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小主动脉根部患者采用无支架主动脉异种移植瓣进行全根部主动脉瓣置换术

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DOI：

10.3791/55632

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2017年5月21日

 ,  , 
1Institute of Veterinary Physiology, University of Zurich, 2Zurich Center of Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Department of Cardiology, Canton Hospital Lucerne

本文内容

摘要

对于主动脉根部较小的患者，采用无支架主动脉异种移植瓣进行全根部主动脉瓣置换是一种可行的选择。本文介绍了一种无支架主动脉异种移植瓣全根部植入的技术，重点阐述近端缝合线和冠状动脉吻合的处理方法，并讨论该技术的局限性及其他替代方案。

摘要

对于需要进行生物瓣膜置换但主动脉根部较小的患者，带支架心包瓣膜的植入可能无法满足功能需求。当植入的带支架心包瓣膜过小，导致瓣膜有效开口面积与体表面积的比值低于0.85 cm2/m2时，即被视为假体-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）。PPM会负面影响左心室肥厚的消退，从而阻碍左心室功能的正常化以及症状的缓解。持续存在的左心室肥厚与心律失常和猝死风险增加相关。在可预见将发生PPM的情况下，有三种选择：1）当患者合并症使得植入更大假体的手术操作难度过高时，接受因植入带支架心包瓣膜所致的PPM；2）扩大主动脉根部以容纳更大的带支架瓣膜假体；或3）植入无支架生物瓣膜或同种异体移植瓣膜。与传统的使用带支架心包瓣膜进行主动脉瓣置换相比，无支架主动脉异种移植瓣膜的全根部植入技术可使同一患者植入直径大3–4 mm的瓣膜，从而显著降低跨瓣压差。然而，部分心脏外科医生不愿将传统的带支架心包瓣膜置换术转变为技术上更具挑战性的无支架主动脉异种移植瓣膜全根部植入术。鉴于无支架主动脉异种移植瓣膜潜在的血流动力学优势，我们已采用全根部植入技术，以避免主动脉根部较小且需行主动脉瓣置换的患者发生PPM。本文详细描述了无支架主动脉异种移植瓣膜全根部植入的技术，重点介绍近端缝合线的处理及冠状动脉吻合方法，并讨论该技术的局限性及其他替代方案。

引言

对于65岁以上的患者，建议进行生物瓣膜主动脉瓣置换术1对于主动脉根部较小的患者，根据制造商标注的尺寸植入带支架的生物瓣膜替代物可能无法满足其功能需求。在此情况下，Rahimtoola 首次将假体-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）定义如下： "当假体瓣膜植入患者体内后，其有效瓣膜面积小于正常人体瓣膜时，可认为存在不匹配"2瓣膜假体的有效开口面积应与患者体型相关，更常见的是与患者体表面积相关。假体瓣膜过小所导致的血流动力学后果是跨瓣压差异常升高。3已表明，跨瓣压差与体表面积校正的有效瓣口面积（EOAI）之间的关系呈曲线关系，当校正后的有效瓣口面积小于0.8至0.9 cm²时，压差呈指数级升高。2/2根据这一关系，EOAI 小于 0.85 cm2/2 通常被视为主动脉瓣位PPM的临界值4PPM对早期和晚期临床结局的影响尚存争议。然而，已有报道称，PPM对左心室肥厚的消退产生负面影响，从而影响左心室功能的正常化以及症状的缓解。4持续性左心室肥厚与心律失常及心源性猝死风险增加相关5.

因此，应尽可能避免使用PPM4。对于计划进行生物瓣膜置换术且可预见会出现PPM的情况，可选择的方案包括：1）当患者合并症限制而无法采用技术要求更高的手术方法植入更大尺寸假体时，接受植入带支架心包瓣所导致的PPM；2）扩大主动脉根部以容纳更大尺寸的带支架瓣膜假体6；或3）植入无支架生物瓣7或同种异体瓣（homograft）8。

据报道，主动脉根部扩大术会增加围手术期出血风险，可能需要再次胸骨切开术，并提高早期死亡率9。主动脉同种移植物在经验丰富的外科医生植入时，可能具有优良的血流动力学特性和良好的长期预后8。然而，由于其来源有限且钙化速度较快，与猪源无支架主动脉异种移植物相比，主动脉同种移植物作为生物瓣膜替代物的适用性较低10。

同种移植物的短缺及其局限性促使人们构想并开发出替代性的生物瓣膜。为此，无支架主动脉异种移植物已被引入临床实践11。一方面，由于去除了笨重的缝合环，无支架主动脉异种移植物能够重现同种移植物的血流动力学优势。另一方面，由于应用了抗钙化技术，无支架主动脉异种移植物的耐久性已得到优化，其使用寿命已达到甚至超过同种移植物11。无支架主动脉异种移植物的血流动力学优势完全依赖于全根部植入技术来实现12。与冠状动脉下植入和根部包埋技术不同，全根部植入将无支架主动脉异种移植物置于主动脉瓣环之上，而非其内部。这一特点正是选择全根部植入技术的基本原理，该技术可实现无支架瓣膜替代物最大的内部功能直径。此外，将瓦氏窦与瓣叶整体保留，有利于瓣叶实现更符合生理状态的开启和关闭运动，从而延长瓣叶的预期寿命。这一优势进一步改善了长期治疗效果12。

然而，由于担心出血风险增加以及冠状动脉开口吻合可能发生变形，许多心脏外科医生仍不愿从传统的带支架生物瓣膜主动脉瓣置换术转向技术要求更高的无支架主动脉异种移植全根置换术。

鉴于无支架主动脉异种移植瓣膜潜在的血流动力学优势，我们已采用全根部植入术，以避免主动脉根部较小且需要进行主动脉瓣置换的患者出现假体-患者不匹配（表1）。对于此类患者，目标是使新植入的主动脉瓣预计有效开口面积指数（EOAI）大于0.85 cm2/m2。这一目标基于Pibarot及其同事的研究报告，该报告指出，预计EOAI低于0.85 cm2/m2的瓣膜替代物会导致不可接受的跨瓣压差升高，继而症状缓解不完全，并持续存在不良预后的风险3,4。在术前超声心动图检查中初步识别出主动脉瓣环直径小于20 mm的成年患者后，进一步筛选体表面积大于1.6 m2的患者。在此类患者亚组中，植入19 mm带支架心包主动脉瓣（有效开口面积：1.28 cm2）将导致预计EOAI低于0.85 cm2/m2。在本方案中，此类患者适用于无支架主动脉异种移植瓣膜的全根部植入。最终决策在术中切除主动脉瓣后作出：若用于带支架心包主动脉瓣的19 mm测瓣器通过主动脉瓣环时过于紧涩，且患者血流动力学稳定、能够耐受较长手术时间，则实施无支架主动脉异种移植瓣膜的全根部植入术。

对于无支架主动脉异种移植物，我们可交替使用两种市售的瓣膜替代物（详见材料表）。这两种瓣膜均来源于带有主动脉瓣的猪主动脉根部，采用低压（0–2 mmHg）固定工艺制备，其中一种经过抗钙化处理（例如，XenoLogiX），另一种则采用α-氨基油酸（AOA）抗钙化处理。对于那些19 mm测瓣器在主动脉瓣环通过时过于紧密的患者，若23 mm测瓣器在主动脉瓣环内适配良好，则应选择23 mm尺寸的无支架主动脉异种移植物。本方案详细描述了无支架主动脉异种移植物的全根植入技术，重点介绍近端缝合线的处理以及冠状动脉吻合方法。同时讨论了该技术的局限性及其他可选方案。

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方案

该方案遵循人类研究伦理委员会的机构指南。

1. 患者的预先筛选

  1. 根据术前超声心动图，筛选主动脉瓣环直径估计值小于 20 mm 的患者。需注意，在主动脉瓣和瓣环严重钙化的情况下，术前超声心动图有时可能产生误导。
  2. 在上述患者中，进一步选择体表面积大于 1.6 m2 的亚组。
  3. 核对瓣膜制造商提供的图表，确认标称为 19 mm 的带支架心包主动脉瓣替代物的有效瓣口面积为 1.28 cm2。
  4. 确保将标称为 19 mm 的带支架心包主动脉瓣替代物植入上述患者亚组后，其每平方米体表面积的有效瓣口面积指数（EOAI）将低于 0.85 cm2/m2（1.28 cm2 除以 1.6 m2 等于 0.8 cm2/m2）。
  5. 告知医疗团队存在植入全主动脉根部无支架异种主动脉移植物的可能性。
  6. 在术中主动脉瓣切除后做出最终决定。确认冠状动脉开口无严重钙化，且用于带支架心包主动脉瓣替代物的 19 mm 瓣膜测量器通过清创后的主动脉瓣环时过于紧涩。

2. 手术准备

注意：手术准备应遵循各医疗机构针对成人心脏手术患者的指导方针和建议。

  1. 以常规方式清洁和准备手术室。为便于外科医生与灌注师之间的沟通，将人工心肺机置于患者左侧，与外科医生相对。
  2. 在麻醉诱导前30-60分钟，通过口服给予患者5 mg咪达唑仑进行术前用药。
  3. 按照标准指南进行患者监护，由麻醉医师建立直接动脉压和中心静脉压通路。采用初始静脉注射0.5-1.5 mg/kg丙泊酚、1-2 µg/kg芬太尼和0.6 mg/kg罗库溴铵进行麻醉诱导。
  4. 行气管插管后，根据需要通过静脉输注维持麻醉：丙泊酚100-150 µg/kg/min，芬太尼0.015 - 0.03 µg/kg/min，罗库溴铵0.6 - 1.2 µg/kg/min。
  5. 将患者置于仰卧位，以无菌方式铺巾，暴露胸部、腹部及腹股沟区域，确保手术视野无遮挡。

3. 手术

  1. 通过胸骨正中切口进入心脏。
    1. 从胸骨上切迹下方1 cm处开始，沿胸骨中线纵向切开皮肤15 cm，使用18号刀片。注意保持切口位于胸骨宽度的中线上。
    2. 使用摆动锯锯开胸骨。注意保持在胸骨宽度的中线位置。
    3. 用卡彭蒂耶解剖钳夹住心包，用梅岑鲍姆剪刀剪开心包。使用电凝继续切开心包，直至升主动脉上方的反折线。
    4. 通过静脉通路给予每公斤体重300 I.U.肝素（浓度：5,000 U/mL）。
    5. 使用市售动脉导管穿刺远端升主动脉13.
    6. 使用市售的右心房-腔静脉插管对右心房进行插管13.
    7. 启动体外循环，将患者体温降至32 °C。
    8. 通过右上肺静脉和二尖瓣将市售的左心减压管置入左心室，以减负荷左心13用带聚丁烯涂层的编织聚酯2/0缝线固定。
    9. 插入市售的逆行心脏停搏液灌注导管至冠状窦。使用带聚丁烯涂层的编织聚酯2/0缝线固定导管。
    10. 在主动脉根部的窦管交界处插入商用顺行心脏停搏液灌注导管，用带聚丁烯涂层的编织聚酯2/0缝线固定。
    11. 在动脉插管部位下方夹闭远端升主动脉。
    12. 通过主动脉根部的顺行插管输注冷血心脏停搏液，并每20分钟逆行重复一次。完成冠状动脉开口吻合后，使用市售的冠状动脉心脏停搏液插管直接向冠状动脉开口再次输注顺行冷血心脏停搏液。
  2. 准备主动脉根部以进行移植。
    1. 移除顺行心脏停搏液灌注管。使用卡彭蒂耶解剖钳在灌注管移除后留下的开口两侧分别夹住升主动脉。
    2. 使用18刃刀扩大切口，用梅岑鲍姆剪完成主动脉横断。确认右冠状动脉开口和左冠状动脉开口的存在。
    3. 用Carpentier解剖钳夹住左冠状窦顶部，使用Metzenbaum剪刀游离左冠状动脉开口及其近端主干，并保留周围约5 mm的组织片。在左冠状动脉开口周围组织片的顶端穿过一根5/0聚丙烯缝线作为固定牵引线。
    4. 用Carpentier解剖钳夹住患者Valsalva右窦顶部，使用Metzenbaum剪刀游离右冠状动脉开口及其近端右冠状动脉，并保留周围约5 mm的组织片。在右冠状动脉开口周围组织片的顶端穿过一根5/0聚丙烯缝线作为固定牵引线。
    5. 确认主动脉瓣瓣叶的病理改变。
    6. 用Carpentier解剖镊夹住右冠瓣，用Metzenbaum剪刀将其切除。用Carpentier解剖镊夹住无冠瓣，用Metzenbaum剪刀将其切除。
    7. 用Carpentier解剖镊夹住左冠状瓣叶，用Metzenbaum剪刀将其切除。用Carpentier解剖镊夹住无冠状窦的Valsalva窦壁，从窦顶部至底部做一垂直切口，切口距离主动脉瓣环1 cm。
    8. 使用市售的瓣膜测量器校准主动脉瓣环。确保用于带支架心包瓣的19 mm测量器通过主动脉瓣环时过于紧密，而用于无支架主动脉异种移植瓣的23 mm测量器能良好地贴合在主动脉瓣环顶部。
    9. 一旦确定阀门尺寸，立即拆包。
    10. 将瓣膜置于至少750 mL无菌生理盐水中开始冲洗，确保生理盐水完全覆盖瓣膜。轻轻前后摇晃瓣膜至少1分钟。弃去冲洗液。使用新的生理盐水重复此过程至少两次，共进行三次冲洗，每次1分钟。
    11. 在无支架主动脉异种移植物上创建左冠状动脉新开口，方法是将自体左冠状动脉开口或无支架主动脉异种移植物上已结扎的左冠状动脉向左冠窦与无冠窦之间的交界处延伸。根据患者左冠状动脉开口及其周围补片的大小，调整该新开口的尺寸。
    12. 让助手用拇指和食指夹住无支架主动脉异种移植管壁，使移植物的左人工冠状动脉开口朝上。
  3. 从近端缝合开始进行无支架主动脉异种移植瓣的植入。
    1. 在每个主动脉瓣交界上方放置一根4/0聚丙烯缝线作为牵拉线。提起这些牵引缝线，以更好地暴露患者的主动脉瓣环。
    2. 在无支架主动脉异种移植瓣的左冠状缝环中部、左冠状动脉新开口下方，使用4/0聚丙烯缝线开始近端吻合的第一针缝合。将第一针从异种移植瓣的外侧穿入，内侧穿出。
    3. 使用 Ryder 持针器和 Carpentier 分离钳，从心室向心外膜方向，将第一针缝线穿过左侧冠状窦中部至患者的主动脉瓣环。确保异种移植物的左冠状动脉开口准确对准患者的左冠状动脉口。
    4. 使用卡彭蒂埃解剖镊小心夹住无支架主动脉异种移植瓣膜缝环的边缘。将第二针缝合线置于第一针左侧2 mm处，从异种移植物外侧穿至内侧。轻柔地将缝线穿过移植物，使其完全通过。
    5. 用Carpentier解剖钳夹住左冠状窦与无冠状窦交界上方的主动脉壁，向上牵拉，以充分展开患者主动脉瓣环的左冠状窦部分。
    6. 在第一个缝合点左侧2 mm处，从心室向心外膜方向，穿过患者主动脉瓣环的左冠状窦。使用Ryder持针器和Carpentier分离镊。
    7. 通过轻轻牵拉第一根缝线的两端，将无支架主动脉异种移植管向下滑动。将第一根连续缝线的右端保持张力牵引。
    8. 用Carpentier分离钳夹住无支架主动脉异种移植体左、右冠状窦交界上方的主动脉壁，轻轻将移植物向右侧牵拉，以暴露患者左冠状窦的左半部分。
    9. 将第三针从无支架主动脉异种移植管的外侧穿过至内侧，位于第二针左侧2 mm处。
    10. 让第一助手紧紧握住第一根缝线的左端，并使用Carpentier分离钳夹住患者左冠状窦与右冠状窦交界处上方的主动脉壁。让第二助手使用肺牵开器轻轻展开患者的右冠状窦。
    11. 在第二针左侧 2 mm 处，从心室向心外膜方向，穿过主动脉瓣环患者左冠状窦的第三针。使用 Ryder 持针器和 Carpentier 分离钳。
    12. 将第一根缝线穿过患者左冠状窦和右冠状窦之间的交界处。对第一根缝线的左端施加牵引。
    13. 以4/0聚丙烯连续缝线开始第二针，在无支架主动脉异种移植体缝环上距离上一针2 mm处，从外向内进针。
    14. 在患者主动脉瓣环右冠状窦处，使用Ryder持针器和Carpentier分离镊，于上一缝线右侧2 mm处自心室向外穿入，完成第二道连续缝合的第一针。
    15. 在无支架主动脉异种移植瓣的缝环上，距离第一针2 mm处放置第二根4/0聚丙烯连续缝合线的第二针。由第一助手松松地持住缝线的游离端。
    16. 将第二根4/0聚丙烯连续缝线的第二个缝合针穿过患者主动脉瓣环右冠状窦，位于第一针右侧2 mm处，由心室侧向外穿出。使用Ryder持针器和Carpentier分离镊。
    17. 在无支架主动脉异种移植瓣的缝合环上，距离第二针2 mm处的侧边，缝入第二道4/0聚丙烯连续缝合线的第三针。让第一助手松松地持住缝线的游离端。
    18. 将第二根4/0聚丙烯连续缝线的第三个缝合针穿过患者主动脉瓣环右冠状窦，位于第二个缝合点右侧2 mm处，由心室侧向外穿出。使用Ryder持针器和Carpentier分离镊。
    19. 将第二根连续缝线缝至患者主动脉瓣环右冠状窦的中部。缓慢牵拉第二根连续缝线的两端，使移植物与主动脉瓣环紧密贴合。将第二根连续缝线的两端置于牵引状态。
    20. 将第三根4/0聚丙烯连续缝线的第一针置于无支架主动脉异种移植体缝环上最后一针的侧方2 mm处，从外向内进针。由第一助手轻轻持住缝线的游离端。
    21. 将第三根4/0聚丙烯连续缝线的第一针穿过患者主动脉瓣环右冠状窦最后一个缝针位置侧方2 mm处。
    22. 将第三根4/0聚丙烯连续缝线缝至患者右冠窦与无冠窦之间的交界处。将第三根缝线的两端均施加牵引。
    23. 在右冠窦与无冠窦交界处开始，向无冠窦中部行进，于移植物和主动脉瓣环两侧各留出2 mm间距，放置第四道4/0聚丙烯连续缝线。初始时由第一助手松散地持住缝线。
    24. 缓慢牵拉第四道连续缝合线的两端，将移植物与患者的主动脉瓣环紧密对合。让第一助手使用Carpentier组织钳夹住移植物，并将其向患者的主动脉瓣环方向牵拉。将第四道连续缝合线的两端施加牵引力。
    25. 在无冠窦中部开始，向无冠窦与左冠窦之间的交界处延伸，于移植物和主动脉瓣环两侧各留出2 mm间距，放置第五根4/0聚丙烯连续缝线。最初由第一助手 loosely 持住缝线。
    26. 缓慢牵拉第五根连续缝合线的两端，将移植物与患者的主动脉瓣环紧密对合。让第一助手使用Carpentier组织钳夹住移植物，并将其向患者的主动脉瓣环方向牵拉。将第五根连续缝合线的两端施加牵引力。
    27. 在移植物和主动脉瓣环两侧各留出2 mm间距，从无冠状窦与左冠状窦之间的交界处开始，向左冠状窦中部行进，与第一条4/0聚丙烯连续缝线的右端相接，放置第六条4/0聚丙烯连续缝线。初始时，由第一助手 loosely 持线。
    28. 缓慢牵拉第六根连续缝合线的两端，将移植物与患者的主动脉瓣环紧密对合。让第一助手使用Carpentier分离钳夹住移植物，并将其拉向患者的主动脉瓣环。将第六根连续缝合线的两端施加牵引力。
    29. 将相邻的连续缝合线的两端打结固定。吸净近端缝合线周围及冠状动脉开口处后，确认各进针点之间无任何间隙。
  4. 将患者的左冠状动脉开口与移植物的左冠状动脉新开口重新连接。
    1. 在移植物左冠状动脉新开口最深处的内侧向外侧置入6/0聚丙烯连续缝合的第一针。使用显微持针器和DeBakey分离镊。
    2. 将6/0聚丙烯连续缝线的第一针从患者左冠状动脉开口的最深处由外向内穿过。缓慢牵拉6/0聚丙烯连续缝线的两端，使移植物的左冠状动脉新开口与患者的左冠状动脉开口紧密对合。
    3. 将缝合线的第二针置于第一针右侧，从移植物内侧穿至外侧。
    4. 将缝线引至左冠状动脉吻合口右侧嵴的中点。将该端缝线施加牵引。
    5. 继续将缝线的左端从外向内穿过移植物的左冠状动脉新开口，再从内向外穿过患者的左冠状动脉开口。
    6. 依次轻轻抓取移植物和左冠状动脉开口的嵴，每次拉紧缝线时将二者对合。
    7. 将缝线拉至与另一端相遇，然后将两端打结固定。
  5. 将患者的右冠状动脉开口与移植物的右冠状动脉新开口重新连接。
    1. 用DeBakey分离钳夹住移植物中已结扎的右冠状动脉开口。用手术刀切除移植物上已结扎的右冠状动脉部分，并向移植物右冠状窦与无冠状窦之间的交界处水平扩大开口，从而在移植物上创建右冠状动脉新开口。例如， sharpoint
    2. 从患者右冠状动脉开口下缘左端内侧向外侧，使用显微持针器和DeBakey解剖镊，放置6/0聚丙烯连续缝合的第一针。
    3. 从移植物右冠状动脉新开口下缘左端的外侧向内侧穿过第一针6/0聚丙烯连续缝线。缓慢牵拉6/0聚丙烯连续缝线的两端，使移植物的右冠状动脉新开口与患者的右冠状动脉开口紧密对合。
    4. 将缝线的第二针置于第一针右侧，从患者右冠状动脉开口内侧穿至外侧，再从移植物右冠状动脉新开口外侧穿至内侧。
    5. 将缝线引至右冠状动脉吻合口右侧嵴的中部。牵引该端缝线。
    6. 继续使用缝线的左端，从患者右冠状动脉的外侧进针，内侧出针，再从移植物右冠状动脉新开口的内侧进针，外侧出针。
    7. 让第一助手用肺牵开器轻轻牵开右心室流出道，以改善术野的暴露。
    8. 将缝线的左端向右端移动并打结固定。
    9. 完成冠状动脉吻合后，将45°冠状动脉开口插管插入患者的左冠状动脉开口，将90°冠状动脉开口插管插入右冠状动脉开口，随后直接向冠状动脉内重复灌注顺行性冷血心脏停搏液。
  6. 完成远端吻合。
    1. 从移植物下缘左端内侧向外侧置入第一针5/0聚丙烯连续缝合线，然后从升主动脉远端对应部位外侧向内侧进针。
    2. 在吻合口右侧放置一个抽吸泵，以保持相对无血的手术视野。
    3. 将下一针缝合位置置于前一针的右侧。使用显微持针器和Carpentier分离镊，从移植物内侧向外侧，再从远端升主动脉外侧向内侧继续缝合。
    4. 使用卡彭捷尔解剖镊，夹住远端升主动脉下缘右端的外膜，水平向右牵拉，以展开吻合口的下部。每次从主动脉外穿入内膜时，均重复此操作。
    5. 从内部沿吻合口后缘依次缝合并放置每一针，使所有缝线间距均匀，约为2 mm。将缝线引至吻合口右侧缘中点，并对缝线末端施加牵引。
    6. 继续处理缝线的左端，同时开始逆行灌注温血心脏停搏液。在吻合口前壁等距放置缝线，从无支架移植物的外侧穿入内侧，从远端升主动脉的内侧穿出外侧。
    7. 将缝线的左端向右端移动并打结固定。
    8. 将手术台调整为头低脚高位。将泵流量减少至全流量的50%。在轻柔吸引左心室引流管的同时，缓慢移除主动脉阻断钳。
    9. 恢复体外循环的全部血流。移除右心室流出道处的肺牵开器。检查手术区域是否有异常外科出血。
    10. 将患者复温至37 °C，并脱离体外循环。待血压稳定后，按1:1比例（3 mg/kg，对应300 U/kg肝素）通过静脉输注鱼精蛋白中和肝素。检查止血情况，必要时使用胸腔引流。常规方式关闭胸腔。

4. 术后患者护理

  1. 将患者转运至重症监护室。
  2. 根据需要，使患者在麻醉状态下持续静脉输注丙泊酚 100-150 µg/kg/min、芬太尼 0.015-0.03 µg/kg/min 和罗库溴铵 0.6-1.2 µg/kg/min。
  3. 当患者的核心体温达到37 °C时，逐渐减少麻醉剂量。
  4. 当动脉血氧分压大于 9 kPa 且动脉血二氧化碳分压满足拔管指征时，对患者进行拔管2 在吸入氧分数为0.3时，低于5 kPa。
  5. 通过每小时检查胸腔引流管，确保无过度出血：术后前3小时内每小时引流量少于100 mL，之后在第6、12和24小时引流量均少于30 mL/h（总引流量低于30 mL/h）。
  6. 通过在进入重症监护室时及之后6、12和24小时检查心电图和心肌酶，确保无心肌缺血。
  7. 在确认无出血和心肌缺血后，尽快对拔管患者进行活动。
  8. 在血流动力学稳定后，立即将患者转移至病房。

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结果

统计学分析

体表面积校正后的有效瓣口面积指数（EOAI，cm²/m²）的数值2/223 mm 植入式无支架主动脉异种移植物的测量值以均数表示 ± 标准差（SD），并与计算得出的缩小4 mm带支架心包瓣的EOAI进行比较（即， 19 mm）采用非参数Mann Whitney检验。表2中，连续性变量采用非参数Mann Whitney检验进行比较，分类变量采用卡方检验。统计分析使用商业软件进行，统计学显著性设定为p < 0.05。<0.05.

有效瓣膜开口面积指数化

对于主动脉根部较小的患者（图1），植入一枚19 mm...

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讨论

本研究详细描述了对主动脉根部较小的患者采用无支架主动脉异种移植瓣膜进行全根部主动脉瓣置换的外科技术。早期并发症发生率和死亡率极低，与其他文献报道相比具有明显优势7。严重钙化的冠状动脉开口是该技术的解剖学限制因素。该技术的另一局限性在于全身状况较差、无法耐受较长手术时间的患者。对于此类患者，应优先选择标准的带支架心包主动脉瓣置换术，无论是否同时进行主动脉根部扩大，而非更具挑战性的全根部无支架主动脉异种瓣膜植入术6。

本方案要求在近端吻合处使用六根连续的4/0聚丙烯缝线。类似于其他作者所采用的多根间断缝线方法14,15该近端吻合技术可使近端吻合口的张力分布更均匀，从而避免缝合线处出现皱褶。与多个间断缝合相比，采用六根半连续缝合线略为节省时间。此外，该方法便于在术后出血控制中使用心包或聚四氟乙烯条带对缝合线进行加固7,<...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本工作获得了瑞士心血管基金会向 RT 提供的资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
心脏手术设备：
体外循环机StockertSIII
EOPA 24Fr. 动脉插管Medtronic77624
心房-腔静脉引流插管 34/48Fr.Medtronic93448
左心室排气导管 17Fr.EdwardsE061
顺行灌注 9Fr. 心肌保护液插管EdwardsAR012V
逆行灌注 14Fr. 心肌保护液插管 EdwardsNPC014 
冠状动脉开口插管 90°Medtronic30155
冠状动脉开口插管 45°Medtronic30255
名称公司目录编号备注
瓣膜替代物：
无支架主动脉异种移植瓣 Prima Plus 23 mmEdwards2500P-23抗钙化 XenoLogiX 处理
无支架主动脉异种移植瓣测量器 23 mmEdwards1170
无支架主动脉异种移植瓣 Freestyle 23 mmMedtronicFR995-23α-氨基油酸（AOA）抗钙化处理
无支架主动脉异种移植瓣测量器 23 mmMedtronic7900
电灼器CovidienForce FXTM
名称公司目录编号备注
缝线：
聚丙烯 4/0Ethicon8871H
聚丙烯 5/0Ethicon8870H
聚丙烯 6/0EthiconEH7400H
编织聚酯 2/0 结扎线，带聚丁酸酯涂层 EthiconX305H
显微刀 Sharpoint TYCO Healthcare PTY 78-6900
名称公司目录编号备注
药物：
咪达唑仑Roche PharmaN05CD08
罗库溴铵MSD Merck Sharp & Dohme M03AC09
丙泊酚Fresenius KabiN01AX10
芬太尼ActavisN01AH01
肝素BraunB01AB01
鱼精蛋白MEDA PharmaceuticalV03AB14
名称公司目录编号备注
器械：
Cooley 血管主动脉钳Delacroix-ChevalierDC40810-16
解剖镊 CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Metzenbaum 剪刀Delacroix-ChevalierB351751
持针器 RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
解剖镊 DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
显微持针器 JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
显微剪刀 JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
肺牵开器Delacroix-ChevalierB803990
Allis 钳Delacroix-ChevalierDC45907-25 
O’Shaugnessy 解剖器Delacroix-ChevalierB60650
18号刀片Delacroix-ChevalierB130180
Leriche 止血钳Delacroix-ChevalierB86555
名称公司目录编号备注
数据分析：
Mann-Whitney 检验和卡方检验GraphPadPrism 7

参考文献

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