Summary
Vollwurzel-Aortenklappenersatz durch stentless Aorten-Xenotransplantat ist eine praktikable Option bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln. Wir beschreiben eine Technik für die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten mit Schwerpunkt auf der Verwaltung der proximalen Nahtlinie und koronaren Anastomosen und diskutieren ihre Grenzen und Alternativen.
Abstract
Bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln, die einen Aortenklappenaustausch mit biologischen Ventilersatzmitteln benötigen, kann die Implantation des gestampften Perikardventils nicht den funktionalen Bedürfnissen entsprechen. Die Implantation eines zu kleinen stented Perikardventils, das zu einer effektiven Blendenfläche führt, die auf eine Körperoberfläche von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 indiziert ist, wird als Prothesen-Patient-Mismatch (PPM) angesehen. Ein PPM wirkt sich negativ auf die Regression der linksventrikulären Hypertrophie und damit auf die Normalisierung der linksventrikulären Funktion und die Linderung der Symptome aus. Die persistente linksventrikuläre Hypertrophie ist mit einem erhöhten Risiko von Arrhythmien und einem plötzlichen Herztod verbunden. Im Falle von vorhersagbarem PPM gibt es drei Möglichkeiten: 1) akzeptiere das PPM, das aus der Implantation eines gestielten Perikardventils resultiert, wenn Komorbiditäten des Patienten die technisch anspruchsvollere operative Technik der Implantation einer größeren Prothese verbieten, 2)Aortenwurzel, um einen größeren versenkten Ventilersatz aufzunehmen, oder 3) Implantieren Sie ein stentless biologisches Ventil oder ein Homograft. Im Vergleich zum klassischen Aortenklappenersatz mit gestrickten Perikardventilen bietet die Vollwurzelimplantation von stentless Aorten-Xenotransplantaten die Möglichkeit, ein 3-4 mm größeres Ventil bei einem gegebenen Patienten zu implantieren und damit eine signifikante Reduktion der transvalvalen Gradienten zu ermöglichen. Allerdings sind eine Reihe von Herzchirurgen zögern, einen klassischen Aortenklappenersatz mit verschnittenen Perikardventilen in die technisch anspruchsvollere Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten umzuwandeln. Angesichts der potenziellen hämodynamischen Vorteile von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten haben wir eine Vollwurzelimplantation verabschiedet, um PPM bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln zu vermeiden, die einen Aortenklappenersatz erfordern. Hier beschreiben wir im Detail eine Technik für die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten mit Schwerpunkt auf der Verwaltung der proximalen Nahtlinie anD koronare anastomosen Einschränkungen dieser Technik und alternative Optionen werden diskutiert.
Introduction
Der biologische Aortenklappenersatz wird für Patienten empfohlen, die älter als 65 Jahre sind 1 . Bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln kann die Implantation eines gestrickten biologischen Ventilersatzes auf der Grundlage der vom Hersteller angegebenen Kennzeichnung nicht den funktionalen Bedürfnissen entsprechen. In dieser Situation beschrieb Rahimtoola zuerst die Prothesen-Patient-Mismatch (PPM) wie folgt: " Mismatch kann als anwesend angesehen werden, wenn die wirksame prothetische Ventilfläche nach dem Einsetzen in den Patienten geringer ist als die eines normalen menschlichen Ventils " 2 . Der effektive Öffnungsbereich der Ventilprothese soll mit der Körpergröße des Patienten und, häufiger, auf die Körperoberfläche des Patienten bezogen werden. Die hämodynamische Konsequenz eines zu kleinen Prothesenventils ist ein ungewöhnlich hoher transvalvaler Gradient 3 . Es wurde gezeigt, dass die Beziehung zwischen dem transvalvularen Gradienten und dem EffektivE-Öffnungsfläche, die auf die Körperoberfläche (EOAI) indiziert ist, ist krummlinig und die Gradienten steigen exponentiell an, wenn das indizierte EOA weniger als 0,8 bis 0,9 cm 2 / m 2 beträgt. Auf der Grundlage dieser Beziehung wird ein EOAI von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 allgemein als die Schwelle für PPM in der Aortenposition 4 angesehen. Die Auswirkungen der PPM auf frühe und späte klinische Ergebnisse ist umstritten. Es wurde jedoch berichtet, dass PPM die Regression der linksventrikulären Hypertrophie negativ beeinflusst und damit die Normalisierung der linksventrikulären Funktion und die Linderung der Symptome 4 . Die anhaltende linksventrikuläre Hypertrophie ist mit einem erhöhten Risiko von Arrhythmien und einem plötzlichen Herztod verbunden.
Es ist daher ratsam, PPM so weit wie möglich zu vermeiden 4 . Im Falle eines vorhersagbaren PPM für einen geplanten Aortenklappenersatz mit einem BiolOgischer Ventilersatz, die Optionen sind: 1) die PPM zu akzeptieren, die aus der Implantation eines gestielten Perikardventils resultiert, wenn Komorbiditäten des Patienten eine technisch anspruchsvollere operative Technik zum Implantieren einer größeren Prothese verbieten, 2), um die Aortenwurzel zu vergrößern Einen größeren versenkten Ventilersatz 6 oder 3), um ein stentloses biologisches Ventil 7 oder Homograft 8 zu implantieren.
Aortenwurzelvergrößerung wurde berichtet, um perioperative Blutungen zu erhöhen, was eine Re-Sternotomie und eine zunehmende frühe Sterblichkeit erfordert 9 . Aorten-Homotransplantate können ausgezeichnete hämodynamische Profile und gute langfristige Ergebnisse haben, wenn sie von erfahrenen Chirurgen implantiert werden 8 . Allerdings machen ihre begrenzte Verfügbarkeit und die beschleunigte Verkalkungsrate Aorten-Homotransplantate weniger geeignete biologische Ventilersatzstoffe als ihre Gegenstücke, Schweine-Stentless-Aorta xEnografts 10
Der Mangel und die Nachteile von Homotransplantaten haben die Konzeption und Entwicklung von alternativen biologischen Ventilsubstituten veranlasst. Zu diesem Zweck wurden stentlose Aorten-Xenotransplantate in die klinische Praxis eingeführt 11 . Einerseits können dank der Beseitigung des umständlichen Nährings stentlose Aorten-Xenotransplantate die hämodynamischen Vorteile von Homograften reproduzieren. Andererseits wurde infolge der Anwendung der Anti-Verkalkungstechnologie die Haltbarkeit von stentless Aorten-Xenotransplantaten optimiert, um die Langlebigkeit der Homotransplantate zu übertreffen und sogar zu übertreffen 11 . Hämodynamische Vorteile von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten werden durch die Vollwurzelimplantation vollständig erreicht. Im Gegensatz zu Subkoronar- und Wurzelintegrationstechniken platziert die Vollwurzelimplantation das stentlose Aorten-Xenotransplantat auf den Aortenkranz und nicht drinnen. Diese Tatsache undErkennt die Begründung für die Vollwurzelimplantationstechnik, die die Umsetzung des größten internen Funktionsdurchmessers des stentfreien Ventilsatzes ermöglicht. Darüber hinaus begünstigt die Erhaltung der Valsalva-Nebenhöhlen mit den Klappenblättern mehr physiologische Öffnungs- und Schließbewegungen und damit eine längere Lebenserwartung der Flugblätter. Dieser Vorteil trägt weiter zur Besserung der langfristigen Ergebnisse bei 12 .
Die Besorgnis über das erhöhte Blutungspotential und für die mögliche Verzerrung von koronaren Ostia-Anastomosen hindert jedoch, dass eine Anzahl von Herzchirurgen von einem klassischen Aortenklappenaustausch mit einem gesungenen biologischen Ventil zu dem technisch anspruchsvolleren Verfahren, das durch den Vollwurzelersatz dargestellt wird, verlagert wird Stentlose Aorten-Xenotransplantate.
Angesichts der potenziellen hämodynamischen Vorteile von stentless Aorten-Xenotransplantaten haben wir Full-Roo verabschiedetT Implantation zur Vermeidung von PPM bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln, die einen Aortenklappenersatz erfordern ( Tabelle 1 ). Bei diesen Patienten geht es darum, für die neu implantierte Aortenklappe eine projizierte EOAI von mehr als 0,85 cm 2 / m 2 zu erreichen. Diese Absicht beruht auf den Berichten von Pibarot und Mitarbeitern, die eine unannehmbar hohe transvalvuläre Gradienten für Ventilersatzstoffe mit einem projizierten EOAI von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 mit der anschließenden unvollständigen Linderung der Symptome und dem anhaltenden Risiko von Nebenwirkungen zeigen 3 , 4 Nach der anfänglichen Identifizierung von erwachsenen Patienten mit einem Aortenringdurchmesser von weniger als 20 mm bei ihrer präoperativen Echokardiographie werden die Patienten ferner mit einer Körperoberfläche von mehr als 1,6 m 2 ausgewählt. In dieser Untergruppe der Patienten wurde die Implantation einer 19-mm-Stented-Pericardial-Aortenklappe (EOA: 1,28 cm 2 2 / m 2 führen würde . In diesem Protokoll sind diese Patienten Kandidaten für die Vollwurzelimplantation von stentless Aorten-Xenotransplantaten. Die endgültige Entscheidung wird nach der Entfernung der Aortenklappe intraoperativ getroffen. Wenn ein 19-mm-Ventil-Sizer für die gestielte Perikard-Aortenklappe zu eng durch den Aortenkranz hindurchtritt und der Patient hämodynamisch stabil ist und einen längeren Betrieb tolerieren kann, wird die Vollwurzelimplantation eines stentlosen Aorten-Xenotransplantats durchgeführt.
Für die stentless Aorten-Xenotransplantate verwenden wir zwei handelsübliche Ventilsubstitute austauschbar (Details siehe Tabelle der Materialien ). Beide Ventile werden aus der Schildwurzel, die die Aortenklappe trägt, beschafft. Sie werden unter Verwendung eines Niederdruck- (0-2 mmHg) Fixierungsprozesses mit Anti-Verkalkung ( zB XenoLogiX) Behandlung für ein Ventil und Alpha-Amino-oleinsäure (AOA) anti-caVerfallbehandlung für den anderen. Bei den Patienten, für die der 19-mm-Sizer für die gestielten Perikardventile zu eng durch den Aortenkranz verläuft, bedeutet der 23 mm-Sizer für die stentless Aorten-Xenotransplantation, der gut im Aortenkranz passt, dass die stentless Aorten-Xenotransplantatgröße von 23 mm ist Gewählt werden. Dieses Protokoll beschreibt im Detail die Technik der Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten mit Schwerpunkt auf der Verwaltung der proximalen Nahtlinie und koronaren Anastomosen. Einschränkungen dieser Technik und alternative Optionen werden diskutiert.
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Protocol
Das Protokoll folgt den institutionellen Richtlinien des Ethik-Ausschusses für menschliche Forschung.
1. Vorwahl des Patienten
- Mit der präoperativen Echokardiographie identifizieren Patienten mit einem geschätzten Aortenkranzdurchmesser von weniger als 20 mm. Seien Sie sich bewusst, dass in stark verkalkten Aortenklappen und Annuli die präoperative Echokardiographie manchmal irreführend sein kann.
- Wählen Sie aus diesen Patienten eine Untergruppe mit einer Körperoberfläche von mehr als 1,6 m 2 .
- Überprüfen Sie auf dem Diagramm, das vom Ventilhersteller zur Verfügung gestellt wird, dass ein mit 19 mm beschrifteter Aikroskop-Ersatzteil eine effektive Öffnungsfläche von 1,28 cm 2 hat .
- Vergewissern Sie sich, dass die Implantation eines mit 19 mm in die oben erwähnte Untergruppe der Patienten markierten Affenklappenersatzes eine EOAI von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 (1,28 cm 2 , dividiert durch 1,6 m 2 = 0,8)Cm 2 / m 2 ).
- Informieren Sie das Personal über die Möglichkeit einer Vollwurzel-Stentless-Aorten-Xenotransplantat-Implantation.
- Machen Sie die endgültige Entscheidung intraoperativ, nachdem die Aortenklappe entfernt wurde. Überprüfen Sie, dass die Koronarostie nicht stark verkalkt ist und dass ein 19-mm-Ventil-Sizer für den versenkten Perikard-Aortenklappenersatz zu eng durch den debridierten Aortenkranz geht.
2. Vorbereitung auf die Operation
Hinweis: Die Vorbereitung auf die Operation folgt institutionellen Richtlinien und Empfehlungen für erwachsene Herzchirurgie Patienten.
- Reinigen und bereiten die chirurgische Suite in einer typischen Weise vor. Um die Kommunikation zwischen dem Chirurgen und dem Perfusionisten zu erleichtern, legen Sie die Herz-Lungen-Maschine auf der linken Seite des Patienten, gegenüber dem Chirurgen.
- Vorbehandlung des Patienten durch die orale Verabreichung von 5 mg Midazolam, 30-60 min vor der Induktion der Anästhesie.
- MoNitor der Patient nach Standardrichtlinien mit direktem arteriellen und zentralen venösen Druckzugang durch die Anästhesisten. Anästhesie mit einer anfänglichen intravenösen Injektion von 0,5-1,5 mg / kg Propofol, 1-2 μg / kg Fentanyl und 0,6 mg / kg Rocuronium induzieren.
- Führen Sie eine tracheale Intubation durch und bewahren Sie die Anästhesie durch die intravenöse Infusion von Propofol 100-150 μg / kg / min, Fentanyl 0,015 - 0,03 μg / kg / min und Rocuronium 0,6 - 1,2 μg / kg / min nach Bedarf auf.
- Setzen Sie den Patienten in eine Rückenlage und legen Sie ihn / ihn in einer sterilen Weise ab und lassen Sie die Brust, den Bauch und die Leiste frei im operativen Bereich.
3. Chirurgie
- Zugriff auf das Herz durch eine mediane Sternotomie.
- Schneiden Sie die Haut in Längsrichtung über 15 cm mit einem 18-Blatt-Messer, beginnend 1 cm unter der suprasternen Kerbe. Achten Sie darauf, in der Mitte der sternischen Breite zu bleiben.
- Säge das Sternum mit einer OscillaTory sah. Achten Sie darauf, in der Mitte der sternischen Breite zu bleiben.
- Greife das Pericardium mit Carpentier Zerreißzange und schneide es mit Metzenbaum Schere. Weiter schneiden Sie das Perikard bis zu seiner Reflexionslinie über die aufsteigende Aorta mit Elektrokauter.
- Geben Sie 300 IE Heparin / kg (Konzentration: 5.000 U / ml) durch die IV-Linie.
- Cannulieren Sie die distale aufsteigende Aorta mit handelsüblichen Arterienkanülen 13 .
- Cannulieren Sie den rechten Vorhof mit einer handelsüblichen atrialen Kavalvenenkanüle 13 .
- Starten Sie die kardiopulmonale Umgehung. Den Patienten auf 32 ° C abkühlen lassen.
- Legen Sie eine handelsübliche Entlüftung durch die rechte Lungenvene und das Mitralklappe im linken Ventrikel, um das linke Herz 13 zu entladen. Sichern Sie es mit einem geflochtenen Polyester 2/0 Ligatur mit Polybutylenbeschichtung.
- Setzen Sie eine handelsübliche retrograde einKardioplegische Kanüle durch den Koronarsinus. Sichern Sie es mit einem geflochtenen Polyester 2/0 Ligatur mit Polybutylenbeschichtung.
- Legen Sie eine handelsübliche Kardioplegische Kanüle in die Aortenwurzel an der sino-tubulären Kreuzung ein. Sichern Sie es mit einem geflochtenen Polyester 2/0 Ligatur mit Polybutylenbeschichtung.
- Klemme die distale aufsteigende Aorta unterhalb der arteriellen Kanülenstelle.
- Setzen Sie die antegrade kaltes Blut cardioplegia durch die antegrade Kanüle in der Aortenwurzel und wiederholen Sie es retrograd alle 20 min. Nach der Beendigung der koronaren ostialen Anastomosen, wiederholen Sie die anteduktion kaltblut cardioplegia direkt in die koronare ostia mit einer handelsüblichen koronaren arterie cardioplegic kanüle.
- Bereiten Sie die Aortenwurzel für die Implantation vor.
- Entferne die kardioplegische Kanüle. Ergreifen Sie die aufsteigende Aorta mit Carpentier Zerlegung Pinzette auf jeder Seite der Öffnung links nach remOval der kardioplegischen Kanüle
- Vergrößere die Öffnung mit einem 18-Messer. Beenden Sie die Transektion der Aorta mit Metzenbaum Schere. Überprüfen Sie die Anwesenheit des richtigen Koronarostors und des linken Koronarostiums.
- Greife die Oberseite des linken Sinus von Valsalva mit Carpentier-Sezierpinzette und sehe das freie koronare Ostium und die proximale linke Koronararterie des Patienten aus der Aortenwand mit einem umlaufenden Fleck von 5 mm mit Metzenbaum-Schere frei. Setzen Sie eine 5/0 Polypropylen bleiben Naht durch die Oberseite des Patches um die linke Koronar-Ostium.
- Ergreifen Sie die Oberseite des rechten Sinus von Valsalva mit Carpentier-Sezierzange und zerlegen Sie das richtige Koronar-Ostium und die proximale rechte Koronararterie des Patienten aus der Aortenwand mit einem umlaufenden Fleck von 5 mm mit Metzenbaum-Schere. Setzen Sie eine 5/0 Polypropylen bleiben Naht durch die Oberseite des Patches um das richtige Koronar-Ostium.
- Bestätigen Sie den PathogenIale Änderungen der Aortenklappe.
- Packen Sie die richtige Koronar-Broschüre mit Carpentier-Sezierzange und verbrauchen Sie sie mit Metzenbaum-Schere. Ergreifen Sie die nicht-koronare Broschüre mit Carpentier-Zerreißpinzette und verbrauchen Sie sie mit Metzenbaum-Schere.
- Packen Sie die linke Koronar-Broschüre mit Carpentier-Sezierzange und verbrauchen Sie sie mit Metzenbaum-Schere. Ergreifen Sie die nicht-koronare Valsalva-Sinuswand mit Carpentier-Sektionszange und machen Sie einen senkrechten Schnitt von oben bis zur Basis des Sinus. Bleiben Sie 1 cm entfernt vom Aortenkranz.
- Kalibrieren Sie den Aortenkranz mit einem handelsüblichen Ventilsensor. Achten Sie darauf, dass der 19-mm-Sizer für die versenkten Perikardventile zu eng durch den Aortenkranz hindurchgeht und dass der 23-mm-Sizer für stentless Aorten-Xenotransplantate gut auf die Aortenkranzgrube passt.
- Das Ventil auspacken, sobald seine Größe bestimmt ist.
- Beginnen Sie, das Ventil zu spülen, indem Sie es auf mindestens 750 legenMl steriler, physiologischer Kochsalzlösung. Stellen Sie sicher, dass die Kochsalzlösung das Ventil vollständig abdeckt. Das Ventil vorsichtig mindestens 1 min hin und her schwenken. Die Spüllösung verwerfen. Wiederholen Sie diesen Vorgang mindestens zwei weitere Male, mit neuer Kochsalzlösung, für insgesamt drei Spülungen, jeweils 1 min.
- Erstellen Sie das linke koronare Neo-ostium im stentless Aorten-Xenotransplantat, indem Sie das native linke koronare Ostium oder die ligierte linke koronare Arterie des stentlosen Aorten-Xenotransplantats in Richtung der Commissur zwischen den linken und nicht-koronaren Nebenhöhlen erweitern. Passen Sie die Größe dieses Neo-ostium an die Größe des Patienten koronaren Ostium mit seinem umgebenden Patch an.
- Lassen Sie einen Assistenten die stentless Aorten-Xenotransplantatwand zwischen Daumen und Zeigefinger halten, damit das linke neokoronare Ostium des Transplantats nach oben gerichtet ist.
- Beginne die Implantation des stentlosen Aorten-Xenotransplantats mit der proximalen Naht.
- Legen Sie eine 4/0 Polypropylen bleiben Naht über jeder Aortenkommissur. Ziehen Sie diese Traktionsnähte hoch, um den Aortenkranz des Patienten besser auszusetzen.
- Starten Sie die erste Naht der proximalen Anastomose in der Mitte des linken koronaren Nährings des stentless Aorten-Xenotransplantats, unterhalb des linken koronaren Neo-ostium, mit einem 4/0 Polypropylen Naht. Führen Sie diesen ersten Stich aus dem äußeren Aspekt des Xenotransplantats in den inneren Aspekt.
- Führen Sie den ersten Stich in der Mitte des linken Koronarsinus in den Aortenkranz des Patienten, von Ventrikel nach außen, mit einem Ryder Nadelhalter und Carpentier Sezierzange. Stellen Sie sicher, dass die linke koronare Knopfloch des Xenotransplantats genau dem linken Koronarostrad des Patienten gegenüber steht.
- Vorsichtig greifen Sie den Grat des Nährings des stentlosen Aorten-Xenotransplantats mit Carpentier-Sezierzange. Führen Sie den zweiten Stich 2 mm links von der ersten, vom äußeren Aspekt des Xenotransplantats zum InnerenAspekt. Ziehen Sie die Naht sanft durch das Transplantat, um in voller Länge davon zu bekommen.
- Ergreife die Aortenwand auf der Oberseite der Kommissur zwischen den linken und nicht-koronaren Nebenhöhlen (mit Carpentier-Sektionszange) und ziehe sie hoch, um den linken Sinusteil des Aortenkranzes des Patienten zu strecken.
- Führen Sie den zweiten Stich in den linken Koronarsinus des Aortenkranzes des Patienten 2 mm links von der ersten, aus dem Ventrikel nach außen. Verwenden Sie einen Ryder Nadelhalter und Carpentier Dissektion Pinzette.
- Schieben Sie die stentless Aorten Xenotransplantation durch sanftes Ziehen der beiden Enden der ersten Naht. Setzen Sie das rechte Ende der ersten laufenden Naht auf Traktion.
- Ergreifen Sie die Aortenwand auf der Oberseite der Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsalben des stentlosen Aorten-Xenotransplantats mit Carpentier-Sezierzange und ziehen Sie das Transplantat sanft nach rechts, um die linke Hälfte des linken Koronarsinus des Patienten auszusetzen.
- Pass die dritteStich 2 mm links vom zweiten, vom äußeren aspekt bis zum inneren aspekt des stentless aortic xenotransplantats.
- Lassen Sie den ersten Assistenten fest das linke Ende der ersten Naht halten und packen Sie die Aortenwand auf der Oberseite der Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsalben des Patienten mit Carpentier Dissektion Pinzette. Lassen Sie einen zweiten Assistenten sanft den richtigen Koronarsinus des Patienten mit einem Lungenretraktor entfalten.
- Passiere den dritten Stich im linken Koronarsinus des Aortenkranzes des Patienten 2 mm nach links vom zweiten, vom Ventrikel nach außen. Verwenden Sie einen Ryder Nadelhalter und Carpentier Dissektion Pinzette.
- Führen Sie die erste Naht bis zur Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsalben des Patienten. Setzen Sie das linke Ende der ersten Naht auf Traktion.
- Beginnen Sie die zweite 4/0 Polypropylen laufende Naht, indem Sie die erste Masche 2 mm auf die Seite der letzten Masche in der Nähring der stentless Aorta xEnograft, von außen nach innen.
- Führen Sie den ersten Stich der zweiten laufenden Naht in den rechten Koronarsinus des Aortenkranzes des Patienten 2 mm rechts von der letzten, aus dem Ventrikel nach außen, mit einem Ryder Nadelhalter und Carpentier Dissektion Pinzette.
- Legen Sie die zweite Masche der zweiten 4/0 Polypropylen laufenden Naht in den Nähring der stentless Aorten Xenotransplantat, 2 mm auf die Seite des ersten. Lassen Sie den ersten Assistenten lose das laufende Ende der Naht halten.
- Pass die zweite Masche der zweiten 4/0 Polypropylen laufenden Naht in den rechten Koronarsinus des Aortenkranzes des Patienten, 2 mm rechts von der ersten, von Ventrikel nach außen. Verwenden Sie einen Ryder Nadelhalter und Carpentier Dissektion Pinzette.
- Legen Sie die dritte Masche der zweiten 4/0 Polypropylen laufenden Naht in den Nähring der stentless Aorten Xenotransplantat, 2 mm auf die Seite der zweiten. Lassen Sie den ersten Assistenten lose hoLd das laufende Ende der Naht.
- Pass die dritte Masche der zweiten 4/0 Polypropylen laufende Naht in den rechten Koronarsinus des Aortenkranzes des Patienten, 2 mm rechts von der zweiten, von Ventrikel nach außen. Verwenden Sie einen Ryder Nadelhalter und Carpentier Dissektion Pinzette.
- Führen Sie die zweite Naht in die Mitte des rechten Koronarsinus des Aortenkranzes des Patienten. Langsam die beiden Enden der zweiten laufenden Naht ziehen, um das Transplantat und den Aortenkranz eng zusammenzubringen. Setzen Sie die beiden Enden der zweiten laufenden Naht auf Traktion.
- Legen Sie die erste Masche der dritten 4/0 Polypropylen laufende Naht 2 mm auf die Seite der letzten Masche in der Nähring der stentless Aorten Xenotransplantat, von außen nach innen. Lassen Sie den ersten Assistenten lose das laufende Ende der Naht halten.
- Pass die erste Masche der dritten 4/0 Polypropylen laufende Naht 2 mm an die Seite der letzten Masche in der rechten KoronarsündeUns von der Aortenkranz des Patienten.
- Führen Sie die dritte 4/0 Polypropylen laufen Naht auf die Kommissur zwischen den rechten und nicht-koronaren Nebenhöhlen des Patienten. Setzen Sie beide Enden der dritten Naht auf Traktion.
- Legen Sie die vierte 4/0 Polypropylen laufende Naht, mit 2 mm Platz auf sowohl der Transplantat und der Aortenkranz Seiten, beginnend bei der Kommissur zwischen der rechten und nicht-koronaren Nebenhöhlen und läuft in die Mitte des nicht-koronaren Sinus. Zuerst lassen Sie den ersten Assistenten die Naht lose halten.
- Ziehen Sie langsam die beiden Enden der vierten laufenden Naht, um das Transplantat und den Aortenkranz des Patienten fest zu bringen. Lassen Sie den ersten Assistenten das Transplantat mit Carpentier-Sezierpinzette packen und bringen Sie es in Richtung der Aortenkranz des Patienten. Setzen Sie die beiden Enden der vierten laufenden Naht auf Traktion.
- Legen Sie die fünfte 4/0 Polypropylen laufende Naht, mit 2 mm Platz auf sowohl die Transplantat und die Aortenkranz Seiten, beginnendIn der Mitte des nicht-koronaren Sinus und läuft zur Kommissur zwischen den nicht-koronaren und linken koronaren Nebenhöhlen. Zuerst lassen Sie den ersten Assistenten die Naht lose halten.
- Ziehen Sie langsam die beiden Enden der fünften laufenden Naht, um das Transplantat und den Aortenkranz des Patienten fest zu bringen. Lassen Sie den ersten Assistenten das Transplantat mit Carpentier-Sezierpinzette packen und bringen Sie es in Richtung der Aortenkranz des Patienten. Setzen Sie die beiden Enden der fünften laufenden Naht auf Traktion.
- Legen Sie die sechste 4/0 Polypropylen laufende Naht, mit 2 mm Platz auf sowohl der Pfropf-und Aorten-Kreisel-Seiten, beginnend bei der Kommissur zwischen den nicht-koronaren und linken koronaren Nebenhöhlen und läuft in die Mitte der linken Koronarsinusen, um die Rechts Ende der ersten 4/0 Polypropylen laufenden Naht. Zuerst lassen Sie den ersten Assistenten die Naht lose halten.
- Langsam die beiden Enden der sechsten laufenden Naht ziehen, um das Transplantat fest zu bringen undDer Aortenkranz des Patienten. Lassen Sie den ersten Assistenten das Transplantat mit Carpentier-Sezierpinzette packen und bringen Sie es in Richtung der Aortenkranz des Patienten. Setzen Sie die beiden Enden der sechsten laufenden Naht auf Traktion.
- Binden Sie die beiden Enden der angrenzenden Nähte zusammen. Überprüfen Sie die Abwesenheit einer Lücke zwischen den Bissen, nachdem sie um die proximale Nahtlinie und in der Koronarostie angesaugt wurden.
- Verbinde das linke koronare Ostium des Patienten mit dem linken koronaren Neo-ostium des Transplantats.
- Legen Sie die erste Masche eines 6/0 Polypropylen laufenden Naht an der tiefsten Stelle des linken koronaren Neo-ostium des Transplantats, von innen nach außen. Verwenden Sie einen Mikronadelhalter und DeBakey-Zerlegung.
- Pass die erste Masche der 6/0 Polypropylen laufende Naht an den tiefsten Punkt des linken Koronarostors des Patienten, von außen nach innen. Ziehen Sie langsam die beiden Enden des 6/0 PolypropylensNaht, um das linke koronare Neo-ostium des Transplantats und das linke koronare Ostium des Patienten fest zu bringen.
- Legen Sie den zweiten Stich der Naht rechts von der ersten, von innen nach außen des Transplantats.
- Bringt die Naht bis zur Mitte des rechten Kamms der linken Koronar-Anastomose. Setzen Sie dieses Ende der Naht auf Traktion.
- Weiter, indem man das linke Ende der Naht in das linke koronare Neo-ostium des Transplantats überführt, von außen nach innen und dann in das linke koronare Ostium des Patienten, von innen nach außen.
- Erholen Sie sich sanft das Transplantat und den Kamm des linken Koronarostors in Folge, um sie jedes Mal zusammenzubringen, wenn die Naht durchgezogen wird.
- Bringen Sie die Naht, um das andere Ende zu treffen. Dann binden Sie die beiden Enden zusammen.
- Reconnect das richtige Koronar-Ostium des Patienten auf die richtige Koronar-Neo-ostium des Transplantats.
- GreifenDas ligierte rechte koronare Ostium des Transplantats mit DeBakey-Zerlegung. Erstellen Sie ein richtiges koronares Neo-ostium im Transplantat, indem Sie das ligierte rechte Koronar des Transplantats ausgleichen und die Öffnung horizontal, in Richtung der Kommissur zwischen den rechten und nicht-koronaren Nebenhöhlen des Transplantats, mit einem Skalpell ( z. B. Sharpoint) vergrößern.
- Legen Sie die erste Masche eines 6/0 Polypropylen laufenden Naht am linken Ende des unteren Kamms des rechten Koronarostors des Patienten, von innen nach außen. Verwenden Sie einen Mikronadelhalter und DeBakey-Zerlegung.
- Führen Sie die erste Masche der 6/0 Polypropylen laufende Naht am linken Ende des unteren Kamms des rechten koronaren Neo-ostium des Transplantats, von außen nach innen. Langsam ziehen Sie die beiden Enden der 6/0 Polypropylen laufenden Naht, um das richtige koronare Neo-ostium des Transplantats und das richtige koronare Ostium des Patienten zusammen zu bringen.
- Setzen Sie den zweiten Stich des SutursE nach rechts von der ersten, von innen nach außen des rechten koronaren Ostium des Patienten und dann von außen nach innen des rechten koronaren Neo-ostiums des Transplantats.
- Bringt die Naht in die Mitte des rechten Kamms der rechten Koronar-Anastomose. Setzen Sie dieses Ende der Naht auf Traktion.
- Weiter mit dem linken Ende der Naht, indem man die Stiche von außen nach innen in die rechte Koronararterie des Patienten und von innen nach außen des rechten Koronar-Neo-ostiums des Transplantats platziert.
- Lassen Sie den ersten Assistenten sanft den rechten ventrikulären Ausströmtrakt mit einem Lungenretraktor zurückziehen, um die Darstellung des operativen Feldes zu verbessern.
- Bringen Sie das linke Ende der Naht zum rechten Ende und verbinden Sie sie zusammen.
- Nach Beendigung der koronaren Anastomosen, legen Sie eine Koronararterie ostiale Kanüle 45 ° in der linken Koronar-Ostium und eine Koronar-Arterie ostiale Kanüle 90 ° in der rechtenKoronare ostium des Patienten. Wiederholen Sie die antegrade kaltblut cardioplegia direkt in die koronaren arterien.
- Vervollständige die distale Anastomose.
- Legen Sie die erste Masche einer 5/0 Polypropylen laufenden Naht am linken Ende des unteren Randes des Transplantats, von innen nach außen, und dann in die gegenüberliegende distale aufsteigende Aorta, von außen nach innen.
- Lassen Sie einen Pumpensauge neben der rechten Flanke der Anastomose für ein relativ blutfreies operatives Feld.
- Setzen Sie den nächsten Stich nach rechts von der vorherigen. Fortsetzen Sie die Naht von innen nach außen in das Transplantat und von außen nach innen der distalen aufsteigenden Aorta mit einem Mikronadelhalter und Carpentier Dissektion Pinzette.
- Mit Carpentier-Sezierzange greife die Adventitia am rechten Ende des unteren Randes der distalen aufsteigenden Aorta und ziehe sie horizontal nach rechts, um den unteren Aspekt des a zu entfaltenNastomose Wiederholen Sie dieses Manöver für jeden Durchgang von außen nach innen der Aorta.
- Folgen Sie und legen Sie jede Masche auf den hinteren Rand der Anastomose von innen, so dass alle Stiche regelmäßig sitzen, in Abständen von 2 mm von einander. Bringt die Naht in die Mitte des rechten Randes der Anastomose. Setzen Sie das Ende der Naht auf Traktion.
- Weiter mit dem linken Ende der Naht. Zur gleichen Zeit, liefern liefern retrograde warme Blut Kardioplegie. Legen Sie die Stiche äquidistant auf den vorderen Aspekt der Anastomose, von außen nach innen auf das stentless Transplantat und von innen nach außen auf der distalen aufsteigenden Aorta.
- Bringen Sie das linke Ende der Naht zum rechten Ende und verbinden Sie sie zusammen.
- Lassen Sie den Operationstisch in der Trendelenburg-Position kippen. Lassen Sie den Pumpenfluss auf 50% des vollen Durchflusses reduzieren. Langsam die Aortenkreuzklemme unter sanfter Aspiration der linken Ventrikelentlüftung entfernen.
- Den Patienten auf 37 ° C aufwärmen und den Patient von der kardio-pulmonalen Umgehung trennen. Wenn ein stabiler Blutdruck erreicht ist, neutralisieren Sie das Heparin mit einem Protamin-infundierten IV im Verhältnis 1: 1 (3 mg / kg entsprechend 300 U / kg Heparin). Überprüfen Sie auf Hämostase und verwenden Sie die Brustentwässerung nach Bedarf. Schließen Sie die Brust in einer Standardart.
4. Postoperative Patientenversorgung
- Übertragen Sie den Patienten auf die Intensivstation.
- Lassen Sie den Patienten unter Anästhesie mit der intravenösen Infusion von Propofol 100-150 μg / kg / min, Fentanyl 0,015-0,03 μg / kg / min und Rocuronium 0,6-1,2 μg / kg / min nach Bedarf.
- Verjüngen Sie die Anästhesie, wenn die Kerntemperatur des Patienten 37 ° C erreicht.
- Extubieren Sie die PatiWenn der arterielle Partialdruck von Sauerstoff größer als 9 kPa ist und der arterielle Partialdruck von CO 2 weniger als 5 kPa unter einer angesaugten Sauerstofffraktion von 0,3 beträgt.
- Achten Sie auf die Abwesenheit von übermäßiger Blutung, indem Sie die Truhe des Schlauchrohres stündlich für die ersten 3 h (weniger als 100 mL / h) und 6, 12 und 24 h danach (globale Drainage von weniger als 30 mL / h) überprüfen.
- Achten Sie auf die Abwesenheit von myokardialer Ischämie, indem Sie das EKG und die Myokardenzyme bei der Ankunft in der Intensivstation und nach 6, 12 und 24 h überprüfen.
- Mobilisieren Sie den extubierten Patienten, sobald das Fehlen von Blutungen und Myokardischämie dokumentiert sind.
- Übertragen Sie den Patienten auf die Station, bis die stabile Hämodynamik erreicht ist.
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Representative Results
statistische Analyse
Die Werte der projizierten effektiven Blendenfläche, die auf die Körperoberfläche (EOAI, cm 2 / m 2 ) für implantierte stentless Aorten-Xenotransplantate mit einer Größe von 23 mm indiziert sind, werden als Mittelwerte ± SD ausgedrückt und verglichen mit dem berechneten EOAI der gestielten Perikardventile 4 mm kleiner ( Dh 19 mm) unter Verwendung des nichtparametrischen Mann-Whitney-Tests. In Tabelle 2 werden kontinuierliche Variablen unter Verwendung des nichtparametrischen Mann-Whitney-Tests und kategorischen Variablen durch Chi-Quadrat-Test verglichen. Die statistische Analyse erfolgt mit handelsüblicher Software, wobei die statistische Signifikanz auf p <0,05 liegt.
Effektive Blendenfläche indiziert
Bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln (Abbildung 1 ), die Implantation eines 19 mm großen StenDas durch die EOAI von 0,7 ± 0,09 (Bereich 0,55 - 0,84) cm 2 / m 2 (Abbildung 1 ) zu mäßigem bis schwerem PPM 4 geführt hat. Bei dieser Technik ergab die Implantation eines stentlosen Aorten-Xenotransplantats bei diesen Patienten eine signifikant höhere EOAI von 1,09 ± 0,14 cm 2 / m 2 (Bereich 0,87-1,31 cm 2 / m 2 , p <0,0001), wodurch jegliches PPM eliminiert wurde ( Abb 2 ).
Intraoperative und frühe postoperative Daten
Erwartungsgemäß waren die Kreuzklemme, der kardio-pulmonale Bypass und die operativen Zeiten für die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten bei unseren Patienten länger als die, die für einen isolierten Aortenklappenersatz mit den Siebventilen 13 , 14 berichtet wurden . Dennoch ist die perioperative MorbiditätUnd die Sterblichkeit waren sehr gering und wurden nicht durch die Verlängerung der operativen Zeiten beeinträchtigt ( Tabelle 2 ) 13 .
Abbildung 1: Interne Anatomie des Herzens Der vordere Aspekt des Herzens wird teilweise entfernt, um die vier Herzkammern und Ventile darzustellen. Die vordere Broschüre des Mitralklappens steht in Kontinuität mit den linken und nicht-koronaren Höckern der Aortenklappe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.
Abbildung 2: Effektive Blendenfläche indiziert. Bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln (N = 22) ist der projizierte effektive Blendenbereich indexeD auf die Körperoberfläche (EOAI, cm 2 / m 2 ) für implantierte stentless Aorten-Xenotransplantate, die 23 mm groß sind, ist deutlich höher als die berechnete EOAI, wenn sie ein gestieltes Perikardventil 4 mm kleiner ( dh 19 mm) erhalten haben. Die projizierte EOAI wird berechnet, indem die effektive Öffnungsfläche (cm 2 ) des vom Hersteller gelieferten Ventilersatzes durch die Körperoberfläche des Patienten (m 2 ) geteilt wird. Die Werte werden als Mittelwerte ± Standardabweichungen ausgedrückt.
| Vollwurzel Stentless Xenotransplantate | |
| N | 22 |
| Alter, Jahre (Mittelwert ± SD) | 63 ± 10 |
| Weibliche Geschlecht | 18 (82%) |
| Körperoberfläche, m 2 (Mittelwert ± SD) | |
| Ejektionsfraktion (%) (Mittelwert ± SD) | 53 ± 11 |
| Aortenregurgitation | 5 (22%) |
Tabelle 1: Eigenschaften der Patienten. Die Merkmale der Patienten sind in dieser Tabelle dargestellt. Die Entscheidung, ein Vollwurzel-Stentless-Aorten-Xenotransplantat zu implantieren, basiert auf der Körperoberfläche, um eine projizierte effektive Blendenfläche von weniger als <0,85 cm 2 / m 2 zu vermeiden, die als Prothesen-Patienten-Missverhältnis angesehen wird.
| Vollwurzel Stentless Xenotransplantate 23 mm | Isolierte Aortenklappenersatz mit gestrickten Perikardventilen 1 | P | |
| N | | 36 | | |
| Kreuzklemmzeit (min) | 83 ± 9 | 62,3 ± 9,4 | 0,0001 |
| CPB Zeit (min) | 134 ± 32 | 101 ± 27.2 | 0,0001 |
| OP Zeit (min) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0,0001 |
| Wiedererforschung für Blutungen | 0 | 1 (3%) | Ns |
| Schrittmacher | 0 | 0 | Ns |
| Schlaganfall | 1 (4,5%) | 1 (3%) | Ns |
| Sternalinfektion | 0 | 0 | Ns |
| Frühe Mortalität | 0 | 1 (3%) | Ns |
| 1 Angepasst mit Genehmigung von Biomed Central aus Referenz 13 | </ Tr> | ||
| Ns = nicht signifikant |
Tabelle 2: Vergleich von intraoperativen Daten und 30-Tage-Morbidität und Mortalität zu zuvor gemeldeten Daten. Cross-Clamp, Cardio-Pulmonary Bypass (CPB) und operative Zeiten werden gemeldet (Mittelwerte ± Standardabweichung), zusammen mit 30-Tage-Morbidität und Mortalität in der dargestellten Gruppe von Patienten und werden mit vorher gemeldeten Daten für stented pericardial verglichen Aortenklappen Angepasst mit Genehmigung von Biomed Central aus Referenz 13 .
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Discussion
Diese Studie berichtet über eine detaillierte Beschreibung der chirurgischen Technik des Vollwurzel-Aortenklappenersatzes mit stentlosen Aorten-Xenotransplantaten bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln. Frühe Morbidität und Mortalität sind sehr gering und vergleichen sich mit anderen Berichten gut. 7 . Stark verkalkte Koronarostien stellen eine anatomische Begrenzung dieser Technik dar. Ein weiterer Nachteil dieser Technik wird durch Patienten mit einem schlechten Allgemeinzustand dargestellt, der längere operative Zeiten nicht tolerieren würde. In diesen Fällen sollte ein Standard-Stented-Pericardial Aortenklappenersatz, mit oder ohne Aortenwurzelvergrößerung, der anspruchsvolleren Vollwurzel-Stentless-Aorten-Xenotransplantat-Implantation vorgezogen werden.
Dieses Protokoll fordert sechs laufende 4/0 Polypropylen-Nähte für die proximale Anastomose. Ähnlich wie bei mehreren unterbrochenen Nähten, die von anderen Autoren 14 ,S = "xref"> 15, führt diese Technik für die proximale Anastomose zu einer besseren Verteilung der Spannung auf die proximale Anastomose und vermeidet so das Falten der Nahtlinie. Im Vergleich zu mehreren unterbrochenen Nahtmaterialien ist die Verwendung von sechs halbkontinuierlichen Laufnähten etwas zeitsparend. Darüber hinaus macht es die Verwendung der Verstärkung der Nahtlinie durch Perikard- oder Polytetrafluorethylenstreifen zur Kontrolle der postoperativen Blutungen 7 , 12 , 14 unnötig. Bei diesen Patienten war keine Resternotomie notwendig, um zu bluten. Ein potentieller Nachteil einer einzigen laufenden Naht für die proximale Anastomose, die von einigen Autoren 7 , 12 befürwortet wird , ist die Gefahr des Faltens des Ventilsatzes und des linken ventrikulären Ausströmtraktes.
Neben dem Potenzial der erhöhten postoperativen Blutungen, koronare anastomotische Probleme coNestituieren ein weiteres großes Anliegen von Herzchirurgen, die nicht bereit sind, die Vollwurzel-Technik für die Implantation von stentless Aorten-Xenotransplantaten zu verwenden. Mögliche koronare anastomotische Probleme können auftreten, vom Knicken der Patientenkoronare nach der Reimplantation bis zur Tränenreihe im Zusammenhang mit einer übermäßigen Spannung auf die Anastomose. Um die Platzierung der koronaren Neo-ostia des Transplantats an die koronare Ostien des Patienten anzupassen, wird zuerst das linke koronare Neo-ostium im Pfropf erzeugt, indem man das vorhandene linke koronare Loch oder die ligierte Arterie zur Kommissur zwischen links und links verlängert Nicht-koronare Sinus des stentlosen Transplantats. Nach Beendigung der proximalen Nahtlinie und Wiederverknüpfung der linken koronaren Anastomose wird der Ort der Wiederverbindung des rechten Koronarostors des Patienten nach dem rechten Koronarsinus des Transplantats eingestellt. Um dies zu tun, wird das richtige koronare Neo-ostium im Transplantat durch die Erweiterung der bestehenden rechten Koronar-Loch oder ligierte Arterie erstellt In Richtung der Kommissur zwischen dem rechten und nicht-koronaren Sinus des stentlosen Transplantats. Proximale Mobilisierung über 1-2 cm der Hauptkoronararterien hilft bei der Beseitigung übermäßiger Spannungen an den koronaren Anastomosen und damit dem Potenzial für Geweberei und Blutungen. Diese Technik vermeidet die Rotation des von anderen Autoren vorgeschlagenen Stentless-Transplantats 12 .
Die Kreuzklemme, der kardio-pulmonale Bypass und die Betriebszeiten für diese Technik sind voraussichtlich länger als die für die Standard-Aortenklappenersatzteile mit Stentedventilen 16 . Allerdings vergleichen sie mit den von Kunihara et al. 7 für die Vollwurzelimplantation von stentless Aorten-Xenotransplantaten. Trotz der Verlängerung der operativen Zeiten bei unseren Patienten wird die perioperative Morbidität und Mortalität nicht negativ beeinflusst, verglichen mit denen, die in der STS Adult Cardiac Surgery Datenbank berichtet wurdenLass = "xref"> 17 für isolierte Aortenklappenersatz. Insbesondere ist die Inzidenz von Re-Exploration für Blutungen, komplette Herzblock, die endgültige Tempo-Implantation, Schlaganfall, tiefe sternale Infektion oder frühe Sterblichkeit sind sehr niedrig und ähnlich wie die von Kunihara et al. 7 für die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten und für uns selbst für den isolierten Aortenklappenersatz durch versenkte Perikardventile 13 .
Die markierte Größe aller handelsüblichen mechanischen und biologischen Ventilsubstitute zeigt den globalen (äußeren) Durchmesser des Ventils an. Jedoch nimmt der Nähring des Ventils für den versenkten Ventilersatz, einschließlich mechanischer und biologisch gesicherter Perikardventile, zwischen 3 und 4 mm des globalen (äußeren) Durchmessers des Ventils ein und verringert entsprechend den funktionell nützlichen Innendurchmesser. Biologischer Stentless Aorten-XenogFlöße sind ohne ähnlich obstruktive Nähringe. Daher ist der funktionell nützliche Innendurchmesser dieser Ventilsubstitute sehr nahe an ihrem globalen (äußeren) Durchmesser, wie kommerziell markiert. Infolgedessen bieten für eine gegebene markierte Größe biologische Stentless-Ventile einen funktionell nützlichen Innendurchmesser, der größer ist als biologisch gestützte Perikardventile. Ein größerer funktionell nützlicher Innendurchmesser ermöglicht eine größere Öffnungsfläche des Ventils, die als die effektive Öffnungsfläche des Ventils bekannt ist. Eine bessere Öffnungsfläche des Ventils, die auf die Körperoberfläche eingestellt ist und als indexierte effektive Blendenfläche bekannt ist, sorgt für eine überlegene Hämodynamik und möglicherweise für eine bessere Funktionsentlastung des Patienten. In dieser Hinsicht zeigte ein Vergleich zwischen 23 mm gestützten und stentfreien Ventilen, die durch die Vollwurzeltechnik implantiert wurden, eine bessere Hämodynamik in letzterem in Bezug auf transvalvuläre Gradienten. Infolgedessen wurden bessere Patientenergebnisse in Bezug auf die Regression von Le beobachtetFt ventrikuläre hypertrophie 18
Die Auswahl der erwachsenen Patienten mit kleinen Aortenwurzeln für die Vollwurzel-Stentless-Aorten-Xenotransplantat-Implantation basierte auf dem projizierten ( dh präoperativ erwarteten) EOAI. Konkret wurde bei Patienten mit einem Aortenringdurchmesser von weniger als 20 mm, geschätzt auf präoperative Echokardiographie, eine Untergruppe mit einer Körperoberfläche von größer als 1,6 m 2 identifiziert. Diese Patienten sind gefährdet von PPM, wenn sie ein gestieltes Perikardventil mit einer effektiven Öffnungsfläche von 1,28 cm 2 mit einer daraus resultierenden indizierten Blendenfläche von 0,8 cm 2 / m 2 erhalten . Es wurde gezeigt, dass projizierte EOAI von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 PPM prognostiziert, mit nachteiligen Auswirkungen auf postoperative, langfristige transvalvuläre Gradienten und Patientenergebnisse 3 , 4 .
Eine weitere Möglichkeit zu accommoDatieren eine größere Aortenklappenprothese in eine kleine Aortenwurzel wird durch Patchvergrößerung des Aortenkranzes 6 dargestellt. Allerdings ist diese Technik auch bei erfahrenen Händen nicht ohne Nachteile. Erhöhte postoperative Blutungen, die Resternotomie und erhöhte frühe Sterblichkeit nach Patch-Vergrößerung des Aortenkranzes erfordern, wurden von Sommers und David 9 berichtet.
Abschließend, bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln, empfehlen wir die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten, um PPM zu vermeiden. Diese Technik kann ohne nachteilige Beeinträchtigung der frühen Morbidität oder Mortalität durchgeführt werden. Die zusätzliche Zeit, die für die Vollwurzelimplantation von Stentless-Ventilen im Vergleich zur Implantation von Perikard-Absenkventilen erforderlich ist, ist daher für die frühen klinischen Ergebnisse nicht schädlich und könnte durch bessere mittel- und langfristige Ergebnisse belohnt werden. Einschränkungen für diese TechnikE sind durch stark verkalkte koronare ostia und Patienten in schlechtem Allgemeinzustand repräsentiert, die längere operative Zeiten nicht tolerieren würden.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu offenbaren.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde von einem Stipendium der Schweizerischen Herz-Kreislauf-Stiftung unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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