Summary
Este protocolo apresenta técnicas para o endometrioma ovariano laparoscopicamente, para realizar aadesiolise com aplicação eletrocirúrgica poupando, e para empregar cromopertubação intraoperatória para avaliar a patência do trato genital. Essa abordagem sistemática facilitará o gerenciamento ideal da endometriose, orientará cirurgias adnexais concomitantes e melhorará os resultados de fertilidade pós-cirúrgica.
Abstract
O manejo cirúrgico do endometrioma ovariano em pacientes que desejam fertilidade é complicado pela necessidade de equilibrar a ressecção máxima da doença com esforços para poupar o córtex ovariano normal. A otimização da anatomia tubal é outra consideração frequente. Técnicas laparoscópicas poupadoras de fertilidade no momento da cistectomia para endometrioma ovariana buscam limitar os danos cirúrgicos iatrogênicos ao córtex ovariano e avaliar e responder estrategicamente à patência do trato genital. Os candidatos cirúrgicos frequentemente desejam alívio da dor associada à endometriose, ao mesmo tempo em que buscam otimizar as taxas de concepção espontânea ou assistida. Os benefícios operacionais incluem potencial para diagnóstico cirúrgico e histopatológico de endometriose, avaliação da patência do trato genital e tratamento de lesões visualizadas. A ressecção do endometrioma ovariano, no entanto, apresenta riscos significativos, incluindo lesão cirúrgica, perda de sangue, declínio pós-cirúrgico na reserva ovariana e inflamação pós-operatória com formação de adesão, ambos podem prejudicar a foliculogênese.
Apresentamos o caso de uma mulher de 32 anos com endometriose conhecida e dor contínua refratária ao manejo médico que optou pelo manejo cirúrgico de sua doença sob medida para otimizar suas chances na concepção futura. Usando este caso como exemplo, descrevemos técnicas e considerações para laparoscopia diagnóstica, adesólise, cistectomia ovariana, cromopertubação e salpingectomia com foco na manutenção de uma abordagem de preservação da fertilidade.
Introduction
A endometriose é uma condição inflamatória crônica definida pelo tecido endometrial ectópico1. Pacientes com endometriose comumente apresentam queixas relacionadas à dor e disfunção de órgãos relacionadas ao local de implantação ectópica, que pode estar em qualquer lugar do corpo, embora esteja tipicamente dentro da pelve2,3. O endometrioma ovariano, no qual um cisto de endometriose se forma dentro do ovário, contribui para a subfertilidade por múltiplos meios, incluindo o esgotamento da piscina folículo ovariana, a promoção de um ambiente inflamatório, resistência à progesterona e liberação e captura de óvulos prejudicados4. Pacientes afetados frequentemente têm diminuição da reserva ovariana após apresentação, e a piscina folículo é ainda mais esgotada após a cirurgia5,6. Sangramento cíclico em locais com tecido endometrial ectópico leva a inflamações e aderências significativas, o que pode prejudicar a coleta e transporte de óvulos, fertilização e passagem de embriões7,8,9. O ambiente inflamatório anormal também pode prejudicar a foliculogênese e o desenvolvimento embrionário precoce10,11.
Em um nível cirúrgico prático, as aderências resultantes frequentemente obliteram planos cirúrgicos normalmente avasculares, colocando os pacientes em risco elevado de tempos operacionais prolongados, perda de sangue e lesão cirúrgica. O manejo cirúrgico de pacientes que desejam fertilidade futura apresenta desafios adicionais, principalmente o risco de danos iatrogênicos aos tubos e ovários, comprometendo a patência tubal ou reserva ovariana12,13,14. No entanto, a ressecção cirúrgica da endometriose também apresenta uma oportunidade única para potencialmente diagnosticar, avaliar e tratar lesões identificadas, incluindo a otimização da fertilidade15.
Detalhamos nossa abordagem para o tratamento de endometriomas ovarianos em pacientes que desejam fertilidade futura. Favorecemos fortemente uma abordagem laparoscópica sobre laparotomia para melhores resultados pós-operatórios, incluindo menos dor, menor internação hospitalar e recuperação mais rápida16. Este protocolo prioriza a excisão do endometrioma ovariano sobre drenagem e ablação, pois proporciona um desfecho mais favorável em relação à recidiva do cisto, recidiva da dor e gravidez espontânea17,18,19,20. Além disso, permite a recuperação do espécime para histologia. Nós extiremos endometrioma ovariano através de uma técnica de descascamento com aplicação limitada de energia eletrocirúrgica. No entanto, muitas ferramentas especializadas foram descritas para o gerenciamento do endometrioma ovariano e existem múltiplas abordagens cirúrgicas aceitáveis para pacientes que desejam fertilidade futura. Independentemente de qualquer técnica específica empregada, as considerações e princípios cirúrgicos descritos neste protocolo são aplicáveis a todos os pacientes com endometriose que deseja cirurgia otimizadora de fertilidade.
O protocolo descrito abaixo foi empregado para o cuidado de uma mulher de 32 anos com dor pélvica crônica e endometriose histologicamente comprovada identificada durante uma laparoscopia prévia, durante a qual a endometriose foi incompletamente resseccionada. Ela endossou a dor refratária à gestão médica de primeira linha e estava interessada na fertilidade futura, embora não tivesse tentado ativamente a concepção espontânea. Ela foi considerada candidata à ressecção cirúrgica minimamente invasiva e submetida a exame sob anestesia, laparoscopia diagnóstica, lise de aderências, cistectomia ovariana, cromopertubação e salpingectomia. A cirurgia e a recuperação não foram complicadas.
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Protocol
O paciente descrito forneceu consentimento por escrito para uso e publicação de dados médicos, vídeo operacional e imagens relacionadas para fins educacionais e científicos. O protocolo a seguir adere às diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Montefiore Medical Center e da New York City Health and Hospitals Corporation.
Devido às limitações da gravação bruta disponível, nem todas as etapas do protocolo poderiam ser totalmente documentadas no vídeo sobre este paciente.
1. Avaliação pré-operatória
NOTA: Selecione pacientes candidatos a uma ressecção cirúrgica minimamente invasiva. A avaliação pré-operatória é importante para criar um plano cirúrgico abrangente e facilitar uma discussão minuciosa e informada de consentimento para delinear indicações para, riscos, benefícios e alternativas à gestão cirúrgica.
- Obtenha um histórico minucioso.
- Faça um exame abdominal e pélvico.
- Triar o paciente para apresentar características de malignidade ou endometriose de infiltração profunda (DIE), que pode exigir coordenação pré-cirúrgica com outros especialistas, como colorretal, cirurgiões urológicos ou oncologistas ginecológicos.
- Obter imagens pélvicas com ultrassonografia transvaginal (TVUS). A ultrassonografia transvaginal é uma modalidade de imagem padrão, pois geralmente fornece visualização adequada e resolução aprimorada do útero, posterior cul-de-sac, adnexa direita e adnexa esquerda.
- Considere a obtenção de ressonância magnética (RM) como mostrado na Figura 1 para avaliar a presença de patologia adnexal, adenomyose, hidronefirose e evidências de endometriose profundamente infiltrada (DIE). Esses achados podem ser avaliados de forma confiável por ultrassom quando o estudo é realizado com preparação intestinal por um radiologista experiente.
NOTA: O histerosalpingograma (HSG) pode ser realizado para avaliar a patência tubal.
- Determine se o paciente é um candidato cirúrgico apropriado. As indicações para a cistectomia cirúrgica incluem tamanho superior a 4 cm com dor ou infertilidade, ou tamanho inferior a 4 cm com dor medicamente refratária ou preocupação com a contagem de folículos ou acessibilidade durante a reprodução assistida.
NOTA: Adapte a abordagem aos objetivos e preferências do paciente. Determine se o paciente deseja remoção completa da endometriose ou prefere cirurgia mais limitada. Considere planos de fertilidade pós-cirúrgico e se a ressecção adnexal bilateral ou unilateral é indicada. A ressecção incompleta da doença aumenta o risco de recidiva, mas pode permitir cirurgias mais curtas e menor morbidade e complicações. - Complete uma discussão de consentimento informado para discutir potenciais riscos e benefícios da cirurgia proposta. Certifique-se de que o paciente não tem outras contraindicações.
NOTA: Uma ressecção mais completa da doença ovariana muitas vezes corre o risco de declínio na reserva ovariana. O paciente deve ser informado das opções de gestão em relação a salpings anormais. Em casos de endometriose infiltrada profunda, deve-se tratar de morbidade cirúrgica significativa e necessidade de ressecção intestinal. Os cirurgiões devem discutir eventos prováveis e possíveis complicações relacionadas ao procedimento, incluindo lesões intestinais, sangramento, lesões no trato genital, lesões urológicas, retorno da dor pélvica e infecção pós-operatória.
2. Exame sob anestesia e laparoscopia diagnóstica
NOTA: A avaliação pré-operatória e o exame sob anestesia são cruciais para entrar com segurança no peritônio e orientar a laparoscopia diagnóstica.
- Posicione o paciente anestesiado na posição de litotomia dorsal. Os braços devem ser colocados em uma orientação anatômica neutra e devem ser tomados cuidados para proteger áreas neurovasculares.
- Faça um exame sob anestesia. Avalie a presença de hérnias e cicatrizes na parede abdominal para orientar a colocação do trocarte, o tamanho e a posição dos órgãos pélvicos, e para a presença de nodularidade no septo retovaginal, bem como outros possíveis locais de endometriose não apreciados durante o exame pélvico anterior.
- Prepare o local cirúrgico.
- Use agentes apropriados (cloroxidina gluconato em álcool isopropílico para pele, povidona-iodo ou cloroxidina gluconato para a vagina) e permita que a pele seque. Cubra o paciente com cortinas estéreis.
- Coloque um cateter foley urinário na bexiga para monitoramento da saída de urina e descompressão da bexiga.
- Crie pneumopertoneum utilizando técnicas padrão com entrada peri-umbilical ou no Ponto de Palmer(Figura 2).
NOTA: Use os menores trocadores necessários e as menores pressões de insuficiência para diminuir a dor pós-operatória e facilitar a ventilação do paciente. - Coloque pelo menos duas portas abdominais inferiores adicionais, conforme mostrado na Figura 2.
- Realizar uma laparoscopia diagnóstica para excluir lesões cirúrgicas durante a entrada e identificar anatomia, aderências e possíveis implantes endometriotes na cavidade peritoneal (abdômen superior e inferior). Avalie para locais avasculares livres de aderências para colocação de porta acessório.
NOTA: A colocação do porto deve facilitar a ergonomia e permitir a visualização completa e manipulação do tecido pélvico. - Laparoscopia diagnóstica completa.
NOTA: Uma abordagem combinada com a adesólise (ver passos 3.1-3.4) pode ser necessária para avaliar completamente a pelve. O cirurgião pode optar por adiar aadesiolise completa ao equilibrar seu maior risco cirúrgico com os benefícios da avaliação pélvica abrangente.- Coloque um manipulador uterino (ver Tabela de Materiais) e utilize uma posição íngreme de Trendelenburg para otimizar a visualização de estruturas pélvicas.
- Varrer estruturas móveis da pélvis com agarradores atrauáticos.
- Avalie sistematicamente todas as estruturas e espaços pélvicos. Biópsia qualquer possível lesão endometriotica para fins diagnósticos.
NOTA: A endometriose normalmente aparece como lesões vermelhas ou brancas; no entanto, sua aparência pode ser altamente variável.- Use um laparscópio de 30° para auxiliar a visualização em torno das estruturas, conforme necessário.
- Obtenha lavagem pélvica de fluido peritoneal livre.
- Escore a extensão da doença pélvica usando um sistema validado.
NOTA: O sistema revisado da American Society for Reproductive Medicine (rASRM)21 é mais comumente utilizado. No entanto, o Índice de Fertilidade de Endometriose (EFI)22 é mais apropriado para prever desfechos de fertilidade.
3. Lise de adesões
NOTA: Esta fase é fundamental para a exposição, restauração da posição anatômica neutra e posterior aprimoramento da função do trato genital. Aderências ovarianas podem impedir o desenvolvimento folicular e a extrusão de um folículo rompido com a ovulação, enquanto as aderências fimbriais podem comprometer a varredura de um óvulo. Além disso, a adesorólise adequada é crucial para garantir a patency tubal. As aderências são criadas por estados inflamatórios, seja por cirurgias prévias, infecção ou endometriose. As aderências interferem na exposição adequada, distorcem a anatomia e, posteriormente, aumentam o risco de complicações ao manusear tecidos e tentar o desenvolvimento do avião. Devido a aviões anatômicos distorcidos, os principais navios pélvicos e o ureter estão frequentemente próximos aos locais de dissecção. O cirurgião deve estar preparado para realizar dissecção retroperitoneal e ureterolise para identificação segura da anatomia.
- Considere a colocação de portas adicionais neste momento, pois permitirá que mais instrumentos funcionem em conjunto com o laparscópio.
- Uma vez que a colocação da porta seja ideal, disseque aderências para expor o adnexa. Divida os ovários "beijando" e as aderências tubais de lise para liberar o comprimento de toda a saudação, incluindo fimbriae.
- Comece com a dissecção contundente do tecido saudável proximally, trabalhando para aderências densas e anatomia anormal. Triangular forças aplicadas para permitir dissecção eficiente.
NOTA: A dissecção contundente nem sempre é possível com adesões densas. É melhor começar com aderências cinematográficas para mobilizar estruturas pélvicas e vasculares para facilitar o desenvolvimento de aviões entre estruturas aderentes que podem exigir dissecção acentuada. O irrigador de sucção pode dissecar, empurrar, varrer, hidrodissectar e aspirar do campo cirúrgico sem troca de instrumentos. Use agarradores atrauáticos para aplicar tração ao tecido sensível e empurrar e espalhar. - Continue ao longo de um plano de dissecção até que não possa mais ser facilmente desenvolvido sem rodeios, com cuidado para evitar força excessiva. Use tesouras ou dispositivos de energia com mínima propagação térmica lateral, como tesouras ultrassônicas para dissecar aderências densas, pois esses instrumentos minimizam o potencial de lesões inadvertidas.
- A eletrocirurgia focada pode ser necessária para controlar o sangramento.
- Comece com a dissecção contundente do tecido saudável proximally, trabalhando para aderências densas e anatomia anormal. Triangular forças aplicadas para permitir dissecção eficiente.
- Liberte o ovário de estruturas adjacentes, como a parede lateral pélvica e o beco sem saída. Certifique-se de que o comprimento do tubal completo seja livre de aderências, incluindo fimbriae.
NOTA: O ovário é frequentemente envolto em aderências, o que pode impedir a captura de óvulos pelos salpinges após a ovulação. - Realize dissecção retroperitoneal e ureterolise para identificação segura da anatomia antes de dividir estruturas aderentes.
NOTA: Esta etapa garante que o ureter não seja inadvertidamente danificado. O retroperitoneum é melhor aberto a partir de um local de anatomia normal adjacente à endometriose e é comumente inserido no nível da borda pélvica pela parede lateral pélvica.
4. Cromopertubação
- Injete azul demetileno diluído através do manipulador uterino.
- Avalie laparoscopicamente para a distensão do tubo falópio e derramamento de corante da fimbriae (Figura 4). Se a patência tubal não for demonstrada e a extremidade fimbriata parecer irreparável, então realize a salpingectomia.
- Se a patência tubal não for demonstrada, execute as seguintes etapas.
- Certifique-se de fimbriolise adequada.
- Use graspers atraumatic para ocluir o tubo de patente proximally.
NOTA: O corante passará mais facilmente pelo lado com menor pressão de oclusão. Use graspers para ocluir transitoriamente um lado do paciente e favorecer a passagem de corante através do outro. - Substitua o manipulador uterino por um cateter dedicado para HSG e re-tente distensão.
5. Abordar a patologia tubal
NOTA: Características de salpinges anormais incluem contornos irregulares de aderências ou conteúdo de hidro-, hemato-, ou pyosalpinx. Salpinges também são patológicos se a cromopertubação não demonstrar patência após aadesiolise adequada. Salpinges anormais estão associados a baixas taxas de gravidez espontânea e risco de gravidez ectópica. Além disso, o fluxo retrógrado de conteúdo tubal pode reduzir as taxas de implantação. A salpingectomia bilateral ou a oclusão exigirão fertilização in vitro para fertilidade futura e devem ser explicitamente definidas no plano cirúrgico. Considere a salpingectomia para salpinges irreparáveis quando o acesso a salpinges e mesosalpinx é viável. Ligação tubal proximal para ocluir o fluxo retrógrado de conteúdo tubal dilatado na cavidade endometrial é uma alternativa aceitável. Tubos proximicamente ocluídos podem ser deixados in situ.
- Identifique o tubo falópio e o ligamento infundibulopelo.
- Exponha e eleve o tubo com agarradores.
NOTA: As extremidades fimbrias devem ser mantidas longe do ovário e da parede lateral pélvica para evitar danos causados pela propagação térmica lateral inadvertida para qualquer estrutura. - Inicie a dissecação do lúmen tubal do mesosalpinx na extremidade fimbria. Evite a ligadura do ligamento infundibulopelvico e limite a quantidade de mesosalpinx excisado para evitar danos às conexões vasculares anastomóticas que suportam o suprimento de sangue ovariano.
NOTA: Preservar o suprimento de sangue ovariano. Esses locais vasculares podem ser de potencial importância para a manutenção da reserva ovariana. - Chegando ao istmo, transecte-se através do lúmen tubal completo para completar a salpingectomia.
NOTA: A paciente deve ser informada de seu estado tubal e da presença de qualquer tecido tubal remanescente após a cirurgia, pois pode afetar seu risco de malignidade. - Certifique-se de hemostasia adequada.
- Executar no lado contralateral, se aplicável.
- Remova amostras através do trocarte ou em um dispositivo de contenção.
6. Endometrioma cistectomia ovariana
NOTA: A cistectomia oferece a menor taxa de recidiva do endometrioma e tem sido demonstrada para melhorar os desfechos da dor e os desfechos espontâneos da gravidez; no entanto, também remove tecido ovariano mais normal do que ablação (por exemplo, com laser de CO2). As paredes de cisto de endometrioma são geralmente aderentes da fibrose e vascular em sua base. O cirurgião deve equilibrar a remoção do parênquimo ovariano normal e hemostasia com preservação do tecido ovariano normal. A cistectomia só deve ser tentada se o paciente tiver reserva ovariana adequada após a cistectomia. A remoção do endometrioma em pacientes que desejam fertilidade é geralmente restrita a lesões >3 cm e somente se a remoção melhorar a acessibilidade de folículos ou dor associada à endometriose.
- Identifique o ovário. Divida as adesões restantes para permitir a libertação do ovário. Eleve a estrutura com agarradores para facilitar a exposição da parede do cisto.
NOTA: Qualquer interrupção da parede de cisto de endometrioma produzirá fluido cor de chocolate. - Eleve o ovário com agarradores para facilitar a exposição da lesão. Incisar a porção mais fina do córtex ovariano para expor a parede do cisto endometrioma(Figura 5).
NOTA: Esta incisão é idealmente feita sobre a área mais fina da superfície do endometrioma ou na borda antimesenteric do ovário. Evite múltiplas incisões no córtex ovariano, pois esta é a área onde os folículos estão localizados. Abordagens alternativas para desenvolver o plano de decote incluem injeção de vasopressina diluída ou soro fisiológico normal. - Utilize tração de contador de tração para separar a parede do cisto do parênquim ovariano normal. Disseque-se eficientemente utilizando a colocação próxima de agarradores com força aplicada perpendicular ao plano dissecando.
NOTA: À medida que o plano cirúrgico se desenvolve, tanto a parede do cisto do endometrioma quanto o tecido ovariano saudável para garantir que as forças de tração continuem a ser aplicadas perto do local de dissecção(Figura 5). - Após a excisão completa, avalie o leito operacional para hemostasia.
NOTA: À medida que a dissecção atinge a medula ovariana perto do final, pode ser desafiador continuar por causa da presença de vasos uteró-ovarianos e potencial para sangramento mais rápido.- Use irrigação abundante e aspiração para remover hemopertoneum e avaliar para sangramento ativo.
NOTA: Considere baixar a pressão de insuficiência para verificar a hemostasia. - Observe o ovário por 1-3 min à medida que a cascata de coagulação endógena é ativada.
- Se o sangramento continuar, aplique agentes hemostáticos tópicos. Tais agentes evitam a necessidade de aplicação de energia ao tecido ovariano e o potencial de danificar folículos ovarianos. Considere a sutura laparoscopicamente uma lesão vascular ativamente sangrando.
- Se a aplicação conservadora ou médica falhar, aplique energia ultrassônica focada uma vez assegurada de uma margem segura de estruturas genitourinary e gastrointestinal.
NOTA: Selecione uma fonte de energia com o menor potencial para causar danos ovarianos por propagação térmica lateral. A propagação térmica lateral é mais baixa com vaporização a laser, que tem uma profundidade mínima de penetração, seguida de energia ultrassônica, seguida de eletrocirurgia bipolar, enquanto a aplicação eletrocirúrgica monopolar tem o maior potencial de propagação térmica lateral e lesão inadvertida às estruturas adjacentes. A eletrocirurgia deve ser evitada adjacente ao intestino ou aos ureteres e minimizada criteriosamente no ovário.
- Use irrigação abundante e aspiração para remover hemopertoneum e avaliar para sangramento ativo.
- Reúna todos os espécimes para recuperação em um saco para reduzir o risco de endometriose do local do porto. A remoção da amostra deve estar sob visualização direta.
7. Dirija-se aos demais locais de endometriose por plano cirúrgico
NOTA: A endometriose fora do ovário ou dos tubos pode ter impacto limitado na taxa de concepção espontânea, mas a excisão pode ser particularmente importante para o tratamento da dor ou sintomas disfuncionais. A ressecção dos implantes deve ser direcionada ao local. Locais peritoneal de endometriose, bem como outros locais infiltrados profundos devem ser abordados neste momento. Dissecção retroperitoneal é frequentemente necessária. Considere a morbidade de tais procedimentos e metas do paciente ao determinar a necessidade de tais etapas.
- Aborde implantes peritoneais.
- Selecione sites de biópsia.
- Despir ou ablate todos os implantes peritoneais visíveis.
- Use energia ultrassônica para dividir o peritônio adjacente ao implante.
- Mobilize tecido adjacente ao implante. Remova implantes em bloco.
- Remova a endometriose da parede lateral pélvica. Isso pode exigir dissecção retroperitoneal dos planos avasculares relevantes e identificação dos ramos da artéria ilíaca interna e do curso do ureter.
NOTA: A ureterolise deve ser realizada com dissecção contundente usando a técnica de empurrão e difusão para criar uma margem segura e preservar o fornecimento vascular ao ureter.
- Abordar a endometriose profundamente infiltrada (DIE) de acordo com o plano cirúrgico.
NOTA: Os locais comuns dos implantes endometrial incluem os ligamentos posterior-beco sem saída e uterosacral. A remoção de doenças que não podem ser raspadas ou abladas com segurança pode exigir coordenação com especialistas como cirurgiões urológicos ou colorretais.
8. Encerramento
- Confirme a hemostasia na cama do agente.
- Feche quaisquer defeitos fasciais maiores que 1 cm.
- Feche a pele intracutânea.
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Representative Results
A Tabela 1 mostra resultados do nosso exemplo de paciente. O tempo total de operação foi de 251 min de indução anestésico à extubação, com perda de sangue estimada em 200 mL. O período de recuperação foi descomplicado. Como ela desejava uma futura gravidez distante da época da cirurgia, ela começou os contraceptivos orais. O exame histopatológico revelou hidrosalpinx direito com cisto paratubal, endometriomas bilaterais (4,5 cm e 3,7 cm) e tecido ovariano.
A cirurgia utilizou uma combinação de abordagens poupadoras de fertilidade e otimizadores de fertilidade para a cistectomia laparoscópica para endometrioma ovariano. Endometriomas previamente visualizados em imagens como ultrassom ou ressonância magnética (Figura 1) foram removidos do ovário. A colocação do trocarte abdominal(Figura 2) possibilitou a visualização de todas as principais estruturas anatômicas pélvicas, com mobilidade independente demonstrada do útero, tubos de falópio e ovários e separação dessas estruturas das paredes laterais da bexiga, reto e pélvicas na conclusão da cirurgia. Caracteriza-se patência tubal falópio(Figura 3). As aderências tubais foram lingáticas e tubos danificados/irreparáveis foram removidos assim que isso foi demonstrado.
A excisão de endometrioma foi alcançada com uma quantidade mínima de córtex ovariano saudável adicional excisado(Figura 4)ao mesmo tempo graças ao uso eficiente da técnica de descascamento(Figura 5). Todas as estruturas foram confirmadas como hemostáticas no final do caso. O ovário foi avaliado de forma abrangente, e qualquer sangramento foi abordado utilizando a intervenção menos prejudicial possível.
Ao término da cirurgia, esta paciente com endometriomas ovarianos bilaterais e doença tubal significativa foi tratada para sua dor, otimizada para concepção espontânea e posicionada para buscar a reprodução assistida com um declínio mínimo na reserva ovariana.
Figura 1: Imagem de ressonância magnética pré-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Colocação da porta abdominal sugerida. Os círculos representam a colocação mínima de três portas. Considere colocar até duas portas adicionais como marcadas pelo x. U cercado representa umbigo e P representa o ponto de Palmer. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Cromopertubação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Expondo o endometrioma. O endometrioma (objeto pálido e translúcido) é exposto após fazer uma incisão sobre a área mais fina da superfície do endometrioma. Dissecção adicional com uma sonda e irrigador de sucção liberam o córtex ovariano aderente do endometrioma. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Uso eficiente das forças de tração do contador de tração. Dissecandoo endometrioma do ovário normal. Dois agarradores são usados para colocar tração descendente na parede do cisto endometrioma. Em paralelo, os agarradores estabilizam e elevam o ovário para facilitar a dissecção. (B) A colocação de agarradores mais próximos ao plano de dissecção (ponta de flecha) resultaria em uma dissecção mais eficiente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Número | |
| Tempo de operaçãoa (min) | 251 |
| Perda de sangue estimada (mL) | 200 |
| Tempo de permanência (dias) | 0 |
| Complicações pós-operatórias | 0 |
| um O tempo de operação é o número de minutos entre intubação e extubação. | |
Mesa 1. Resultados da ressecção cirúrgica que poupa a fertilidade.
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Discussion
Pacientes com endometriose diagnosticada geralmente relatam dor ou disfunção de órgãos relacionadas ao implante, incluindo infertilidade. Até 50% dos pacientes com endometriose atendem a critérios de infertilidade23. A reserva ovariana, medida através dos níveis de AMH, níveis de FSH em torno de menses ou uma contagem de folículos antral, é usada para prever a resposta do paciente à estimulação da gonadotropina. O manejo cirúrgico do endometrioma é conhecido por diminuir a reserva ovariana23. No entanto, a reserva ovariana continua a diminuir em pacientes com endometriomas mesmo com a gestão conservadora14. A gestão das mulheres com endometrioma continua sendo debatida e a tomada de decisões compartilhadas é crucial. Muitos pacientes optam pela ressecção cirúrgica de sua doença para uma variedade de indicações, incluindo melhora da dor e para otimizar os desfechos pós-cirúrgicos de fertilidade.
Em mulheres inférteis com endometriose leve/moderada (classificação21estágio I/II da RASRM ), os cirurgiões devem extirver ou abala lesões de endometriose ablate e realizar aadesiolise para melhorar as taxas de gravidez17. Embora os estudos sejam limitados, pesquisas sugerem que a remoção da cápsula de endometrioma pode ajudar espontâneo e até facilitar a reprodução assistida. Os endometriomas têm o potencial de interferir na reprodução assistida, pois podem impedir o desenvolvimento de uma coorte adequada de folículos antrales e podem incorrer no risco de infecção se o endometrioma se romper no momento da recuperação do oócito1. Sociedades profissionais e opiniões de especialistas apoiam a cistectomia ovariana para endometriomas acima de um certo tamanho entre pacientes sintomáticos com sintomas de dor significativos (>4 cm), dor medicamente refratária (<4 cm) e aqueles que planejam a concepção reprodutiva assistida (TAR) com preocupação com a má contagem de folículos antral ou possível ruptura de cisto durante a recuperação de oócitos (<4 cm)1,24 . Além disso, a ressecção do endometrioma é favorecida em comparação com a drenagem e ablação devido a menores taxas de recorrência de dismenorreia e dispareunia pós-operatória.
No entanto, em pacientes que só desejam fertilidade e não relatam outros sintomas, muitos podem evitar a cirurgia, já que a gravidez é muitas vezes possível através da reprodução assistida. O manejo não cirúrgico conservador deve ser particularmente considerado para pacientes com reserva ovariana reduzida que estão planejando a reprodução assistida, pois mesmo uma cirurgia bem sucedida pode afetar seu potencial de obter oócitos adequados da estimulação ovariana. Para pacientes com endometrioma desejando o manejo cirúrgico, os cirurgiões ginecológicos são instados a criar planos cirúrgicos para minimizar os danos iatrogênicos à reserva ovariana e otimizar os desfechos pós-cirúrgicos de fertilidade.
Uma das vantagens críticas da cirurgia é que ela oferece a oportunidade de avaliar e tratar lesões identificadas que podem dificultar a fertilidade futura2. A quantidade de tecido ovariano normal removido junto com o endometrioma está relacionada à experiência do operador e é diminuída com a experiência25. A técnica de descascamento é nossa preferência por cistectomia ovariana, pois limita o uso de eletrocirurgia em tecido ovariano saudável e, assim, reduz o potencial de propagação térmica lateral. Da mesma forma, todos os esforços devem ser feitos para limitar os danos ao suprimento de sangue ovariano anastomótico. Hemorragia intraoperatória do tecido ovariano após excisão de endometrioma é uma complicação comum. Este protocolo descreve o uso de aplicações ultrassônicas poupadas e o uso de agentes hemostáticos. Todo o tecido de vasculatura ovariana e relacionado deve ser gerenciado da forma mais conservadora possível para preservar a reserva ovariana. Embora não sejam detalhadas neste vídeo, técnicas hemostáticas alternativas, incluindo o uso de energia plasmática, vaporização a laser e sutura, devem ser consideradas sobre a aplicação da eletrocirurgia sempre que possível.
Aderências e sequelas inflamatórias relacionadas à endometriose são particularmente propensas a danificar as saudações, mas a decisão de removê-las é muitas vezes individualizada. Se a cromopertubação após a adesorólise máxima demonstrar obstrução do trato genital, a concepção espontânea através do tubo afetado é improvável e a salpingectomia pode reduzir o risco de gravidez ectópica. No entanto, a salpingectomia parece ter um pequeno, mas detectável efeito prejudicial na resposta ovariana à hiperestimulação ovariana controlada26. A decisão de remover salpinges afetados é mais clara para o tratamento de hidrosalpinx ou hematosalpinx, uma vez que o refluxo deste fluido na cavidade endometrial parece comprometer diretamente a implantação e as taxas de gravidez precoce.
Em conclusão, este protocolo revisa visualmente técnicas de cistectomia ovariana e destaca princípios cirúrgicos importantes durante a dissecção e excisão do endometrioma para reduzir a perda da reserva ovariana. Uma ressecção de preservação da fertilidade do endometrioma ovariano também inclui a restauração da anatomia normal através da adesólise, avaliação da patência tubal e excisão de tecido irreparável e remoção de endometriose extraovariana.
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Disclosures
Todos os autores não relatam divulgações ou conflitos de interesse.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
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