小主动脉根部患者采用无支架主动脉异种移植瓣进行全根部主动脉瓣置换术

摘要

对于主动脉根部较小的患者，采用无支架主动脉异种移植瓣进行全根部主动脉瓣置换是一种可行的选择。本文介绍了一种无支架主动脉异种移植瓣全根部植入的技术，重点阐述近端缝合线和冠状动脉吻合的处理方法，并讨论该技术的局限性及其他替代方案。

摘要

对于需要进行生物瓣膜置换但主动脉根部较小的患者，带支架心包瓣膜的植入可能无法满足功能需求。当植入的带支架心包瓣膜过小，导致瓣膜有效开口面积与体表面积的比值低于0.85 cm²/m²时，即被视为假体-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）。PPM会负面影响左心室肥厚的消退，从而阻碍左心室功能的正常化以及症状的缓解。持续存在的左心室肥厚与心律失常和猝死风险增加相关。在可预见将发生PPM的情况下，有三种选择：1）当患者合并症使得植入更大假体的手术操作难度过高时，接受因植入带支架心包瓣膜所致的PPM；2）扩大主动脉根部以容纳更大的带支架瓣膜假体；或3）植入无支架生物瓣膜或同种异体移植瓣膜。与传统的使用带支架心包瓣膜进行主动脉瓣置换相比，无支架主动脉异种移植瓣膜的全根部植入技术可使同一患者植入直径大3–4 mm的瓣膜，从而显著降低跨瓣压差。然而，部分心脏外科医生不愿将传统的带支架心包瓣膜置换术转变为技术上更具挑战性的无支架主动脉异种移植瓣膜全根部植入术。鉴于无支架主动脉异种移植瓣膜潜在的血流动力学优势，我们已采用全根部植入技术，以避免主动脉根部较小且需行主动脉瓣置换的患者发生PPM。本文详细描述了无支架主动脉异种移植瓣膜全根部植入的技术，重点介绍近端缝合线的处理及冠状动脉吻合方法，并讨论该技术的局限性及其他替代方案。

引言

对于65岁以上的患者，建议进行生物瓣膜主动脉瓣置换术¹对于主动脉根部较小的患者，根据制造商标注的尺寸植入带支架的生物瓣膜替代物可能无法满足其功能需求。在此情况下，Rahimtoola 首次将假体-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）定义如下： "当假体瓣膜植入患者体内后，其有效瓣膜面积小于正常人体瓣膜时，可认为存在不匹配"²瓣膜假体的有效开口面积应与患者体型相关，更常见的是与患者体表面积相关。假体瓣膜过小所导致的血流动力学后果是跨瓣压差异常升高。³已表明，跨瓣压差与体表面积校正的有效瓣口面积（EOAI）之间的关系呈曲线关系，当校正后的有效瓣口面积小于0.8至0.9 cm²时，压差呈指数级升高。²/²根据这一关系，EOAI 小于 0.85 cm²/² 通常被视为主动脉瓣位PPM的临界值⁴PPM对早期和晚期临床结局的影响尚存争议。然而，已有报道称，PPM对左心室肥厚的消退产生负面影响，从而影响左心室功能的正常化以及症状的缓解。⁴持续性左心室肥厚与心律失常及心源性猝死风险增加相关⁵.

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方案

该方案遵循人类研究伦理委员会的机构指南。

1. 患者的预先筛选

1. 根据术前超声心动图，筛选主动脉瓣环直径估计值小于 20 mm 的患者。需注意，在主动脉瓣和瓣环严重钙化的情况下，术前超声心动图有时可能产生误导。
2. 在上述患者中，进一步选择体表面积大于 1.6 m² 的亚组。
3. 核对瓣膜制造商提供的图表，确认标称为 19 mm 的带支架心包主动脉瓣替代物的有效瓣口面积为 1.28 cm²。
4. 确保将标称为 19 mm 的带支架心包主动脉瓣替代物植入上述患者亚组后，其每平方米体表面积的有效瓣口面积指数（EOAI）将低于 0.85 cm²/m²（1.28 cm² 除以 1.6 m² 等于 0.8 cm²/m²）。
5. 告知医疗团队存在植入全主动脉根部无支架异种主动脉移植物的可能性。
6. 在术中主动脉瓣切除后做出最终决定。确认冠状动脉开口无严重钙化，且用于带支架心包主动脉瓣替代物的 19 mm 瓣膜测量器通过清创后的主动脉瓣环时过于紧涩。

2. 手术准备

注意：手术准备应遵循各医疗机构....

结果

统计学分析

体表面积校正后的有效瓣口面积指数（EOAI，cm²/m²）的数值²/²) 对于23 mm尺寸的植入式无支架主动脉异种移植物，数据以均值±标准差表示，并与计算所得的支架心包瓣膜（小4 mm）的EOAI进行比较即， 19 mm）采用非参数Mann Whitney检验。表2中，连续变量采用非参数Mann Whitney检验进行比较，分类变量采用卡方检验。统计分析使用商业软件进行，统计学显著性设定为 p < 0.05。<0.05.

有效瓣膜开口面积指数化

对于主动脉根部较小的患者（图1），植入一个19 mm带瓣支架心包瓣.......

讨论

本研究详细描述了对主动脉根部较小的患者采用无支架主动脉异种移植瓣膜进行全根部主动脉瓣置换的外科技术。早期并发症发生率和死亡率极低，与其他文献报道相比具有明显优势⁷。严重钙化的冠状动脉开口是该技术的解剖学限制因素。该技术的另一局限性在于全身状况较差、无法耐受较长手术时间的患者。对于此类患者，应优先选择标准的带支架心包主动脉瓣置换术，无论是否同时进行主动脉根部扩大，而非更具挑战性的全根部无支架主动脉异种瓣膜植入术⁶。

本方案要求在近端吻合处使用六根连续的4/0聚丙烯缝线。类似于其他作者所采用的多根间断缝线方法^14,15该近端吻合技术可使近端吻合口的张力分布更均匀，从而避免缝合线处出现皱褶。与多个间断缝合相比，采用六根半连续缝合线略为节省时间。此外，该方法便于在术后出血控制中使用心包或聚四氟乙烯条带对缝合线进行加固^7,<.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
心脏手术设备：
体外循环机	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. 动脉插管	Medtronic	77624
心房-腔静脉引流插管 34/48Fr.	Medtronic	93448
左心室排气导管 17Fr.	Edwards	E061
顺行灌注 9Fr. 心肌保护液插管	Edwards	AR012V
逆行灌注 14Fr. 心肌保护液插管	Edwards	NPC014
冠状动脉开口插管 90°	Medtronic	30155
冠状动脉开口插管 45°	Medtronic	30255
名称	公司	目录编号	备注
瓣膜替代物：
无支架主动脉异种移植瓣 Prima Plus 23 mm	Edwards	2500P-23	抗钙化 XenoLogiX 处理
无支架主动脉异种移植瓣测量器 23 mm	Edwards	1170
无支架主动脉异种移植瓣 Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	α-氨基油酸（AOA）抗钙化处理
无支架主动脉异种移植瓣测量器 23 mm	Medtronic	7900
电灼器	Covidien	Force FXTM
名称	公司	目录编号	备注
缝线：
聚丙烯 4/0	Ethicon	8871H
聚丙烯 5/0	Ethicon	8870H
聚丙烯 6/0	Ethicon	EH7400H
编织聚酯 2/0 结扎线，带聚丁酸酯涂层	Ethicon	X305H
显微刀 Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
名称	公司	目录编号	备注
药物：
咪达唑仑	Roche Pharma	N05CD08
罗库溴铵	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
丙泊酚	Fresenius Kabi	N01AX10
芬太尼	Actavis	N01AH01
肝素	Braun	B01AB01
鱼精蛋白	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
名称	公司	目录编号	备注
器械：
Cooley 血管主动脉钳	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
解剖镊 Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Metzenbaum 剪刀	Delacroix-Chevalier	B351751
持针器 Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
解剖镊 DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
显微持针器 Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
显微剪刀 Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
肺牵开器	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis 钳	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy 解剖器	Delacroix-Chevalier	B60650
18号刀片	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche 止血钳	Delacroix-Chevalier	B86555
名称	公司	目录编号	备注
数据分析：
Mann-Whitney 检验和卡方检验	GraphPad	Prism 7