Summary
स्टेंटहीन महाधमनी xenograft द्वारा पूर्ण रूट महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में एक व्यवहार्य विकल्प है। हम, अस्थायी महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए एक तकनीक का वर्णन करते हैं, समीपस्थ सिवनी लाइन और कोरोनरी एनास्टोमोसेस के प्रबंधन पर जोर देते हैं, और इसकी सीमाएं और वैकल्पिक विकल्प पर चर्चा करते हैं।
Abstract
छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में जैविक वाल्व विकल्प के साथ एक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है, स्टेंट पेरैकार्डियल वाल्व का आरोपण कार्यशील आवश्यकताओं को पूरा नहीं कर सकता है। एक बहुत छोटा सटे पेरिआर्डिअल वाल्व का आरोपण, जिसके परिणामस्वरूप एक प्रभावी छिद्र क्षेत्र 0.85 सेमी 2 / मी 2 से कम शरीर की सतह क्षेत्र में अनुक्रमित होता है, को कृत्रिम अंग रोगी बेमेल (पीपीएम) माना जाता है। एक पीपीएम नकारात्मक बायां निलय हाइपरट्रॉफी के प्रतिगमन को प्रभावित करता है और इस तरह बाएं निलय के कार्य का सामान्यीकरण और लक्षणों का उन्मूलन। लगातार बाएं निलय हाइपरट्रॉफी अतालता और अचानक हृदय की मृत्यु के खतरे से जुड़ा हुआ है। उम्मीद के मुताबिक पीपीएम के मामले में, तीन विकल्प हैं: 1) पीपीएम को एक सटे पेरिआर्डियल वाल्व के आरोपण के परिणामस्वरूप स्वीकार करते हैं, जब रोगी के कॉमरोबिडिटीज अधिक तकनीकी रूप से बड़े कृत्रिम अंग निकालना के ऑपरेटिव तकनीक की मांग करने से मना करते हैं, 2)महाद्वीपीय जड़ एक बड़ा स्टेंट वाले वाल्व विकल्प को समायोजित करने के लिए, या 3) स्टेंटलेस जैविक वाल्व या एक होमोग्रेट को प्रत्यारोपित करने के लिए। स्टेंट पेरैकार्डियल वाल्व के साथ शास्त्रीय महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की तुलना में, स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण रूट इम्प्लांटेशन एक दिए गए मरीज में 3-4 मिमी बड़ा वाल्व लगाने की संभावना प्रदान करता है, इस प्रकार ट्रांसव्लव्युलर ग्रेडियेंट्स में महत्वपूर्ण कमी की अनुमति देता है। हालांकि, कई हड्डियों के सर्जनों में स्टेंट पेरिकार्डियल वाल्वों के साथ एक शास्त्रीय महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन को बदलने के लिए अनिच्छुक हैं और स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के अधिक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण पूर्ण-रूट आरोपण में कठोर महाधमनी xenografts के संभावित hemodynamic फायदे को देखते हुए, हम महाधमनी जड़ों एक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता के साथ रोगियों में पीपीएम से बचने के लिए पूर्ण रूट आरोपण अपनाया है। यहां, हम विस्तार से एक कठोर महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए एक तकनीक का वर्णन करते हैं, जिसमें समीपस्थ सिवनी लाइन के प्रबंधन पर बल दिया जाता हैडी कोरोनरी एनास्टोमोसेस इस तकनीक की सीमाएं और वैकल्पिक विकल्प पर चर्चा की जाती है।
Introduction
65 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के लिए जैविक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की सिफारिश की जाती है 1 छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में, निर्माता द्वारा दी गई आकार के आकार के आधार पर एक संतृप्त जैविक वाल्व के विकल्प का आरोपण कार्यशील आवश्यकताओं को पूरा नहीं कर सकता है। इस स्थिति में, रहिमटोला ने सबसे पहले कृत्रिम अंग-रोगी बेमेल (पीपीएम) का वर्णन किया था : " रोगी में सम्मिलित होने के बाद प्रभावी कृत्रिम वाल्व क्षेत्र सामान्य मानव वाल्व से कम है, जब बेमेल को उपस्थित माना जा सकता है " 2 । वाल्व कृत्रिम अंग का प्रभावी छिद्र क्षेत्र मरीज के शरीर के आकार से संबंधित होता है और सामान्यतः रोगी के शरीर की सतह के क्षेत्र में होता है। एक बहुत छोटा कृत्रिम वाल्व के हेमोडायनामिक परिणाम एक असामान्य रूप से उच्च ट्रांसवल्यूलेटर ग्रेडिएंट 3 है । यह दिखाया गया है कि ट्रांसव्लव्युलर ढाल और प्रभाव के बीच संबंधशरीर की सतह क्षेत्र (ईओएआई) के लिए अनुक्रमित ई-छिद्र क्षेत्र क्षैतिज होता है और जब यह अनुक्रमित ईओए 0.8 से 0.9 सेमी 2 / मी 2 से कम हो इस संबंध के आधार पर, ईओएआई 0.85 सेमी से कम 2 / एम 2 सामान्यतः महापौर स्थिति 4 में पीपीएम के लिए सीमा के रूप में माना जाता है। प्रारंभिक और देर से नैदानिक परिणामों पर पीपीएम के प्रभाव विवादास्पद हैं। हालांकि, यह सूचित किया गया है कि पीपीएम नकारात्मक बायां निलय हाइपरट्रॉफी के प्रतिगमन को प्रभावित करता है और इस तरह बाएं निलय कार्य का सामान्यीकरण और लक्षणों का उन्मूलन 4 । लगातार बाएं निलय हाइपरट्रॉफी अतालता का अचानक खतरा और अचानक हृदय मृत्यु 5 से जुड़ा हुआ है।
इसलिए, पीपीएम को जितना संभव हो उतना 4 से बचने की सलाह दी जाती है। एक बीओएल के साथ एक नियोजित महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए एक उम्मीद के मुताबिक पीपीएम के मामले मेंओजीकल वाल्व विकल्प, विकल्प हैं: 1) पीटीपी को स्वीकार करने के लिए जिसके कारण रोगी के कॉमरोबिडीट्स को एक अधिक कृत्रिम तंत्र की मांग करने के लिए एक बड़े कृत्रिम अंग को प्रत्यारोपण करने के लिए रोकथाम किया जाता है, 2) को समायोजित करने के लिए महाधमनी जड़ को विस्तारित करने के लिए एक बड़ा दबंग वाल्व विकल्प 6 , या 3) एक कठोर जैविक वाल्व 7 या homograft 8 इम्प्लांट करने के लिए
महाधमनी जड़ वृद्धि के लिए पेरीओपरेटिक रक्तस्राव को बढ़ाने के लिए सूचित किया गया है, एक पुनः स्टेरनेटोमीटी की आवश्यकता है और प्रारंभिक मृत्यु दर 9 बढ़ रही है महाद्वीपीय homografts उत्कृष्ट hemodynamic प्रोफाइल और अच्छा दीर्घकालिक परिणाम हो सकता है जब अनुभवी सर्जन द्वारा प्रत्यारोपण 8 हालांकि, उनकी सीमित उपलब्धता और कड़ा हो जाना की त्वरित दर महाप्राणिक homografts उनके समकक्ष से तुलना में कम उपयुक्त जैविक वाल्व विकल्प बनाते हैं, मस्तिष्क stentless महाधमनी एक्सएनोग्रेट्स 10
होमोग्रेट की कमी और कमियां ने वैकल्पिक जैविक वाल्व के विकल्पों की गर्भाधान और विकास को प्रेरित किया है। इस उद्देश्य के लिए, क्लिनिकल अभ्यास 11 में स्टेंटलेस महाधमनी xenografts पेश किए गए थे। एक ओर, बोझिल सिलाई की अंगूठी के उन्मूलन के लिए धन्यवाद, कठोर महाधमनी xenografts homografts के hemodynamic लाभ पुन: उत्पन्न कर सकते हैं। दूसरी ओर, विरोधी कैल्शियम तकनीक के आवेदन के परिणामस्वरूप, कठोर महाधमनी xenografts के स्थायित्व को मिलान करने के लिए अनुकूलित किया गया है और यहां तक कि होमोग्रेट 11 की लंबी उम्र भी अधिक है। स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के Hemodynamic लाभ पूरी तरह से पूर्ण-रूट इम्प्लांटेशन 12 से प्राप्त कर रहे हैं। उपकोनोररी और जड़ में शामिल तकनीकों के विपरीत, पूर्ण-रूट इम्प्लांटेशन महाधमनी ऐनलस के ऊपर स्टेंटलेस महाधमनी xenograft को स्थान देता है, और इसके अंदर नहीं। यह तथ्य undपूर्ण रूट प्रत्यारोपण तकनीक का चयन करने के लिए तर्क को समाप्त कर देता है, जो स्टेंटलेस वाल्व विकल्प के सबसे बड़े आंतरिक कार्यात्मक व्यास के क्रियान्वयन को अनुदान देता है। इसके अलावा, वाल्व पत्रक के साथ वलसाल्वा साइनस एन-ब्लोक का संरक्षण अधिक शारीरिक उद्घाटन और समापन आंदोलनों के पक्ष में है और इसलिए लिफ़ाफ़लेट की अब तक की जीवन प्रत्याशा है। यह लाभ लंबी अवधि के परिणाम 12 के सुधार के लिए योगदान देता है
हालांकि, रक्तस्राव की संभावित क्षमता और कोरोनरी ओस्टिया एनास्टोमोस के संभावित विरूपण के संबंध में चिंताओं से हृदय रोगियों के कई सर्जनों को एक शास्त्रीय महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन से एक संतृप्त जैविक वाल्व के साथ स्थानांतरित करने के लिए अधिक तकनीकी रूप से मांग की गई प्रक्रिया को पूर्ण-रूट प्रतिस्थापन द्वारा प्रस्तुत किया गया है स्टेंटलेस महाधमनी xenografts
Stentless महाधमनी xenografts के संभावित hemodynamic लाभ को देखते हुए, हम पूरी तरह से अपनाया हैएक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन ( तालिका 1 ) की जरूरी छोटी महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में पीपीएम से बचने के लिए टी आरोपण। इन रोगियों में, नए प्रत्यारोपित महाधमनी वाल्व के लिए 0.85 सेमी 2 / मी 2 से अधिक की अनुमानित ईओएआई प्राप्त करना है। यह इरादा पिररोट और सह कार्यकर्ताओं की रिपोर्टों पर आधारित है जो वाल्व विकल्प के लिए एक स्वीकार्य उच्च ट्रान्स्वावल्युलर ग्रेडियेंट दिखाते हैं जिनकी 0.85 सेमी से कम 2 / एम 2 की अनुमानित ईओएआई होती है, साथ ही लक्षणों की अपूर्ण राहत और प्रतिकूल परिणामों का लगातार खतरा 3 , 4 प्रौढ़ रोगियों की प्रारंभिक पहचान के बाद उनके पूर्व-ऑपरेटिव एकोकार्डियोग्राफी पर 20 मिमी से कम के महाधमनी वृषण व्यास के साथ, रोगियों को आगे 1.6 मी 2 से अधिक के शरीर की सतह क्षेत्र के लिए चुना जाता है। मरीजों के इस उपसमूह में, 1 9-मिमी स्टेंट पेरिकार्डियल महाधमनी वाल्व (ईओए: 1.28 सेमी 2) का आरोपण 2 / मी 2 की अनुमानित ईओएआई का परिणाम होगा इस प्रोटोकॉल में, ये मरीज़ स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए उम्मीदवार हैं। महाधमनी वाल्व को हटाने के बाद अंतिम निर्णय आंतरिक रूप से किया जाता है। यदि 1 9-मिमी के वाल्व के एसोसिएटर के लिए सटे पेरीकार्डियल महाधमनी वाल्व महाधमनी एनलस के माध्यम से बहुत कसकर गुजरता है और मरीज हेमोडायनीमिक स्थिर है और एक लंबे समय तक ऑपरेशन को सहन कर सकता है, तो स्टेंटलेस महाधमनी xenograft का पूर्ण-रूट इम्प्लांट किया जाता है।
कठोर महाधमनी xenografts के लिए, हम दो वाणिज्यिक रूप से उपलब्ध वाल्व विकल्प का एक दूसरे के लिए उपयोग करते हैं (विवरण के लिए, सामग्री की तालिका देखें) दोनों वाल्व महासागरीय वाल्व वाले पोर्क महाधमनी जड़ से खरीदे जाते हैं। वे एक वाल्व और अल्फा एमिनो ओलिक एसिड (एओए) एंटी-सीए के लिए कम-दबाव (0-2 एमएमएचजी) निर्धारण प्रक्रिया का उपयोग कर तैयार कर रहे हैं, जिसमें कैल्शिफिकेशन विरोधी ( उदा। एक्सनोलोगिएक्स)अन्य के लिए लिपिक उपचार उन रोगियों में, जिनके लिए 1 9 मिमी के एसएस्टर के लिए सटे पेरिआर्डिअल वाल्व महाधमनी वृषण के माध्यम से बहुत-बहुत गुजरता है, महाधमनी वायुसेना में सख्त महाधमनी xenograft फिटिंग के लिए 23 मिमी आकार वाला यह दर्शाता है कि 23 मिमी का स्टेंटलेस महाधमनी xenograft आकार चुना जाना इस प्रोटोकॉल में विस्तार से वर्णन किया गया है कि स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण की तकनीक, समीपस्थ सिवनी लाइन और कोरोनरी एनास्टोमोसेस के प्रबंधन पर जोर देने के साथ। इस तकनीक की सीमाएं और वैकल्पिक विकल्प पर चर्चा की जाती है।
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Protocol
प्रोटोकॉल मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के संस्थागत दिशानिर्देशों का पालन करता है।
1. रोगी के पूर्व चयन
- प्रीऑपरेटिव एकोओकार्डियोग्राफी का उपयोग करना, रोगियों की अनुमानित महाधमनी विरूपण व्यास के साथ 20 मिमी से कम की पहचान करता है। सावधान रहें कि भारी सील्ड ऑर्टेक वाल्व और एनुली में, प्रीऑपरेटिव एकोकार्डियोग्राफी कभी-कभी भ्रामक हो सकती है
- इन मरीजों से एक उपसमूह चुनें, जिसमें शरीर की सतह क्षेत्र 1.6 m 2 से अधिक है।
- वाल्व निर्माता द्वारा प्रदान किए गए चार्ट पर सत्यापित करें कि 1 9 8 मिमी के लेबल वाले एक सटे पेरीकार्डियल महाधमनी वाल्व स्थान का 1.28 सेमी 2 का प्रभावी छिद्र क्षेत्र है।
- सुनिश्चित करें कि मरीजों के उपर्युक्त उपसमूह में 1 9 मिमी के लेबल वाले एक सटे पेरीकार्डियल महाधमनी वाल्व के स्थान के आरोपण को 0.85 सेमी से कम 2 / मी 2 (1.28 सेमी 2 विभाजित करके 1.6 मी 2 = 0.8सेमी 2 / मी 2 )
- पूर्ण-रूट स्टेंटलेस महाधमनी xenograft आरोपण की संभावना के कर्मचारियों को सूचित करें।
- महाधमनी वाल्व हटा दिए जाने के बाद अंतिम निर्णय अंतरार्पण कर लें। जांचें कि कोरोनरी ओस्टीया भारी कथित तौर पर नहीं है और यह कि 1 9 मिमी वाल्व एसज़क के लिए स्टेंट पेरैकार्डियल महाधमनी वाल्व विकल्प बेहोशीग्रस्त महाधमनी एनलस के माध्यम से बहुत कसकर गुजरता है।
2. सर्जरी के लिए तैयारी
नोट: शल्य चिकित्सा के लिए तैयारी वयस्क कार्डियाक सर्जरी के रोगियों के लिए संस्थागत दिशानिर्देशों और सिफारिशों का पालन करती है।
- एक विशिष्ट तरीके से शल्य सुइट को साफ और तैयार करें। सर्जन और प्रफुजियसिस्ट के बीच संचार की सुविधा के लिए, शल्य चिकित्सक के सामने, रोगी के बाईं ओर हृदय फेफड़े की मशीन को रखें।
- मस्तिष्क को 5 मि.ग्रा। मिजोरोजोलम के मौखिक प्रशासन द्वारा पूर्व-औषधि औषधि, 30 से 60 मिनट संज्ञाहरण को शामिल करने से पहले औषधि।
- मोएंटेस्थियाोलॉजिस्टों द्वारा प्रत्यक्ष धमनी और केंद्रीय शिरापरक दबाव पहुंच के साथ मानक दिशानिर्देशों के अनुसार रोगी को निस्ताना 0.5-1.5 मिलीग्राम / किग्रा प्रोप्रोल, 1-2 माइक्रोग्राम / किग्रा फेंटानिल, और 0.6 एमजी / किग्रा राकुरोनियम के शुरुआती अंतःशिरा इंजेक्शन का प्रयोग करके संज्ञाहरण को प्रेरित करें।
- ट्रेंचियल इंटुबैशन करें और फिर प्रोटेफोल 100-150 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट, फेन्टेनॉल 0.015 - 0.03 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट, और रॉक्रोरोनियम 0.6 - 1.2 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट की नसों में लगाए गए पदार्थों से आवश्यक संज्ञाहरण को बनाए रखें।
- रोगी को एक लापरवाह स्थिति में स्थापित करें और उसे एक बाँझ फैशन में ढालें, छाती, पेट और जीभ को ऑपरेटिव फ़ील्ड में छोड़ दें।
3. सर्जरी
- एक मध्यस्थ स्टेरनेटोमी के माध्यम से हृदय तक पहुंचें
- एक 18 ब्लेड चाकू के साथ 15 सेंटीमीटर से अधिक त्वचा का धुंआ लें, सुपरमार्जन पायदान से 1 सेंटीमीटर कम हो। स्टर्नल चौड़ाई के बीच में रहने के लिए ध्यान रखें।
- एक ओस्सिला के साथ उरोस्थि देखाटॉरी देखा। स्टर्नल चौड़ाई के बीच में रहने के लिए ध्यान रखें।
- कार्पेन्टीर विच्छेदन संदंश के साथ पेरीकार्डियम को पकड़ो और इसे मेटजेनबाम कैंची से काट लें। इलेक्ट्रोकार्टरी का इस्तेमाल करते हुए आरोही महाधमनी पर पेरिकार्डियम को अपनी प्रतिबिंब रेखा तक काटते रहें।
- IV लाइन के माध्यम से 300 आईयू हेपरिन / किग्रा (एकाग्रता: 5,000 यू / एमएल) दें
- व्यावसायिक रूप से उपलब्ध धमनी कैनूलस 13 का इस्तेमाल करते हुए दूर के आरोही महाधमनी का सेवन करना
- व्यावसायिक रूप से उपलब्ध अत्रियल शिविर शिरापरक कैनुला 13 का उपयोग करके सही एट्रीम का सेवन करना
- कार्डियोपल्मोनरी बायपास प्रारंभ करें रोगी को 32 डिग्री सेल्सियस तक शांत कर लें
- बाएं दिल 13 को खोलने के लिए बाएं वेंट्रिकल में दाएं ऊपरी फुफ्फुसीय नस और मिट्र्राल वाल्व के माध्यम से एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध वेंट रखें। पॉलीब्युटिलिन कोटिंग के साथ एक ब्रेड पॉलिएस्टर 2/0 लिगचर के साथ सुरक्षित करें।
- व्यावसायिक रूप से उपलब्ध प्रतिगामी डालेंकोरोनरी साइनस के माध्यम से कार्डियोपैग्जिक कैनुला पॉलीब्युटिलिन कोटिंग के साथ एक ब्रेड पॉलिएस्टर 2/0 लिगचर के साथ सुरक्षित करें।
- व्यावसायिक-रूप से उपलब्ध एंटीग्रेड कार्डिओपलगिक कैनोला को साइन-ट्यूबलर जंक्शन पर महाधमनी जड़ में डालें। पॉलीब्युटिलिन कोटिंग के साथ एक ब्रेड पॉलिएस्टर 2/0 लिगचर के साथ सुरक्षित करें।
- धमनी केनुलेशन साइट के नीचे के ऊपरी आरोही महाधमनी को दबाना।
- महाधमनी जड़ में antegrade cannula के माध्यम से antegrade ठंडे रक्त कार्डियोपोलिआया को वितरित करें और इसे प्रति 20 मिनट प्रतिगामी दोहराएं। कोरोनरी ओस्ट्रियल एनास्टोमोस के पूरा होने के बाद, एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध कोरोनरी धमनी कार्डियोपॉलॉगिक प्रवेशनी का उपयोग करके कोरोनरी ओस्टीया में सीधे शीत रक्त कार्डियोप्लोगिया को दोहराएं।
- आरोपण के लिए महाधमनी जड़ तैयार करें।
- अभिगमन कार्डिओपलगिक प्रवेशनी निकालें बढ़ते महाधमनी के साथ बढ़ते बाएं हर तरफ बढ़ने के साथ बढ़ते महासागर के साथ बढ़ते महासागरोंकार्डिओपलगिक प्रवेशनी के अंडाकार
- एक 18-ब्लेड चाकू के साथ उद्घाटन विस्तार Metzenbaum कैंची के साथ महाधमनी के transection समाप्त। सही कोरोनरी ओस्टियम और बाएं कोरोनरी ओस्टियम की उपस्थिति को सत्यापित करें
- वैल्पला विच्छेदन संदंश के साथ वलसाल्व के बाएं साइनस के शीर्ष को पकड़ो और मेटेनबाम कैंची का उपयोग करते हुए, 5 मिमी के आसपास के पैच के साथ महाधमनी दीवार से बाएं कोरोनरी ओस्ट्रियम और रोगी के समीपस्थ मुख्य बाएं कोरोनरी धमनी को काटना। बाईं कोरोनरी ओस्टियम के चारों ओर पैच के शीर्ष के माध्यम से एक 5/0 पॉलीप्रॉपिलिन रहने वाले सीवन को रखें।
- वेलेंसबाम कैंची का उपयोग करते हुए, वेल्साल्वा के दाएं साइनस का शीर्ष कार्पेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ पकड़ो और महाधमनी दीवार से ठीक कोरोनरी ओस्तियम और रोगी के समीपस्थ कोरोनरी धमनी को 5 मिमी के आसपास के पैच के साथ मुक्त करें। सही कोरोनरी ओस्टियम के चारों ओर पैच के शीर्ष के माध्यम से 5/0 पॉलीप्रॉपिलिन रहने वाले सीवन को रखें।
- पथोल की पुष्टि करेंमहाधमनी वाल्व पत्रक के ical परिवर्तन
- कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ सही कोरोनरी लीफलेट को पकड़ो और मेटज़नबाम कैंची के साथ एक्साइज करें। Carpentier विच्छेदन संदंश के साथ गैर कोरोनरी लीफलेट पकड़ो और Metzenbaum कैंची के साथ यह उत्पाद शुल्क।
- कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ बाएं कोरोनरी लीफलेट को पकड़ो और मेटज़नबाम कैंची के साथ एक्साइज करें। Carpentier विच्छेदन संदंश के साथ गैर कोरोनरी Valsalva साइनस दीवार पकड़ो और ऊपर से साइनस के आधार तक एक सीधा चीरा बना। महाधमनी विलोपन से 1 सेमी दूर रहें
- एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध वाल्व एसआईओर के साथ महाधमनी विलोपन का पता लगाना। सुनिश्चित करें कि 1 9-मिमी सेजर के लिए स्टेंट पेरैकार्डियल वाल्व महाधमनी एनलस के माध्यम से बहुत सख्ती से गुजरता है और 23-एमएम एसआईटीट ऑरर्टिक एक्सनॉर्फ़स के लिए महाधमनी एनलस के शीर्ष पर अच्छी तरह से फिट बैठता है।
- जैसे ही इसका आकार निर्धारित किया जाता है, वाल्व को खोलें।
- इसे कम से कम 750 में रखकर वाल्व को धोना शुरू करेंबाँझ, शारीरिक खारा समाधान के एमएल सुनिश्चित करें कि खारा समाधान पूरी तरह से वाल्व को कवर करता है। कम से कम 1 मिनट के लिए वाल्व को धीरे-धीरे घुमा दें कुल्ला समाधान को त्यागें इस प्रक्रिया को कम से कम दो अतिरिक्त बार दोहराएं, नए खारा समाधान का उपयोग करके, कुल तीन रिक्सेस, 1 मिनट प्रत्येक के लिए।
- देशी बाएं कोरोनरी ओस्टियम या बाएं और गैर कोरोनरी साइनस के बीच के संचयन की ओर स्टेंटलेस महाधमनी xenograft के ligated बाएं कोरोनरी धमनी को बढ़ाकर स्टेंटलेस महाधमनी xenograft में बाएं कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम बनाएं। इस नव-ओस्ट्रियम के आकार को उसके आसपास के पैच के साथ रोगी के बाएं कोरोनरी ओस्टियम के आकार में अनुकूलित करें
- एक सहायक को अंगूठे और तर्जनी के बीच की स्टेंटलेस महाधमनी xenograft दीवार को पकड़ने दें ताकि भ्रष्टाचार के बायां नव-कोरोनरी ओस्ट्रियम ऊपर की ओर उन्मुख हो।
- समीपस्थ सीवन के साथ सख्त महाधमनी xenograft के आरोपण शुरू करें
- प्रत्येक महाधमनी संचयन के ऊपर एक 4/0 पॉलीप्रॉपिलिन रहने वाले सिवनी रखें। रोगी के महाधमनी विलोपन का बेहतर रूप से उजागर करने के लिए इन कर्षण साउचर्स को खींचें।
- 4/0 पॉलीप्रोपीलेन सिवनी का उपयोग करते हुए बाएं कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम के नीचे, स्टेंटलेस महाधमनी xenograft की बाईं कोरोनरी सिलाई अंगूठी के बीच में समीपस्थ एनास्टोमोसिस के पहले सिवनी को प्रारंभ करें। एक्सॉनोग्राफ्ट के बाहरी पहलू से आंतरिक पहलू के लिए यह पहला सिंक पास करें
- बाईं कोरोनरी साइनस के मध्य में रोगी के महाधमनी विच्छेदन में पहला राशोधन, राइडर सुई धारक और बढ़ईदार विच्छेदन संदंश का उपयोग करते हुए, वेंट्रिकल से बाहर से। सुनिश्चित करें कि xenograft के बाईं कोरोनरी बटन छेद बिल्कुल रोगी के बाएं कोरोनरी ओस्टियम का सामना करता है।
- सावधानी से कार्पेन्टीर विच्छेदन संदंश के साथ स्टेंटलेस महाधमनी xenograft के सिलाई अंगूठी की रिज को पकड़ो। पहले एक के बाईं ओर दूसरी सिंक 2 मिमी पास करें, एक्सॉनोग्राफ्ट के बाहरी पहलू से भीतर तकपहलू। सीवन को धीरे-धीरे भ्रष्टाचार के माध्यम से खींचो ताकि इसकी पूर्ण लंबाई मिल सके।
- बाएं और गैर कोरोनरी साइनस (कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ) के बीच में महाधमनी दीवार को पकड़ो और मरीज के महाधमनी एनलस के बाएं सायनस भाग को फैलाने के लिए खींचें।
- पहले सिरों की बाईं ओर 2 मिमी से मरीज की महाधमनी वृषण के बाईं कोरोनरी साइनस में दूसरे सिरों को निचोड़ें, वेंट्रिकल बाह्य से। एक राइडर सुई धारक और बढ़ईदार विच्छेदन संदंश का प्रयोग करें।
- पहले सिवनी के दो सिरों को धीरे-धीरे खींचकर स्टेंटलेस महाधमनी एक्सनोग्राफ़्ट को नीचे स्लाइड करें। कर्षण पर पहले चलने वाले सिवनी के सही अंत रखें।
- कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ कठोर महाधमनी xenograft के बाएं और दाएं कोरोनरी साइनस के बीच में महाधमनी दीवार को पकड़ो और धीरे-धीरे रोगी के बाएं कोरोनरी साइनस के बाएं आधे हिस्से का पर्दाफाश करने के लिए भ्रष्टाचार को खींचें।
- तीसरे पासदूसरा पहलू के बाईं ओर स्टिच 2 मिमी, बाहरी पहलू से स्टेंटलेस महाधमनी xenograft के आंतरिक पहलू तक।
- पहले सहायक को पहले सिवनी के बाएं छोर को पकड़ने दें और कार्पेन्टीर विच्छेदन संदंश का उपयोग कर रोगी के बाएं और दायें कोरोनरी साइनस के बीच के संचयन के शीर्ष पर महाधमनी दीवार को पकड़ो। एक दूसरे सहायक को धीरे-धीरे फेफड़ों के बैकग्राहट का उपयोग कर रोगी के सही कोरोनरी साइनस को उगलाने दें।
- दूसरे एक के बाईं ओर दांत के महाकाव्य वायुसेना के बाएं कोरोनरी साइनस में 2 मिमी से तीसरा सिलाई, वेंट्रिकल से बाहर। एक राइडर सुई धारक और बढ़ईदार विच्छेदन संदंश का प्रयोग करें।
- रोगी के बाएं और दायें कोरोनरी साइनस के बीच के संचयन के पहले सिवनी को चलाएं। कर्षण पर पहले सिवनी के बाएं छोर को रखें।
- स्टेंटलेस महाधमनी एक्स की सिलाई अंगूठी में पिछली सिलाई की तरफ से पहली सिलाई 2 मिमी को रखकर दूसरा 4/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाला सीवन शुरू करेंएनोग्राफ्ट, बाहर से अंदर
- द्वितीय चलने वाले सिवनी की पहली सिलाई, एक राइडर सुई धारक और बढ़ईदार विच्छेदन संदंश का उपयोग करते हुए, वेंट्रिकल से बाहर, पिछले एक के दाईं ओर स्थित रोगी के महाधमनी एनोलस के सही कोरोनरी साइनस में पहली सिलाई करें।
- दूसरे 4/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाले सिवनी की दूसरी सिलाई, स्टेंटलेस महाधमनी xenograft की सिलाई अंगूठी में, पहले एक की तरफ 2 मिमी रखें। पहले सहायक को सीओचर के चलते हुए अंत को ढंक कर दें।
- द्वितीय 4/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाले सीवन की दूसरी सिलाई को रोगी के महाकाव्य वायुसेना के सही कोरोनरी साइनस में, पहले एक के दाईं ओर 2 मिमी, वेंट्रिकल बाह्य से निकाल दें। एक राइडर सुई धारक और बढ़ईदार विच्छेदन संदंश का प्रयोग करें।
- दूसरे 4/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाले सिवनी की तीसरी सिलाई, स्टेंटलेस महाधमनी xenograft की सिलाई की अंगूठी में, दूसरा एक की तरफ 2 मिमी रखें। पहले सहायक को ढीले होसीवन के चलते अंत ld
- द्वितीय 4/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाले सीवन के तीसरे सिलाई को रोगी के महाकाव्य वायुसेना के सही कोरोनरी साइनस में, दूसरे एक के दाईं ओर 2 मिमी, वेंट्रिकल बाउंडवर्ड से पास करें। एक राइडर सुई धारक और बढ़ईदार विच्छेदन संदंश का प्रयोग करें।
- रोगी के महाधमनी एनलस के सही कोरोनरी साइनस के बीच दूसरे सिवनी को चलाएं। धीरे-धीरे भ्रष्टाचार और महाधमनी ऐनलस को कसकर एक साथ लाने के लिए दूसरे चल रहे सीवन के दो सिरों को खींचें। कर्षण पर दूसरे चलने वाले सिवनी के दो सिरों को रखें।
- तीसरे 4/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाले सीवन 2 मिमी की पिछली सिलाई की तरफ से पहले की ओर से स्टेंटलेस महाधमनी xenograft की सिलाई अंगूठी में पहली सिलाई रखें। पहले सहायक को सीओचर के चलते हुए अंत को ढंक कर दें।
- सही कोरोनरी पाप में आखिरी सिलाई की तरफ के तीसरे 4/0 पॉलीप्रोपीलीन चलने वाली सीवन 2 मिमी की पहली सिलाई को पास करेंरोगी के महाधमनी विलोपन के बारे में
- रोगी के सही और गैर कोरोनरी साइनस के बीच में संचयन के लिए तीसरे 4/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाला सीवन चलाएं। कर्षण पर तीसरे सिवनी के दोनों छोरों को रखें।
- चतुर्थ 4/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाली सीवन को, दोनों भ्रष्टाचार और महाधमनी ऐनलस पक्षों पर 2 मिमी के स्थान के साथ, सही और गैर कोरोनरी साइनस के बीच के संचयन से शुरू करने और गैर-कोरोनरी साइनस के बीच में चलना। शुरू में, पहले सहायक को सीओयू को ढीला रखने दो।
- धीरे-धीरे चौथा चलने वाले सिवनी के दो सिरों को कसकर भ्रष्टाचार और रोगी के महाधमनी एनलस को एक साथ लाने के लिए खींचें। पहले सहायक ने कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ भ्रष्टाचार को पकड़ लिया और इसे रोगी के महाधमनी विलोपन के लिए लाया। कर्षण पर चौथा चलने वाले सिवनी के दो सिरों को रखें।
- पांचवें 4/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाले सिवनी को 2 ग्राम स्थान के साथ भ्रष्टाचार और महाधमनी ऐनलस दोनों पक्षों पर रखें।गैर कोरोनरी साइनस के बीच में और गैर कोरोनरी और बाएं कोरोनरी साइनस के बीच के संचयन के लिए चल रहा है। शुरू में, पहले सहायक को सीओयू को ढीला रखने दो।
- धीरे-धीरे पांचवें चलने वाले सिवनी के दो सिरों को कसकर भ्रष्टाचार और रोगी के महाधमनी एनलस को एक साथ लाने के लिए खींचें। पहले सहायक ने कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ भ्रष्टाचार को पकड़ लिया और इसे रोगी के महाधमनी विलोपन के लिए लाया। कर्षण पर पांचवां चलने वाले सिवनी के दो सिरों को रखें।
- छठे 4/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाले सिवनी को, दोनों भ्रष्टाचार और महाधमनी ऐनलस पक्षों पर 2 मिमी के स्थान पर रखें, गैर कोरोनरी और बाएं कोरोनरी साइनस के बीच के संचयन से शुरू होने और बाएं कोरोनरी साइनस के मध्य में चलने के लिए पहले 4/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाले सीवन के सही अंत शुरू में, पहले सहायक को सीओयू को ढीला रखने दो।
- धीरे-धीरे छठे चलने वाले सिवनी के दो सिरों को कसकर भ्रष्टाचार को एक साथ लाने के लिए खींचेंरोगी के महाधमनी विलोपन पहले सहायक ने कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ भ्रष्टाचार को पकड़ लिया और इसे रोगी के महाधमनी विलोपन के लिए लाया। छल्ले के दो छोरों को कर्षण पर रखें।
- आसन्न चल रहे सिरों के दोनों सिरों को एक साथ बांधाएं। समीपस्थ सिवनी लाइन के आसपास और कोरोनरी ओस्टिया में चूषण के बाद काटने के बीच किसी भी अंतर की अनुपस्थिति को सत्यापित करें।
- रोगी के बाएं कोरोनरी ओस्टियम को भ्रष्टाचार के बाएं कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम में पुन: कनेक्ट करें।
- अंदर से बाहर तक भ्रष्टाचार के बाएं कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम के सबसे गहरे बिंदु पर 6/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाले सिवनी की पहली सिलाई रखें। माइक्रोनएडल धारक और डेबकी विच्छेदन संदंश का प्रयोग करें।
- रोगी के बाएं कोरोनरी ओस्टरियम की गहरी सबसे बड़ी बिंदु के लिए 6/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाले सिवनी की पहली सिलाई को बाहर से अंदर से पास करें धीरे धीरे 6/0 पॉलीप्रोपीलीन चलने के दो सिरों को खींचेंसख्ती से भ्रष्टाचार के बाएं कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम और रोगी के बाएं कोरोनरी ओस्टरियम को एक साथ लाने के लिए।
- सीवन की दूसरी सिलाई को पहले के दायीं ओर, अंदर से भ्रष्टाचार के बाहर रखें।
- बाएं कोरोनरी एनेस्टोमोसिस के दाएं रिज के मध्य तक सीवन लाएं। ट्रैक्शन पर सीवन के इस छोर को रखें।
- सिवनी के बायीं छोर को भ्रष्टाचार के बाएं कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम में, बाहर से अंदर तक, और फिर रोगी के बाएं कोरोनरी ओस्टियम में, बाहर से बाहर तक, जारी रखें।
- धीरे-धीरे भ्रष्टाचार और बाएं कोरोनरी ओस्टियम की रिज उत्तराधिकार में पकड़ो ताकि उन्हें हर समय सीवन के माध्यम से खींच लिया जाए।
- दूसरे छोर को पूरा करने के लिए सीवन लाओ। फिर, दो सिरों को एक साथ बांटें
- भ्रष्टाचार के सही कोरोनरी नियो-ओस्टियम में रोगी के सही कोरोनरी ओस्टियम को पुन: कनेक्ट करें।
- लपकनाडीबकी विच्छेदन संदंश के साथ भ्रष्टाचार के ligated सही कोरोनरी ओस्टियम। भ्रष्टाचार के ligated सही कोरोनरी का उत्कर्ष करके और क्षैतिज रूप से उद्घाटन, भ्रष्टाचार के सही और गैर कोरोनरी साइनस के बीच के संचयन की ओर, एक स्केलपेल ( उदाहरण के लिए, तेजांक) का उपयोग करके भ्रष्टाचार में एक सही कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम बनाएं।
- रोगी के सही कोरोनरी ओस्टरियम की निचली रिज के बाएं छोर पर अंदर से बाहर तक 6/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाले सिवनी की पहली सिलाई रखें। माइक्रोनएडल धारक और डेबकी विच्छेदन संदंश का प्रयोग करें।
- भ्रष्टाचार के सही कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम के निचले रिज के बाईं ओर 6/0 पॉलीप्रॉपिलिन चलने वाले सिवनी की पहली सिलाई को बाहर से अंदर से पास करें। धीरे-धीरे 6/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाली सीवन के दो सिरों को कसकर भ्रष्टाचार के सही कोरोनरी नव-ओस्ट्रियम और रोगी के सही कोरोनरी ओस्टरियम को एक साथ लाने के लिए खींचें।
- सुतूर की दूसरी सिलाई रखेंमरीज के सही कोरोनरी ओस्ट्रियम के अंदर से, पहले के दाहिनी ओर, और फिर भ्रष्टाचार के सही कोरोनरी नियो-ओस्टियम के अंदर से बाहर से।
- सही कोरोनरी एनेस्टोमोसिस के दाएं रिज के मध्य में सीवन लाओ। ट्रैक्शन पर सीवन के इस छोर को रखें।
- सिवनी के बाएं छोर के साथ रोगी के सही कोरोनरी धमनी के अंदर से और अंदर से भ्रष्टाचार के सही कोरोनरी नियो-ओस्ट्रियम के बाहर के टाँटे को रखकर जारी रखें।
- पहले सहायक को ऑपरेटिव फील्ड के प्रदर्शन में सुधार करने के लिए फेफड़े के बैकअप के साथ सही निलय बहुलता मार्ग को वापस ले लें।
- सिवनी के बायीं छोर को सही दिशा में ले आओ और उन्हें एक साथ बाँध लें।
- कोरोनरी एनास्टोमोस के पूरा होने पर, बाएं कोरोनरी ओस्टियम में एक कोरोनरी धमनी ओरियल कैनुला 45 डिग्री और एक कोरोनरी धमनी ओस्ट्रियल कैनोला 90 डिग्री में डालेंरोगी के कोरोनरी ओस्टियम कोरिनेरी धमनियों में सीधे शीत रक्त कार्डियोप्लोगिया को antegrade दोहराएं।
- डिस्टल एनास्टोमोसिस को पूरा करें
- भ्रष्टाचार के निचले रिम के बाएं छोर पर 5/0 पॉलीप्रोपीलेन चलने वाले सिवनी की पहली सिलाई, अंदर से बाहर की ओर, और फिर बाहर की ओर से बाहर की तरफ बढ़ते महाधमनी,
- एक अपेक्षाकृत रक्त मुक्त ऑपरेटिव फील्ड के लिए एनास्टोमोसिस के दाएं किनारे के पास एक पम्प सॉकर छोड़ दें।
- पिछले एक के दाईं ओर अगले सिलाई रखो सीमेंट को अंदर से अंदर से भ्रष्टाचार में और बाहर से बाहर की तरफ बढ़ते हुए महाधमनी के अंदर एक माइक्रोनएडल होल्डर और कारपेन्टीर विच्छेदन संदंश का उपयोग कर रखें।
- कारपेंटीर विच्छेदन संदंश के साथ, ऊपरी आरोही महाधमनी के निचली रिम के दाहिने छोर पर पहुंचने वाली वस्तु को पकड़ो और इसे नीचे के क्षैतिज को कम करने के लिए क्षैतिज रूप से इसे खींचेंnastomosis। महाधमनी के अंदर से प्रत्येक पारित होने के लिए इस पैंतरेबाज़ी को दोहराएं।
- प्रत्येक सिलाई को अंदरूनी एनोमैटोमोसिस के पीछे के रिम पर रखें और प्रत्येक एक दूसरे से 2 मिमी की दूरी पर नियमित रूप से बैठें। सीना को एनेस्टोमोसिस के दाएं रिम के बीच में ले आओ। कर्षण पर सीवन के अंत डाल दिया।
- सीवन के बायीं छोर के साथ जारी रखें उसी समय, प्रतिगामी गर्म रक्त कार्डियोप्लोगिया वितरित करना शुरू करें एनेस्टोमोसिस के पूर्वकाल के पहलू पर अलग-अलग टाइट्स रखें, अंदर से बाहर की ओर स्टेंटलेस ग्राफ्ट पर और भीतर से बाहर की ओर बढ़ते महाकाय महासागर पर।
- सिवनी के बायीं छोर को सही दिशा में ले आओ और उन्हें एक साथ बाँध लें।
- ट्रेन्डेलनबर्ग स्थिति में ऑपरेटिंग टेबल झुकाव दें। पंप प्रवाह को पूर्ण प्रवाह के 50% तक कम करने दें धीरे-धीरे बाएं निलय वेंट के कोमल आकांक्षा के तहत महाधमनी क्रॉस-क्लैंप को हटा दें।
- रोगी को 37 डिग्री सेल्सियस से उकसाना और हृदय-फुफ्फुसीय बाईपास से मरीज को अलग करना। जब तक एक स्थिर रक्तचाप तक पहुंच जाता है, तब तक हेपरिन को 1: 1 अनुपात (3 मिलीग्राम / किग्रा से 300 यू / किग्रा हेपरिन के साथ) में एक प्रोटामिन इन्क्वाइड IV के साथ बेअसर कर दिया जाता है। हेमोस्टेसिस की जांच करें और छाती जल निकासी का उपयोग करें जैसा कि आवश्यक है एक मानक फैशन में छाती को बंद करें
4. पोस्टऑपरेटिव रोगी देखभाल
- रोगी को गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित करें
- एंटीस्थियासी के तहत रोगी को प्रोपोलोल की 100-150 ग्राम / किग्रा / मिनट, फेन्टेनॉल 0.015-0.03 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट, और रोक्कोरोनियम 0.6-1.2 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट की आवश्यकता के अनुसार, छोड़ दें।
- मस्तिष्क का मुख्य तापमान 37 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच जाता है जब संज्ञाहरण नीचे शराबी
- पति को हटा देंएंट जब ऑक्सीजन का आंशिक आंशिक दबाव 9 kPa से अधिक होता है और 0.3 का एक प्रेरित ऑक्सीजन अंश के तहत सीओ 2 का धमनी आंशिक दबाव 5 केपीए से कम है।
- पहली 3 घंटे (कम से कम 100 एमएल / एच) और 6, 12 और 24 घंटे बाद (30 एमएल / एच से कम की वैश्विक जल निकासी) के लिए प्रति घंटा छाती ट्यूब जल निकासी की जांच करके अत्यधिक रक्तस्राव की अनुपस्थिति सुनिश्चित करें।
- गहन देखभाल इकाई में आगमन पर ईसीजी और मायोकार्डिअल एंजाइम की जांच करके मायोकार्डियल इस्किमिया की अनुपस्थिति के बारे में सुनिश्चित करें और बाद में 6, 12 और 24 घंटे बाद
- जल्द से जल्द खून बह रहा है और मायोकार्डियल ischemia के अनुपस्थित होने के रूप में extubated रोगी को जुटाने के दस्तावेज हैं।
- रोगी को समय पर स्थाई हेमोडायनामिक्स प्राप्त करके वार्ड में स्थानांतरित करें।
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Representative Results
सांख्यिकीय विश्लेषण
अनुमानित सतही महाद्वीपीय xenografts के लिए शरीर की सतह क्षेत्र (ईओएआई, सीएम 2 / एम 2 ) के अनुक्रमित अनुमानित प्रभावी छिद्र क्षेत्र के मूल्य 23 मिमी के आकार के होते हैं जो कि ± एसडी के रूप में व्यक्त होते हैं और स्टंट पेरिकार्डियल वाल्व की गणना ईओएआई की तुलना में 4 मिमी छोटे अर्थात्, 1 9 मिमी) गैर-पैरामीट्रिक मान व्हिटनी परीक्षण का उपयोग कर। तालिका 2 में, गैर-पैरामीट्रिक मैन व्हिटनी टेस्ट और ची-स्क्वायर टेस्ट द्वारा स्पष्ट चर का उपयोग करके निरंतर चर की तुलना की जाती है। सांख्यिकीय विश्लेषण का उपयोग व्यावसायिक रूप से उपलब्ध सॉफ़्टवेयर का उपयोग करके किया जाता है, सांख्यिकीय महत्व के आधार पर p <0.05
प्रभावी छिद्र क्षेत्र अनुक्रमित
छोटे महाद्वीपीय जड़ें ( चित्रा 1 ) के साथ रोगियों में, एक 19 मिमी आकार का स्टैन का आरोपणटेड पेरकार्डियल वाल्व का परिणाम मध्यम से गंभीर पीपीएम 4 तक हो सकता है 0.7 ± 0.0 9 (रेंज 0.55 - 0.84) सेमी 2 / मी 2 ( चित्रा 1 ) के ईओएआई द्वारा। इस तकनीक के साथ, इन रोगियों में एक स्टेंटलेस महाधमनी xenograft का आरोपण 1.0 9 ± 0.14 सेमी 2 / मी 2 (रेंज 0.87-1.31 सेमी 2 / मी 2 , पी <0.0001) का एक महत्वपूर्ण उच्च ईओएसी था, इस प्रकार कोई पीपीएम ( चित्रा 2 )
इंटरऑपरेटिव और शुरुआती पोस्टऑपरेटिव डेटा
अपेक्षित होने के कारण, हमारे मरीजों में स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए क्रॉस-क्लैम्प, कार्डियो-पल्मोनरी बाईपास और ऑपरेटिव टाइम्स स्टेंट वाल्व 13 , 14 के साथ पृथक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए रिपोर्ट की तुलना में अधिक थे। फिर भी, पेरीओपेरेटिव रुग्णताऔर मृत्यु दर बहुत कम थी और ऑपरेटिव समय ( तालिका 2 ) 13 के विस्तार से प्रतिकूल प्रभाव नहीं पड़ा।
चित्रा 1: दिल का आंतरिक एनाटॉमी। दिल के पूर्वकाल के पहलू को चार हृदय कक्षों और वाल्वों को चित्रित करने के लिए आंशिक रूप से हटा दिया जाता है। महाकाव्य वाल्व के पूर्वकाल पुस्तिका में महाधमनी वाल्व के बाएं और गैर कोरोनरी क्यूप्स के साथ निरंतरता है। इस आंकड़े के एक बड़े संस्करण को देखने के लिए कृपया यहां क्लिक करें
चित्रा 2: प्रभावी छिद्र क्षेत्र इंडेक्सेड। छोटे महाधमनी जड़ों (N = 22) वाले रोगियों में, अनुमानित प्रभावी छिद्र क्षेत्र सूचकांकयदि वे एक सटे पेरीकार्डियल वाल्व 4 मिमी छोटे ( यानी, 1 9 मिमी) प्राप्त कर चुके थे, तो ईएमआई की तुलना में 23 मिमी आकार वाले प्रवाहित सीधा ऑर्टिक एक्सनोग्रैक्ट्स के लिए शरीर की सतह क्षेत्र (ईओएआई, सीएम 2 / एम 2 ) में घ। अनुमानित ईओएआई को रोगी के शरीर की सतह क्षेत्र (एम 2 ) द्वारा निर्माता द्वारा प्रदत्त वाल्व के प्रभावी छिद्र क्षेत्र (सेमी 2 ) को विभाजित करके गणना की जाती है। मूल्यों को ± मानक विचलन के रूप में व्यक्त किया जाता है।
| पूर्ण रूट स्ट्रेंथ Xenografts | |
| एन | 22 |
| आयु, वर्ष (± एसडी) | 63 ± 10 |
| महिला लिंग | 18 (82%) |
| शरीर की सतह क्षेत्र, एम 2 (± एसडी) | |
| इंजेक्शन अंश (%) (मतलब एसडी) | 53 ± 11 |
| महाधमनी अपर्याप्तता | 5 (22%) |
तालिका 1: रोगियों के लक्षण रोगियों की विशेषताओं को इस तालिका में दर्शाया गया है। एक पूर्ण-रूट स्टेंटलेस महाधमनी xenograft प्रत्यारोपण का निर्णय शरीर की सतह क्षेत्र पर आधारित है, एक अनुमानित प्रभावी छिद्र क्षेत्र से कम <0.85 सेमी 2 / मी 2 , एक कृत्रिम अंग-रोगी बेमेल के रूप में माना जाता है।
| पूर्ण-रूट स्टेंटलेस Xenografts 23 मिमी | पृथक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के साथ स्टेंट पेरिकार्डियल वाल्व 1 | पी | |
| एन | | 36 | | |
| क्रॉस-दबाना समय (मिनट) | 83 ± 9 | 62.3 ± 9.4 | 0.0001 |
| सीपीबी समय (मिनट) | 134 ± 32 | 101 ± 27.2 | 0.0001 |
| ओपी समय (मिनट) | 242 ± 48 | 191.7 ± 53.2 | 0.0001 |
| रक्तस्राव के लिए पुनः अन्वेषण | 0 | 1 (3%) | एनएस |
| गति निर्माता | 0 | 0 | एनएस |
| आघात | 1 (4.5%) | 1 (3%) | एनएस |
| शाश्वत संक्रमण | 0 | 0 | एनएस |
| प्रारंभिक मृत्यु दर | 0 | 1 (3%) | एनएस |
| 1 संदर्भ से बायोमेड सेंट्रल से अनुमति के साथ अनुकूलित 13 | </ Tr> | ||
| एनएस = महत्वपूर्ण नहीं |
तालिका 2: पहले डेटा दर्ज करने के लिए इंट्राएपरेक्टिव डाटा और 30-दिन की संदिग्धता और मृत्यु दर की तुलना। क्रॉस-क्लैंप, कार्डियो-पल्मोनरी बाईपास (सीपीबी), और ऑपरेटिव टाइम्स की रिपोर्ट की गई है (मतलब मानक ± मानक विचलन), साथ में रोगियों के प्रस्तुत समूह में 30 दिन की बीमारी और मृत्यु दर के साथ, और स्टंट पेरैकार्डियल महाधमनी वाल्व 13 संदर्भ से बायोमेड सेंट्रल से अनुमति के साथ अनुकूलित
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Discussion
इस अध्ययन में छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में स्टेंटहीन महाधमनी xenografts का उपयोग कर पूर्ण-रूट महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के सर्जिकल तकनीक का विस्तृत विवरण प्रस्तुत किया गया है। प्रारंभिक रुग्णता और मृत्यु दर बहुत कम है और अन्य रिपोर्टों के साथ तुलनात्मक रूप से तुलना करते हैं 7 । भारी कसौटीदार कोरोनरी ओस्टिया इस तकनीक के लिए एक शारीरिक सीमा का गठन करते हैं। इस तकनीक का एक और दोष रोगियों द्वारा एक सामान्य सामान्य स्थिति के साथ प्रस्तुत किया जाता है जो अधिक समय के ऑपरेटरों को बर्दाश्त नहीं करेगा। इन मामलों में, एक मानक स्टेंट पेरैकार्डियल महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन, महाधमनी जड़ विस्तार या बिना, अधिक मांग वाले पूर्ण-रूट स्टेंटलेस महाधमनी xenograft आरोपण 6 को पसंद किया जाना चाहिए।
यह प्रोटोकॉल समीपस्थ एनास्तोमोसिस के लिए छह रनिंग 4/0 पॉलीप्रॉपिलिन सिवर्स की मांग करता है। इसी तरह अन्य लेखकों द्वारा उपयोग किए गए एकाधिक बाधित सिरों के लिए 14 ,S = "xref"> 15, समीपस्थ एनास्टोमोसिस के लिए इस तकनीक को समीपस्थ एनास्तोमोसिस पर तनाव का बेहतर वितरण होता है और इस प्रकार सीवन लाइन की तरलता से बचा जाता है। कई अवरुद्ध टायर्स की तुलना में, छह अर्ध-सतत चलने वाले टायरों का उपयोग थोड़ा समय-बचत हो रहा है। इसके अलावा, यह पोस्टार्फेक्टिव रक्तस्राव 7 , 12 , 14 अनावश्यक के नियंत्रण के लिए पेरिकार्डियल या पॉलीटेट्राफ्लोरोएथीलीन स्ट्रिप्स द्वारा सिवनी लाइन के सुदृढीकरण का उपयोग करता है। इन रोगियों में, खून बह रहा करने के लिए पुनर्रचना नहीं की गई थी। कुछ लेखकों 7 , 12 द्वारा वकालत की गई समीपस्थ एनास्टोमोसिस के लिए एकल चलने वाले सीवन का एक संभावित नुकसान वाल्व विकल्प और बाएं निलय बहुलता तंत्र को खतरा होने का जोखिम है।
वृद्धि हुई पश्चात रक्तस्राव की संभावना के अलावा, कोरोनरी एनास्टोमोटिक समस्याएं सहकार्डियक सर्जनों की एक और बड़ी चिंता का विषय है जो स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के आरोपण के लिए पूर्ण-मूल तकनीक का उपयोग करने के लिए तैयार नहीं हैं। संभावित कैरोनरी एनास्टोमोटिक समस्याएं पैदा हो सकती हैं, एनाटोमोसिस पर अत्यधिक तनाव से संबंधित टिशू आंसू को पुन: आरोपण करने के बाद रोगी के कोरोनरीज़ के पिंकिंग से। रोगी के कोरोनरी ओस्टीया को भ्रष्टाचार के कोरोनरी नियो-ओस्टिया की नियुक्ति को अनुकूलित करने के लिए, बाएं कोरोनरी नियो-ओस्ट्रियम को पहले बाएं कोरोनरी छेद या बाएं और लिपिटेड धमनी को बाएं और बीच के बीच का संचयन करने के द्वारा भ्रष्टाचार में बनाया गया है कठोर भ्रष्टाचार के गैर कोरोनरी साइनस समीपस्थ सिवनी लाइन को पूरा करने और बाएं कोरोनरी एनास्टोमोसिस के पुन: कनेक्शन पर, रोगी के सही कोरोनरी ओस्टियम के पुन: कनेक्शन की जगह भ्रष्टाचार के सही कोरोनरी साइनस के अनुसार समायोजित किया गया है। ऐसा करने के लिए, भ्रष्टाचार में सही कोरोनरी नियो-ओस्ट्रियम को मौजूदा सही कोरोनरी छेद या लगी हुई धमनी का विस्तार करके बनाया जाता है कठोर भ्रष्टाचार के सही और गैर कोरोनरी साइनस के बीच संचयन की ओर। मुख्य कोरोनरी धमनियों के 1-2 सेमी से अधिक समीपस्थ संचलन कोरोनरी एनास्टोमोसेस पर अत्यधिक तनाव को समाप्त करने में मदद करता है और इस प्रकार टिशू आंसू और रक्तस्राव की संभावना है। यह तकनीक अन्य लेखकों द्वारा सुझाए गए स्टेंटलेस भ्रष्टाचार के रोटेशन से बचा जाता है।
इस तकनीक के लिए क्रॉस-क्लैम्प, कार्डियो-पल्मोनरी बाईपास और ऑपरेटिव टाइम्स अपेक्षाकृत लंबे समय से स्टेंट वाल्व 16 के साथ मानक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए अपेक्षाकृत अधिक हैं। हालांकि, वे कुनहिरा एट अल द्वारा रिपोर्ट किए गए लोगों के साथ तुलनात्मक रूप से तुलना करते हैं 7 स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए। हमारे रोगियों में ऑपरेटिव समय के विस्तार के बावजूद, एसटीएस प्रौढ़ कार्डिएक सर्जरी डाटाबेस में रिपोर्ट की तुलना में, पेपरऑपरेटिव रोग और मृत्यु दर प्रतिकूल रूप से प्रभावित नहीं होती हैपृथक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए lass = "xref"> 17 विशेष रूप से, रक्तस्राव के लिए पुनः अन्वेषण की घटनाएं, निश्चित गति निर्माता आरोपण, स्ट्रोक, गहरे रंग का संक्रमण, या शुरुआती मृत्यु दर की आवश्यकता के लिए पूर्ण हृदय ब्लॉक बहुत कम है और Kunihara एट अल द्वारा रिपोर्ट किए गए लोगों के समान हैं 7 स्टेंटहीन महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए और स्वयं के द्वारा अलग-अलग महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए स्टेंट पेरिकार्डियल वाल्व 13
सभी वाणिज्यिक रूप से उपलब्ध यांत्रिक और जैविक वाल्व के विकल्प के लेबल आकार वाल्व के वैश्विक (बाहरी) व्यास को इंगित करते हैं। हालांकि, मैकेनिकल और जैविक सटे पेरीकार्डियल वाल्वों सहित, वाल्व के तारों के लिए, वाल्व की सिलाई की अंगूठी वाल्व के वैश्विक (बाह्य) व्यास के 3 से 4 मिमी के बीच में रहती है और कार्यात्मक रूप से उपयोगी आंतरिक व्यास को कम कर देती है। जैविक स्टेंटलेस महाधमनी xenogराफ्ट समान प्रतिरोधी सिलाई के छल्ले से रहित हैं। इसलिए, इन वाल्व विकल्प के कार्यात्मक रूप से उपयोगी आंतरिक व्यास व्यावसायिक रूप से लेबल के रूप में उनके वैश्विक (बाहरी) व्यास के बहुत करीब हैं। नतीजतन, किसी दिए गए लेबल के आकार के लिए, जैविक स्टेंटलेस वाल्व जैविक सटे पेरीकार्डियल वाल्व की तुलना में अधिक कार्यात्मक रूप से उपयोगी आंतरिक व्यास प्रदान करते हैं। एक बड़ा कार्यात्मक रूप से उपयोगी आंतरिक व्यास वाल्व के अधिक से अधिक खुले क्षेत्र की अनुमति देता है, जिसे वाल्व के प्रभावी छिद्र क्षेत्र के रूप में जाना जाता है। शरीर की सतह क्षेत्र के लिए समायोजित वाल्व का एक बेहतर क्षेत्र खोलना, जो अनुक्रमित प्रभावी छिद्र क्षेत्र के रूप में जाना जाता है, बेहतर हेमोडायनामिक्स प्रदान करता है और रोगी के बेहतर कार्यात्मक राहत के लिए संभवतः प्रदान करता है। इस संबंध में, पूर्ण-रूट तकनीक द्वारा प्रत्यारोपित 23 मिमी स्टेंट और स्टेंटलेस वाल्वों के बीच की तुलना में ट्रांसव्लव्युलर ग्रेडिएंट के संदर्भ में उत्तरार्ध में बेहतर हेमोडायनामिक्स दिखाया गया था। एक परिणाम के रूप में, बेहतर रोगी परिणाम ली के प्रतिगमन के संदर्भ में मनाए गए थेफीट वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी 18
पूर्ण-रूट स्टेंटलेस महाधमनी xenograft आरोपण के लिए छोटे महाधमनी जड़ों वाले वयस्क रोगियों का चयन अनुमानित ( यानी पूर्वप्रभावित रूप से अपेक्षित) ईओएआई पर आधारित था। कंक्रीट शब्दों में, रोगियों में, 20 एमएम से कम के महाधमनी विरूपण व्यास के साथ, प्रीऑपरेटिव एकोकार्डियोग्राफी का अनुमान, 1.6 मीटर 2 से अधिक के शरीर की सतह क्षेत्र के एक उपसमूह की पहचान की गई थी। इन रोगियों को पीपीएम का खतरा होता है, यदि वे 1.28 सेमी 2 के प्रभावी छिद्र क्षेत्र की पेशकश करते हुए एक सटे पेरिआर्डियल वाल्व प्राप्त करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप अनुक्रमित छिद्र क्षेत्र 0.8 सेमी 2 / मी 2 का होता है । यह दिखाया गया है कि 0.85 सेमी से कम 2 / एम 2 का अनुमानित ईओएपी पीपीएम की भविष्यवाणी करता है, पश्चात, दीर्घकालिक ट्रांसवाल्व्युलर ग्रेडियेंट और रोगी परिणाम 3 , 4 पर प्रतिकूल प्रभाव के साथ।
एक अन्य विकल्प के लिए accommoएक छोटी सी महाधमनी जड़ में एक बड़े महाधमनी वाल्व कृत्रिम अंग की तारीख को महाधमनी annulus 6 के पैच इज़ाफ़ा द्वारा प्रतिनिधित्व किया जाता है। हालांकि, यह तकनीक कमजोरियों से रहित नहीं है, यहां तक कि अनुभवी हाथों में 9 । पोस्टोपरेटिव रक्तस्राव की आवश्यकता होती है जो पुनर्रनिरोधक की आवश्यकता होती है और महाधमनी वृषण के पैच के विस्तार के बाद बढ़ी हुई मृत्यु दर को सोमर और डेविड 9 द्वारा सूचित किया गया है।
निष्कर्ष में, छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में, हम पीपीएम से बचने के लिए स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण का सुझाव देते हैं। इस तकनीक को प्रारंभिक रोग या मृत्यु दर पर प्रतिकूल रूप से प्रभावित किए बिना किया जा सकता है पाराकार्डियल स्टेंट वाल्व के आरोपण के मुकाबले स्टेंटलेस वाल्वों के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए आवश्यक अतिरिक्त समय इसलिए प्रारंभिक नैदानिक परिणामों के लिए हानिकारक नहीं है और बेहतर मध्य और दीर्घकालिक परिणाम द्वारा पुरस्कृत किया जा सकता है। इस तकनीक के लिए सीमाएंई भारी सीधीकृत कोरोनरी ओस्टिया और मरीजों की खराब स्थिति में प्रतिनिधित्व करती है जो अधिक समय तक ऑपरेटिव समय बर्दाश्त नहीं करेंगे।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासे के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
यह काम आरटी के स्विस कार्डियोवास्कुलर फाउंडेशन से अनुदान द्वारा समर्थित था
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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