Summary
यहां, हम अग्नाशय के सिर में एक इंसुलिनोमा को एन्यूक्लिट करने के लिए एक रोबोट दृष्टिकोण प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
इंसुलिनोमा के लिए अग्नाशय के पैरान्चिमा बख्शते सर्जरी एंडोक्राइन और एक्सोक्राइन अपर्याप्तता के जोखिम से बचा जाता है, और अग्नाशय के रिसेक्शन से जुड़े संभावित उच्च जोखिम वाले एनास्टोमूसा। रोबोटिक सर्जरी निपुणता और 3 डी-विजन से समझौता किए बिना खुले अग्नाशय के एन्यूकलेशन के विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।
हम एक ४२ वर्षीय महिला का मामला पेश करते हैं, जिसने पसीना, कंपन और हाइपोग्लाइसीमिया के एपिसोड के साथ पेश किया । एक उपवास परीक्षण एंडोजेनिक इंसुलिन अधिक उत्पादन की पुष्टि की । अनिर्णायक सीटी और एमआरआई इमेजिंग के बाद, एंडोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी ने एक हाइपोइकोबिक घाव दिखाया, जो पूरी तरह से अग्नाशय के सिर के भीतर था। हालांकि अग्नाशयनादुएंक्टॉमी के लिए सहमति प्राप्त की गई थी, लेकिन रोबोटिक एन्यूक्लेनेशन व्यवहार्य लग रहा था। जुड़ाव के बाद, अग्नाशय की नली के साथ घाव और उसके संबंध की पहचान करने के लिए इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग किया गया था। विच्छेदन एक कर्षण सीवन, गर्म कैंची और द्विध्रुवी डायथरमिया का उपयोग कर के किया गया था। हेमोस्टासिस और एक नाली के लिए एक सीलेंट पैच लागू किया गया था। रोगी ने एक ग्रेड बी अग्नाशय फिस्टुला विकसित किया जिसके लिए एंडोस्कोपिक स्फिंक्टोमी किया गया था; पेशेंट क्लीनिक में 20 दिन बाद सर्जिकल ड्रेन को हटाया जा सका। संभावित अध्ययनों को इंसुलिनोमा के रोबोटिक एन्यूक्लेशन के लघु और दीर्घकालिक लाभों की पुष्टि करनी चाहिए।
Introduction
इंसुलिनोमा सबसे प्रचलित कामकाजी अग्नाशय न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर (एफ-PNET) 1-32/100,000 रोगियों की वार्षिक घटना के साथ1है । अग्न्याशय-बख्शते सर्जरी (यानी, एन्यूक्लेशन) ज्यादातर एकल घावों के लिए संकेत दिया जाता है क्योंकि मल्टीफोकल या अधिक व्यापक घावों में अग्नाशय के रिसेक्शन की आवश्यकता हो सकती है1। अग्नाशयओडुओडेनेक्टॉमी या डिस्टल पेंटेक्टॉमी पर पैरान्चिमल-बख्शते एन्यूक्लेक्शन के सामान्य लाभों में कार्य संरक्षण (एक्सोक्राइन और एंडोक्राइन दोनों), कम रक्त हानि, कम ऑपरेटिव समय, और अग्नाशयऔर केंद्रीय पैंक्रिएटोटॉमी के बाद आवश्यक उच्च जोखिम एनास्टोमोस की अनुपस्थिति शामिल है।
एक न्यूनतम आक्रामक शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का उद्देश्य तुलनात्मक ऑनकोलॉजिक परिणामों के साथ कार्यात्मक वसूली के समय को छोटा करनाहै 1,2। खुले एन्यूकलेशन की तुलना में, रोबोटिक एन्यूक्लेटन एक छोटे ऑपरेटिव समय और कम रक्त हानि के साथ जुड़ा हुआ है, जिसमें पश्चात अग्नाशय फिस्टुला और प्रमुख पश्चात जटिलताओं3,4के समान जोखिम है। लेप्रोस्कोपिक एन्यूक्लेशन की तुलना में, रोबोटिक एन्यूक्लेन कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि से जुड़ा हुआ प्रतीत होता है, जो विच्छेदन के दौरान स्वतंत्रता की अतिरिक्त डिग्री से संबंधित हो सकता है जो अधिक सटीक विच्छेदन5का कारण बन सकता है।
तीन अध्ययनों ने अब तक अग्नाशय के नियोप्लाज्म के रोबोटिक एन्यूक्लेशन को संबोधित किया है, जिनमें से एक बाल चिकित्सा सेटिंग में इंसुलिनोमा को एन्यूक्लिट करने की तकनीक का वर्णन करता है, अन्य सौम्य अग्नाशय के घावों6,7,8को एन्यूक्लित करने की तकनीकों का वर्णन करते हैं। इस अध्ययन में, हम अग्न्याशय से निकलने वाले इंसुलिनोमा के रोबोटिक एन्यूक्लेन ेशन के लिए एक तकनीक पेश करते हैं। हम पूरी तरह से स्वीकार करते है कि कई विविधताओं लगभग हर कदम के लिए संभव हैं । सटीक पहचान और सावधानीपूर्वक विच्छेदन, विशेष रूप से मुख्य अग्नाशय वाहिनी के संबंध में, महत्वपूर्ण हैं।
यहां दिखाए गए इस मामले में एक ४२ वर्षीय महिला शामिल है जो पसीना, कंपन और हाइपोग्लाइसीमिया के एपिसोड के साथ प्रस्तुत किया । एक उपवास परीक्षण एंडोजेनिक इंसुलिन अधिक उत्पादन की पुष्टि की । सीटी और एमआरआई बेनतीजा रहे; इसलिए, अग्नाशय के सिर का एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड किया गया था। एंडोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी में एक गैर-उभड़ा हुआ, हाइपोइकोइक घाव दिखाया गया, जो मुख्य अग्नाशय की नली से 1-2 मिमी दूरी पर अग्नाशय के सिर के भीतर पूरी तरह से एम्बेडेड था। रोगी दोनों एक रोबोट अग्नाशयकी प्रक्रिया और एक रोबोट enucleation के लिए सहमति दी थी । इंट्राऑपरेटिव ली, अंतिम निर्णय एक एन्यूक्लेव करने के लिए किया गया था ।
Protocol
रोगी ने शिक्षा और वैज्ञानिक प्रयोजनों के लिए चिकित्सा डेटा और ऑपरेटिव वीडियो का उपयोग करने के लिए लिखित और मौखिक सूचित सहमति दी। यह शोध मानव कल्याण के लिए सभी संस्थागत, राष्ट्रीय और अंतरराष्ट्रीय दिशा-निर्देशों के अनुपालन में किया गया था । इस पांडुलिपि और किसी भी साथ छवियों के प्रकाशन के लिए रोगी से लिखित सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।
1. पोजिशनिंग
- एक अस्पफ्रेंच स्थिति (पैर विभाजित) में एक वैक्यूम गद्दे पर रोगी रखें। एक हाथ के समर्थन पर शरीर के साथ दाहिने हाथ को कम करें और बाएं हाथ का विस्तार करें। ऑपरेटिंग टेबल को एंटी-ट्रेंडेलेनबर्ग में 10-20 डिग्री और बाईं ओर 5-10 डिग्री झुकाएं।
2. रोबोट डॉकिंग
- पामर्स पॉइंट पर वेरेस सुई अपर्याप्तता के बाद, नालके ठीक ऊपर एक अर्ध-घुमावदार लाइन में चार 8 मिमी रोबोट ट्रोकार (आर 1-4) पेश करें। ट्रोकार के बीच की दूरी 6-7 सेमी है: सही पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में R1, सही मिडक्लेविकुलर लाइन में R2, R3 बस सही और नाल (कैमरा) और R4 सिर्फ बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन में औसत।
- बाएं (पोत सीलिंग डिवाइस) और नाल के दाईं ओर 3-4 सेमी नीचे दो सहायक 5 मिमी ट्रोकार पेश करें।
3. जुड़ाव
- रोबोट डायथर्मिया या लेप्रोस्कोपिक सीलिंग डिवाइस का उपयोग करके कोलन के हेपेटिक फ्लेक्सर को जुटाएं।
- बाईं ओर से जिगर रिट्रैक्टर परिचय और खंड III और चतुर्थ से जिगर वापस लेना। यह सर्जिकल साइट के इष्टतम जोखिम को सक्षम बनाता है। वैकल्पिक रूप से, यह पेट को निलंबित कर सकता है।
- गैस्ट्रोकोलिक स्नायु की पहचान करें और इसे पोत सीलिंग डिवाइस के साथ विभाजित करें, इसलिए कम थैली खोलें।
- पार्श्व से मध्यस्थता करने के लिए तब तक जुड़ाव जारी रखें जब तक कि पेट के हेपेटिक फ्लेक्सर को मुक्त न कर दिया जाए।
- कोचर की पैंतरेबाज़ी तब तक करें जब तक कि बाईं गुर्दे की नस की पहचान न हो जाए। इसके बाद, एक पोत सीलर का उपयोग करके सही गैस्ट्रोएपिलिक नस मुक्त और लिगेट को विच्छेदन करें। दोनों कदम वैकल्पिक हैं लेकिन एक्सपोजर और नियंत्रण में सुधार करते हैं जो अग्नाशय के सिर से रक्तस्राव के मामले में उपयोगी हो सकते हैं।
- तीसरे रोबोट बांह के साथ अग्न्याशय और डुओडेनम को पूरी तरह से पेट महाधमनी और अवर वेना कावा का पर्दाफाश करने के लिए वापस लें।
- सही गैस्ट्रोएपिप्लिक नस की पहचान करें और इसे लेप्रोस्कोपिक सीलिंग डिवाइस और क्लिप के साथ विभाजित करें।
- कॉटरी हुक का उपयोग करअग्नाशय के सिर को जुटाएं।
4. इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी
- अल्ट्रासोनोग्राफी जांच का परिचय दें और अग्नाशय की नली और अंतर-अग्नाशय के घाव के प्रक्षेपवक्र की पहचान करें।
- अल्ट्रासोनोग्राफी जांच की मदद से, कॉटरी हुक के साथ घाव का सीमांकन करें।
5. विच्छेदन
- घाव के माध्यम से एक कर्षण सीवन रखें।
- कर्षण सीवन के साथ घाव को उठाएं और डाइथरमिक कैंची के साथ घाव को खतना करें।
- एक बाँझ शल्य दस्ताने से एक उंगली काटें और इसे पेट गुहा में पेश करें। एन्यूक्लिट टिश्यू को उंगली में रखकर नमूना निकालें। अग्नाशय की नली की छत एन्यूक्लेशन साइट के नीचे दिखाई देती है।
- एक बाँझ सर्जिकल दस्ताने से एक उंगली काटें और एक सूखी सीलेंट पैच डालें। उंगली को पेट की गुहा में परिचय दें। अग्नाशय के परन्चिमा में दोष पर सीलेंट पैच की स्थिति। शीर्ष पर दो गीले 10 x 10 सेमी गॉज रखें और 3-5 मिनट के बाद गॉज को हटा दें, सीलेंट पैच अग्नाशय के सिर पर रहता है।
नोट: सीलेंट पैच को पोजिशनिंग से पहले गीला नहीं किया जाना चाहिए। पैच का प्लेसमेंट वैकल्पिक है; अध्ययनअग्नाशय फिस्टुला के जोखिम को कम करने में अपनी प्रभावशीलता प्रदर्शित नहीं किया।
6. ड्रेन प्लेसमेंट
- रोगी के दाईं ओर से एक 18-20 फ्रेंच नाली का परिचय और यह अग्नाशय के सिर पर अग्रिम ।
- परीक्षण के बाद ऑपरेटिव फिस्टुला के लिए परीक्षण करने के लिए पहले और तीसरे पश्चात दिन पर amylase स्तर के लिए नाली तरल पदार्थ का उत्पादन किया । अग्नाशय की नलिका में स्टेंट की नियुक्ति पर विचार करें यदि एमिलेस का स्तर लगातार संस्थानों की ऊपरी सीमा से 3 गुना अधिक हो ताहै तो सामान्य सीरम एमिलेस9.
Representative Results
कुल ऑपरेशन का समय 5 मिलीएल के रक्त की कमी के साथ 180 मिनट था। तीसरे पश्चात दिन में, नाली amylase स्तर अभी भी ऊंचा किया गया । इसलिए हम अग्नाशय वाहिनी में एक स्टेंट प्लेसमेंट का प्रयास करने का फैसला किया । ईआरसीपी के दौरान, यह तकनीकी रूप से व्यवहार्य नहीं था, इस प्रकार एक अग्नाशय स्फिंक्टोमी किया गया था। ईसीपी हस्तक्षेप9के कारण इसे ग्रेड बी पश्चात अग्नाशय फिस्टुला के रूप में वर्गीकृत किया गया था। रोगी को 7 दिन पश्चात पर छुट्टी दे दी गई । ड्रेन एमिलेस के सामान्य होने के बाद 20 दिन पश्चात पर पेशेंट क्लीनिक में नाले को हटाया जा सकता था।
हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा में ए ग्रेड 1 (माइटोटिक इंडेक्स & 2/एमएम2 और Ki67 <3%) अच्छी तरह से विभेदित न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर सकारात्मक इंसुलिन धुंधला के साथ 1.5 सेमी मापने (चित्रा 1देखें) । ट्यूमर कोशिकाओं को माइक्रोस्कोपिक रूप से रिसेक्शन मार्जिन (R1) में मौजूद थे ।
साहित्य से तुलनीय परिणाम
सामान्य तौर पर, 5-10 मिन के एक रोबोट डॉकिंग समय10 के साथ ही 206 ± 67 मिन, ऑपरेटिव रक्त हानि 43 मिलीलीटर (IQR 27-98)11 और 16 मिमी (IQR 11-22)12के अग्नाशय न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के एक औसत ट्यूमर आकार का एक ऑपरेटिव समय वर्णित किया गया है। अपेक्षित पश्चात अस्पताल में रहने की उम्मीद 5 दिन (आईक्यूआर 3-12)11,प्रमुख रुग्णता दर 30%11है, जिसमें अस्पताल मृत्यु दर (0%)12,13बहुत कम है । चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक अग्नाशय फिस्टुला दर की दर 30-40%11,12 और विलंबित गैस्ट्रिक खाली करने की दर 0 -26%12,13बताई गई है .
चित्रा 1: नमूना। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
Discussion
यहां छह महत्वपूर्ण कदम हाइलाइट किए गए हैं: पोजिशनिंग और रोबोट डॉकिंग, मोबिलाइजेशन, इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी, कर्षण सीवन, विच्छेदन और नाली प्लेसमेंट। बेकाबू इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव के मामले में या ट्यूमर पर्याप्त रूप से अल्ट्रासाउंड के साथ स्थित नहीं है के मामले में लेप्रोटॉमी में रूपांतरण किया जाना चाहिए।
एक जिगर रिट्रैक्टर शल्य चिकित्सा साइट का पर्दाफाश करने के लिए उपयोगी है। इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी एक पैरानिमा-बख्शते एन्यूक्लेशन को सक्षम करने में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। अधिमानतः, एक (हस्तक्षेप) रेडियोलॉजिस्ट घाव और विशेष रूप से अग्नाशय वाहिनी14के साथ अपने रिश्ते की पहचान करनी चाहिए । घाव के माध्यम से एक कर्षण सीवन लगाने से विच्छेदन को आसान बनाता है, विशेष रूप से एक पैरान्चिमा-बख्शते रिसेक्शन में।
सर्जरी की सामान्य जटिलताओं के अलावा, अग्नाशय फिस्टुला को इस प्रक्रिया15के बाद बारीकी से नजर रखी जानी चाहिए। जैसा कि यहां दिखाया गया है, घाव इंसुलिनोमा और अग्नाशय वाहिनी के बीच केवल 1-2 मिमी दूरी के साथ अग्नाशय वाहिनी के साथ एक करीबी रिश्ता था । इस जोखिम के कारण, एक रेट्रो अग्नाशय नाली तैनात किया गया था और कम से कम पहले पश्चात दिनों9के दौरान निगरानी की गई थी ।
एक सूक्ष्म रूप से मार्जिन-पॉजिटिव (R1) रिसेक्शन प्राप्त किया गया था। हालांकि सूक्ष्म अंतर नकारात्मक (R0) resection अधिमानतः होगा, यह आवश्यक नहीं समझा जाता है, क्योंकि यह अग्नाशय न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर16में बेहतर दीर्घकालिक समग्र अस्तित्व के साथ जुड़ा हुआ नहीं है ।
रोबोटिक सर्जरी की सीमाएं रोबोटिक सिस्टम की उपलब्धता, विशिष्ट प्रशिक्षण की आवश्यकता, स्पर्श प्रतिक्रिया की कमी और उच्च लागत17हैं। रोबोटिक प्रणाली द्वारा प्राप्त स्वतंत्रता की अतिरिक्त डिग्री इंसुलिनोमा के एन्यूलेशन के लिए उपयोगी हो सकती है, विशेष रूप से अग्नाशय की नलिका के करीब निकटता के मामले में, जैसा कि इस प्रदर्शन वाले मामले में है।
इंसुलिनोमा का रोबोटिक एन्यूकलेशन संभव लगता है; फिर भी, भविष्य के भावी अध्ययनों को इस सुझाव की पुष्टि करनी चाहिए। हमारा मानना है कि घाव के पर्याप्त अल्ट्रासोनोग्राफी निर्देशित स्थानीयकरण के साथ वर्णित तकनीक,दिशा-निर्देशों 1में बताए गए खुले एन्यूलेशन के लिए एक मूल्यवान विकल्प हो सकती है। रोबोटिक, ओपन और लेप्रोस्कोपिक एन्यूक्लेशन के बाद छोटे और दीर्घकालिक परिणामों की तुलना करने के लिए आगे के अध्ययनों की आवश्यकता होती है।
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
लेखकों को कोई पावती नहीं है ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
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