Summary
ここでは、膵臓頭部にインスリン腫を発巣するロボット的アプローチを提示する。
Abstract
インスリン腫の膵性ばん細胞腫温存手術は、内分泌およびエキサリン不全、および膵切除に関連する潜在的な高リスク解剖学のリスクを回避する。ロボット手術は、器用さと3D視力を損なうことなく、開いた膵臓の膨張の代替として使用することができる。
発汗、振り回し、低血糖のエピソードを提示した42歳の女性のケースを紹介します。断食試験は、内因性インスリン過剰産生を確認した。決定的なCT-およびMRIイメージングの後、内視鏡的超音波検査は、膵臓の頭部内に完全にあった低血圧病変を示した。膵十二指腸切除術の同意は得られたが、ロボットの核形成は実現可能と思われた。動員後、術中超音波検査を用いて、膵管との病変とその関係を同定した。解剖は、牽引縫合糸、熱せん断およびバイポーラジアサーミアを用いて行った。止血と排水管にシーラントパッチを塗布した。患者は、内視鏡的括骨格切筋切診を行うグレードB膵瘻を発症した;外科的な排水管は20日後に外来診療所で取除くことができる。将来の研究は、インスリン腫のロボットのエニューアルの短期的および長期的な利点を確認する必要があります。.
Introduction
インスリノーマは、1-32/100,000人の患者1の年間発生率を有する膵神経内分泌腫瘍(F-PNET)の最も一般的に機能している。膵臓温存手術(すなわち、発着)は、膵臓切り傷が多焦点またはより広範な病変1で必要とされ得るとして、主に単一病変に対して示される。膵十二指腸切除術または遠位膵切除術に対するばん外温凝集の一般的な利点には、機能保存(外分泌と内分泌の両方)、失血の少ない、術時間の短縮、膵十二指腸切除術および中央膵臓摘出術後に必要な高リスクアナストモーゼの欠如が含まれる。
低侵襲の外科的アプローチは、同等の癌学的結果1、2と機能回復までの時間を短縮することを目的としています。開放的な集電と比較して、ロボットの集電は、術後膵瘻および主要な術後合併症の同様のリスクを伴う術時間の短縮および失血の減少に関連している3、4。腹腔鏡下の上昇と比較して、ロボットの核形成は、より正確な解剖5につながる可能性のある解剖中の追加の自由度に関連する可能性があり、術中の失血が少ないと関連しているようです。
3つの研究は、これまでに膵新生物のロボット的な着温に取り組み、そのうちの1つは小児の設定でインスリン腫を発着させる技術を記述し、他の研究は良性膵臓病変6、7、8を発する技術を記述する。本研究では、膵臓に由来するインスリノーマのロボット的な発巣技術を提示する。我々は、多くのバリエーションがほぼすべてのステップに可能であることを十分に認識しています。正確な同定と細心の注意を払った解剖は、特に主要な膵管に関して、非常に重要です。
ここに示すこのケースは、発汗、振り乱、低血糖のエピソードを提示した42歳の女性を含みます。断食試験は、内因性インスリン過剰産生を確認した。CTとMRIは決定的ではありませんでした;そこで、膵臓頭部の内視鏡超音波検査が行われた。内視鏡型超音波検査は、主膵管から1〜2mmの距離で膵臓頭内に完全に埋め込まれた非膨らみ、低エコー病変を示した。患者は、ロボット膵十二指腸切除術とロボットの創血の両方に同意した。術中に、最終的な決定は、創出を行うために行われた。
Protocol
患者は、教育と科学的な目的のために医療データと手術ビデオを使用するために書面と口頭での同意を与えました。この研究は、人間の福祉に関するすべての制度、国内および国際的なガイドラインに準拠して行われました。書面によるインフォームド・コンセントは、この原稿および添付画像の出版のために患者から得られた。
1. ポジショニング
- 患者を真空マットレスの上に置き、フランスの位置(脚が割れる)に置きます。右腕をアームサポートのボディと一緒に下げ、左腕を伸ばします。アンチトレンデレンブルクで10-20°、左に5-10°の手術台を傾けます。
2. ロボットドッキング
- Verres針がパーマーズポイントに詰まった後、アンビリカスのすぐ上の半カーブラインに4つの8mmロボットトロカー(R1-4)を導入します。トロカー間の距離は6-7センチメートルです:右前軸線のR1、右中鎖線のR2、臍管直下(カメラ)の右と上のR3とR4はちょうど左の鎖骨線の中間部です。
- アンビリカスの左側(船舶シール装置)に3~4cm下のアシスタント5mmトロカールを2台ごとご紹介します。
3. 動員
- ロボット式筋血症または腹腔鏡下シール装置を使用して結腸の肝曲げを動員する。
- 左から肝臓リトラクターを導入し、セグメントIIIとIVから肝臓を後退させます.これは外科部位の最適の露出を可能にする。必要に応じて、胃を中断することができます。
- 胃腸靭帯を識別し、血管シール装置でそれを分割し、したがって、より小さい嚢を開きます。
- 結腸の肝屈曲が解放されるまで、横から内側への動員を続けます。
- 左腎静脈が特定されるまでコーチャーの操縦を行う。以下、血管シーラーを用いて右の胃エピプロプリック静脈を自由に解剖し、リゲートする。両方のステップは任意であるが、膵臓の頭部からの出血の場合に有用であり得る暴露および制御を改善する。
- 腹部大腸と下大静脈を完全に露出させるために、第3のロボットアームで膵臓と十二指腸を引っ込みます。
- 右の胃エピプロピック静脈を識別し、腹腔鏡下シール装置とクリップでそれを分割します。
- 焼灼フックを使用して膵臓の頭部を動員します。
4. 術中超音波検査
- 超音波検査を導入し、膵管と膵臓内病変の軌道を特定します。
- 超音波検査の助けを借りて、焼灼フックで病変を分離します。
5. 解剖
- 病変を通して牽引縫合糸を置きます。
- 牽引縫合糸で病変を持ち上げ、ジアザームハサミで病変を周回します。
- 無菌の外科用手袋から指を切り取り、腹腔に導入する。結合された組織を指に入れ、標本を抽出します。膵管の屋根は、誘発部位の下部に表示されます。
- 滅菌手術用手袋から指を切り取り、乾いたシーラントパッチを挿入します。腹腔に指を導入します。膵性毛状腫の欠陥にシーラントパッチを配置します。2つの濡れた10 x 10 cmガーゼを上に置き、3〜5分後にガーゼを取り除き、シーラントパッチは膵臓の頭部に残ります。
メモ:シーラントパッチは、配置する前に濡らさないでください。パッチの配置はオプションです。研究は、膵瘻のリスクを低減する上でその有効性を実証しませんでした.
6. ドレイン配置
- 患者の右側から18-20フランスの排水管を導入し、膵臓の頭の上にそれを進めます。
- 試験は術後瘻を試験するために術後の術後の1日目と第3の術後日にアミラーゼレベルの排水液を産生した。アミラーゼレベルが一貫して正常な血清アミラーゼ9の機関の上限の3倍を超える場合は、膵管内のステントの配置を検討する。
Representative Results
総手術時間は5mLの失血で180分であった。術後3日目には、排水アミラーゼレベルはまだ上昇していた。そこで、膵管にステント配置を試みることにしました。ERCPの間、これは技術的に実現不可能であり、したがって膵括膜切前切り術が行われた。これは、ERCP介入9に起因するグレードB術後膵瘻に分類された。患者は術後7日目に退院した。排水アミラーゼが正常化した後、20日目に外来診療所で排水管を取り除くことができた。
組織病理学的検査でグレード1(有糸分裂指数<2/mm2およびKi67 <3%)陽性インスリン染色で1.5cmを測定する十分に分化した神経内分泌腫瘍(図1参照)。腫瘍細胞は切除マージン(R1)に顕微鏡的に存在した。
文献から同等の結果
一般に、5〜10分のロボットドッキング時間は、206±67分の手術時間と同様に10、手術性失血43ml(IQR 27-98)11および16mm(IQR 11-22)12の膵神経内分泌腫瘍の中央値腫瘍サイズについて記載されている。術後の入院は5日(IQR 3-12)11、主要罹患率30%11であり、病院死亡率(0%)12、13が非常に低い。臨床的に関連する膵瘻の率は、30〜40%11、12および遅延胃空化率0-26%12、13であると報告される。
Discussion
ここでは、位置決めとロボットドッキング、動員、術中超音波検査、トラクション縫合、解剖、排水配置の6つの重要なステップが強調されています。開腹術への変換は、制御不能な術中出血の場合、または腫瘍が超音波で十分に位置していない場合に行われるべきである。
肝臓のリトラクターは、外科的部位を露出させるために有用である。術中超音波検査は、パレヒマスパーリングの創全を可能にする上で重要な役割を果たす。好ましくは、(介入)放射線科医は、病変、特に膵管14との関係を同定すべきである。病変を通して牽引縫合糸を適用すると、特にばん町間スペアリング切除で解剖が容易になります。
手術の一般的な合併症に加えて、膵瘻は、この手順15の後に注意深く監視されるべきである。ここに示すように、病変は、インスリン腫と膵管との間の距離がわずか1〜2mmの膵管と密接な関係を有していた。このリスクのために、レトロな膵臓のドレインは、少なくとも最初の術後9日の間に配置され、監視された。
顕微鏡的にマージン陽性(R1)切除が得られた。顕微鏡的にマージン陰性(R0)切除が好ましいであろうが、これは、膵臓神経内分泌腫瘍16における長期生存率の向上と関連付けられていないので、必要とは見なされない。
ロボット手術の限界は、ロボットシステムの可用性、特定の訓練の必要性、触覚フィードバックの欠如と高コスト17です。ロボットシステムによって得られる自由度の追加は、特に膵管に近接している場合に、この実証された場合のように、インスリン腫の誘発に有用であり得る。
インスリノーマのロボットのエニューレーションは実現可能なようです。それでも、将来の将来の研究は、この提案を確認する必要があります。記載された技術は、病変の適切な超音波誘導局在化を伴い、ガイドライン1に記載されているように、開放的な誘導の代替手段となる可能性があると考えています。ロボット、オープン、腹腔鏡下の核化後の短期的および長期的な結果を比較するには、さらなる研究が必要です。
Disclosures
著者たちは何も開示する必要はない。
Acknowledgments
著者には謝辞がない。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
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