Summary
Full-rot aortaklaff erstatning med stentless aorta xenograft er et levedyktig alternativ hos pasienter med små aorta røtter. Vi beskriver, en teknikk for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotransplantater, med vekt på styring av proksimal suturlinje og koronaranastomoser, og diskutere dens begrensninger og alternative alternativer.
Abstract
Hos pasienter med små aorta-røtter som trenger en utskifting av aortaklep med biologiske ventilsubstitutter, kan implantasjonen av den stentede perikardialventilen kanskje ikke tilfredsstille funksjonelle behov. Implantasjonen av en for liten stented perikardialventil, som fører til et effektivt åpningsområde indeksert til et kroppsareal mindre enn 0,85 cm 2 / m 2 , betraktes som protesepatient mismatch (PPM). En PPM påvirker negativt regresjonen av venstre ventrikulær hypertrofi og dermed normalisering av venstre ventrikulær funksjon og lindring av symptomer. Vedvarende venstre ventrikulær hypertrofi er forbundet med økt risiko for arytmier og plutselig hjertedød. Når det gjelder forutsigbar PPM, er det tre alternativer: 1) godta PPM som følge av implantasjonen av en stented perikardialventil når komorbiditeter av pasienten forbyder den mer teknisk krevende operative teknikken for å implantere en større protese, 2) forstørreAorta rot for å imøtekomme en større stented ventil erstatning, eller 3) implantere en stentless biologisk ventil eller en homograft. Sammenlignet med klassisk aortaklaff erstatning med stented perikardial ventiler, gir fullrot implantasjon av stentløse aorta xenografter muligheten til å implantere en 3-4 mm større ventil i en gitt pasient, og dermed tillate betydelig reduksjon av transvalvulære gradienter. Imidlertid er en rekke hjertekirurger motvillige til å omdanne en klassisk aortaklaff erstatning med stented perikardial ventiler til den mer teknisk utfordrende fullrot implantasjon av stentløse aorta xenotransplantater. Gitt de potensielle hemodynamiske fordelene ved stentless aorta xenotransplantater, har vi vedtatt fullrot-implantasjon for å unngå PPM hos pasienter med små aorta-røtter som krever utskifting av aortaklaff. Her beskriver vi i detalj en teknikk for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotransplantater, med vekt på styringen av den proksimale suturlinjen enD koronar anastomoser. Begrensninger av denne teknikken og alternative alternativer diskuteres.
Introduction
Utskifting av biologisk aortaklaff anbefales for pasienter over 65 år 1 . Hos pasienter med små aorta-røtter, kan implanteringen av en stented biologisk ventil-erstatning basert på merket størrelse gitt av produsenten, kanskje ikke tilfredsstille funksjonelle behov. I denne situasjonen beskrev Rahimtoola først protesepatient mismatchen (PPM) som følger: " Feilpasning kan anses å være til stede når det effektive prostetiske ventilområdet, etter innføring i pasienten, er mindre enn det for en normal human ventil " 2 . Det effektive åpningsområdet for ventilprotesen skal være relatert til pasientens kroppsstørrelse og, mer vanlig, til pasientens kroppsoverflate. Den hemodynamiske konsekvensen av en for liten prostetisk ventil er en unormalt høy transvalvulær gradient 3 . Det har vist seg at forholdet mellom transvalvulær gradient og effektivEt åpningsområde som er indeksert til kroppsoverflateområdet (EOAI) er krumlinjet og at gradienter øker eksponentielt når den indekserte EOA er mindre enn 0,8 til 0,9 cm2 / m2. På grunnlag av dette forholdet betraktes en EOAI mindre enn 0,85 cm 2 / m generelt som terskelen for PPM i aorteposisjonen 4 . Virkningen av PPM på tidlig og sent klinisk utfall er kontroversielt. Det har imidlertid blitt rapportert at PPM negativt påvirker regresjonen av venstre ventrikulær hypertrofi og dermed normalisering av venstre ventrikulær funksjon og lindring av symptomer 4 . Vedvarende venstre ventrikulær hypertrofi er forbundet med økt risiko for arytmier og plutselig hjertedød 5 .
Det er derfor tilrådelig å unngå PPM så mye som mulig 4 . I tilfelle av en forutsigbar PPM for en planlagt aortaklaff erstatning med en biolOgical ventil erstatning, alternativene er: 1) å akseptere PPM som følge av implantasjonen av en stented perikardial ventil når comorbidities av pasienten forby en mer teknisk krevende operativ teknikk for å implantere en større protese, 2) å forstørre aorta rot for å imøtekomme En større stentventil-erstatning 6 eller 3) for å implantere en stentløs biologisk ventil 7 eller homograft 8 .
Aortisk rotforstørrelse har blitt rapportert for å øke perioperativ blødning, noe som krever re-sternotomi og økende tidlig dødelighet 9 . Aortahomografter kan ha gode hemodynamiske profiler og gode langsiktige resultater når de blir implantert av erfarne kirurger 8 . Imidlertid gjør deres begrensede tilgjengelighet og den akselererte kalsifiseringshastighet aorta-homotransplantater mindre egnede biologiske ventilsubstitutter enn deres motstykke, porcine stentless aorta xEnografer 10 .
Mangelen og ulempene ved homotransplantatene har ført til utarbeidelse og utvikling av alternative biologiske ventilsubstitutter. Til dette formål ble stentløse aorta xenografer innført i klinisk praksis 11 . På den ene siden, takket være eliminering av den besværlige syringen, kan stentløse aorta xenografter reproducere de hemodynamiske fordelene ved homotransplantater. På den annen side, som følge av anvendelsen av anti-forkalkningsteknologi, har holdbarheten til stentløse aorta xenotomer blitt optimalisert for å matche og til og med overstige levetiden til homotransplantatene 11 . Hemodynamiske fordeler av stentløse aorta xenotomer oppnås fullstendig ved fullrotsimplantasjon 12 . I motsetning til subcoronary og root inclusion teknikker, plasserer fullrot implantasjon den stentløse aorta xenograft på toppen av aorta ringrommet, og ikke inne i den. Dette fakta undDet er grunnen til å velge fullrot-implanteringsteknikken, som gir implementering av den største interne funksjonelle diameteren til den stentløse ventilens erstatning. I tillegg favoriserer Valsalva sinus-blokkene med ventilbladene mer fysiologiske åpnings- og lukkingsbevegelser og dermed lengre levetid for brosjyrene. Denne fordelen bidrar videre til forbedring av langsiktige resultater 12 .
Imidlertid hindrer bekymringer med hensyn til det økte potensialet for blødning og for mulig forvrengning av koronarostiaanastomoser at en rekke hjertekirurger fra å skifte fra en klassisk aortaklaff erstatning med en stented biologisk ventil til den mer teknisk krevende prosedyre representert ved fullrot erstatning med Stentless aorta xenotransplantater.
Gitt de potensielle hemodynamiske fordelene ved stentløse aorta xenotransplantater, har vi vedtatt full-rooT-implantering for å unngå PPM hos pasienter med små aorta-røtter som krever utskifting av aortaklaff ( tabell 1 ). I disse pasientene er målet å oppnå et projisert EOAI på mer enn 0,85 cm 2 / m 2 for den nylig implanterte aortaklappen. Denne hensikten er basert på rapportene fra Pibarot og medarbeidere som viser en uakseptabelt høy transvalvulær gradient for ventilsubstitutter med en projisert EOAI på mindre enn 0,85 cm 2 / m 2 , med den etterfølgende ufullstendige symptomavlastning og vedvarende risiko for uønskede utfall 3 , 4 . Etter den første identifikasjonen av voksne pasienter med en aortisk ringdiameter på mindre enn 20 mm på deres preoperative ekkokardiografi, blir pasientene videre valgt for å ha et kroppsareal på mer enn 1,6 m 2 . I denne undergruppen av pasienter ble implantasjonen av en 19 mm stented perikardial aortaklaff (EOA: 1,28 cm2 2 / m 2 . I denne protokollen er disse pasientene kandidater for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotransplantater. Den endelige avgjørelsen gjøres intraoperativt etter fjerning av aortaklappen. Hvis en 19 mm ventilforsterker for stented perikardial aortaklaff passerer for tett gjennom aorta ringrommet og pasienten er hemodynamisk stabil og kan tolerere en lengre drift, utføres fullrot implantasjonen av en stentløs aorta xenograft.
For de stentløse aorta xenografene bruker vi to kommersielt tilgjengelige ventilsubstitutter utveksling (for detaljer, se Materialetabellen ). Begge ventiler er anskaffet fra den porøse aorta roten som bærer aortaklappen. De fremstilles ved hjelp av en lavtrykks (0-2 mmHg) fikseringsprosess, med anti-forkalkning ( f.eks. XenoLogiX) behandling for en ventil og a-aminoalleinsyre (AOA) anti-caLcification behandling for den andre. I de pasientene som 19 mm-senteret for stented perikardial ventiler passerer for tett gjennom aorta-ringrommet, angir 23 mm sizer for stentløs aorta xenograftmontering godt i aorta ringrommet at den stentløse aorta xenograftstørrelsen på 23 mm er til Velges. Denne protokollen beskriver i detalj teknikken for fullrotsimplantasjon av stentløse aorta xenotransplantater, med vekt på styring av proksimal suturlinje og koronaranastomoser. Begrensninger av denne teknikken og alternative alternativer diskuteres.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen følger de institusjonelle retningslinjene i den humanforskningsetiske komiteen.
1. Forvalg av pasienten
- Ved hjelp av preoperativ ekkokardiografi, identifiser pasienter med en estimert aortisk ringdiameter på mindre enn 20 mm. Vær oppmerksom på at preoperativ ekkokardiografi i noen ganger kan være misvisende i kraftig forkalkede aorta ventiler og annuli.
- Velg fra disse pasientene en undergruppe med et kroppsareal større enn 1,6 m 2 .
- Kontroller på tabellen som ventil produsenten har gitt at en stented perikardial aortaklaff erstatning merket 19 mm har et effektivt åpningsområde på 1,28 cm 2 .
- Sørg for at implanteringen av en stented perikardial aortaklaff erstatning merket 19 mm i ovennevnte undergruppe av pasienter vil resultere i et EOAI på mindre enn 0,85 cm 2 / m2 (1,28 cm 2 divideres med 1,6 m 2 = 0,8Cm 2 / m 2 ).
- Informer personalet om muligheten for en fullrott stentløs aorta xenograftimplantasjon.
- Gjør den endelige avgjørelsen intraoperativt etter at aortaklappen er fjernet. Kontroller at koronarostia ikke er sterkt kalsifisert, og at en 19 mm ventilforsterker for den stentte perikardiale aortakleven erstatter passerer for tett gjennom debriderte aorta ringrommet.
2. Forberedelse for kirurgi
Merk: Forberedelse for kirurgi følger institusjonelle retningslinjer og anbefalinger for pasienter med hjertekirurgi hos voksne.
- Rengjør og klargjør kirurgisk pakke på en typisk måte. For å lette kommunikasjonen mellom kirurgen og perfusjonisten, plasser hjerte lungemaskinen til venstre for pasienten, motsatt kirurgen.
- Pre-medisinere pasienten ved oral administrering av 5 mg midazolam, 30-60 min før induksjon av anestesi.
- MoPasienten pasienten i henhold til standard retningslinjer med direkte anestesiologers direkte arteriell og sentral venøs trykkadgang. Inducere anestesi ved bruk av en initial intravenøs injeksjon på 0,5-1,5 mg / kg propofol, 1-2 μg / kg fentanyl og 0,6 mg / kg rokuronium.
- Utfør en tracheal intubasjon og hold deretter anestesien ved intravenøs infusjon av propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0,015 - 0,03 μg / kg / min og rocuronium 0,6 - 1,2 μg / kg / min etter behov.
- Monter pasienten i en liggende stilling og drap henne / ham sterilt, slik at brystet, magen og lysken er fri i operativfeltet.
3. Kirurgi
- Få tilgang til hjertet gjennom en median sternotomi.
- Oppdag huden i lengderetningen over 15 cm med en 18 knivkniv, start 1 cm under suprasternal hakk. Pass på å bli midt i brystbredden.
- Så brystbenet med en oscillaTory så. Pass på å bli midt i brystbredden.
- Ta tak i perikardiet med Carpentier disseksjonspinn og kutt det med Metzenbaum saks. Fortsett å kutte perikardiet opp til refleksjonslinjen over den stigende aorta ved hjelp av elektrocautery.
- Gi 300 IE heparin / kg (konsentrasjon: 5000 U / ml) gjennom IV-linjen.
- Kannulere den distale stigende aorta ved å bruke kommersielt tilgjengelige arterielle kanyler 13 .
- Kannuler det høyre atriumet ved hjelp av en kommersielt tilgjengelig atriale kaval venøs kanyle 13 .
- Start kardiopulmonal bypass. Kjøl ned pasienten til 32 ° C.
- Plasser en kommersielt tilgjengelig ventil gjennom høyre øvre lungeveine og mitralventilen i venstre ventrikel for å laste ut venstre hjerte 13 . Fest den med en flettet polyester 2/0 ligatur med polybutylen belegg.
- Sett inn en kommersielt tilgjengelig retrogradKardioplegisk kanyle gjennom koronar sinus. Fest den med en flettet polyester 2/0 ligatur med polybutylen belegg.
- Sett inn en kommersielt tilgjengelig antegradisk kardioplegisk kanyle i aorta roten ved sino-rørformet veikryss. Fest den med en flettet polyester 2/0 ligatur med polybutylen belegg.
- Klem den distalt stigende aorta under arteriell kanulasjonsstedet.
- Lever antegrade kaldt blodkardioplegi gjennom antegrade kanylen i aorta roten og gjenta det retrogradely hvert 20. minutt. Etter ferdigstillelse av koronare ostialanastomoser, gjenta antegrade kaldt blodkardioplegi direkte inn i koronarostia ved å bruke en kommersielt tilgjengelig kardioplegisk kanyle i koronararterien.
- Forbered aorta roten for implantasjon.
- Fjern den antegrade kardioplegiske kanylen. Ta tak i den stigende aorta med Carpentier-disseksjonspinn på hver side av åpningen igjen etter remOval av kardioplegisk kanyle.
- Forstør åpningen med en 18-blad kniv. Fullfør transsjonen av aorta med Metzenbaum saks. Kontroller tilstedeværelsen av høyre koronarostium og venstre koronarostium.
- Ta tak i toppen av venstre sinus av Valsalva med Carpentier disseksjonspinn og dissekér fri det venstre koronarostium og den proximale hovedkronografens venstre venstrekaronar fra aortaväggen, med en omliggende patch på 5 mm, ved hjelp av Metzenbaum-saks. Legg en 5/0 polypropylen-siktur gjennom toppen av lappen rundt venstre koronarostium.
- Ta toppen av høyre sinus av Valsalva med Carpentier disseksjonspinn og dissekér fri det rette koronarostet og den proksimale høyre kranspulsåren fra pasienten fra aortaväggen, med en omliggende patch på 5 mm, ved hjelp av Metzenbaum-saks. Legg en 5/0 polypropylen-siktur gjennom toppen av lappen rundt høyre koronarostium.
- Bekreft patologenIcal endringer i aorta ventiler.
- Ta den rette koronarbrikken med Carpentier-disseksjonspinnene og aksepter den med Metzenbaum-saks. Ta tak i ikke-koronar brosjyren med Carpentier-disseksjonspinnene og aksepter den med Metzenbaum-saks.
- Ta tak i venstre koronarbrikke med Carpentier-disseksjonspinn og kvitter den med Metzenbaum-saks. Ta tak i den ikke-koronare Valsalva sinusveggen med Carpentier disseksjonspinn og gjør et vinkelrett snitt fra toppen til bunnen av sinus. Hold deg 1 cm unna aortic annulus.
- Kalibrere aorta ringrommet med en kommersielt tilgjengelig ventilator. Sørg for at 19 mm-forsterkeren for de stented perikardiale ventiler passerer for tett gjennom aorta ringrommet, og at 23 mm-forsterkeren for stentløse aorta xenografter passer godt på toppen av aorta ringrommet.
- Pak ut ventilen så snart størrelsen er bestemt.
- Begynn å skylle ventilen ved å plassere den i minst 750Ml steril, fysiologisk saltoppløsning. Sørg for at saltoppløsningen helt dekker ventilen. Vri forsiktig ventilen frem og tilbake i minst 1 min. Kast skylløsningen. Gjenta denne prosessen minst to ganger, ved hjelp av ny saltløsning, for totalt tre skyll, 1 min hver.
- Opprett det venstre koronare neo-ostiumet i den stentløse aorta xenograft ved å forlenge det venstre venstre koronarostium eller den ligerte venstre koronararterien i den stentløse aorta xenograft mot kommissoen mellom venstre og ikke-koronar bihuler. Tilpass størrelsen på dette neo-ostiumet til størrelsen på pasientens venstre koronarostium med omliggende patch.
- La en assistent holde den stentløse aorta xenograftveggen mellom tommel og pekefinger, slik at det venstre neokoronære ostiumet av transplantatet er orientert oppover.
- Begynn implantasjonen av den stentløse aorta xenograft med den proksimale suturen.
- Plasser en 4/0 polypropylenblod sutur over hver aorta kommissur. Trekk opp disse trekk suturene for å bedre utsette pasientens aorta ring.
- Start den første suturen av den proksimale anastomosen midt på den venstre kroniske syringen av den stentløse aorta xenograft, under venstre koronar neo-ostium, ved hjelp av en 4/0 polypropylen sutur. Pass denne første stich fra det ytre aspektet av xenografen til det indre aspektet.
- Pass den første stichen i midten av den venstre koronar sinus inn i pasientens aorta ring, fra ventrikkel utover, ved hjelp av en Ryder nålholder og Carpentier disseksjonspinn. Forsikre deg om at venstre kroonhalshull i xenograft nøyaktig vender mot venstre koronarostium på pasienten.
- Ta forsiktig taket til syringen av stentless aorta xenograft med Carpentier disseksjonspinn. Pass den andre stichen 2 mm til venstre for den første, fra ytre side av xenografen til det indreaspektet. Trekk suturen forsiktig gjennom graften for å få full lengde av det.
- Ta tak i aorta-veggen på toppen av kommissuret mellom venstre og ikke-koronare bihuler (med Carpentier disseksjonspincett) og trekk den opp for å strekke ut den venstre bihule delen av pasientens aorta ring.
- Pass den andre stichen i den venstre koronar sinus av pasientens aorta ring 2 mm til venstre for den første, fra ventrikkelen utover. Bruk en Ryder nålholder og Carpentier disseksjonspinn.
- Skyv stentløs aorta xenograft ved å trekke forsiktig de to endene av den første suturen. Sett den høyre enden av den første løpende suturen på trekkraften.
- Ta tak i aortavegget på toppen av kommisjonen mellom venstre og høyre koronar bihuler i den stentløse aorta xenograft med Carpentier disseksjonspinn og trekk graften forsiktig mot høyre for å avsløre venstre halvdel av pasientens venstre koronar sinus.
- Pass den tredjeStich 2 mm til venstre for den andre, fra det ytre aspektet til det indre aspektet av den stentløse aorta xenograft.
- La den første assistenten tette holde venstre ende av den første suturen og ta tak i aortavegget på toppen av kommisjonen mellom venstre og høyre koronar bihuler av pasienten ved hjelp av Carpentier disseksjonspincett. La en annen assistent forsiktig utfolde pasientens høyre koronar sinus ved hjelp av en lunge retractor.
- Pass den tredje stichen i venstre koronar sinus av pasientens aorta ringrom 2 mm til venstre for den andre, fra ventrikkel utover. Bruk en Ryder nålholder og Carpentier disseksjonspinn.
- Kjør den første suturen opp til kommisjonen mellom venstre og høyre koronar bihuler av pasienten. Sett venstre ende av den første suturen på trekkraften.
- Begynn den andre 4/0 polypropylen løpende sutur ved å plassere den første sømmen 2 mm til siden av den siste sømmen i syringen av den stentløse aorta xEnograft, fra utsiden til innsiden.
- Pass den første stichen av den andre løpende sutur i høyre koronar sinus av pasientens aorta ringrom 2 mm til høyre for den siste, fra ventrikkelen utover, ved hjelp av en Ryder nålholder og Carpentier disseksjonspinn.
- Plasser den andre sømmen av den andre 4/0 polypropylen løpende suturen i syringen av stentless aorta xenograft, 2 mm til siden av den første. La den første assistenten løst holde den løpende enden av suturen.
- Pass den andre sømmen av den andre 4/0 polypropylen løpende sutur inn i høyre koronar sinus av pasientens aorta ring, 2 mm til høyre for den første, fra ventrikkel utover. Bruk en Ryder nålholder og Carpentier disseksjonspinn.
- Plasser den tredje sømmen av den andre 4/0 polypropylen-løpende suturen i syringen av den stentløse aorta xenografen, 2 mm til siden av den andre. La den første assistenten løse seg løstDen løpende enden av suturen.
- Pass den tredje sømmen av den andre 4/0 polypropylen løpende sutur inn i høyre koronar sinus av pasientens aorta ring, 2 mm til høyre for den andre, fra ventrikkel utover. Bruk en Ryder nålholder og Carpentier disseksjonspinn.
- Kjør den andre suturen til midten av høyre koronar sinus av pasientens aorta ring. Trekk langsomt de to ender av den andre løpende sutur for å bringe graft og aorta ringene tett sammen. Sett de to ender av den andre løpende suturen på trekkraften.
- Plasser den første sømmen av den tredje 4/0 polypropylen løpende sutur 2 mm til siden av den siste sømmen i syringen av den stentløse aorta xenograften, fra utsiden til innsiden. La den første assistenten løst holde den løpende enden av suturen.
- Pass den første sømmen av den tredje 4/0 polypropylen løp sutur 2 mm til siden av den siste sømmen i høyre koronar syndOss av pasientens aorta annulus.
- Kjør den tredje 4/0 polypropylen-løpende suturen til kommissuret mellom pasientens høyre og ikke-koronare bihuler. Sett begge endene av den tredje suturen på trekkraften.
- Plasser den fjerde 4/0 polypropylen-løpende sutur, med 2 mm mellomrom på både graft- og aorta-ringsidene, ved å begynne på kommisjonen mellom høyre og ikke-koronare bihuler og løpe til midten av den ikke-koronare bihule. La først den første assistenten holde suturen løst.
- Trekk langsomt de to ender av den fjerde løpende sutur for tett å samle graft og aorta ringrommet på pasienten. La den første assistenten ta tak i transplantatet med Carpentier disseksjonspinn og ta det mot pasientens aorta ring. Sett de to ender av den fjerde løpende sutur på trekkraften.
- Plasser den femte 4/0 polypropylen løpende sutur, med 2 mm mellomrom på både graft- og aorta-ringsidene, ved å starteI midten av den ikke-koronare sinus og løper til kommissuret mellom de ikke-koronare og venstre koronar bihuler. La først den første assistenten holde suturen løst.
- Trekk langsomt de to ender av den femte løpende suturen for tett å samle graft og aorta ringrommet på pasienten. La den første assistenten ta tak i transplantatet med Carpentier disseksjonspinn og ta det mot pasientens aorta ring. Sett de to ender av den femte løpende suturen på trekkraften.
- Plasser den sjette 4/0 polypropylen-løpende sutur, med 2 mm mellomrom på både graft- og aorta-ringsidene, ved å begynne med kommisjonen mellom de ikke-koronare og venstre koronare bihulene og løpe til midten av venstre koronar bihuler for å møte Høyre ende av den første 4/0 polypropylen løpende sutur. La først den første assistenten holde suturen løst.
- Trekk langsomt de to ender av den sjette løpende suturen for å tett samle graft ogPasientens aorta annulus. La den første assistenten ta tak i transplantatet med Carpentier disseksjonspinn og ta det mot pasientens aorta ring. Sett de to ender av den sjette løpende suturen på trekkraften.
- Tie de to ender av de tilstøtende løpende suturene sammen. Bekreft fraværet av gap mellom bittene etter å ha suget rundt den proksimale suturlinjen og i koronarostia.
- Koble den venstre koronare ostiumen til pasienten til venstre koronar neo-ostium i transplantatet.
- Plasser den første sømmen på en 6/0 polypropylen-løpende sutur på det dypeste punktet av venstre koronar neo-ostium i graft, fra innsiden til utsiden. Bruk en mikronedleholder og DeBakey disseksjonspinn.
- Pass den første sømmen på 6/0 polypropylen løpende sutur til det dypeste punktet på pasientens venstre koronarostium, fra utsiden til innsiden. Trekk langsomt de to ender av 6/0 polypropylen løpSutur for tett å bringe sammen venstre venstre koronar neo-ostium av graft og venstre koronar ostium av pasienten.
- Plasser den andre sømmen i suturen til høyre for den første, fra innsiden til utsiden av transplantatet.
- Ta suturen opp til midten av høyre kant av venstre koronaranastomose. Sett denne enden av suturen på trekkraften.
- Fortsett ved å passere venstre ende av suturen inn i venstre koronar neo-ostium av transplantatet, fra utsiden til innsiden, og deretter inn i venstre koronar ostium av pasienten, fra innsiden til utsiden.
- Ta forsiktig graften og ryggen til venstre koronarostium i rekkefølge for å bringe dem sammen hver gang suturen trekkes gjennom.
- Ta suturen til å møte den andre enden. Deretter knytter de to ender sammen.
- Koble pasientens høyre coronary ostium til høyre koronar neo-ostium i transplantatet.
- GripeDet ligerte høyre koronarostet av transplantatet med DeBakey disseksjonspincer. Opprett et riktig koronar neo-ostium i transplantatet ved å kutte den ligerte høyre koronar av graftet og forstørre åpningen horisontalt, mot kommisjonen mellom høyre og ikke-koronare bihuler i graftet, ved hjelp av en skalpell ( f.eks. Skarp punkt).
- Plasser den første sømmen av en 6/0 polypropylen løpende sutur i venstre ende av den nedre ryggen til høyre koronarostium av pasienten, fra innsiden til utsiden. Bruk en mikronedleholder og DeBakey disseksjonspinn.
- Pass den første sømmen på 6/0 polypropylen løpende sutur i venstre ende av den nedre ryggen til høyre koronar neo-ostium i graftet, fra utsiden til innsiden. Trekk langsomt de to ender av 6/0 polypropylen-løpende sutur for å stramme riktig koronar neo-ostium av graft og høyre koronarostium av pasienten sammen.
- Sett den andre sømmen på suturenE til høyre for den første, fra innsiden til utsiden av pasientens høyre koronarostium, og deretter fra utsiden til innsiden av høyre koronar neo-ostium av graft.
- Ta suturen til midten av høyre kant av høyre koronaranastomose. Sett denne enden av suturen på trekkraften.
- Fortsett med venstre ende av suturen ved å plassere masker fra utsiden til innsiden av pasientens høyre kranspulsår og fra innsiden til utsiden av høyre koronar neo-ostium i transplantatet.
- La den første assistenten forsiktig trekke inn den høyre ventrikulære utløpskanalen med en lunge retractor for å forbedre utstillingen av operative feltet.
- Ta den venstre enden av suturen mot høyre ende og bind dem sammen.
- Etter ferdigstillelse av koronaranastomosene, setter du en koronararterie ostial kanyle 45 ° i venstre koronar ostium og en koronararterie ostial kanyle 90 ° til høyreKoronar ostium av pasienten. Gjenta antegrade kaldt blodkardioplegi direkte inn i kranspulsårene.
- Fullfør den distale anastomosen.
- Plasser den første sømmen av en 5/0 polypropylen-løpende sutur i venstre ende av undergraven av graft, fra innsiden til utsiden, og deretter inn i den vendt distale stigende aorta, fra utsiden til innsiden.
- La en pumpe suger ved siden av høyre flank av anastomosen for et relativt blodfritt operativt felt.
- Sett neste søm til høyre for den forrige. Fortsett suturen fra innsiden til utsiden i transplantatet og fra utsiden til innsiden av den distale stigende aorta ved hjelp av en mikronedleholder og Carpentier disseksjonspinn.
- Med Snekker-disseksjonspinnene, ta tak i adventitien på den høyre enden av den nedre kanten av den distale stigende aorta og trekk den horisontalt til høyre for å utfolde det nedre aspektet av anastomosis. Gjenta denne manøveren for hvert passasje fra utsiden til innsiden av aorta.
- Følg og plasser hver søm på baksiden av anastomosen fra innsiden slik at alle masker sitter regelmessig, i avstander på 2 mm fra hverandre. Ta suturen til midten av høyre kant av anastomosen. Sett enden av suturen på trekkraften.
- Fortsett med venstre ende av suturen. På samme tid, begynn å levere retrograd varm blodkardioplegi. Plasser stingene i motstående retning på anastomosen, fra utsiden til innsiden på stentless graft og fra innsiden til utsiden på den distale stigende aorta.
- Ta den venstre enden av suturen mot høyre ende og bind dem sammen.
- La operasjonstabellen vippe i Trendelenburg-stillingen. La pumpestrømmen redusere til 50% av fullstrømmen. Fjern langsomt aortisk tverrklemme under forsiktig aspirasjon av venstre ventrikulær ventilasjon.
- Varm pasienten til 37 ° C og skill pasienten fra kardiovaskulær bypass. Når et stabilt blodtrykk er nådd, nøytraliser heparinet med en protamininfisert IV i et forhold på 1: 1 (3 mg / kg tilsvarende 300 U / kg heparin). Sjekk om hemostase og bruk brystdrenering etter behov. Lukk brystet på vanlig måte.
4. Postoperativ pasientbehandling
- Overfør pasienten til intensivavdelingen.
- Gi pasienten under anestesi med intravenøs infusjon av propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0,015-0,03 μg / kg / min og rocuronium 0,6-1,2 μg / kg / min etter behov.
- Taper ned anestesien når pasientens kjernetemperatur når 37 ° C.
- Extubate PatiNår det arterielle partialtrykket av oksygen er større enn 9 kPa, og det arterielle partielle trykket av CO 2 er mindre enn 5 kPa under en inspirert oksygenfraksjon på 0,3.
- Forsikre deg om fraværet av overdreven blødning ved å sjekke borehullsdreneringen hver time for de første 3 t (mindre enn 100 ml / t) og 6, 12 og 24 timer etterpå (global drenering på mindre enn 30 ml / t).
- Forsikre deg om fraværet av myokardisk iskemi ved å sjekke EKG og hjerteinfarktene ved ankomst i intensivavdelingen og 6, 12 og 24 timer etterpå.
- Mobiliser den extubated pasienten så snart fraværet av blødning og myokardisk iskemi er dokumentert.
- Overfør pasienten til avdelingen når stabil hemodynamikk oppnås.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analyse
Verdiene av projisert effektivt åpningsområde indeksert til kroppsoverflatearealet (EOAI, cm 2 / m 2 ) for implanterte stentløse aorta xenotater dimensjonert 23 mm, uttrykkes som middel ± SD og sammenlignet med beregnet EOAI av stented perikardiale ventiler 4 mm mindre ( Dvs. 19 mm) ved hjelp av den ikke-parametriske Mann Whitney-testen. I tabell 2 sammenlignes kontinuerlige variabler ved bruk av den ikke-parametriske Mann Whitney-testen og kategoriske variabler ved Chi-square test. Statistisk analyse utføres ved bruk av kommersielt tilgjengelig programvare, med den statistiske signifikansen satt til p <0,05.
Effektive åpningsareal indeksert
Hos pasienter med små aorta røtter ( Figur 1 ), implantasjonen av en 19 mm stor stenTed perikardial ventil ville ha resultert i moderat til alvorlig PPM 4 med en EOAI på 0,7 ± 0,09 (område 0,55 - 0,84) cm2 / m 2 ( figur 1 ). Med denne teknikken ga implanteringen av en stentløs aorta-xenotransplantat hos disse pasientene et signifikant høyere EOAI på 1,09 ± 0,14 cm2 / m2 (område 0,87-1,31 cm2 / m2, p <0,0001), og eliminerte dermed noen PPM ( figur 2 ).
Intraoperative og tidlige postoperative data
Som forventet var tverrklemmen, kardiologisk-pulmonal bypass og operative tider for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotomer hos pasientene lengre enn de som ble rapportert for isolert aortaklaff erstatning med stented ventiler 13 , 14 . Likevel, perioperativ sykelighetOg dødelighet var svært lav og ikke negativt påvirket av forlengelsen av operasjonstidene ( tabell 2 ) 13 .
Figur 1: Hjertets indre anatomi. Det fremre aspektet av hjertet er delvis fjernet for å skildre de fire hjertekamrene og ventiler. Den fremre brosjyren til mitralventilen er i kontinuitet med venstre og ikke-koronar cusps av aortaklappen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Effektiv åpningsareal indeksert. Hos pasienter med små aorta røtter (N = 22), den projiserte effektive åpningsområdet indexD til kroppsoverflateområdet (EOAI, cm 2 / m 2 ) for implanterte stentløse aorta xenografter med størrelse 23 mm er betydelig høyere enn den beregnede EOAI hvis de hadde fått en stented perikardial ventil 4 mm mindre ( dvs. 19 mm). Den projiserte EOAI beregnes ved å dividere det effektive åpningsarealet (cm 2 ) av ventilens erstatning levert av produsenten av kroppens overflateareal av pasienten (m 2 ). Verdiene er uttrykt som middel ± standardavvik.
| Full rot Stentless Xenografts | |
| N | 22 |
| Alder, år (gjennomsnittlig ± SD) | 63 ± 10 |
| Kvinne kjønn | 18 (82%) |
| Kroppsoverflate, m 2 (middel ± SD) | |
| Ejection Fraction (%) (gjennomsnitt ± SD) | 53 ± 11 |
| Aortisk regurgitasjon | 5 (22%) |
Tabell 1: Pasientegenskaper. Pasientens egenskaper er avbildet i denne tabellen. Beslutningen om å implantere en fullrot-stentløs aorta-xenograft er basert på kroppsoverflateområdet for å unngå et projisert effektivt åpningsområde på mindre enn <0,85 cm 2 / m 2 , betraktet som en protesepatient mismatch.
| Fullrot Stentless Xenografts 23 mm | Isolert aortaklaff erstatning med stented perikardial ventiler 1 | p | |
| N | | 36 | | |
| Kryssetid (min) | 83 ± 9 | 62,3 ± 9,4 | 0,0001 |
| CPB-tid (min) | 134 ± 32 | 101 ± 27,2 | 0,0001 |
| OP tid (min) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0,0001 |
| Fornyelse av blødning | 0 | 1 (3%) | ns |
| Pace maker | 0 | 0 | ns |
| Stroke | 1 (4,5%) | 1 (3%) | ns |
| Stern infeksjon | 0 | 0 | ns |
| Tidlig dødelighet | 0 | 1 (3%) | ns |
| 1 Tilpasset med tillatelse fra Biomed Central fra referanse 13 | </ Tr> | ||
| Ns = ikke signifikant |
Tabell 2: Sammenligning av intraoperative data og 30-dagers morbiditet og dødelighet til tidligere rapporterte data. Kors-klemme, kardiologisk-pulmonal bypass (CPB) og operasjonstider er rapportert (middelverdier ± standardavvik) sammen med 30-dagers sykelighet og dødelighet hos den presenterte pasientgruppe, og sammenlignes med tidligere rapporterte data for stented perikardial Aorta ventiler. Tilpasset med tillatelse fra Biomed Central fra referanse 13 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne studien rapporterer en detaljert beskrivelse av kirurgisk teknikk for fullrot aortaklaff erstatning ved bruk av stentløse aorta xenografter hos pasienter med små aorta røtter. Tidlig sykelighet og dødelighet er svært lav og sammenlignes gunstig med andre rapporter 7 . Kraftig forkalket koronarostia utgjør en anatomisk begrensning for denne teknikken. En annen ulempe ved denne teknikken er representert av pasienter med dårlig generell tilstand som ikke ville tolerere lengre operative tider. I disse tilfellene bør en standard stented perikardial aortaklaff erstatning, med eller uten aorta rot forstørrelse, foretrekkes for den mer krevende fullrot stentless aorta xenograft implantasjon 6 .
Denne protokollen krever seks løpende 4/0 polypropylen suturer for proksimal anastomose. På samme måte som flere forstyrrede suturer brukt av andre forfattere 14 ,S = "xref"> 15, fører denne teknikken til den proksimale anastomosen til en bedre spenningsfordeling på proksimal anastomose og unngår dermed plagget i suturlinjen. Sammenlignet med flere forstyrrede suturer, er bruken av seks halvkontinuerlige løpende suturer litt tidsbesparende. Videre gjør det bruk av forsterkning av suturlinjen ved perikardial eller polytetrafluoroetylenstrimmel for kontroll av postoperativ blødning 7 , 12 , 14 unødvendig. I disse pasientene var det ikke nødvendig med resternotomi for blødning. En potensiell ulempe ved en enkelt løpende sutur for den proksimale anastomose som foreslo av noen forfattere 7 , 12, er risikoen for plating av ventilens erstatning og den venstre ventrikulære utløpskanal.
Foruten potensialet for økt postoperativ blødning, koronar anastomotiske problemer coNstitute en annen stor bekymring for hjertekirurger som ikke er villige til å bruke fullrotsteknikken for implantasjon av stentløse aorta xenotransplantater. Mulige koronare anastomotiske problemer kan oppstå, fra kinking av pasientens koronarier etter reimplantasjon til vevstår relatert til overdreven spenning på anastomosen. For å tilpasse plasseringen av koronar neo-ostia til transplantatet til pasientens koronarosti, blir det venstre koronare neo-ostium først opprettet i transplantatet ved å forlenge det eksisterende venstre koronarhull eller ligert arterie mot kommisjonen mellom venstre og Non-coronary sinus av stentless graft. Ved fullføring av den proksimale suturlinjen og re-tilkobling av den venstre koronaranastomose, blir re-tilkoblingsstedet til pasientens høyre koronarostium justert i henhold til den høyre koronare sinus av transplantatet. For å gjøre det, er det rette koronar neo-ostium i transplantatet skapt ved å utvide det eksisterende høyre koronarhull eller ligerte arterie Mot kommisjonen mellom høyre og ikke-koronar sinus av stentless graft. Proksimal mobilisering over 1-2 cm av de viktigste kranspulsårene bidrar videre til å eliminere overdreven spenning på koronaranastomosene og dermed potensialet for vevsrev og blødning. Denne teknikken unngår rotasjonen av stentless graft foreslått av andre forfattere 12 .
Tverrklemmen, kardio-pulmonal bypass og operative tider for denne teknikken forventes lengre enn de for standard aorta-ventilutskiftninger med stentede ventiler 16 . Imidlertid sammenligner de gunstig med de som er rapportert av Kunihara et al. 7 for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotransplantater. Til tross for forlengelsen av operasjonstider hos pasientene, blir perioperativ sykelighet og dødelighet ikke negativt påvirket, sammenlignet med de som er rapportert i STS Adult Cardiac Surgery-databasenLass = "xref"> 17 for isolert aortaklaff erstatning. Spesielt er forekomsten av gjenutforskning for blødning, fullstendig hjerteblokk som krever endelig implanteringsimplantasjon, slag, dyp brystinfeksjon eller tidlig dødelighet svært lav og ligner de som er rapportert av Kunihara et al. 7 for fullrot-implantering av stentløse aorta xenotransplantater og av oss selv for den isolerte aortakleven erstattet av stented perikardial ventiler 13 .
Den merkede størrelsen på alle kommersielt tilgjengelige mekaniske og biologiske ventilsubstitutter indikerer ventilens globale (eksterne) diameter. For stentede ventilsubstitutter, inkludert mekaniske og biologiske stentede perikardialventiler, opptar imidlertid syring av ventilen mellom 3 og 4 mm av ventilens globale (utvendige) diameter og reduserer tilsvarende den funksjonelt nyttige indre diameter. Biologisk stentløs aorta xenogFlåter er blottet for lignende obstruktiv syring. Følgelig er den funksjonelt anvendelige indre diameter av disse ventilsubstitutter svært nær deres globale (utvendige) diameter som kommersielt merket. Som følge av dette, for en gitt merket størrelse, tilbyr biologiske stentløse ventiler en funksjonelt nyttig indre diameter større enn biologiske stented perikardialventiler. En større funksjonell brukbar indre diameter tillater et større åpningsareal av ventilen, kjent som ventilens effektive åpningsareal. Et bedre åpningsområde av ventilen, justert for kroppsoverflaten, kjent som det indekserte effektive åpningsområdet, sørger for overlegne hemodynamikk og potensielt for bedre funksjonell lindring av pasienten. I denne sammenheng viste en sammenligning mellom 23 mm stentede og stentfrie ventiler implantert av fullrotsteknikken bedre hemodynamikk i sistnevnte med hensyn til transvalvulære gradienter. Som følge av dette ble bedre pasientutfall observert når det gjaldt regresjon av leFt ventrikulær hypertrofi 18 .
Utvalget av voksne pasienter med små aorta-røtter for fullrot-stentløs aorta-xenograftimplantasjon ble basert på projisert ( dvs. preoperativt forventet) EOAI. I konkrete tilfeller ble det identifisert en undergruppe med en kroppsoverflate på over 1,6 m 2 hos pasienter med en aortisk ringdiameter på mindre enn 20 mm, beregnet på preoperativ ekkokardiografi. Disse pasientene er utsatt for PPM hvis de mottar en stented perikardialventil som har et effektivt åpningsområde på 1,28 cm 2 , med et resulterende indeksert åpningsområde på 0,8 cm 2 / m 2 . Det har vist seg at projisert EOAI på mindre enn 0,85 cm 2 / m2 forutsetter PPM, med bivirkninger på postoperative, langsiktige transvalvulære gradienter og pasientutfall 3 , 4 .
Et annet alternativ til overnattingDato en større aorta ventil protese i en liten aorta rot er representert ved patch utvidelse av aortic annulus 6 . Imidlertid er denne teknikken ikke blottet for ulemper, selv i erfarne hender 9 . Økt postoperativ blødning som krever resternotomi og økt tidlig dødelighet etter patchforstørrelse av aorta annulus er rapportert av Sommers og David 9 .
Til slutt, hos pasienter med små aorta-røtter, anbefaler vi fullrot-implantering av stentløse aorta xenotransplantater for å unngå PPM. Denne teknikken kan utføres uten å påvirke tidlig sykelighet eller dødelighet. Den ekstra tid som er nødvendig for fullrotsimplantering av stentfrie ventiler i forhold til implantasjonen av perikardialstentede ventiler, er derfor ikke skadelig for de tidlige kliniske utfallene og kan belønnes ved bedre mellom- og langsiktige resultater. Begrensninger til denne teknikkenE er representert av sterkt kalsifisert koronarostia og pasienter i dårlig generell tilstand som ikke ville tolerere lengre operative tider.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av et tilskudd fra den sveitsiske kardiovaskulære stiftelsen til RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
