Summary
El reemplazo de la válvula aórtica de raíz completa por el xenoinjerto aórtico sin stent es una opción viable en pacientes con raíces aórticas pequeñas. Describimos una técnica para el implante de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent, con énfasis en el manejo de la línea de sutura proximal y anastomosis coronarias, y discutimos sus limitaciones y opciones alternativas.
Abstract
En pacientes con raíces aórticas pequeñas que necesitan un reemplazo valvular aórtico con sustitutos valvulares biológicos, la implantación de la válvula pericárdica con stent podría no satisfacer las necesidades funcionales. La implantación de una válvula pericárdica de stent demasiado pequeña, que conduce a un área efectiva del orificio indexada a una superficie corporal inferior a 0,85 cm 2 / m 2 , se considera desajuste entre prótesis y paciente (PPM). Un PPM afecta negativamente la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y, por tanto, la normalización de la función ventricular izquierda y el alivio de los síntomas. La hipertrofia ventricular izquierda persistente se asocia con un mayor riesgo de arritmias y muerte súbita cardiaca. En el caso del PPM predecible, existen tres opciones: 1) aceptar el PPM resultante de la implantación de una válvula pericárdica con stent cuando las comorbilidades del paciente prohíben la técnica quirúrgica más técnica de implantar una prótesis más grande;Aórtica para acomodar un sustituto de válvula de stent más grande, o 3) implantar una válvula biológica sin stent o un homoinjerto. En comparación con el reemplazo clásico de la válvula aórtica con válvulas pericárdicas con stent, la implantación de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent ofrece la posibilidad de implantar una válvula de 3-4 mm más grande en un paciente dado, permitiendo así una reducción significativa de los gradientes transvalvulares. Sin embargo, un número de cirujanos cardíacos son reacios a transformar un reemplazo de válvula aórtica clásica con válvulas de pericardio stent en el implante de raíz completa técnicamente más difícil de xenoinjertos de aorta sin stent. Dadas las potenciales ventajas hemodinámicas de los xenoinjertos aórticos sin stent, hemos adoptado la implantación de la raíz completa para evitar la PPM en pacientes con raíces aórticas pequeñas que requieren un reemplazo valvular aórtico. A continuación, se describe en detalle una técnica para la implantación de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent, con énfasis en el manejo de la línea de sutura proximal yD anastomosis coronarias. Se discuten las limitaciones de esta técnica y las opciones alternativas.
Introduction
Se recomienda el reemplazo biológico de la válvula aórtica en pacientes mayores de 65 años 1 . En pacientes con raíces aórticas pequeñas, la implantación de un sustituto de válvula biológica con stent basado en el tamaño marcado dado por el fabricante podría no satisfacer las necesidades funcionales. En esta situación, Rahimtoola describió por primera vez el desajuste entre prótesis y paciente (PPM) de la siguiente manera: " se puede considerar que el desajuste se produce cuando el área de la válvula protésica efectiva, después de la inserción en el paciente, es menor que la de una válvula humana normal " . El área efectiva del orificio de la prótesis valvular debe estar relacionada con el tamaño corporal del paciente y, más comúnmente, con la superficie corporal del paciente. La consecuencia hemodinámica de una válvula prostética demasiado pequeña es un gradiente transvalvular anormalmente alto 3 . Se ha demostrado que la relación entre el gradiente transvalvular y el efectoEl área del orificio indexada al área de la superficie corporal (EOAI) es curvilínea y que los gradientes aumentan exponencialmente cuando el EOA indexado es menor que 0.8 a 0.9 cm 2 / m 2 . Sobre la base de esta relación, un EOAI inferior a 0,85 cm 2 / m 2 se considera generalmente como el umbral de PPM en la posición aórtica [ 4] . El impacto del PPM sobre los resultados clínicos tempranos y tardíos es controvertido. Sin embargo, se ha informado de que PPM afecta negativamente la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y, por tanto, la normalización de la función ventricular izquierda y el alivio de los síntomas [ 4] . La hipertrofia ventricular izquierda persistente se asocia con un mayor riesgo de arritmias y muerte súbita cardiaca 5 .
Por lo tanto, es aconsejable evitar PPM tanto como sea posible 4 . En el caso de un PPM predecible para un reemplazo de válvula aórtica planificado con un biol, Las opciones son: 1) aceptar el PPM resultante de la implantación de una válvula pericárdica de stent cuando las comorbilidades del paciente prohíben una técnica quirúrgica más técnicamente exigente para implantar una prótesis más grande, 2) agrandar la raíz aórtica para acomodar Un sustituto de válvula de stent más grande 6 , o 3) para implantar una válvula biológica sin stent 7 o homoinjerto 8 .
Se ha informado que la ampliación de la raíz aórtica mejora la hemorragia perioperatoria, lo que obliga a una re-esternotomía y aumenta la mortalidad temprana 9 . Los homoinjertos aórticos pueden tener excelentes perfiles hemodinámicos y buenos resultados a largo plazo cuando son implantados por cirujanos experimentados 8 . Sin embargo, su disponibilidad limitada y la tasa acelerada de calcificación hacen que los homoenxertos aórticos sean menos adecuados como sustitutos biológicos de válvulas que su homólogo, la aórtica porcina sin stent xEnoinjertos 10 .
La escasez y los inconvenientes de los homoinjertos han propiciado la concepción y el desarrollo de sustitutivos biológicos de válvulas alternativos. Con este propósito, xenoinjertos aórticos sin stents se introdujeron en la práctica clínica [ 11] . Por un lado, gracias a la eliminación del engorroso anillo de costura, los xenoinjertos aórticos sin stent pueden reproducir las ventajas hemodinámicas de los homoinjertos. Por otro lado, como resultado de la aplicación de la tecnología anti-calcificación, la durabilidad de los xenoinjertos aórticos sin stent se ha optimizado para igualar e incluso superar la longevidad de los homoinjertos [ 11] . Las ventajas hemodinámicas de los xenoinjertos aórticos sin stent se logran completamente mediante la implantación de la raíz completa 12 . En contraste con las técnicas de inclusión de subcoronarios y raíces, la implantación de raíz completa coloca el xenoinjerto aórtico sin stent en la parte superior del anillo aórtico, y no dentro de él. Este hecho yLa racionalidad para optar por la técnica de implantación de raíz completa, lo que permite la implementación del mayor diámetro funcional interno del sustituto de la válvula sin stent. Además, la preservación de los senos de Valsalva en bloque con las valvas valvulares favorece movimientos fisiológicos de apertura y cierre y por lo tanto una mayor esperanza de vida de los folíolos. Esta ventaja contribuye además a la mejora de los resultados a largo plazo [ 12] .
Sin embargo, las preocupaciones sobre el aumento del potencial de hemorragia y de la posible distorsión de las anastomosis de los óstios coronarios evitan que varios cirujanos cardiacos pasen de un reemplazo clásico de válvula aórtica con una válvula biológica con stent al procedimiento técnicamente más exigente, Xenoinjertos aórticos sin stent.
Dadas las potenciales ventajas hemodinámicas de los xenoinjertos aórticos sin stent, hemos adoptado el método full-rooT para evitar la PPM en pacientes con raíces aórticas pequeñas que requieren un reemplazo valvular aórtico ( Tabla 1 ). En estos pacientes, el objetivo es alcanzar una EOAI proyectada superior a 0,85 cm 2 / m 2 para la válvula aórtica recién implantada. Esta intención se basa en los informes de Pibarot y colaboradores que muestran gradientes transvalvulares inaceptablemente altos para sustitutos valvulares con una EOAI proyectada de menos de 0,85 cm 2 / m 2 , con el subsiguiente alivio incompleto de los síntomas y el riesgo persistente de resultados adversos 3 , 4 . Después de la identificación inicial de pacientes adultos con un diámetro de anillo aórtico de menos de 20 mm en su ecocardiografía preoperatoria, los pacientes son seleccionados además para tener una superficie corporal superior a 1,6 m 2 . En este subgrupo de pacientes, la implantación de una válvula aórtica pericárdica de 19 mm de stent (EOA: 1,28 cm 2 $ ² $ / m $ ² $ . En este protocolo, estos pacientes son candidatos para la implantación de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent. La decisión final se hace intraoperatoriamente después de la extracción de la válvula aórtica. Si un calibrador de válvulas de 19 mm para la válvula aórtica pericárdica de stent pasa demasiado herméticamente a través del anillo aórtico y el paciente es hemodinámicamente estable y puede tolerar una operación más larga, se realiza la implantación de raíz completa de un xenoinjerto aórtico sin stent.
Para los xenoinjertos aórticos sin stent, usamos dos sustitutos de válvulas comercialmente disponibles intercambiables (para más detalles, véase la Tabla de Materiales ). Ambas válvulas se obtienen de la raíz aórtica porcina que lleva la válvula aórtica. Se preparan utilizando un proceso de fijación de baja presión (0-2 mmHg), con tratamiento anti-calcificación ( por ejemplo, XenoLogiX) para una válvula y ácido alfa-amino-oleico (AOA) anti-caTratamiento para el otro. En los pacientes para los que el calibrador de 19 mm para las válvulas pericárdicas de stent pasa demasiado herméticamente a través del anillo aórtico, el calibrador de 23 mm para el xenoinjerto aórtico sin stent que se ajusta bien en el anillo aórtico indica que el tamaño de xenoinjerto aórtico sin stent de 23 mm es Ser elegido. Este protocolo describe en detalle la técnica de implante de raíz completa de xenoinjertos aórticos sin stent, con énfasis en el manejo de la línea de sutura proximal y las anastomosis coronarias. Se discuten las limitaciones de esta técnica y las opciones alternativas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
El protocolo sigue las directrices institucionales del comité de ética de la investigación humana.
1. Preselección del Paciente
- Utilizando la ecocardiografía preoperatoria, identificar a los pacientes con un diámetro estimado del anillo aórtico de menos de 20 mm. Tenga en cuenta que en las válvulas aórticas y los anillos fuertemente calcificados, la ecocardiografía preoperatoria a veces puede ser engañosa.
- Seleccione de estos pacientes un subgrupo con una superficie corporal superior a 1,6 m 2 .
- Verifique en la tabla proporcionada por el fabricante de la válvula que un sustituto de válvula aórtica pericárdica con stent marcado con 19 mm tiene un área efectiva de orificio de 1,28 cm 2 .
- Asegúrese de que la implantación de un sustituto de válvula aórtica pericárdica con stent marcado 19 mm en el subgrupo de pacientes mencionado anteriormente resultaría en un EOAI menor de 0,85 cm2 / m2 (1,28 cm2 dividido por 1,6 m2 = 0,8Cm $ ² $ / m $ ² $ ).
- Informar al personal de la posibilidad de un implante de xenoinjerto aórtico sin stent completo.
- Tomar la decisión final intraoperativamente después de que se retire la válvula aórtica. Compruebe que los óstios coronarios no están fuertemente calcificados y que un calibrador de válvulas de 19 mm para el sustituto de la válvula aórtica pericárdica de stent pasa demasiado fuertemente a través del anillo aórtico desbridado.
2. Preparación para la cirugía
Nota: La preparación para la cirugía sigue las pautas institucionales y las recomendaciones para los pacientes adultos de la cirugía cardíaca.
- Limpie y prepare la suite quirúrgica de una manera típica. Para facilitar la comunicación entre el cirujano y el perfusionista, coloque la máquina del pulmón del corazón a la izquierda del paciente, frente al cirujano.
- Premedicación del paciente por la administración oral de 5 mg de midazolam, 30-60 min antes de la inducción de la anestesia.
- MesDe acuerdo con las pautas estándar con acceso directo de presión arterial y venosa central por los anestesiólogos. Inducir la anestesia con una inyección intravenosa inicial de 0,5-1,5 mg / kg de propofol, 1-2 μg / kg de fentanilo y 0,6 mg / kg de rocuronio.
- Realizar una intubación traqueal y luego mantener la anestesia por infusión intravenosa de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanilo 0,015-0,03 μg / kg / min, y rocuronio 0,6 - 1,2 μg / kg / min, según sea necesario.
- Instale al paciente en posición supina y colóquelo de manera estéril, dejando el pecho, el abdomen y la ingle libres en el campo operatorio.
3. Cirugía
- Acceda al corazón a través de una esternotomía mediana.
- Incise la piel longitudinalmente sobre 15 cm con un cuchillo de 18 cuchillas, comenzando 1 cm debajo de la muesca suprasternal. Tenga cuidado de permanecer en el centro de la anchura del esternón.
- Vio el esternón con una oscillaTory saw. Tenga cuidado de permanecer en el centro de la anchura del esternón.
- Coge el pericardio con fórceps Carpentier disección y cortar con tijeras Metzenbaum. Continúe cortando el pericardio hasta su línea de reflexión sobre la aorta ascendente mediante electrocauterización.
- Administre 300 UI de heparina / kg (concentración: 5.000 U / ml) a través de la línea IV.
- Cannular la aorta distal ascendente utilizando comercialmente disponibles cánulas arteriales [ 13] .
- Canule la aurícula derecha utilizando una cánula venosa auricular disponible comercialmente 13 .
- Inicie el bypass cardiopulmonar. Enfriar el paciente a 32 ° C.
- Colocar un respiradero comercialmente disponible a través de la vena pulmonar superior derecha y la válvula mitral en el ventrículo izquierdo para descargar el corazón izquierdo 13 . Asegúrelo con una ligadura trenzada de poliéster 2/0 con recubrimiento de polibutileno.
- Inserte un material retrógrado comercialmente disponibleCánula cardiopléjica a través del seno coronario. Asegúrelo con una ligadura trenzada de poliéster 2/0 con recubrimiento de polibutileno.
- Inserte una cánula cardioplégica anterógrada comercialmente disponible en la raíz aórtica en la unión sino-tubular. Asegúrelo con una ligadura trenzada de poliéster 2/0 con recubrimiento de polibutileno.
- Abrazadera de la aorta ascendente distal debajo del sitio de la cánula arterial.
- Entregar la cardioplejía de sangre fría anterógrada a través de la cánula anterógrada en la raíz aórtica y repetirla retrogradablemente cada 20 min. Después de completar las anastomosis coronarias de ostial, repetir la cardioplejía de sangre fría anterógrada directamente en el ostia coronario utilizando una cánula cardioplejía de arteria coronaria comercialmente disponible.
- Preparar la raíz aórtica para la implantación.
- Quitar la cánula cardioplégica anterógrada. Coge la aorta ascendente con pinzas de disección Carpentier en cada lado de la abertura izquierda después de remOval de la cánula cardioplégica.
- Agrande la abertura con un cuchillo de 18 hojas. Termine la transección de la aorta con tijeras Metzenbaum. Verificar la presencia del óstio coronario derecho y del óstio coronario izquierdo.
- Agarrar la parte superior del seno izquierdo de Valsalva con la pinza de Carpentier y diseccionar libre el ostium coronario izquierdo y la arteria coronaria izquierda proximal del paciente de la pared aórtica, con un parche circundante de 5 mm, utilizando tijeras Metzenbaum. Coloque una sutura de polipropileno 5/0 a través de la parte superior del parche alrededor del óstio coronario izquierdo.
- Agarrar la parte superior del seno derecho de Valsalva con fórceps Carpentier y diseccionar libre el ostium coronario derecho y la arteria coronaria proximal derecha del paciente de la pared aórtica, con un parche circundante de 5 mm, utilizando tijeras Metzenbaum. Ponga una sutura de polipropileno 5/0 a través de la parte superior del parche alrededor del óstio coronario derecho.
- Confirme el patólogoDe los folíolos valvulares aórticos.
- Coge el folíolo coronario derecho con pinzas de disección Carpentier y excise con tijeras Metzenbaum. Coge el folleto no coronario con fórceps Carpentier disección y excise con tijeras Metzenbaum.
- Coge el folleto coronario izquierdo con fórceps de disección Carpentier y excise con tijeras Metzenbaum. Coge la pared del seno de Valsalva no coronaria con fórceps Carpentier disección y hacer una incisión perpendicular de la parte superior a la base del seno. Manténgase a 1 cm del anillo aórtico.
- Calibrar el anillo aórtico con un calibrador de válvulas comercialmente disponible. Asegúrese de que el calibrador de 19 mm para las válvulas pericárdicas de stent pase demasiado fuertemente a través del anillo aórtico y que el calibrador de 23 mm para xenoinjertos aórticos sin stent se ajuste bien en la parte superior del anillo aórtico.
- Desembale la válvula tan pronto como se determine su tamaño.
- Comience a enjuagar la válvula colocándola en un mínimo de 750Ml de solución salina fisiológica estéril. Asegúrese de que la solución salina cubra completamente la válvula. Gire suavemente la válvula hacia atrás y adelante durante un mínimo de 1 min. Deseche la solución de enjuague. Repita este proceso al menos dos veces más, usando una solución salina nueva, para un total de tres enjuagues, 1 min cada uno.
- Crear el neo-óstio coronario izquierdo en el xenoinjerto aórtico sin stent, extendiendo el ostium coronario izquierdo nativo o la arteria coronaria izquierda ligada del xenoinjerto aórtico sin stent hacia la comisura entre los senos izquierdo y no coronario. Adaptar el tamaño de este neo-óstio al tamaño del ostium coronario izquierdo del paciente con su parche circundante.
- Deje que un asistente sostenga la pared del xenoinjerto aórtico sin stent entre el pulgar y el dedo índice de modo que el ostium neo-coronario izquierdo del injerto esté orientado hacia arriba.
- Comenzar la implantación del xenoinjerto aórtico sin stent con la sutura proximal.
- Coloque una sutura de polipropileno 4/0 sobre cada comisura aórtica. Tire de estas suturas de tracción para exponer mejor el anillo aórtico del paciente.
- Iniciar la primera sutura de la anastomosis proximal en el centro del anillo de costura coronaria izquierda del xenoinjerto aórtico sin stent, por debajo del neo-óstio coronario izquierdo, utilizando una sutura de polipropileno 4/0. Pase este primer punto desde el aspecto exterior del xenoinjerto hasta el aspecto interior.
- Pase el primer punto en el centro del seno coronario izquierdo en el anillo aórtico del paciente, desde el ventrículo hacia afuera, usando un porta-aguja Ryder y una pinza de Carpentier. Asegúrese de que el orificio del botón coronario izquierdo del xenoinjerto enfrenta exactamente el ostium coronario izquierdo del paciente.
- Agarre con precaución la cresta del anillo de costura del xenoinjerto aórtico sin stent con fórceps Carpentier. Pasar el segundo punto 2 mm a la izquierda del primero, desde el aspecto exterior del xenoinjerto hasta el interioraspecto. Tire la sutura suavemente a través del injerto para obtener la longitud total de la misma.
- Coge la pared aórtica en la parte superior de la comisura entre los senos izquierdo y no coronario (con fórceps Carpentier de disección) y tire de él hacia arriba para estirar la parte del seno izquierdo del anillo aórtico del paciente.
- Pasar el segundo punto en el seno coronario izquierdo del anillo aórtico del paciente 2 mm a la izquierda del primero, desde el ventrículo hacia afuera. Utilice un soporte de aguja Ryder y una pinza de Carpentier.
- Deslice hacia abajo el xenoenxerto aórtico sin stent tirando suavemente de los dos extremos de la primera sutura. Coloque el extremo derecho de la primera sutura en marcha sobre la tracción.
- Coge la pared aórtica en la parte superior de la comisura entre los senos coronarios izquierdo y derecho del xenoinjerto aórtico sin stent con fórceps Carpentier y tire el injerto suavemente hacia la derecha para exponer la mitad izquierda del seno coronario izquierdo del paciente.
- Pase el tercero2 mm a la izquierda del segundo, desde el aspecto exterior hasta el aspecto interior del xenoinjerto aórtico sin stent.
- Deje que el primer asistente sostener firmemente el extremo izquierdo de la primera sutura y agarrar la pared aórtica en la parte superior de la comisura entre los senos coronarios izquierdo y derecho del paciente utilizando fórceps Carpentier disección. Deje que un segundo asistente despliegue suavemente el seno coronario derecho del paciente utilizando un retractor de pulmón.
- Pasar el tercer punto en el seno coronario izquierdo del anillo aórtico del paciente 2 mm a la izquierda del segundo, desde el ventrículo hacia el exterior. Utilice un soporte de aguja Ryder y una pinza de Carpentier.
- Ejecutar la primera sutura hasta la comisura entre los senos coronarios izquierdo y derecho del paciente. Coloque el extremo izquierdo de la primera sutura en la tracción.
- Comenzar la segunda sutura de polipropileno 4/0 ejecutando la primera puntada de 2 mm al lado de la última puntada en el anillo de costura de la aorta sin stent xEnoinjerto, desde el exterior al interior.
- Pasar el primer punto de la segunda sutura en el seno coronario derecho del anillo aórtico del paciente 2 mm a la derecha del último, desde el ventrículo hacia afuera, utilizando un porta-aguja Ryder y una pinza de Carpentier.
- Colocar la segunda puntada de la segunda sutura de polipropileno 4/0 en el anillo de costura del xenoinjerto aórtico sin stent, 2 mm al lado del primero. Deje que el primer asistente sostenga libremente el extremo que corre de la sutura.
- Pasar la segunda puntada de la segunda sutura de polipropileno 4/0 en el seno coronario derecho del anillo aórtico del paciente, 2 mm a la derecha de la primera, desde el ventrículo hacia afuera. Utilice un soporte de aguja Ryder y una pinza de Carpentier.
- Coloque la tercera puntada de la segunda sutura de polipropileno en marcha en el anillo de costura del xenoinjerto aórtico sin stent, 2 mm al lado del segundo. Deje que el primer asistente suelte hoLd el extremo de la sutura.
- Pasar la tercera puntada de la segunda sutura de polipropileno 4/0 en el seno coronario derecho del anillo aórtico del paciente, 2 mm a la derecha del segundo, desde el ventrículo hacia afuera. Utilice un soporte de aguja Ryder y una pinza de Carpentier.
- Ejecutar la segunda sutura a la mitad del seno coronario derecho del anillo aórtico del paciente. Lentamente tire de los dos extremos de la segunda sutura para llevar el injerto y el anillo aórtico estrechamente juntos. Ponga los dos extremos de la segunda sutura en marcha sobre la tracción.
- Coloque la primera puntada de la tercera sutura de polipropileno 4/0 en el lado de la última puntada en el anillo de costura del xenoinjerto aórtico sin stent, desde el exterior hacia el interior. Deje que el primer asistente sostenga libremente el extremo que corre de la sutura.
- Pasar la primera puntada de la tercera sutura de polipropileno 4/0 de carrera 2 mm al lado de la última puntada en el derecho coronario derechoDel anillo aórtico del paciente.
- Ejecutar la tercera sutura de polipropileno 4/0 correr a la comisura entre los senos derecho y no coronario del paciente. Ponga los dos extremos de la tercera sutura en la tracción.
- Colocar la cuarta sutura de polipropileno 4/0, con 2 mm de espacio en los lados del injerto y del anillo aórtico, comenzando en la comisura entre los senos derecho y no coronario y corriendo hacia el centro del seno no coronario. Inicialmente, deje que el primer asistente sostenga la sutura libremente.
- Lentamente tire de los dos extremos de la cuarta sutura en funcionamiento para unir firmemente el injerto y el anillo aórtico del paciente. Deje que el primer asistente tome el injerto con la pinza de Carpentier y lo lleve hacia el anillo aórtico del paciente. Ponga los dos extremos de la cuarta sutura en marcha sobre la tracción.
- Coloque la quinta sutura de polipropileno en funcionamiento, con 2 mm de espacio en los lados del injerto y del anillo aórtico, comenzandoEn el centro del seno no coronario y corriendo a la comisura entre los senos coronarios no coronario y izquierdo. Inicialmente, deje que el primer asistente sostenga la sutura libremente.
- Lentamente tire de los dos extremos de la quinta sutura de correr para unir firmemente el injerto y el anillo aórtico del paciente. Deje que el primer asistente tome el injerto con la pinza de Carpentier y lo lleve hacia el anillo aórtico del paciente. Coloque los dos extremos de la quinta sutura en marcha sobre la tracción.
- Coloque la sexta sutura de polipropileno 4/0, con 2 mm de espacio en los lados del injerto y del anillo aórtico, comenzando en la comisura entre los senos coronarios y coronarios izquierdos y corriendo hacia el centro de los senos coronarios izquierdos para Extremo derecho de la primera sutura de polipropileno en funcionamiento. Inicialmente, deje que el primer asistente sostenga la sutura libremente.
- Lentamente tire de los dos extremos de la sexta sutura para juntar firmemente el injerto yEl anillo aórtico del paciente. Deje que el primer asistente tome el injerto con la pinza de Carpentier y lo lleve hacia el anillo aórtico del paciente. Poner los dos extremos de la sexta sutura en marcha sobre la tracción.
- Ate los dos extremos de las suturas de correr adyacentes juntos. Verificar la ausencia de cualquier espacio entre las picaduras después de haber succionado alrededor de la línea de sutura proximal y en el ostia coronario.
- Vuelva a conectar el ostium coronario izquierdo del paciente con el neo-ostium coronario izquierdo del injerto.
- Coloque la primera puntada de una sutura de polipropileno 6/0 en el punto más profundo del neo-óstio coronario izquierdo del injerto, desde el interior hasta el exterior. Utilice un soporte de microneedle y fórceps de la disección de DeBakey.
- Pasar la primera puntada de la sutura de polipropileno 6/0 al punto más profundo del ostium coronario izquierdo del paciente, desde el exterior hasta el interior. Tire lentamente de los dos extremos del polipropileno 6/0Sutura para unir estrechamente el neo-óstio coronario izquierdo del injerto y el ostium coronario izquierdo del paciente.
- Coloque la segunda puntada de la sutura a la derecha de la primera, desde el interior hasta el exterior del injerto.
- Llevar la sutura hasta el centro de la cresta derecha de la anastomosis coronaria izquierda. Ponga este extremo de la sutura en la tracción.
- Continúe pasando el extremo izquierdo de la sutura hacia el neo-óstio coronario izquierdo del injerto, desde el exterior hacia el interior, y luego hacia el ostium coronario izquierdo del paciente, desde el interior hasta el exterior.
- Agarre suavemente el injerto y la cresta del óstio coronario izquierdo en sucesión para reunirlos cada vez que se tire de la sutura.
- Llevar la sutura al otro extremo. Luego, atar los dos extremos juntos.
- Vuelva a conectar el ostium coronario derecho del paciente al neo-ostium coronario derecho del injerto.
- AgarrarEl ostium coronario derecho ligado del injerto con pinzas de disección DeBakey. Crear un neo-óstio coronario derecho en el injerto mediante la excisión de la coronaria derecha ligada del injerto y la ampliación de la apertura horizontal, hacia la comisura entre los senos derecho y no coronario del injerto , utilizando un bisturí ( por ejemplo, sharpoint).
- Coloque la primera puntada de una sutura de polipropileno 6/0 en el extremo izquierdo de la cresta inferior del ostium coronario derecho del paciente, desde el interior hasta el exterior. Utilice un soporte de microneedle y fórceps de la disección de DeBakey.
- Pase la primera puntada de la sutura de polipropileno 6/0 en el extremo izquierdo de la cresta inferior del neo-óstio coronario derecho del injerto, desde el exterior hacia el interior. Lentamente tire de los dos extremos de la sutura de polipropileno 6/0 para llevar firmemente el neo-óstio coronario derecho del injerto y el ostium coronario derecho del paciente.
- Coloque la segunda puntada del suturE a la derecha de la primera, desde el interior hasta el exterior del ostium coronario derecho del paciente, y luego desde el exterior hacia el interior del neo-ostium coronario derecho del injerto.
- Llevar la sutura al centro de la cresta derecha de la anastomosis coronaria derecha. Ponga este extremo de la sutura en la tracción.
- Continúe con el extremo izquierdo de la sutura colocando las puntadas desde el exterior hacia el interior de la arteria coronaria derecha del paciente y desde el interior hasta el exterior del neo-óstio coronario derecho del injerto.
- Deje que el primer asistente retire suavemente el tracto de salida del ventrículo derecho con un retractor de pulmón para mejorar la exposición del campo operatorio.
- Llevar el extremo izquierdo de la sutura hacia el extremo derecho y atarlos juntos.
- Al completarse las anastomosis coronarias, colocar una cánula ostial de la arteria coronaria 45 ° en el ostium coronario izquierdo y una cánula ostial de la arteria coronaria 90 ° en la derechaOstium coronario del paciente. Repita la cardioplejía de sangre fría anterógrada directamente en las arterias coronarias.
- Completar la anastomosis distal.
- Coloque la primera puntada de una sutura de polipropileno 5/0 en el extremo izquierdo del borde inferior del injerto, desde el interior hacia el exterior, y luego hacia la aorta ascendente distal distal, desde el exterior hacia el interior.
- Deje una bomba de succión junto al flanco derecho de la anastomosis para un campo operativo relativamente libre de sangre.
- Ponga la siguiente puntada a la derecha de la anterior. Continuar la sutura desde el interior hacia el exterior en el injerto y desde el exterior hasta el interior de la aorta ascendente distal utilizando un soporte de microaguja y pinzas de disección Carpentier.
- Con pinzas de disección Carpentier, agarrar la adventicia en el extremo derecho del borde inferior de la aorta ascendente distal y tirar horizontalmente a la derecha para desplegar la parte inferior de la aNastomosis. Repita esta maniobra para cada paso desde el exterior hacia el interior de la aorta.
- Siga y ponga cada puntada en el borde posterior de la anastomosis desde el interior para que todos los puntos se sienten regularmente, a distancias de 2 mm entre sí. Llevar la sutura a la mitad del borde derecho de la anastomosis. Poner el final de la sutura en la tracción.
- Continúe con el extremo izquierdo de la sutura. Al mismo tiempo, empiece a administrar cardioplegia retrógrada de sangre caliente. Coloque las puntadas equidistantes en la cara anterior de la anastomosis, desde el exterior hacia el interior del injerto sin stent y desde el interior hacia el exterior en la aorta ascendente distal.
- Llevar el extremo izquierdo de la sutura hacia el extremo derecho y atarlos juntos.
- Deje que la mesa de operaciones se incline en la posición Trendelenburg. Deje que el flujo de la bomba se reduzca al 50% del flujo completo. Retire lentamente la abrazadera cruzada aórtica bajo aspiración suave del conducto ventricular izquierdo.
- Volver a calentar el paciente a 37 ° C y separar al paciente de la derivación cardiopulmonar. En el momento en que se alcanza una presión arterial estable, se neutraliza la heparina con una IV intravenosa con protamina en una relación 1: 1 (3 mg / kg correspondiente a 300 U / kg de heparina). Revise la hemostasia y use drenaje torácico según sea necesario. Cierre el pecho de una manera estándar.
4. Cuidado Postoperatorio del Paciente
- Transferir al paciente a la unidad de cuidados intensivos.
- Deje al paciente bajo anestesia con infusión intravenosa de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanilo 0,015-0,03 μg / kg / min, y rocuronio 0,6-1,2 μg / kg / min, según sea necesario.
- Bajar la anestesia cuando la temperatura del núcleo del paciente alcance los 37 ° C.
- Extubar el patiEnt cuando la presión arterial parcial del oxígeno es superior a 9 kPa y la presión parcial arterial de CO 2 es inferior a 5 kPa bajo una fracción inspirada de oxígeno de 0,3.
- Asegúrese de que no haya sangrado excesivo verificando el drenaje del tubo torácico cada hora durante las primeras 3 h (menos de 100 mL / h) y 6, 12 y 24 h después (drenaje global de menos de 30 mL / h).
- Asegurarse de la ausencia de isquemia miocárdica comprobando el ECG y las enzimas miocárdicas al llegar a la unidad de cuidados intensivos y 6, 12 y 24 h después.
- Movilizar al paciente extubado tan pronto como se documenta la ausencia de sangrado e isquemia miocárdica.
- Trasladar al paciente al hospital antes de que se logre una hemodinámica estable.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
análisis estadístico
Los valores del área efectiva del orificio proyectada indexada a la superficie corporal (EOAI, cm2 / m2) para los xenoinjertos aórticos sin stent implantados de 23 mm se expresan como medias ± SD y se comparan con el EOAI calculado de las válvulas pericárdicas de stent 4 mm más pequeño Es decir, 19 mm) utilizando la prueba no paramétrica de Mann Whitney. En la Tabla 2, las variables continuas se comparan utilizando la prueba no paramétrica de Mann Whitney y las variables categóricas mediante la prueba del Chi cuadrado. El análisis estadístico se realiza utilizando software comercialmente disponible, con la significación estadística establecida en p <0,05.
Área de orificio efectiva indexada
En pacientes con raíces aórticas pequeñas ( Figura 1 ), la implantación de un sten de 19 mm de tamañoLa válvula pericárdica perjudicada hubiera resultado en un PPM 4 de moderado a severo por un EOAI de 0,7 ± 0,09 (rango 0,55 - 0,84) cm 2 / m 2 ( Figura 1 ). Con esta técnica, la implantación de un xenoinjerto aórtico sin stent en estos pacientes produjo una EOAI significativamente mayor de 1,09 ± 0,14 cm 2 / m 2 (rango 0,87-1,31 cm 2 / m 2 , p <0,0001), eliminando así cualquier PPM ( Figura 2 ).
Datos intraoperatorios y postoperatorios tempranos
Como era de esperar, la cross-pinza, el bypass cardiopulmonar y los tiempos operativos para la implantación de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent en nuestros pacientes fueron más largos que los reportados para el reemplazo de la válvula aórtica aislada con válvulas stent 13,14. Sin embargo, la morbilidad perioperatoriaY la mortalidad fueron muy bajos y no afectados negativamente por la prolongación de los tiempos operativos ( Cuadro 2 ] [ 13] .
Figura 1: Anatomía interna del corazón. La parte anterior del corazón se elimina parcialmente para representar las cuatro cámaras cardíacas y las válvulas. El folíolo anterior de la válvula mitral está en continuidad con las cúspides izquierda y no coronaria de la válvula aórtica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Área de orificio efectiva indexada. En pacientes con raíces aórticas pequeñas (N = 22), el índice de área de orificio efectivo proyectadoD a la superficie corporal (EOAI, cm2 / m2) para los xenoinjertos aórticos sin stent implantados de tamaño 23 mm es significativamente mayor que la EOAI calculada si hubieran recibido una válvula pericárdica de stent 4 mm más pequeña ( es decir, 19 mm). El EOAI proyectado se calcula dividiendo el área efectiva del orificio (cm2) del sustituto de la válvula proporcionado por el fabricante por la superficie corporal del paciente (m 2 ). Los valores se expresan como medias ± desviaciones estándar.
| Raíz completa Xenoinjertos sin stent | |
| norte | 22 |
| Edad, años (media ± DE) | 63 ± 10 |
| Genero femenino | 18 (82%) |
| Superficie corporal m 2 (media ± DE) | |
| Fracción de eyección (%) (media ± DE) | 53 ± 11 |
| Regurgitación aórtica | 5 (22%) |
Tabla 1: Características de los pacientes. Las características de los pacientes se describen en esta tabla. La decisión de implantar un xenoinjerto aórtico sin endoprótesis de raíz completa se basa en el área de la superficie corporal para evitar un área de orificio efectiva proyectada menor de <0,85 cm 2 / m 2 , considerada una desigualdad entre prótesis y paciente.
| Xenoinjertos sin stent de raíz completa 23 mm | Sustitución de válvula aórtica aislada con válvulas pericárdicas de stent 1 | pag | |
| norte | | 36 | | |
| Tiempo de abrazadera cruzada (min) | 83 ± 9 | 62,3 pm 9,4 | 0,0001 |
| Tiempo de CEC (min) | 134 ± 32 | 101 pm 27,2 | 0,0001 |
| OP (min) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0,0001 |
| Re-exploración de la hemorragia | 0 | 1 (3%) | Ns |
| Fabricante de ritmo | 0 | 0 | Ns |
| Carrera | 1 (4,5%) | 1 (3%) | Ns |
| Infección del esternón | 0 | 0 | Ns |
| Mortalidad temprana | 0 | 1 (3%) | Ns |
| 1 Adaptado con autorización de Biomed Central de la referencia 13 | </ Tr> | ||
| Ns = no significativo |
Tabla 2: Comparación de los datos intraoperatorios y la morbilidad y la mortalidad a 30 días con los datos previamente reportados. Se notifican los valores de media de la desviación estándar y la morbimortalidad a 30 días en el grupo de pacientes presentado y se comparan con los datos previamente reportados para el pericardio de stent Válvulas aórticas. Adaptado con autorización de Biomed Central de la referencia 13 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Este estudio describe una descripción detallada de la técnica quirúrgica de la sustitución de la válvula aórtica de raíz completa con xenoinjertos aórticos sin stent en pacientes con raíces aórticas pequeñas. La morbimortalidad temprana es muy baja y se compara favorablemente con otros informes 7 . Los óstios coronarios fuertemente calcificados constituyen una limitación anatómica de esta técnica. Otro inconveniente de esta técnica está representado por pacientes con una condición general deficiente que no tolerarían tiempos operativos más largos. En estos casos, se debe preferir un reemplazo valvular aórtico pericárdico estandarizado, con o sin agrandamiento de la raíz aórtica, en lugar del implante de xenoinjerto de aorta aórtico sin endoprótesis más exigente 6 .
Este protocolo requiere seis suturas de polipropileno 4/0 para la anastomosis proximal. De forma similar a las suturas múltiples interrumpidas utilizadas por otros autores 14 ,S = "xref"> 15, esta técnica para la anastomosis proximal conduce a una mejor distribución de la tensión en la anastomosis proximal y evita así el plisado de la línea de sutura. Comparado con múltiples suturas interrumpidas, el uso de seis suturas semi-continuas de funcionamiento es ligeramente ahorro de tiempo. Además, hace innecesario el uso de refuerzo de la línea de sutura por tiras de pericardio o politetrafluoroetileno para el control de la hemorragia postoperatoria 7 , 12 , 14 . En estos pacientes, no era necesaria la resternotomía para el sangrado. Una desventaja potencial de una única sutura para la anastomosis proximal defendida por algunos autores 7 , 12 es el riesgo de pliegue del sustituto de la válvula y de la vía de salida del ventrículo izquierdo.
Además del potencial de aumento de la hemorragia postoperatoria, los problemas de anastomosis coronarias coConstituyen otra importante preocupación de los cirujanos cardíacos que no están dispuestos a utilizar la técnica de la raíz completa para la implantación de xenoinjertos aórticos sin stent. Posibles problemas anastomóticos coronarios pueden surgir, desde el retorcimiento de las coronarias del paciente después de la reimplantación hasta el desgarramiento del tejido relacionado con la tensión excesiva en la anastomosis. Para adaptar la colocación del neo-óstio coronario del injerto al ostium coronario del paciente, se crea primero el neo-óstio coronario izquierdo en el injerto extendiendo el agujero coronario izquierdo existente o la arteria ligada hacia la comisura entre la izquierda y Seno no coronario del injerto sin stent. Al completarse la línea proximal de sutura y volver a conectar la anastomosis coronaria izquierda, se ajusta el lugar de re-conexión del ostium coronario derecho del paciente según el seno coronario derecho del injerto. Para ello, el neo-óstio coronario derecho en el injerto se crea extendiendo el agujero coronario derecho existente o la arteria ligada Hacia la comisura entre el seno derecho y no coronario del injerto sin stent. La movilización proximal sobre 1-2 cm de las arterias coronarias principales ayuda a eliminar la tensión excesiva en las anastomosis coronarias y, por lo tanto, el potencial de desgarro y sangrado de los tejidos. Esta técnica evita la rotación del injerto sin stent sugerido por otros autores [ 12] .
La cross-pinza, el bypass cardio-pulmonar, y los tiempos operativos para esta técnica son esperadamente más largos que los de la válvula aórtica estándar de reemplazos con válvulas de stent [ 16] . Sin embargo, se comparan favorablemente con los reportados por Kunihara et al. 7 para la implantación de raíz completa de xenoinjertos aórticos sin stent. A pesar de la prolongación de los tiempos operativos en nuestros pacientes, la morbilidad perioperatoria y la mortalidad no se ven afectados negativamente, en comparación con los informados en la base de datos STS de cirugía cardíaca para adultosLass = "xref"> 17 para el reemplazo de la válvula aórtica aislada. En particular, la incidencia de reexploración de hemorragias, bloqueo cardíaco completo que requiere implante de marcapasos definitivo, accidente cerebrovascular, infección esternal profunda o mortalidad temprana son muy bajas y similares a las reportadas por Kunihara et al. 7 para la implantación de la raíz completa de xenoinjertos aórtico sin stent y por nosotros mismos para la válvula aórtica aislada de reemplazo por válvulas de pericardio stent 13 .
El tamaño marcado de todos los sustitutos de válvulas mecánicos y biológicos comercialmente disponibles indica el diámetro global (externo) de la válvula. Sin embargo, para los sustitutos de válvulas con stent, incluidas las válvulas pericárdicas de stent mecánicas y biológicas, el anillo de costura de la válvula ocupa entre 3 y 4 mm del diámetro global (externo) de la válvula y reduce correspondientemente el diámetro interno funcionalmente útil. Xenog aórtico biológico sin stentLas balsas carecen de anillos de costura obstructivos similares. Por lo tanto, el diámetro interno funcionalmente útil de estos sustitutos de válvulas está muy próximo a su diámetro global (externo) como se etiqueta comercialmente. Como resultado, para un tamaño dado de etiqueta, las válvulas sin stent biológicas ofrecen un diámetro interno funcionalmente útil más grande que las válvulas pericárdicas de stent biológicas. Un diámetro interno útil más grande permite una mayor área de apertura de la válvula, conocida como el área efectiva del orificio de la válvula. Una mejor zona de apertura de la válvula, ajustada para el área de la superficie corporal, conocida como el área del orificio eficaz indexada, proporciona una hemodinámica superior y potencialmente un mejor alivio funcional del paciente. En este sentido, una comparación entre las válvulas stentless de 23 mm y las válvulas sin stent implantadas por la técnica de raíz completa mostró una mejor hemodinámica en este último en términos de gradientes transvalvulares. Como consecuencia, se observaron mejores resultados de los pacientes en términos de regresión deFt hipertrofia ventricular 18 .
La selección de pacientes adultos con raíces aórticas pequeñas para el implante de xenoinjerto aórtico sin stent de raíz completa se basó en el EOAI proyectado ( es decir, preoperatoriamente esperado). En concreto, en pacientes con un diámetro de anillo aórtico inferior a 20 mm, estimado en la ecocardiografía preoperatoria, se identificó un subgrupo con una superficie corporal superior a 1,6 m 2 . Estos pacientes están en riesgo de PPM si reciben una válvula pericárdica con stent que ofrece un área efectiva de orificio de 1,28 cm 2 , con un área de orificio indexado resultante de 0,8 cm 2 / m 2 . Se ha demostrado que EOAI proyectado de menos de 0,85 cm 2 / m 2 predice PPM, con efectos adversos en postoperatorio, a largo plazo transvalvular gradientes y los resultados de los pacientes [ 3 , 4] .
Otra opción de alojamientoFecha de una mayor prótesis de válvula aórtica en una pequeña raíz aórtica se representa por la ampliación de parche del anillo aórtico [ 6] . Sin embargo, esta técnica no está desprovista de inconvenientes, incluso en manos experimentadas 9 . Sommers y David han descrito un aumento de la hemorragia postoperatoria que requiere resternotomía y una mayor mortalidad temprana tras la ampliación del parche del anillo aórtico 9 .
En conclusión, en pacientes con raíces aórticas pequeñas, se recomienda el implante de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent para evitar la PPM. Esta técnica puede realizarse sin afectar negativamente la morbilidad o mortalidad temprana. El tiempo adicional necesario para la implantación completa de válvulas sin stent en comparación con la implantación de válvulas de stent pericárdico no es por lo tanto perjudicial para los resultados clínicos tempranos y podría ser recompensado por mejores resultados a mediano y largo plazo. Limitaciones a esta técnicaE están representados por ostia coronaria fuertemente calcificada y pacientes en mal estado general que no toleran tiempos operativos más largos.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por una subvención de la Fundación Cardiovascular Suiza a la RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
