Summary
هنا ، نقدم نهجا روبوتيا لاستئصال ورم الانسولين في راس البنكرياس.
Abstract
وتتجنب جراحه البنكرياس التي تجري لعلاج الأورام السرطانية خطر الاصابه بقصور الغدد الصماء وفرط الإفراز ، والاحتمالات المحتملة عاليه الخطورة المرتبطة باستئصال البنكرياس. يمكن استخدام الجراحة الروبوتية كبديل لاستئصال البنكرياس المفتوح دون المساس بالبراعة والرؤية ثلاثية الابعاد.
نقدم حاله أمراه تبلغ من العمر 42 سنه والتي قدمت مع التعرق ، والهزة ونوبات نقص السكر في الدم. وأكد اختبار الصيام الإفراط في إنتاج الانسولين. بعد التصوير بالرنين المغناطيسي غير الحاسم ، أظهرت الموجات فوق الصوتية بالمنظار افه ناقصه الصدى ، والتي كانت تماما داخل راس البنكرياس. وعلي الرغم من الحصول علي الموافقة بالنسبة لبانكرياتودودينكتومي ، يبدو ان الاستئصال الألى الروبوتي ممكن. بعد التعبئة ، تم استخدام الموجات فوق الصوتية في المنطوق للتعرف علي آلافه وعلاقتها مع قناه البنكرياس. تم اجراء تشريح باستخدام خياطه الجر ، والمقصات الساخنة وثنائي القطب. تم تطبيق التصحيح تسرب لأرقاء واستنزاف وضعت. وقد طور المريض ناسور البنكرياس من الدرجة باء الذي أجريت له sphincterotomy بالمنظار ؛ ويمكن أزاله استنزاف الجراحية في عيادة العيادات الخارجية بعد 20 يوما. وينبغي ان تؤكد الدراسات المرتقبة الفوائد القصيرة والطويلة الأجل لاستئصال الورم الخلوي الروبوتي من الأورام العازلة.
Introduction
الانسولين هو الورم العصبي الغدد الصماء الأكثر انتشارا العمل (PNET) مع حدوث سنوي من 1-32/100000 المرضي1. ويشار في الغالب إلى جراحه تجنيب البنكرياس (اي الاستئصال الخلوي) للآفات واحده كما يمكن ان تكون هناك حاجه لاكتشاف البنكرياس في آلافات متعددة البؤر أو أكثر اتساعا1. وتشمل المزايا العامة للاستئصال الأحادي الذي يجنب البانكرياتودودينكتومي أو البنكرياس البعيدة الحفاظ علي الوظيفة (كل من الإفراز والغدد الصماء) ، وفقدان الدم الأقل ، وتقصير وقت المنطوق ، وعدم وجود انساقات عاليه المخاطر علي النحو المطلوب بعد البانكرياتودودينكتومي والبنكرياس المركزية.
ويهدف النهج الجراحية طفيفه التوغل إلى تقصير الوقت للتعافي وظيفية مع نتائج أورام مماثله1,2. بالمقارنة مع الاستئصال الخلوي المفتوح ، يرتبط الاستئصال الخلوي الروبوتي بوقت المنطوق الأقصر وانخفاض فقدان الدم مع خطر مماثل من ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية والمضاعفات الرئيسية بعد العملية الجراحية3،4. بالمقارنة مع الاستئصال التنظيري بالمنظار ، يبدو ان الورم الخلوي الروبوتي مرتبط بفقدان اقل للدم اثناء العملية ، والذي يمكن ان يكون مرتبطا بدرجات اضافيه من الحرية خلال التشريح الذي يمكن ان يؤدي إلى تشريح أكثر دقه5.
وقد عالجت ثلاث دراسات حتى الآن الاستئصال الروبوتي للأورام البنكرياس ، واحده منها تصف التقنية لاستئصال ورم الانسولين في اعداد الأطفال ، ويصف الآخرون تقنيات لاستئصال آفات البنكرياس الحميدة6،7،8. في هذه الدراسة ، ونحن نقدم تقنيه لاستئصال النواة الروبوتية للورم الانسولين الناشئة من البنكرياس. ونحن نعترف تماما بان العديد من الاختلافات ممكنة تقريبا في كل خطوه. تحديد دقيق وتشريح دقيق ، وخاصه فيما يتعلق قناه البنكرياس الرئيسية ، هي حاسمه.
تتضمن هذه الحالة المعروضة هنا أمراه تبلغ من العمر 42 عاما قدمت مع التعرق والرعاش ونوبات نقص السكر في الدم. وأكد اختبار الصيام الإفراط في إنتاج الانسولين. CT والتصوير بالرنين المغناطيسي لم تكن حاسمه; لذلك ، تم اجراء الموجات فوق الصوتية بالمنظار من راس البنكرياس. أظهرت الموجات فوق الصوتية بالمنظار افه غير منتفخة ، والتي كانت جزءا لا يتجزا من راس البنكرياس علي مسافة 1-2 ملم من قناه البنكرياس الرئيسية. تمت الموافقة علي المريض لكل من اجراء البانكرياتودودينكتومي الروبوتية والاستئصال الألى الروبوتي. وفي العملية الجراحية ، اتخذ القرار النهائي لتنفيذ الاستئصال الإشعاعي.
Protocol
اعطي المريض موافقه خطيه وشفويه مستنيرة لاستخدام البيانات الطبية والفيديو المنطوق للأغراض التعليمية والعلمية. وقد اجري هذا البحث امتثالا لجميع المبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرفاه الإنسان. تم الحصول علي موافقه خطيه مستنيرة من المريض لنشر هذه المخطوطة وأي صور مصاحبه لها.
1-تحديد المواقع
- وضع المريض علي فراش فراغ في موقف الفرنسية ضعيف (الساقين الانقسام). خفض الذراع الأيمن إلى جانب الجسم علي دعم الذراع وتمديد الذراع الأيسر. أماله جدول التشغيل 10-20 ° في المضادة Trendelenburg و 5-10 ° إلى اليسار.
2. الروبوت الإرساء
- بعد verres ابره نفخ علي نقطه palmers ' ، وإدخال أربعه 8 ملم الروبوت تروكار (R1-4) في خط شبه منحنيه فقط فوق سره. المسافة بين trocars هو 6-7 سم: R1 في الخط الابطيه الامامي الأيمن ، R2 في الخط الأيمن الوسطي ، R3 فقط الحق وفوق سره (الكاميرا) و R4 فقط الإنسي في خط الترقوة الوسطي الأيسر.
- إدخال اثنين مساعد 5 ملم trocars 3-4 سم أدناه إلى اليسار (جهاز ختم السفينة) والحق في سره.
3-التعبئة
- تعبئة الثني الكبدي من القولون باستخدام دياثميا الروبوتية أو جهاز الختم بالمنظار.
- إدخال أعاده جرار الكبد من اليسار وسحب الكبد من الجزء الثالث والرابع. وهذا يتيح التعرض الأمثل للموقع الجراحي. اختياريا ، فانه يمكن تعليق المعدة.
- تحديد الرباط المعدي البطني وتقسيمه مع جهاز ختم السفينة ، التالي فتح كيس اقل.
- استمر في التعبئة من الجانب الجانبي إلى الإنسي حتى يتم تحرير العضلات الكبدية من القولون.
- تنفيذ مناوره كوشير حتى يتم التعرف علي الوريد الكلوي الأيسر. الاخره ، تشريح الوريد البطني الحق الحرة والاربطه باستخدام سداده السفينة. كلا الخطوتين اختياريه ولكن تحسين التعرض والسيطرة التي قد تكون مفيده في حاله النزيف من راس البنكرياس.
- اسحب البنكرياس والاثني عشر مع الذراع الروبوتية الثالثة للكشف تماما عن الابهر البطني والوريد الأجوف السفلي.
- تحديد الوريد المعدي الوريدي الأيمن وتقسيمها مع الجهاز الختم بالمنظار ومقاطع.
- تعبئة راس البنكرياس باستخدام هوك الحذر.
4. الموجات فوق الصوتية في المنطوق
- إدخال المسبار موجات فوق وتحديد مسار مجري البنكرياس وآلافه داخل البنكرياس.
- ترسيم آلافه مع هوك الحذر ، مع مساعده من المسبار موجات فوق.
5-التشريح
- وضع خياطه الجر من خلال آلافه.
- رفع آلافه مع خياطه الجر والاستئصال آلافه بحذر مع مقص دياثميك.
- اقطع اصبعا من قفاز جراحي معقم واعرضه في تجويف البطن. وضع الانسجه الخلوية في الاصبع واستخراج العينة. سطح قناه البنكرياس مرئية في الجزء السفلي من موقع الازاله الخلوية.
- قطع اصبع من القفازات الجراحية العقيمة وادراج التصحيح تسرب الجافة . إدخال الاصبع في تجويف البطن. وضع التصحيح تسرب علي عيب في parenchyma البنكرياس. وضع اثنين من الرطب 10 × 10 سم علي السطح وأزاله قماش بعد 3-5 دقيقه ، يبقي التصحيح تسرب علي راس البنكرياس.
ملاحظه: يجب ان لا يتم اجراء التصحيح تسرب الرطب قبل تحديد المواقع. موضع التصحيح هو اختياري. لم تثبت الدراسات فعاليتها في الحد من خطر ناسور البنكرياس.
6. وضع الصرف
- إدخال 18-20 الفرنسية استنزاف من الجانب الأيمن من المريض وتقدم علي راس البنكرياس.
- أنتج اختبار سوائل التصريف لمستويات الاميليز في اليوم الأول والثالث بعد العملية الجراحية بعد الجراحة لاختبار الناسور بعد الجراحة. النظر في وضع الدعامات في قناه البنكرياس إذا كان مستوي الاميليز يتجاوز باستمرار 3 مرات الحد الأعلى من المؤسسات المصل الطبيعي الاميليز9.
Representative Results
وكان إجمالي وقت التشغيل 180 دقيقه مع فقدان الدم من 5 مل. في اليوم الثالث بعد الجراحة, استنزاف مستويات الاميليز كانت لا تزال مرتفعه. لذلك قررنا محاولة وضع دعامة في قناه البنكرياس. خلال ERCP ، وكان هذا من الناحية الفنية غير مجديه ، التالي تم تنفيذ sphincterotomy البنكرياس. وقد صنف هذا كناسور البنكرياس بعد الجراحة من الدرجة باء ، وذلك بسبب تدخل ERCP9. وخرج المريض من المستشفى في اليوم السابع بعد الجراحة. بعد استنزاف الاميليز قد تطبيع ، يمكن أزاله استنزاف في عيادة العيادات الخارجية في اليوم بعد الجراحة 20.
كشف الفحص الطبي للصف الأول (مؤشر الانقسام < 2/مم2 و Ki67 < 3%) ورم الغدد الصماء العصبية المتمايزة قياس 1.5 سم مع تلطيخ الانسولين الإيجابي (انظر الشكل 1). وكانت الخلايا السرطانية موجودة مجهريا في هامش الاستئصال (R1).
نتيجات قابل للمقارنة من أدب
بشكل عام ، تم وصف وقت الإرساء الروبوتية من 5-10 دقيقه10 وكذلك وقت المنطوق من 206 ± 67 دقيقه ، وفقدان الدم المنطوق 43 مل (iqr 27-98)11 ومتوسط حجم الورم من أورام الغدد الصماء العصبية من 16 ملم (iqr 11-22)12. الاقامه المتوقعة بعد الجراحة في المستشفى هي 5 أيام (iqr 3-12)11، معدل الاعتلال الرئيسي 30 ٪11، مع انخفاض كبير جدا في معدل وفيات المستشفيات (0 ٪)12،13. وتفيد التقارير بان معدل ناسور البنكرياس ذو الصلة السريرية 30-40%11و12 ومعدل إفراغ المعدة المتاخر 0-26%12,13.
الشكل 1: عينه. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
Discussion
هناك ست خطوات حاسمه أبرزت هنا: تحديد المواقع والروبوت التحام ، والتعبئة ، والموجات فوق الصوتية داخل المنطوق ، وخياطه الجر ، وتشريح ، ووضع استنزاف. يجب ان يتم التحويل إلى بضع البطن في حاله حدوث نزيف داخل العملية لا يمكن السيطرة عليه أو في حاله عدم تحديد موقع الورم بشكل كاف مع الموجات فوق الصوتية.
أعاده جرار الكبد مفيد للكشف عن موقع الجراحة. الموجات فوق الصوتية في المنطوق يلعب دورا هاما في تمكين الاستئصال الخلوي الذي يجنب الام. يفضل ان يتعرف اخصائي الاشعه (التداخلي) علي آلافه وخاصه علاقتها مع قناه البنكرياس14. تطبيق خياطه الجر من خلال آلافه يخفف من تشريح ، وخاصه في استئصال التجنيب الأبوي.
إلى جانب المضاعفات العامة للجراحة ، ينبغي مراقبه ناسور البنكرياس عن كثب بعد هذا الاجراء15. كما هو موضح هنا ، كانت آلافه علاقة وثيقة مع قناه البنكرياس مع المسافة 1-2 ملم فقط بين الانسولين وقناه البنكرياس. بسبب هذا الخطر ، تم وضع استنزاف البنكرياس الرجعية ورصدها علي الأقل خلال الأيام الاولي بعد الجراحة9.
تم الحصول علي استئصال الهامش الموجب (R1) مجهريا. علي الرغم من ان مجهريا الهامش السلبي (R0) سيكون من الأفضل ، وهذا لا يعتبر ضروريا ، لان هذا لا يرتبط مع تحسين البقاء علي المدى الطويل عموما في الأورام الغدد الصماء العصبية البنكرياس16.
القيود المفروضة علي الجراحة الروبوتية هي توافر النظام الروبوتي ، والحاجة إلى تدريب محدد ، ونقص التغذية المرتدة عن اللمس وارتفاع التكاليف17. قد تكون الدرجات المضافة من الحرية التي يحصل عليها النظام الروبوتي مفيده لاستئصال الأورام السرطانية ، وخاصه في حاله القرب القريب من قناه البنكرياس ، كما هو الحال في هذه الحالة الموضحة.
ويبدو ان الاستئصال الروبوتي لأورام الانسولين ممكن ؛ ومع ذلك ، ينبغي ان تؤكد الدراسات المرتقبة في المستقبل هذا الاقتراح. ونحن نعتقد ان التقنية الموصوفة ، مع توجيه الموجات فوق الصوتية ملائمة توطين آلافه ، يمكن ان يكون بديلا قيما لأزاله النواة المفتوحة كما هو مبين في المبادئ التوجيهية1. وهناك حاجه إلى اجراء المزيد من الدراسات لمقارنه النتائج القصيرة والطويلة الأجل بعد الاستئصال الروبوتي والمفتوح والتنظير البطني.
Disclosures
وليس لدي المؤلفين ما يفصحون عنه.
Acknowledgments
ولم اعلامات صاحبا البلاغ.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
References
- Falconi, M., et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 103 (2), 153-171 (2016).
- Su, A. P., et al. Is laparoscopic approach for pancreatic insulinomas safe? Results of a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 186 (1), 126-134 (2014).
- Shi, Y., et al. Pancreatic enucleation using the da Vinci robotic surgical system: a report of 26 cases. The International Journal of Medical Robotics. 12 (4), 751-757 (2016).
- Tian, F., et al. Propensity score-matched analysis of robotic versus open surgical enucleation for small pancreatic neuroendocrine tumours. British Journal of Surgery. 103 (10), 1358-1364 (2016).
- Zhang, T., et al. Enucleation of pancreatic lesions: indications, outcomes, and risk factors for clinical pancreatic fistula. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2099-2104 (2013).
- Liang, M., et al. Robotic enucleation for pediatric insulinoma with MEN1 syndrome: a case report and literature review. BMC Surgery. 18 (1), 44 (2018).
- Ore, A. S., Barrows, C. E., Solis-Velasco, M., Shaker, J., Moser, A. J. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. Journal of Visualized Surgery. 3 (10), (2017).
- Jin, J. B., et al. Robotic Enucleation for Benign or Borderline Tumours of the Pancreas: A Retrospective Analysis and Comparison from a High-Volume Centre in Asia. World Journal of Surgery. 40 (12), 3009-3020 (2016).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification of the learning curve. JAMA Surgery. 150 (5), 416-422 (2015).
- Zureikat, A. H., et al. 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Annals of Surgery. 258 (4), 559-562 (2013).
- Jilesen, A. P. J., et al. Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor. World Journal of Surgery. 40 (3), 715-728 (2016).
- Crippa, S., et al. Surgical Management of Insulinomas: Short- and Long-term Outcomes After Enucleations and Pancreatic Resections. JAMA Surgery. 147 (3), 261-266 (2012).
- Li, W., et al. Laparoscopic ultrasound enhances diagnosis and localization of insulinoma in pancreatic head and neck for laparoscopic surgery with satisfactory postsurgical outcomes. Ultrasound in Medicine and Biology. 37 (7), 1017-1023 (2011).
- Lu, W. J., et al. Enucleation of benign or borderline pancreatic head tumors adjacent to the common pancreatic duct. Pancreas. 41 (2), 336-337 (2012).
- Zhang, X. F., et al. Margin status and long-term prognosis of primary pancreatic neuroendocrine tumor after curative resection: Results from the US Neuroendocrine Tumor Study Group. Surgery. 165 (3), 548-556 (2019).
- Gkegkes, I. D., Mamais, I. A., Iavazzo, C. Robotics in general surgery: A systematic cost assessment. Journal of Minimal Access Surgery. 13 (4), 243-255 (2017).
