Summary
여기에서, 우리는 췌장 헤드에 있는 인슐린종을 enucleate하기 위하여 로봇 접근을 제시합니다.
Abstract
인슐린종에 대한 췌장 갑상구 수술은 내분비 및 외분비 부족의 위험을 피하고, 췌장 절제술과 관련된 잠재적 인 고위험 해부학. 로봇 수술은 손재주와 3D 비전을 손상시키지 않으면서 열린 췌장 핵형성을 위한 대안으로 사용될 수 있습니다.
우리는 발한, 전율 및 저혈당의 에피소드로 제출한 42 세 여자의 케이스를 제시합니다. 단식 시험은 endogenic 인슐린 과잉을 확인했습니다. 결정적인 CT- 및 MRI 화상 진찰 후에, 내시경 초음파 검사는 췌장 헤드 내의 완전히 있던 hypoechoic 병변을 보여주었습니다. 췌장두오데네절제술에 대한 동의가 있었지만, 로봇 핵형성은 실현 가능한 것처럼 보였다. 동원 후 수술 중 초음파 검사는 병변과 췌장 덕트와의 관계를 확인하는 데 사용되었습니다. 해부는 견인 봉합사, 뜨거운 가위 및 양극성 디아터미아를 사용하여 수행되었다. 지혈에 실란트 패치가 적용되고 배수구가 배치되었습니다. 환자는 내시경 괄흉증이 수행된 등급 B 췌장 누공을 개발했습니다. 외과 드레인은 20 일 후에 외래 진료소에서 제거 될 수 있습니다. 미래 연구는 인슐린종의 로봇 핵형성의 단기 및 장기 적인 이득을 확인해야 합니다.
Introduction
인슐린종은 1-32/100,000명의 환자의 연간 부각을 가진 가장 널리 작동하는 췌장 신경 내분비 종양 (F-PNET)입니다1. 췌장 절약 수술 (즉, enucleation)은 주로 췌장 절제술이 다초점 또는 더 광범위한 병변에서 필요할 수 있기 때문에 단일 병변에 대해 주로 표시됩니다1. 췌장 두오데네 절제술 또는 원위 범두 절제술을 통해 중증 보존 의 일반적인 장점은 기능 보존을 포함 (외분비와 내분비 모두), 적은 혈액 손실, 짧은 수술 시간, 그리고 췌장 두오 데네 절제술 및 중앙 pancreatectomy 후 필요한 대로 고위험 해부학의 부재.
최소 침습 적 외과 접근은 비교되는 종양학 결과로 기능적인 복구에 시간을 단축하는 것을 목표로합니다 1,2. 개방 된 핵에 비해, 로봇 핵형성은 수술 후 췌장 누공 및 주요 수술 후 합병증의 유사한 위험을 가진 짧은 수술 시간 및 낮은 혈액 손실과연관3,4. 복강경 enucleation에 비해, 로봇 enucleation은 더 정확한 해부로 이끌어 낼 수 있던 해부 도중 자유의 추가 도와 관련될 수 있던 더 적은 수술 내 혈액 손실과 연관될 수 있는 것처럼 보입니다5.
3개의 연구 결과는 소아 조정에 있는 인슐린종을 enucleate기술을 기술하는 중 하나인 췌장 신 생물의 로봇 enucleation를 지금까지 다루었습니다, 그 외는 양성 췌장 병변6,7,8을enucleate기술을 기술합니다. 이 연구에서는, 우리는 췌장에서 유래한 인슐린종의 로봇 enucleation을 위한 기술을 제시합니다. 우리는 거의 모든 단계에 많은 변화가 가능하다는 것을 완전히 인정합니다. 정확한 식별 및 세심한 해부, 특히 주요 췌장 덕트와 관련하여 매우 중요합니다.
여기에 표시된이 경우는 발한, 떨림 및 저혈당의 에피소드를 제시 한 42 세의 여성을 포함한다. 단식 시험은 endogenic 인슐린 과잉을 확인했습니다. CT와 MRI는 결정적이지 않았습니다. 따라서 췌장 두면의 내시경 초음파가 만들어졌습니다. 내시경 초음파 검사는 주요 췌장 덕트에서 1-2mm 거리에서 췌장 머리 내에 완전히 내장 된 비 불룩한, 가이초 성 병변을 보였다. 환자는 로봇 췌장 두오데네절 절제술 절차와 로봇 핵 형성 모두에 대해 동의했습니다. 수술 중, 최종 결정은 핵을 수행하기위해 이루어졌다.
Protocol
환자는 교육 및 과학 목적을 위해 의료 데이터와 수술 비디오를 사용하는 서면 및 구두 통보 동의를 했다. 이 연구는 인간의 복지에 대한 모든 제도적, 국가적, 국제적 지침을 준수하여 수행되었습니다. 이 원고 및 첨부 된 이미지의 출판을 위해 환자로부터 서면 통보 된 동의를 얻었습니다.
1. 위치 지정
- 환자를 진공 매트리스에 놓고 프랑스식 자세(다리 분할)에 놓습니다. 팔 지지대에서 몸과 함께 오른쪽 팔을 내리고 왼쪽 팔을 확장합니다. 트렌테렌부르크 에서 수술테이블을 10-20° 기울이고 왼쪽으로 5-10°를 기울입니다.
2. 로봇 도킹
- 파머스 포인트에서 베레스 바늘 을 입력 한 후, 바로 배꼽 위의 반 곡선 라인에 네 8mm 로봇 트로카 (R1-4)를 소개합니다. 트로카 사이의 거리는 6-7cm입니다 : 오른쪽 전방 차축 라인의 R1, 오른쪽 중간 쇄골 라인의 R2, R3 오른쪽과 배꼽 (카메라) 이상, R4는 왼쪽 중간 쇄골 라인의 내측입니다.
- 왼쪽 (용기 밀봉 장치)와 배꼽의 오른쪽에 3-4cm 아래 두 개의 보조 5mm 트로카를 소개합니다.
3. 동원
- 로봇 다이아더미아 또는 복강경 밀봉 장치를 사용하여 결장의 간 굴곡을 동원하십시오.
- 왼쪽에서 간 리트랙터를 소개하고 세그먼트 III 및 IV에서 간을 철회. 이것은 수술 부위의 최적 노출을 가능하게 합니다. 선택적으로, 그것은 위를 일시 중단 할 수 있습니다.
- 위인대를 식별하고 혈관 밀봉 장치로 나누어 작은 주머니를 여는다.
- 결장의 간 굴곡이 풀릴 때까지 측면에서 내측으로 의 동원을 계속하십시오.
- 왼쪽 신장 정맥이 확인 될 때까지 코셔의 기동을 수행합니다. 이하, 용기 실러를 사용하여 오른쪽 위피플로우폐 정맥을 무료로 해부하고 리게이트한다. 두 단계는 선택 사항이지만 췌장 머리에서 출혈의 경우에 유용 할 수있는 노출과 제어를 향상시킬 수 있습니다.
- 세 번째 로봇 팔로 췌장과 십이지장을 철회하여 복부 대원과 열등한 정맥을 완전히 노출시다.
- 오른쪽 위피플로우폐 정맥을 식별하고 복강경 밀봉 장치 및 클립으로 나눕니다.
- 소작 후크를 사용하여 췌장 머리를 동원하십시오.
4. 수술 중 초음파 검사
- 초음파 프로브를 소개하고 췌장 덕트와 췌장 내 병변의 궤적을 식별합니다.
- 초음파 검사의 도움으로 소작 후크로 병변을 분류하십시오.
5. 해부
- 병변을 통해 견인 봉합사를 놓습니다.
- 견인 봉합사로 병변을 들어 올리고 투이터믹 가위로 병변을 둘레에 방출합니다.
- 멸균 수술 장갑에서 손가락을 자르고 복강으로 소개하십시오. 손가락에 핵조직을 넣고 시편을 추출한다. 췌장 덕트의 지붕은 핵 형성 부위의 바닥에 볼 수 있습니다.
- 멸균 수술 장갑에서 손가락을 자르고 마른 실란트 패치를 삽입하십시오. 손가락을 복강으로 소개합니다. 췌장 자렌의 결함에 실란트 패치를 배치합니다. 젖은 10 x 10cm 거즈 2 개를 위에 놓고 3-5 분 후에 거즈를 제거하고 실란트 패치가 췌장 머리에 남아 있습니다.
참고: 실란트 패치는 포지셔닝 전에 젖어서는 안 됩니다. 패치 배치는 선택 사항입니다. 연구는 췌장 누공의 위험을 감소에 그 효과를 입증하지 않았다.
6. 드레인 배치
- 환자의 오른쪽에서 18-20 프랑스어 배수구를 소개하고 췌장 머리 위에 그것을 진행합니다.
- 시험은 수술 후 누공을 위해 시험하기 위하여 수술 후 일 수술 후 일에 아밀라아제 수준에 대한 배수 액을 일으켰습니다. 아밀라아제 수준이 기관 정상 혈청 아밀라아제의 상한의 3배를 일관되게 초과하는 경우 췌장 덕트에 스텐트를 배치하는 것을고려한다.
Representative Results
총 작동 시간은 5 mL의 혈액 손실과 함께 180 분이었다. 세 번째 수술 후 날에, 배수 아밀라아제 수준은 여전히 상승했다. 따라서 우리는 췌장 덕트에 스텐트 배치를 시도하기로 결정했습니다. ERCP 동안, 이것은 기술적으로 가능하지 않았고, 따라서 췌장 괄약근 절제술이 수행되었다. 이것은 ERCP 내정간섭9때문에, B급 수술 후 췌장 누공으로 분류되었다. 환자는 수술 후 7일째에 퇴원했습니다. 배수 아밀라아제는 정상화 한 후, 배수구는 수술 후 20 일에 외래 진료소에서 제거 될 수 있습니다.
조직병리학적 검사는 1등급(유사분열지수&2/mm2 및 Ki67 &3%)을 나타냈다. 양성 인슐린 염색으로 1.5 cm를 측정하는 잘 분화 된 신경 내분비 종양 (그림 1참조). 종양 세포는 절제술 마진(R1)에 현미경으로 존재하였다.
문학에서 비교 결과
일반적으로, 5-10분의 로봇 도킹 시간은10뿐만 아니라 206±67 분의 수술 시간뿐만 아니라, 수술성 혈액 손실 43 ml(IQR 27-98)11 및 16 mm(IQR 11-22)의 췌장 신경 내분비 종양의 중간 종양 크기12를기재하였다. 수술 후 입원 예정일은 5일(IQR 3-12)11,주요 사망률 30%11,병원 사망률(0%)12,13. 임상적으로 관련된 췌장 누공 비율의 비율은 30-40%11,12 및 지연된 위 비우기 0-26%12,13으로보고된다.
그림 1: 표본. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Discussion
위치 및 로봇 도킹, 동원, 수술 중 초음파 검사, 견인 봉합사, 해부 및 배수 배치의 6가지 중요한 단계가 강조되어 있습니다. 개복술로의 전환은 통제 할 수없는 수술 중 출혈의 경우 또는 종양이 초음파로 적절하게 위치하지 않은 경우 수행해야합니다.
간 리트랙터는 수술 부위를 노출하는 데 유용합니다. 수술 중 초음파 검사는 실치종 절약 핵을 가능하게하는 데 중요한 역할을합니다. 바람직하게는, (중재적) 방사선 전문의는 병변 및 특히 췌장 덕트(14)와의관계를 식별해야합니다. 병변을 통해 견인 봉합사를 적용하면 특히 실치절 절제술에서 해부를 완화합니다.
수술의 일반적인 합병증 외에도 췌장 누공은이 절차15후에 면밀히 모니터링해야합니다. 여기에 표시된 바와 같이, 병변은 인슐린종과 췌장 덕트 사이의 단지 1-2 mm 거리를 가진 췌장 덕트와 긴밀한 관계를 가졌다. 이러한 위험 때문에, 복고풍 췌장 배수구는 적어도 수술 후 첫번째일 9 동안 위치 및 모니터링되었다.
미세마진양성(R1) 절제술을 수득하였다. 비록 현미경마진음성(R0) 절제술이 바람직할 지라도, 이것은 췌장신경내분비종양(16)에서개선된 장기 전체 생존과 연관되지 않기 때문에 필요하다고 간주되지 않는다.
로봇 수술의 한계는 로봇 시스템의 가용성, 특정 교육에 대한 필요성, 촉각 피드백의 부족 및 높은 비용17입니다. 로봇 시스템에 의해 얻어진 자유도의 추가된 정도는 인슐린종의 enucleation에 유용할 수 있습니다, 특히 췌장 덕트에 근접한 경우에, 이 입증된 경우에 와 같이.
인슐린종의 로봇 핵형성은 가능한 것 같습니다. 여전히, 미래의 미래 연구는이 제안을 확인해야합니다. 우리는 설명된 기술이, 병변의 적당한 초음파 지도한 국소화를 가진, 지침1에명시된 대로 열린 enucleation를 위한 귀중한 대안이 될 수 있었다는 것을 믿습니다. 로봇, 개방 및 복강경 핵 형성 후 단기 및 장기 결과를 비교하기 위한 추가 연구가 필요합니다.
Disclosures
저자는 공개 할 것이 없다.
Acknowledgments
저자는 인정이 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
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