Summary
Denne protokol præsenterer teknikker til laparoskopisk punktafgifter ovarie endometriosom, til at udføre adhæsiolyse med sparsom elektrokirurgisk anvendelse, og at ansætte intraoperativ kromoopertubation at vurdere for kønsorganerne patency. Denne systematiske tilgang vil lette optimal endometriose forvaltning, guide samtidige adnexal operationer, og forbedre post-kirurgisk fertilitet resultater.
Abstract
Kirurgisk håndtering af ovarie endometriosom hos patienter, der ønsker fertilitet er kompliceret af behovet for at afbalancere maksimal resektion af sygdom med bestræbelser på at skåne normal ovarie cortex. Optimering af tubal anatomi er en anden hyppig overvejelse. Fertilitetsbesparende laparoskopiske teknikker på tidspunktet for cystektomi for ovarie endometriosom søger at begrænse iatrogene kirurgiske skader på æggestokkene cortex og strategisk vurdere og reagere på kønsorganerne patency. Kirurgiske kandidater ofte ønsker lindring fra endometriose-associerede smerter, mens også søger at optimere spontane eller assisteret undfangelse satser. Operative fordele omfatter potentiale for kirurgisk og histopatologisk diagnose af endometriose, evaluering af kønsorganer patency, og behandling af visualiserede læsioner. Resektion af ovarie endometriosom ikke desto mindre udgør betydelige risici, herunder kirurgisk skade, blodtab, post-kirurgisk fald i æggestokkene reserve og postoperativ betændelse med vedhæftning dannelse, som begge kan forringe folliculogenese.
Vi præsenterer sagen om en 32-årig kvinde med kendt endometriose og fortsat smerte ildfast til medicinsk ledelse, der valgte kirurgisk håndtering af hendes sygdom skræddersyet til at optimere hendes chancer for fremtidig undfangelse. Ved hjælp af denne sag som et eksempel beskriver vi teknikker og overvejelser til diagnostisk laparoskopi, adhæsiolyse, ovariecysterektomi, kromooperubation og salpingectomy med fokus på at opretholde en fertilitetsbevarende tilgang.
Introduction
Endometriose er en kronisk inflammatorisk tilstand defineret ved ektopisk endometrievæv1. Patienter med endometriose almindeligvis til stede med smerte-relaterede klager og organ dysfunktion relateret til stedet for ektopisk implantation, som kan være overalt i kroppen selv er typisk inden for bækkenet2,3. Ovarie endometriosom, hvor en cyste af endometriose former inden for æggestokken, bidrager til subfertilitet på flere måder, herunder udtømning af æggestokkene follikel pool, fremme en inflammatorisk miljø, progesteron modstand, og nedsat æg frigivelse og fange4. Berørte patienter har ofte formindsket æggestokkene reserve ved præsentationen, og follikel pool er yderligere udtømt efter operation5,6. Cyklisk blødning på steder med ektopisk endometrievæv fører til betændelse og betydelige vedhæftninger, hvilket kan forringe æg pick-up og transport, befrugtning, og embryo passage7,8,9. Det unormale inflammatoriske miljø kan også forringe folliculogenese og tidlig embryonal udvikling10,11.
På et praktisk kirurgisk niveau udsletter de resulterende vedhæftninger ofte normalt avaskulære kirurgiske fly, hvilket sætter patienterne i forhøjet risiko for forlængede driftstider, blodtab og kirurgisk skade. Kirurgisk behandling af patienter, der ønsker fremtidig fertilitet, giver yderligere udfordringer, især risiko for iatrogen skade på rør og æggestokke, kompromittere tubal patency eller ovariereserve12,13,14. Imidlertid giver kirurgisk resektion af endometriose også en unik mulighed for potentielt at diagnosticere, evaluere og behandle identificerede læsioner, herunder optimering af fertilitet15.
Vi beskriver vores tilgang til behandling af ovarie endometriomas hos patienter, der ønsker fremtidig fertilitet. Vi går stærkt ind for en laparoskopisk tilgang over laparotomi for forbedrede postoperative resultater, herunder mindre smerte, kortere hospitalsophold og hurtigere genopretning16. Denne protokol prioriterer excision af ovarie endometriosom over dræning og ablation, da det giver et mere gunstigt resultat med hensyn til cyste tilbagefald, smerte tilbagefald, og spontane graviditeter17,18,19,20. Derudover giver det mulighed for prøveudtagning til histologi. Vi punktafgifter ovarie endometriosom via en stripping teknik med begrænset elektrokirurgisk energi ansøgning. Ikke desto mindre, mange specialiserede værktøjer er blevet beskrevet til forvaltning af ovarie endometriose og flere acceptable kirurgiske tilgange findes for patienter, der ønsker fremtidig fertilitet. Uanset hvilken specifik teknik der anvendes, gælder de overvejelser og kirurgiske principper, der er beskrevet i denne protokol, for alle patienter med endometriose, der ønsker fertilitetsoptimerende kirurgi.
Protokollen beskrevet nedenfor var ansat til pleje af en 32-årig kvinde med kroniske bækkensmerter og histologisk bevist endometriose identificeret under en tidligere laparoskopi, hvor endometriose blev ufuldstændigt resected. Hun godkendte smerte ildfast til den første linje medicinsk ledelse og var interesseret i fremtidig fertilitet, selv om ikke aktivt havde forsøgt spontan undfangelse. Hun blev anset for en kandidat til minimalt invasiv kirurgisk resektion og gennemgik en eksamen under anæstesi, diagnostisk laparoskopi, lysis af vedhæftninger, ovariecysterektomi, kromoopertubation, og salpingectomy. Hendes operation og helbredelse var ukompliceret.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den beskrevne patient gav skriftligt informeret samtykke til brug og offentliggørelse af medicinske data, operativ video og relaterede billeder til uddannelsesmæssige og videnskabelige formål. Følgende protokol overholder de menneskelige forskningsetiske komité retningslinjer montefiore Medical Center og New York City Health and Hospitals Corporation.
På grund af begrænsningerne i den tilgængelige rå optagelse, ikke hvert trin i protokollen kunne være fuldt dokumenteret i videoen på denne patient.
1. Præoperativ evaluering
BEMÆRK: Vælg patienter, der er kandidater til en minimalt invasiv kirurgisk resektion. Præoperativ evaluering er vigtig for at skabe en omfattende kirurgisk plan og lette en grundig informeret samtykke diskussion at afgrænse indikationer for, risici for, fordele og alternativer til kirurgisk forvaltning.
- Få en grundig historie.
- Udfør en abdominal og bækken eksamen.
- Screen patienten for funktioner af malignitet eller dybt infiltrerende endometriose (DIE), som kan kræve præ-kirurgisk koordinering med andre specialister såsom kolorektal, urologiske kirurger, eller gynækologiske onkologer.
- Få abdominal-bækken billeddannelse med transvaginaal ultrasonografi (TVUS). Transvaginale ultrasonografi er en standard billeddannelse modalitet, da det normalt giver tilstrækkelig visualisering og forbedret opløsning af livmoderen, posterior blind vej, højre adnexa, og venstre adnexa.
- Overvej at opnå magnetisk resonans imaging (MRI) som vist i figur 1 til at evaluere for tilstedeværelsen af adnexal patologi, adenomyose, hydronefrose, og tegn på dybt infiltrerende endometriose (DIE). Disse resultater kan pålideligt vurderes ved ultralyd, når undersøgelsen udføres med tarmpræparat af en erfaren radiolog.
BEMÆRK: Hysterosalpingogram (HSG) kan udføres for at vurdere for tubal patency.
- Afgøre, om patienten er en passende kirurgisk kandidat. Indikationer for kirurgisk cystektomi omfatter størrelse større end 4 cm med smerter eller infertilitet, eller størrelse mindre end 4 cm med medicinsk ildfast smerte eller bekymring for follikel tæller eller tilgængelighed under assisteret reproduktion.
BEMÆRK: Skræddersy tilgangen til patientens mål og præferencer. Afgøre, om patienten ønsker fuldstændig fjernelse af endometriose eller foretrækker mere begrænset kirurgi. Overvej post-kirurgisk fertilitet planer, og om bilaterale eller ensidige adnexal resektion er angivet. Ufuldstændig resektion af sygdom øger risikoen for tilbagefald, men kan give mulighed for kortere kirurgi og reduceret sygelighed og komplikationer. - Gennemfør en informeret samtykkediskussion for at diskutere potentielle risici og fordele ved den foreslåede operation. Sørg for, at patienten ikke har andre kontraindikationer.
BEMÆRK: En mere fuldstændig resektion af ovariesygdomme risikerer ofte at falde i æggestokkene reserve. Patienten skal informeres om ledelsesmuligheder vedrørende unormale salpinges. I tilfælde af dyb infiltrerende endometriose skal der tages fat på betydelig kirurgisk sygelighed og behov for tarmresektion. Kirurger skal diskutere sandsynlige begivenheder og mulige procedurerelaterede komplikationer, herunder tarmskader, blødning, skader i kønsorganerne, urinvejsskader, tilbagelevering af bækkensmerter og postoperativ infektion.
2. Eksamen under anæstesi og diagnostisk laparoskopi
BEMÆRK: Den præoperative evaluering og eksamen under anæstesi er afgørende for sikkert at komme ind i bughinden og guide den diagnostiske laparoskopi.
- Anæstesipatienten placeres i dorsal litikotomiposition. Armene skal være gemt i en neutral anatomisk orientering, og der skal udvises forsigtighed for at beskytte neurovaskulære områder.
- Udfør en eksamen under anæstesi. Evaluer for tilstedeværelsen af bugvæggen brok og ar til at guide trocar placering, størrelsen og placeringen af bækken organer, og for tilstedeværelsen af noduularitet i rektovaginal septum samt andre mulige steder for endometriose ikke værdsat under tidligere bækken eksamen.
- Gør operationsstedet klar.
- Brug passende agenser (chlorhexidinglfoconat i isopropylalkohol til hud, povidone-jod eller chlorhexidinglgl til skeden) og lad huden tørre. Dæk patienten med sterile gardiner.
- Placer en urin Foley kateter i blæren for urin output overvågning og blære dekompression.
- Opret pneumoperitoneum ved hjælp af standardteknikker med indrejse enten peri-umbilically eller på Palmer's Point (Figur 2).
BEMÆRK: Brug de mindste nødvendige trocars og det laveste insufflationstryk for at mindske postoperative smerter og lette patientventilationen. - Placer mindst to ekstra nedre abdominale porte som vist i figur 2.
- Udfør en diagnostisk laparoskopi for at udelukke kirurgisk skade under indrejse og for at identificere anatomi, vedhæftninger og mulige endometriotiske implantater i bughulen (øvre og nedre del af maven). Evaluer for avaskulære websteder uden vedhæftninger til placering af tilbehørsporten.
BEMÆRK: Havneplacering bør lette ergonomien og give mulighed for fuld visualisering og manipulation af bækkenvæv. - Komplet diagnostisk laparoskopi.
BEMÆRK: En kombineret tilgang med adhæsiolyse (se trin 3.1-3.4) kan være nødvendig for helt at evaluere bækkenet. Kirurgen kan vælge at udskyde fuldstændig adhæsiolyse, når afvejning sin højere kirurgiske risiko med fordelene ved omfattende bækken vurdering.- Placer en livmoder manipulator (se Tabel over materialer) og udnytte en stejl Trendelenburg position til at optimere visualisering af bækken strukturer.
- Feje mobile strukturer ud af bækkenet med atraumatiske gribere.
- Systematisk evaluere alle bækken strukturer og rum. Biopsi eventuelle endometriotiske læsioner til diagnostiske formål.
BEMÆRK: Endometriose optræder typisk som røde eller hvide læsioner; dens udseende kan dog være meget variabelt.- Brug et 30° laparoskop til at hjælpe visualisering omkring strukturer efter behov.
- Få bækken vask af gratis peritonealvæske.
- Score omfanget af bækkensygdom ved hjælp af et valideret system.
BEMÆRK: Det reviderede American Society for Reproductive Medicine (rASRM) system21 er mest almindeligt anvendt. Endometriose Fertility Index (EFI)22 er dog mest velegnet til forudsigelse af fertilitetsresultater.
3. Lysis af vedhæftninger
BEMÆRK: Denne fase er afgørende for eksponering, restaurering af neutral anatomisk position og efterfølgende forbedring af kønsorganernes funktion. Ovarie vedhæftninger kan forhindre follikulær udvikling og ekstrudering af en bristet follikel med ægløsning, mens fimbrial vedhæftninger kan kompromittere fejning af et æg. Derudover er tilstrækkelig vedhæsiolyse afgørende for at sikre tubal patency. Vedhæftninger er skabt af inflammatoriske tilstande, enten ved tidligere operationer, infektion, eller endometriose. Vedhæftninger forstyrrer tilstrækkelig eksponering, fordrejer anatomien og øger efterfølgende komplikationsrisikoen ved håndtering af væv og forsøg på planudvikling. På grund af forvrængede anatomiske planer er store bækkenkar og ureteren ofte i nærheden af dissektionsstederne. Kirurgen skal være parat til at udføre retroperitoneal dissektion og ureterolyse for sikker identifikation af anatomi.
- Overvej placering af yderligere havne på dette tidspunkt, da det vil give mulighed for flere instrumenter til at arbejde sammen med laparoskopet.
- Når portplaceringen er optimal, dissekerer vedhæftninger for at eksponere adnexaen. Divider "kysse" æggestokke og lyse tubal vedhæftninger for at frigøre længden af hele salpinges, herunder fimbriae.
- Start med den stumpe dissektion fra det sunde væv proximally, der arbejder hen imod tætte vedhæftninger og unormal anatomi. Triangulere anvendte kræfter for at give mulighed for effektiv dissektion.
BEMÆRK: Stump dissektion er ikke altid mulig med tætte vedhæftninger. Det er bedst at starte med filmiske vedhæftninger for at mobilisere bækken og vaskulære strukturer for at lette flyets udvikling mellem klæbende strukturer, som kan kræve skarp dissektion. Sugevanding vandingsmaskinen kan rent ud dissekere, skubbe, feje, hydrodissere, og aspirere fra det kirurgiske felt uden instrument udvekslinger. Brug atraumatiske gribere til at anvende trækkraft på følsomt væv og til at skubbe og sprede sig. - Fortsæt langs en dissektionsplan, indtil det ikke længere let kan udvikles rent ud, med omhu for at undgå overdreven kraft. Brug saks eller energi enheder med minimal lateral termisk spredning såsom ultralyd saks til at dissekere tætte vedhæftninger, da disse instrumenter minimerer risikoen for utilsigtet skade.
- Fokuseret elektrokirurgi kan være nødvendig for at kontrollere blødning.
- Start med den stumpe dissektion fra det sunde væv proximally, der arbejder hen imod tætte vedhæftninger og unormal anatomi. Triangulere anvendte kræfter for at give mulighed for effektiv dissektion.
- Befri æggestokken fra tilstødende strukturer, såsom bækken sidevæg og blind vej. Sørg for fuld tubal længde er befriet fra vedhæftninger, herunder fimbriae.
BEMÆRK: Æggestokken er ofte indkapslet i vedhæftninger, hvilket kan forhindre ægfangefangst af salpinges efter ægløsning. - Udfør retroperitoneal dissektion og ureterolyse for sikker identifikation af anatomi forud for opdeling af klæbende strukturer.
BEMÆRK: Dette trin sikrer, at ureteren ikke utilsigtet er beskadiget. Den retroperitoneum er bedst åbnet starter på et sted af normal anatomi støder op til endometriose og er almindeligt indtastet på niveau med bækken randen af bækken sidevæg.
4. Chromopertubation
- Indsprøjt fortyndet methylenblåt (Materialetabel) gennem livmodermanipulatoren.
- Laparoskopisk udspilning af æggelederen vurderes og udslippet af farvestof fra fimbriaen (figur 4). Hvis tubal patency ikke er påvist, og den fimbrierede ende synes uoprettelig, derefter udføre salpingectomy.
- Hvis tubal patency ikke er påvist, skal du udføre følgende trin.
- Sørg for tilstrækkelig fimbriolyse.
- Brug atraumatiske gribere til at okkludere patentrøret proximally.
BEMÆRK: Dye vil lettest passere gennem siden med lavere okklusion tryk. Brug gribere til forbigående okkludere den ene patient side og favorisere passage af farvestof gennem den anden. - Udskift livmodermanipulatoren med et dedikeret kateter til HSG og forsøg igen udstelse.
5. Adresse tubal patologi
BEMÆRK: Funktioner af unormale salpinges omfatter uregelmæssige konturer fra vedhæftninger eller indholdet af hydro-, hemato-, eller pyosalpinx. Salpinges er også patologiske, hvis kromooperubation undlader at påvise patency efter tilstrækkelig adhæsiolyse. Unormale salpinges er forbundet med dårlig spontan graviditet satser og risiko for graviditet uden for livmoderen. Derudover, retrograde strøm af tubal indhold kan reducere implantation satser. Bilateral salpingektomi eller okklusion vil nødvendiggøre in vitro-befrugtning for fremtidig fertilitet og skal udtrykkeligt defineres i den kirurgiske plan. Overvej salpingectomy for uoprettelige salpinges, når adgang til salpinges og mesosalpinx er muligt. Proksimale tubal ligation til okkluderet retrograd strømmen af udvidet tubal indhold i endometriehulen er et acceptabelt alternativ. Proximally okkluderede rør kan efterlades in situ.
- Identificer æggelederen og det infundibulopelvic ledbånd.
- Udsæt og løft røret med gribere.
BEMÆRK: De fimbrierede ender skal holdes langt fra æggestokken og bækken sidevæggen for at undgå skader fra utilsigtet lateral termisk spredning til begge strukturer. - Start dissektionen af tubal lumen fra mesosalpinx i den fimbrierede ende. Undgå infundibulopelvic ligament ligation og begrænse mængden af mesosalpinx fjernet for at undgå skader på de anastomotiske vaskulære forbindelser, der understøtter æggestokkene blodforsyning.
BEMÆRK: Bevar æggestokkene blodforsyning. Disse vaskulære steder kan være af potentiel betydning for at opretholde æggestokkene reserve. - Nå landtangen, transect over den fulde tubal lumen at fuldføre salpingectomy.
BEMÆRK: Patienten skal informeres om sin tubale status og tilstedeværelsen af eventuelle resterende rørvæv efter operationen, da det kan påvirke hendes risiko for malignitet. - Sørg for tilstrækkelig hæmostase.
- Udfør på den kontralaterale side, hvis det er relevant.
- Fjern prøver gennem trokaren eller i en indeslutningsanordning.
6. Ovarie endometriosom cystektomi
BEMÆRK: Cystektomi tilbyder den laveste grad af endometriosom tilbagefald og har vist sig at forbedre smerteresultater og spontan graviditet resultater; Det fjerner dog også mere normalt ovarievæv end ablation (f.eks. med CO2-laser). Endometriosom cyste vægge er normalt klæbende fra fibrose og vaskulære på deres base. Kirurgen skal balancere fjernelse af normal ovarieparenkym og hæmostase med bevarelse af normalt ovarievæv. Cystektomi bør kun forsøges, hvis patienten forventes at have tilstrækkelig ovariereserve efter cystektomi. Fjernelse af endometriosom hos patienter, der ønsker fertilitet, er generelt begrænset til læsioner >3 cm og kun hvis fjernelse forbedrer tilgængeligheden af follikler eller endometriose-associeret smerte.
- Identificer æggestokken. Del de resterende vedhæftninger for at gøre det muligt at frigøre æggestokken. Løft strukturen med gribere for at lette eksponeringen af cystevæggen.
BEMÆRK: Enhver forstyrrelse af endometriosom cyste væg vil give chokolade-farvet væske. - Løft æggestokken med gribere for at lette eksponeringen af læsionen. Incise den tyndeste del af æggestokkene cortex til at udsætte endometriose cyste væg (Figur 5).
BEMÆRK: Dette snit er ideelt lavet over det tyndeste område af endometriosomoverfladen eller ved æggestokkens antimesenteriske kant. Undgå flere snit i æggestokkene cortex, da dette er det område, hvor follikler er placeret. Alternative tilgange til at udvikle kavalergangsplan omfatter injektion af fortyndet vasopressin eller normal saltvand. - Udnyt trækkraft-counter trækkraft til at adskille cyste væg fra normal ovarie parenkym. Disseker effektivt ved hjælp af tæt placering af gribere med anvendt kraft vinkelret på dissekeringsplanet.
BEMÆRK: Som det kirurgiske plan udvikler sig, regrasp både endometriosom cyste væg og sunde æggestokkene væv for at sikre trækkraft kræfter fortsat anvendes tæt på stedet for dissektion (Figur 5). - Efter fuldstændig excision vurdere den operative seng til hæmostase.
BEMÆRK: Da dissektionen når æggestokkene medulla nær slutningen, kan det være udfordrende at fortsætte på grund af tilstedeværelsen af livmoderen-æggestokkene fartøjer og potentiale for mere rask blødning.- Brug rigelig kunstvanding og aspiration at fjerne hæmoperitoneum og evaluere for aktiv blødning.
BEMÆRK: Overvej at droppe insufflationstrykket for at fastslå hæmostase. - Overhold æggestokken i 1-3 min, da den endogene koagulationskaskade aktiveres.
- Hvis blødningen fortsætter, anvende aktuelle hæmostatiske midler. Sådanne agenser undgår behovet for anvendelse af energi på ovarievæv og potentialet for at beskadige æggestokkene follikler. Overvej laparoskopisk suturing en aktivt blødende vaskulær læsion.
- Hvis konservativ eller medicinsk anvendelse mislykkes, anvende fokuseret ultralyd energi, når sikret en sikker margen fra genitourinary og gastrointestinale strukturer.
BEMÆRK: Vælg en energikilde med mindst potentiale til at forårsage ovarieskader ved sideværts termisk spredning. Lateral termisk spredning er lavest med laser fordampning, som har en minimal dybde af penetration, efterfulgt af ultralyd energi, efterfulgt af bipolar elektrokirurgi, mens monopolar elektrokirurgisk anvendelse har det største potentiale for lateral termisk spredning og utilsigtet skade på tilstødende strukturer. Elektrokirurgi bør undgås støder op til tarmen eller ureters og velovervejet minimeret på æggestokken.
- Brug rigelig kunstvanding og aspiration at fjerne hæmoperitoneum og evaluere for aktiv blødning.
- Saml alle prøver til hentning i en pose for at reducere risikoen for havne-site endometriose. Fjernelse af prøver skal være under direkte visualisering.
7. Adresse de resterende steder for endometriose pr kirurgisk plan
BEMÆRK: Endometriose uden for æggestokken eller rørene kan have begrænset indvirkning på spontan undfangelseshastighed, men excision kan være særligt vigtigt til behandling af smerter eller dysfunktionelle symptomer. Resektion af implantater skal være stedstyret. Peritoneale steder af endometriose samt andre dybe infiltrative steder bør behandles på dette punkt. Retroperitoneal dissektion er ofte påkrævet. Overvej sygelighed af sådanne procedurer og patientens mål, når fastsættelsen af nødvendigheden af sådanne skridt.
- Adresse peritoneal implantater.
- Vælg biopsisteder.
- Strip eller ablate alle synlige peritoneal implantater.
- Brug ultralydsenergi til at opdele bughinden ved siden af implantatet.
- Mobilisere væv støder op til implantat. Fjern implantater en bloc.
- Fjern endometriose fra bækken sidevæggen. Dette kan kræve retroperitoneal dissektion af de relevante avaskulære planer og identifikation af grenene af den interne iliaca arterie og ureterens forløb.
BEMÆRK: Ureterlyse skal udføres med stump dissektion ved hjælp af tryk- og spredningsteknikken for at skabe en sikker margen og bevare vaskulær forsyning til ureteren.
- Adresse dyb infiltrerende endometriose (DIE) pr den kirurgiske plan.
BEMÆRK: Almindelige steder af endometrieimplantater omfatter de bageste-blindgyde og livmodersakrale ledbånd. Fjernelse af sygdom, der ikke kan barberes eller sikkert ablated kan kræve koordinering med specialister såsom urologiske eller kolorektal kirurger.
8. Afslutning
- Bekræft hemostasis ved den operative seng.
- Luk eventuelle fasciale fejl større end 1 cm.
- Luk huden intrakutant.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabel 1 viser resultaterne af vores patienteksempel. Den samlede driftstid var 251 min fra bedøvelse til overflod med et anslået blodtab på 200 mL. Restitutionsperioden var ukompliceret. Da hun ønskede fremtidig graviditet fjernt fra tidspunktet for operationen, begyndte hun p-piller. Histopatologisk undersøgelse afslørede en højre hydrosalpinx med paratubal cyste, bilaterale endometriomas (4,5 cm og 3,7 cm) og ovarievæv.
Operationen udnyttede en kombination af fertilitetsbesparende og fertilitetsoptimerende tilgange til laparoskopisk cystektomi for ovarie endometriosom. Endometriomas tidligere visualiseret på billeddannelse såsom ultralyd eller MR (Figur 1) blev fjernet fra æggestokken. Abdominal trocar placering (Figur 2) aktiveret visualisering af alle centrale bækken anatomiske strukturer, med påvist uafhængig mobilitet af livmoderen, æggelederne og æggestokkene og adskillelse af disse strukturer fra blæren, endetarmen, og bækken sidevægge ved afslutningen af operationen. Æggeleder patency var karakteriseret(figur 3). Tubal vedhæftninger blev lysed og beskadigede / uoprettelige rør blev fjernet, når dette blev påvist.
Endometrisk excision blev opnået med et minimum af yderligere sunde ovarie cortex fjernet (Figur 4) på samme tid takket være effektiv brug af stripping teknik (Figur 5). Alle strukturer blev bekræftet at være hæmostatic i slutningen af sagen. Æggestokken blev grundigt evalueret, og enhver blødning blev behandlet ved hjælp af den mindst skadelige intervention muligt.
Ved afslutningen af operationen blev denne patient med bilaterale ovarie endometriomas og signifikant tubalsygdom behandlet for hendes smerte, optimeret til spontan undfangelse og positioneret til at forfølge assisteret reproduktion med et minimalt fald i æggestokkene reserve.
Figur 1: Præoperativ MR-scanning.
Figur 2: Foreslået placering i abdominal port. Cirkler repræsenterer minimum tre-port placering. Overvej at placere op til to ekstra porte som markeret af den omringede x. U repræsenterer navlestreng og P repræsenterer Palmers punkt. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Chromopertubation. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: Afsløring af endometriosom. Endometriosom (bleg, gennemskinnelig objekt) er udsat efter at have gjort et snit over det tyndeste område af endometriose overflade. Yderligere stump dissektion med en sonde og suge vandingsanlæg befri klæbende ovarie cortex fra endometriosom. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: Effektiv brug af trækkraft-counter trækkraft kræfter. (A) Dissekere endometriosom fra den normale æggestokken. To gribere bruges til at placere nedadgående trækkraft på endometriosom cyste væg. Parallelt stabiliserer og løfter griberne æggestokken for at lette dissektionen. (B) Placering af gribere i tættere på dissektionsplanet (pilespidsen) ville resultere i en mere effektiv dissektion. Klik her for at se en større version af dette tal.
| Tal | |
| Operativ tida (min) | 251 |
| Anslået blodtab (mL) | 200 |
| Opholdets længde (dage) | 0 |
| Postoperative komplikationer | 0 |
| en Operativ tid er antallet af minutter mellem intubering og overflod. | |
Tabel 1. Resultater af fertilitetsbesparende kirurgisk resektion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Patienter med diagnosticeret endometriose rapporterer almindeligvis smerte eller implantatrelateret organdysfunktion, herunder infertilitet. Op til 50 % af patienter med endometriose opfylder kriterierne for infertilitet23. Ovariereserve, målt via AMH-niveauer, FSH-niveauer omkring menstruation eller et antral follikeltal, bruges til at forudsige patientens respons på gonadotropin stimulation. Kirurgisk styring af endometriosom er kendt for at mindske æggestokkene reserve23. Men, æggestokkene reserve fortsætter med at falde hos patienter med endometriomas selv med konservativ ledelse14. Forvaltning af kvinder med endometriosom er fortsat drøftet, og fælles beslutningstagning er afgørende. Mange patienter vælger kirurgisk resektion af deres sygdom for en række indikationer, herunder forbedring af smerter og for at optimere post-kirurgisk fertilitet resultater.
Hos ufrugtbare kvinder med mild/moderat endometriose (rASRM stage I/II classification21)bør kirurger fjerne eller ablate endometrioselæsioner og udføre adhæsiolyse for at forbedre graviditetsraten17. Selv om undersøgelser er begrænsede, forskning tyder på, at fjernelse af endometriosom kapsel kan støtte spontan og endda lette assisteret reproduktion. Endometriomas har potentiale til at forstyrre assisteret reproduktion, da de kan udelukke udvikling af en passende kohorte af antralsække og kan medføre risiko for infektion, hvis endometriosomet brister på tidspunktet for oocyt hentning1. Professionelle samfund og ekspertudtalelser understøtter ovariecysektomi for endometriomas over en vis størrelse blandt symptomatiske patienter med signifikante smertesymptomer (>4 cm), medicinsk ildfast smerte (<4 cm), og dem, der planlægger assisteret reproduktiv undfangelse (ART) med bekymring for dårlig antral follikel tæller eller mulige cyste brud under oocyt hentning (<4 cm)1,24 . Derudover, resektion af endometriosom er begunstiget i forhold til dræning og ablation på grund af lavere gentagelse af dysmenorré og dyspareunia postoperativt.
Ikke desto mindre, hos patienter, der kun ønsker frugtbarhed og rapporterer ingen andre symptomer, kan mange undgå kirurgi, da graviditet ofte er mulig gennem assisteret reproduktion. Konservativ ikke-kirurgisk forvaltning bør især overvejes for patienter med formindsket ovariereserve, der planlægger assisteret reproduktion, da selv en vellykket operation kan påvirke deres potentiale til at opnå passende oocytter fra ovariestimulering. For patienter med endometriosom, der ønsker kirurgisk behandling, gynækologiske kirurger opfordres til at skabe kirurgiske planer for at minimere iatrogene skader på æggestokkene reserve og optimere post-kirurgisk fertilitet resultater.
En af de kritiske fordele ved kirurgi er det giver mulighed for at evaluere og behandle identificerede læsioner, som kan hæmme fremtidige fertilitet2. Mængden af normalt ovarievæv, der fjernes sammen med endometriosomet, er relateret til operatørens oplevelse og reduceres med erfaring25. Stripping teknik er vores præference for æggestokke cystektomi, da det begrænser brugen af elektrokirurgi på sundt ovarievæv og dermed reducerer potentialet for lateral termisk spredning. På samme måde bør der gøres alt for at begrænse skaderne på den anastomotiske ovarieblodforsyning. Intraoperativ blødning fra æggestokkene væv efter endometriosom excision er en fælles komplikation. Denne protokol skitserer brugen af sparsom ultralydsapplikation og brug af hæmostatiske midler. Alt ovarievæv og beslægtet vaskulaturvæv bør forvaltes så konservativt som muligt for at bevare æggestokkene reserve. Selv om det ikke er beskrevet i denne video, alternative hæmostatic teknikker, herunder brug af plasma energi, laser fordampning, og suturering, bør betragtes over elektrokirurgi ansøgning, når det er muligt.
Vedhæftninger og inflammatoriske-relaterede følgevirkninger af endometriose er særligt tilbøjelige til at beskadige salpinges, men beslutningen om at fjerne dem er ofte individualiseret. Hvis kromobeubation efter maksimal vedhæftning viser kønssygdomme obstruktion, spontan undfangelse via det berørte rør er usandsynligt, og salpingectomy kan reducere risikoen for graviditet uden for livmoderen. Salpingectomy synes imidlertid at have en lille, men påviselig skadelig virkning på æggestokkene reaktion på kontrolleret ovarie hyperstimulation26. Beslutningen om at fjerne berørte salpinges er mere klar til behandling af hydrosalpinx eller hæmatosalpinx, som refluks af denne væske i endometriehulen synes at direkte kompromittere implantation og tidlig graviditet satser.
Afslutningsvis gennemgår denne protokol visuelt teknikker til ovariecyfektomi og fremhæver vigtige kirurgiske principper under dissektion og excision af endometriosom for at reducere tab af ovariereserve. En fertilitetsbevarende resektion af ovarie endometriosom omfatter også restaurering af normal anatomi gennem adhæsiolyse, evaluering af tubal patency og excision af uopretteligt væv og fjernelse af ekstraovarian endometriose.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle forfatterne rapporterer ingen oplysninger eller interessekonflikter.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
