלום ארגמן. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

שיטה זו של מסירת intraductal אל בלוטת חלב הארנב עשויה לשמש ריאגנטים בניגוד אולטרסאונד ותמיסות מימיות רבות אחרות, כוללים הצבעים ותרופות חיוניים. מחקרים קודמים הדגימו את משלוח intraductal של הורמונים ^{^17,} ^{^18,} ^19. במודלים של מכרסמים, מסירת intraductal של חומצות גרעין ^8, כימותרפיות ^{^6,} ^7, ונושאות nanoparticle ^{^8,} ²⁰ בוצעו. הפרוטוקול המתואר כאן יכול להיות מותאם ליישומים אלו גם כן.

עבור יישומים מסוימים, אישור של משלוח intraductal ידי חיוני לצבוע כחול אוונס, כמו דמיינו דרך העור, עשוי להיות מספיק. עם זאת, ראיה דרך העור היא מפוזרת, ותעלות פרט אינן היטב demarcaטד. במחקרי נקודות קצה, חיוני לצבוע כחול אוונס מספק מפה ברורה של עץ ductal כולו, אבל זה דורש את בידודה של רקמת השד. לכן, אולטרסאונד משופר לעומת מספקת גישה חלופית לדמיין את משלוח intraductal כדי צינוריות פרט במחקרים בבעלי חיים חיים. נציין כי לצבוע אוונס הכחול ממפה את עץ ductal כולו, כולל צינוריות המסוף הקטן-קוטר, תוך מגיב ואולטרסאונד בניגוד המפות לכלול רק את הצינוריות הגדולות. הבדל נוסף הוא האפשרות לפקח דינמיקה זמנית אולטרסאונד, ואילו אוונס הכחול מספק מדידת תמונת מצב אחת בלבד.

כמו בשיטה למסירת intraductal אל צינור מכרסם חלב ^9, האתגר המשמעותי ביותר והגבלת טכניקה זו עשויה להיות ההסתמכות על מומחיות מפעילה. עם זאת, הגודל הגדול של פתחי ductal במודל ארנב מפשט את ההליך, מבטל את הצורך לבצעing הטכניקה בעזרת סטראו, ומקצר את הזמן הדרוש המפעילים החדשים לפתח מיומנות. מניסיוננו, ההזרקה של 0.1-0.2 מיליליטר של תמיסה מלח לצד של הפטמה לפני מועד מתן intraductal היא שלב קריטי המאפשר ויזואליזציה הברורה של פתחי ductal (שלב 3.2 לעיל). מיצוב הרמה מדויק של המשלוח הוא גם חיוני; זה מבטיח כי הפתרון זורם לתוך הצינור (שלבי 3.5 ו -3.6, לעיל). נציין כי שיתוף הממשל של מגיב בניגוד יהיה בהכרח לצמצם את ההיקף הזמין לבדיקת ריאגנטים או רפויים אחרים. עם זאת, משלוח intraductal יכול גם להתבצע ללא הדמיה או עם בדיקה פשוטה על ידי אוונס כחול לאשר את המסירה.

הנגע פולשני הנפוץ ביותר של השד הוא קרצינומה ductal באתרם (DCIS), שבו ductal נורמלי לתאי האפיתל להתרבות בתוך צינור החלב אך אינם חודרים through קרום המרתף לרקמה הסמוכה. עם ההתקדמות בתחום ההדמיה ממוגרפיה, שיעורי האיתור של DCIS גדלו באופן דרמטי. בארצות הברית, כ -25% מהנגעים השד שאובחנו רק לאחרונה מסווגים DCIS, ועל ידי 2020, יותר מ 1 מיליון נשים יחיו עם DCIS בארצות הברית לבדה ^{^22,} ^{^23,} ^{^24,} ^25. עם זאת, נגעי DCIS רב להישאר רדומים, ואת רוב ההערכות, נמצאו שרק 15-40% ^{^21,} ^{^22,} ^{^23,} ^{^24,} ²⁵ של נגעי DCIS אי פעם יהיו התקדמות סרטן פולשני. עם זאת, אין כיום סמנים חזויים כדי לסייע בזיהוי של שגידולים יהפכו פולשנית.

ככל שיותר נשים מאובחנות עם נגע טרום סרטני זה, שאלות רציניות לגבי יתר באבחון טיפול יתר צמחו. הטיפול במחלה טרום ממאיר הוא בדרך כלל אגרסיבי. רוב החולים עם DCIS ינותחו (כריתת גוש או כריתת שד), ורבים גם לקבל קרינה ^25. חלק מהחולים עם הורמון רצפטור חיובי DCIS יקבלו גם 5 שנים או יותר של טיפול אנדוקריני, אשר הוכח להפחית הישנות. תופעות לוואי של טיפול זה עשויות לכלול שבץ, קרישי דם, איבוד מסת עצם, וסיכונים גבוהים של רחם וסרטן רירית רחם. כל האפשרויות הללו יש תופעות לוואי מערכתי רציניות להשפיע על איכות חיי מטופל. יש צורך משמעותי עבור אסטרטגיות טיפוליות פולשניות פחות ^25.

משלוח intraductal של חומרים כימותרפיים בשני המודלים העכבר בחולות סרטן השד הוכח בעבר כיעיל, ללא עדות לרעילות מערכתית או לטווח ארוך שינויים histopathological נ"צ "> ^3, ^{^4,} ^{^5,} ^6. ממשל intraductal של הרפוי יכול יום אחד להציע אפשרויות חדשות עבור נשים שאובחנו עם DCIS כי לא התקדם טרם נגעתי מקומי פולשנית. הפוטנציאל לבלימת tumorigenesis תוך שמירת מבנה ductal עושה את זה ¹⁰ אסטרטגיה טיפולית אטרקטיבית. חשוב לציין, גישת המשלוח המקומית מבטיחה שהטיפול מגיע התאים חריגים הרלוונטיים תוך מזעור ניזק בטחונות פוטנציאלי לרקמות אחרות. בעוד מודלי גידול ארנב אינם זמינים, בלוטת החלב הרגילה של ארנבים עשויה לספק מודל רלוונטי לבדוק את הרפוי משלוח, בטיחות, תחבורה, קינטיקה של מקומי ספיג בתוך צינור החלב. במחקרי vivo אלה ייאפשרו הבדיקה והאימות של אבחון מועמד ותרופות בסביבת רקמות רלוונטית.

s = "jove_content"> גישה דומה אפשרה ממשל intraductal תרופות לחיות עכברים ואפשר עבור משלוח סמים פולשני מקומי מינימאליים למערכת ductal חלב ^{^8,} ^9. עם זאת, את האנטומיה של בלוטת חלב עכבר שונה משד אדם במספר דרכים חשובות, לרבות רכב הרקמות ומספר הצינוריות שמסתיימות בכל פטמה. כאן, אנו מרחיבים את הטכניקה הזו כדי במודל חיה גדול שבו מבנה אפיתל החלב באופן הדוק יותר מייצג את האנטומיה של השד האנושי ^{^12,} ^14. זה מפותח את האפשרות לניטור מוגבר הדמיה עבור assaying מסירת intraductal הקשורה של ריאגנטים שונים כדי האפיתל ductal ארנב החלב. התקדמות משלוח מקומי במודל חיה מתאים, עם האנטומיה ductal דומה בלוטת האנושית, צריכה להאיץ את היישום של-אני לאnvasive, ממוקד אסטרטגיות טיפוליות בבני אדם.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
MicroMarker non-targeted contrast reagent	VisualSonics	VS-11694
Luer Lock 1 mL Syringes	BD	309628
Glycopyrrolate 0.2 mg/mL	Wedgewood Compounding Pharmacy	GLYCOP-INJ013VC	6 month shelf life, supply may be limited.
Atropine Sulfate 0.5 mg/mL	Animal Health International	15320764	If glycopyrrolate is unavailable. Not to be combined with glycopyrrolate.
Ketamine HCL 100 mg/mL	Animal Health International	21250699	http://www.animalhealthinternational.com/
Acepromazine 10 mg/mL	Animal Health International	17640541
Xylazine 20 mg/mL	Animal Health International	20101547
Yohimbine 0.2 mg/mL	Animal Health International	14588965
Hair Removing Cream	Veet		Sensitive skin solution. Available through local retailers.
Blunt tip infusion needles	Sai Infusion Technology	B14-50	http://www.sai-infusion.com/collections/blunt-needles
Veterinary Pulse Oximeter	EdanUSA	VE-H100B	http://www.edanusa.com/Product/VE-H100B-Veterinary-Pulse-Oximeter.html
Warm Water Pump	Gaymar	TP700
Warm Water Blanket	Animal Health International	21232696	Maxi-Therm Lite Warming Pads
Ultrasound system	VisualSonics	Vevo 2100