Summary
Här presenterar vi en robotliknande metod för att enucleate en insulinom i bukspottskörteln huvudet.
Abstract
Pankreasparenkym kaliumsparande kirurgi för insulinom undviker risken för endokrina och exokrina insufficiens, och potentiella hög risk anastomoser i samband med bukspottskörteln resektion. Robotic kirurgi kan användas som ett alternativ för öppen bukspottskörteln enucleation utan att kompromissa fingerfärdighet och 3D-Vision.
Vi presenterar fallet med en 42-årig kvinna som presenteras med svettning, tremor och episoder av hypoglykemi. Ett fastande test bekräftade endogena insulinöverproduktion. Efter ofullständiga CT-och MRI-avbildning, endoskopisk ultraljud visade en hypoekoisk lesion, som var helt inom bukspottskörteln huvudet. Även om samtycke erhölls för pancreatoduodenectomy, Robotic enucleation verkade genomförbart. Efter mobilisering, intraoperativ ultraljud användes för att identifiera lesionen och dess relation med bukspottskörteln kanalen. Dissektion utfördes med hjälp av en dragkraft sutur, heta saxar och bipolär diathermia. Ett tätningsmedel patch tillämpades för hemostas och ett avlopp placeras. Patienten utvecklat en klass B bukspottskörteln fistel som endoskopisk sphincterotomy utfördes; den kirurgiska avloppet kan tas bort i öppenvården kliniken efter 20 dagar. Prospektiva studier bör bekräfta kort-och långsiktiga fördelarna med Robotic enucleation av insulinomas.
Introduction
Insulinoma är den mest utbredda fungerande bukspottskörteln neuroendokrina tumör (F-PNET) med en årlig incidens av 1-32/100000 patienter1. Bukspottkörteln-sparing kirurgi (dvs., enucleation) är oftast indicerat för enstaka lesioner som bukspottskörteln resektion kan behövas i multifokal eller mer omfattande lesioner1. Allmänna fördelar med parenkymal-sparing enucleation över pancreatoduodenectomy eller distala pancreatectomy inkluderar funktion bevarande (både exokrina och endokrina), mindre blodförlust, kortare operativ tid, och avsaknaden av hög risk anastomoser som krävs efter pancreatoduodenectomy och Central pancreatectomy.
En minimalinvasiv kirurgisk metod syftar till att förkorta tiden till funktionell återhämtning med jämförbara onkologiska utfall1,2. Jämfört med öppen enucleation, är Robotic enucleation förknippad med en kortare operativ tid och lägre blodförlust med en liknande risk för postoperativa bukspottskörteln fistlar och stora postoperativa komplikationer3,4. Jämfört med laparoskopisk enucleation, Robotic enucleation verkar vara förknippade med mindre intraoperativ blodförlust, som kan vara relaterade till ytterligare grader av frihet under dissektion som kan leda till mer exakt dissektion5.
Tre studier har hittills riktat Robotic enucleation av bukspottskörteln neoplasmer, varav en beskriver tekniken för att enucleate en insulinom i pediatrisk miljö, de andra beskriver tekniker för att enucleate godartade pankreaslesioner6,7,8. I denna studie, presenterar vi en teknik för Robotic enucleation av en insulinom ursprung från bukspottkörteln. Vi erkänner fullt ut att många variationer är möjliga för nästan varje steg. Noggrann identifiering och noggrann dissektion, särskilt när det gäller de viktigaste bukspottskörteln kanalen, är avgörande.
Detta fall som visas här innebär en 42-årig kvinna som presenteras med svettning, tremor och episoder av hypoglykemi. Ett fastande test bekräftade endogena insulinöverproduktion. CT och MRI var ofullständiga; Därför, en endoskopisk ultraljud av pankreas huvud gjordes. Endoskopisk ultraljud visade en icke-utbuktning, hypoekoisk lesion, som var helt inbäddad i bukspottskörteln huvudet på 1-2 mm avstånd från de viktigaste bukspottskörteln kanalen. Patienten har samtyckt till både en Robotic pancreatoduodenectomy förfarande och en Robotic enucleation. Intraoperativt, det slutgiltiga beslutet gjordes att utföra en enucleation.
Protocol
Patienten gav skriftligt och muntligt informerat samtycke till att använda medicinska data och den operativa videon för utbildning och vetenskapliga ändamål. Denna forskning utfördes i enlighet med alla institutionella, nationella och internationella riktlinjer för mänsklig välfärd. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av detta manuskript och eventuella medföljande bilder.
1. positionering
- Placera patienten på en vakuum madrass i en liggande fransk position (Ben Split). Sänk höger arm vid sidan av kroppen på en armstöd och förlänga vänster arm. Luta operationsbordet 10-20 ° i antitrendelenburg och 5-10 ° till vänster.
2. robot dockning
- Efter Verres nål insufflation på Palmers punkt, införa fyra 8 mm robot trokarer (R1-4) i en semi-böjd linje strax ovanför umbilicus. Avståndet mellan trobilarna är 6-7 cm: R1 i höger främre axillär linje, R2 i höger midclavicular linje, R3 precis rätt och ovanför naveln (kamera) och R4 bara mediala i vänster midclavicular linje.
- Introducera två assisterande 5 mm trobilar 3-4 cm nedanför till vänster (fartygets tätnings anordning) och höger om umbilicus.
3. mobilisering
- Mobilisera levern fotled i tjocktarmen med Robotic diathermia eller laparoskopisk tätning enhet.
- Introducera lever upprullningsdonet från vänster och dra in levern från segment III och IV. Detta möjliggör optimal exponering av operationsområdet. Alternativt kan det avbryta magen.
- Identifiera den ligament och dela den med fartygets tätnings anordning, därmed öppna mindre SAC.
- Fortsätt mobiliseringen från sidled till medial tills levern flexor av tjocktarmen frigörs.
- Utföra kochers manöver tills den vänstra njur venen identifieras. Nedan dissekera rätt gastroepiploic ven fri och Ligat med hjälp av ett fartyg sealer. Båda stegen är valfria men förbättra exponeringen och kontroll som kan vara användbara vid blödning från bukspottskörteln huvudet.
- Dra tillbaka bukspottkörteln och tolvfingertarmen med den tredje robotarmen för att helt exponera bukaorta och sämre Vena Cava.
- Identifiera rätt gastroepiploic ven och dela den med laparoskopisk tätning enhet och klämmor.
- Mobilisera bukspottskörteln huvudet med hjälp av diatermi krok.
4. intraoperativ ultrasonografi
- Införa ultraljud sonden och identifiera banan i bukspottskörteln kanalen och intra-bukspottskörteln lesion.
- Avgränsa lesionen med diatermi krok, med hjälp av ultraljud sonden.
5. dissektion
- Placera en dragkraft sutur genom lesionen.
- Lyft upp lesionen med dragkrafts suturen och enucleate lesionen omringat med den diatermiska saxen.
- Skär ett finger från en steril kirurgisk handske och introducera den i bukhålan. Sätt den enukleerade vävnaden i fingret och extrahera preparatet. Taket på bukspottskörteln kanalen är synlig längst ner på enucleation platsen.
- Skär ett finger från en steril kirurgisk handske och sätt i ett torrt tätningsmedel patch. Introducera fingret i bukhålan. Placera tätningsmedlet plåstret på defekten i bukspottskörteln parenkymet. Placera två våta 10 x 10 cm Flor på toppen och ta bort Flor efter 3-5 minuter, tätningsmedlet plåstret kvar på pankreas huvudet.
Anmärkning: tätningsmedlet plåstret bör inte göras våt före positionering. Placeringen av en patch är frivillig; studier har inte visat sin effektivitet för att minska risken för pankreasfistlar.
6. dränering placering
- Introducera en 18-20 franska avlopp från höger sida av patienten och avancera den över bukspottskörteln huvudet.
- Test producerade dräneringsvätskor för amylas nivåer på första och tredje postoperativa dagen postoperativt för att testa för postoperativ fistel. Överväg placering av en stent i bukspottskörteln kanalen om amylas nivå genomgående överstiger 3 gånger den övre gränsen för de institutioner normala serum amylas9.
Representative Results
Total drifttid var 180 minuter med en blodförlust på 5 mL. Vid den tredje postoperativa dagen, Drain amylas nivåer var fortfarande förhöjda. Vi bestämde oss därför för att försöka en stent placering i bukspottskörteln kanalen. Under ERCP, detta var tekniskt inte möjligt, således en bukspottskörteln sphincterotomy utfördes. Detta klassificerades som en klass B postoperativ bukspottskörteln fistel, på grund av ERCP intervention9. Patienten blev utskriven på postoperativ dag 7. Efter dräneringsamylas hade normaliserats, kunde avloppet tas bort i öppenvården kliniken på postoperativa dag 20.
Histopatologisk undersökning visade en grad 1 (mitotiskt index < 2/mm2 och Ki67 < 3%) väl differentierad neuroendokrina tumör mäter 1,5 cm med positiv insulin färgning (se figur 1). Tumörceller var mikroskopiskt närvarande vid resektion marginalen (R1).
Jämförbara resultat från litteraturen
I allmänhet har en robotstyrd docknings tid på 5-10 min beskrivits10 samt en operativ tid på 206 ± 67 min, operativ blodförlust 43 ml (IQR 27-98)11 och en median tumörstorlek av bukspottskörteln neuroendokrina tumörer på 16 mm (IQR 11-22)12. Den förväntade postoperativa sjukhusvistelsen är 5 dagar (IQR 3-12)11, större morbiditet 30%11, med en mycket låg sjukhus dödlighet (0%)12,13. Frekvensen av kliniskt relevanta bukspottskörteln fistel hastighet rapporteras vara 30-40%11,12 och fördröjd mag tömningshastighet 0-26%12,13.
Figur 1: provexemplar. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Discussion
Det finns sex kritiska steg som lyfts fram här: positionering och robot dockning, mobilisering, intraoperativ ultraljud, dragkrafts sutur, dissektion, och dräneringsplacering. Omvandling till laparotomi bör utföras i händelse av okontrollerbar intraoperativ blödning eller om tumören inte är tillräckligt placerad med ultraljud.
En lever upprullningsdon är användbar för att exponera operationsområdet. Intraoperativ ultrasonografi spelar en viktig roll i att möjliggöra en parenchyma-sparing enucleation. Företrädesvis, en (interventionell) radiolog bör identifiera lesionen och särskilt dess relation med bukspottskörteln kanalen14. Tillämpa en dragkraft sutur genom lesionen underlättar dissektion, särskilt i en parenchyma-sparing resektion.
Förutom allmänna komplikationer av kirurgi, bukspottskörteln fistel bör övervakas noggrant efter detta förfarande15. Som visas här, lesionen hade en nära relation med bukspottskörteln kanalen med endast 1-2 mm avstånd mellan insulinom och bukspottskörteln kanalen. På grund av denna risk, en retro pankreas avlopp placerades och övervakas åtminstone under den första postoperativa dagar9.
En mikroscopiskt marginal positiv (R1) resektion erhölls. Även om mikroskopiskt marginal-negativ (R0) resektion skulle helst, detta anses inte nödvändigt, eftersom detta inte är förknippad med förbättrad långsiktig total överlevnad i bukspottskörteln neuroendokrina tumörer16.
Begränsningar av Robotic kirurgi är tillgängligheten av robotsystem, behovet av specifik utbildning, brist på taktil feedback och höga kostnader17. De extra frihetsgrader som erhålls genom robotsystemet kan vara användbara för enucleation av insulinomas, särskilt i händelse av en nära närhet till bukspottskörteln kanalen, som i detta visade fall.
Robotic enucleation av insulinom verkar genomförbart; fortfarande, framtida prospektiva studier bör bekräfta detta förslag. Vi tror att den beskrivna tekniken, med adekvat ultraljud guidad lokalisering av lesionen, kan vara ett värdefullt alternativ för öppen enucleation som anges i riktlinjer1. Ytterligare studier behövs för att jämföra kort-och långsiktiga resultat efter Robotic, öppen, och laparoskopisk enucleation.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
References
- Falconi, M., et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 103 (2), 153-171 (2016).
- Su, A. P., et al. Is laparoscopic approach for pancreatic insulinomas safe? Results of a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 186 (1), 126-134 (2014).
- Shi, Y., et al. Pancreatic enucleation using the da Vinci robotic surgical system: a report of 26 cases. The International Journal of Medical Robotics. 12 (4), 751-757 (2016).
- Tian, F., et al. Propensity score-matched analysis of robotic versus open surgical enucleation for small pancreatic neuroendocrine tumours. British Journal of Surgery. 103 (10), 1358-1364 (2016).
- Zhang, T., et al. Enucleation of pancreatic lesions: indications, outcomes, and risk factors for clinical pancreatic fistula. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2099-2104 (2013).
- Liang, M., et al. Robotic enucleation for pediatric insulinoma with MEN1 syndrome: a case report and literature review. BMC Surgery. 18 (1), 44 (2018).
- Ore, A. S., Barrows, C. E., Solis-Velasco, M., Shaker, J., Moser, A. J. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. Journal of Visualized Surgery. 3 (10), (2017).
- Jin, J. B., et al. Robotic Enucleation for Benign or Borderline Tumours of the Pancreas: A Retrospective Analysis and Comparison from a High-Volume Centre in Asia. World Journal of Surgery. 40 (12), 3009-3020 (2016).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification of the learning curve. JAMA Surgery. 150 (5), 416-422 (2015).
- Zureikat, A. H., et al. 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Annals of Surgery. 258 (4), 559-562 (2013).
- Jilesen, A. P. J., et al. Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor. World Journal of Surgery. 40 (3), 715-728 (2016).
- Crippa, S., et al. Surgical Management of Insulinomas: Short- and Long-term Outcomes After Enucleations and Pancreatic Resections. JAMA Surgery. 147 (3), 261-266 (2012).
- Li, W., et al. Laparoscopic ultrasound enhances diagnosis and localization of insulinoma in pancreatic head and neck for laparoscopic surgery with satisfactory postsurgical outcomes. Ultrasound in Medicine and Biology. 37 (7), 1017-1023 (2011).
- Lu, W. J., et al. Enucleation of benign or borderline pancreatic head tumors adjacent to the common pancreatic duct. Pancreas. 41 (2), 336-337 (2012).
- Zhang, X. F., et al. Margin status and long-term prognosis of primary pancreatic neuroendocrine tumor after curative resection: Results from the US Neuroendocrine Tumor Study Group. Surgery. 165 (3), 548-556 (2019).
- Gkegkes, I. D., Mamais, I. A., Iavazzo, C. Robotics in general surgery: A systematic cost assessment. Journal of Minimal Access Surgery. 13 (4), 243-255 (2017).
