Summary
이 프로토콜은 복강경 난소 자궁내막증을 절제하고, 감착성 전기 수술 응용 프로그램을 수행하고, 생식기 간 가관을 평가하기 위해 수술 내 염색체를 사용하는 기술을 제시합니다. 이 체계적인 접근은 최적 자궁 내막증 관리를 용이하게하고, 수반되는 부음 수술을 안내하고, 수술 후 불임 결과를 향상시킵니다.
Abstract
불임을 바라는 환자의 난소 자궁내막증의 외과 관리는 정상적인 난소 피질을 절약하기위한 노력과 질병의 최대 절제술의 균형을 맞출 필요성에 의해 복잡합니다. 관 해부학의 최적화는 또 다른 빈번한 고려 사항입니다. 난소 자궁내막증에 대한 낭포절제술 시 불임 아베아코픽 기술은 난소 피질에 대한 이단성 외과 적 손상을 제한하고 생식기 관면에 전략적으로 평가하고 반응하고자합니다. 외과 후보자는 또한 자발적또는 지원한 개념작용을 낙낙하기 위하여 노력하는 동안 자궁내막증 관련 고통에서 구호를 수시로 욕망합니다. 수술 혜택은 자궁 내막증의 외과 및 조직 병리학 진단에 대한 잠재력을 포함, 생식기 기관 친자성의 평가, 시각화 된 병변의 치료. 그럼에도 불구하고 난소 자궁내막증의 절제술은 외과 상해, 혈액 손실, 난소 예비군의 수술 후 감소 및 접착 형성을 가진 수술 후 염증을 포함하여 중요한 위험을 초래하며, 둘 다 여포 신생을 손상시킬 수 있습니다.
우리는 알려진 자궁 내막증과 미래의 임신에 그녀의 기회를 최적화하기 위한 그녀의 질병의 외과 관리를 선택한 의료 관리에 지속적인 고통 내화성을 가진 32 세 여자의 케이스를 제시합니다. 예를 들어이 사례를 사용하여, 우리는 불임 보존 접근 방식을 유지하는 데 초점을 맞춘 진단 복강경 검사, 접착제, 난소 낭포절제술, 염색체 및 살핀 절제술에 대한 기술과 고려 사항을 설명합니다.
Introduction
자궁내막증은 자궁 내막 조직1에의해 정의된 만성 염증 상태입니다. 자궁내막증 환자는 일반적으로 자궁 내 이식 부위와 관련된 통증 관련 불만 및 장기 기능 장애로 존재하며, 이는 전신골2,3내에 있는 몸내 어디에나 있을 수 있다. 난소 자궁내막증낭이 난소 내 내에 형성되는 난소 자궁내막증은 난소 여포 풀고, 염증성 환경 촉진, 황체 호르몬 저항 및 손상된 난소 방출 및 캡처4를포함하여 여러 가지 방법으로 불임에 기여한다. 영향 받은 환자는 프리젠 테이션시 난소 예비를 수시로 감소시켰고, 여포 풀은 수술5,6다음 더 고갈됩니다. 자궁 내막 조직을 가진 사이트에 있는 순환 출혈은 난소 픽업 및 수송, 수정 및 배아 통로7,8,9를손상시킬 수 있는 염증 및 중요한 유착으로 이끌어 냅니다. 비정상적인 염증 환경은 또한 여포 발생 및 초기 배아발달(10,11)을손상시킬 수 있다.
실제 적인 수술 수준에서, 결과 접착은 수시로 일반적으로 혈관 외과 비행기를 말살, 장기간 수술 시간, 혈액 손실 및 외과 상해의 높은 리스크에 환자를 두는. 미래의 불임을 바라는 환자의 외과 적 관리는 관과 난소에 대한 이trogenic 손상의 특히 위험이 있으며, 관 자두 또는 난소 예비12,13,14를손상시키는 추가적인 도전을 제시합니다. 그러나, 자궁내막증의 외과 절제술은 또한 잠재적으로 불임15를최적화하는 것을 포함하여 확인된 병변을 진단, 평가 및 취급하는 유일한 기회를 제시합니다.
우리는 미래의 불임을 바라는 환자에서 난소 자궁내막증 치료에 대한 우리의 접근 방식을 자세히 설명합니다. 우리는 강하게 더 적은 고통, 짧은 입원 및 빠른 복구16를포함하여 향상된 수술 후 결과를 위한 복강경 접근을 선호합니다. 이 프로토콜은 낭종 재발, 통증 재발 및자발적 임신17,18,19,20에대하여 더 유리한 결과를 제공하기 때문에 배수 및 절제보다 난소 자궁내막의 절제를 우선적으로 합니다. 또한, 그것은 조직학에 대한 표본 검색을 허용합니다. 우리는 제한된 전기 외과 에너지 응용 프로그램과 스트리핑 기술을 통해 난소 자궁 내막증을 소비. 그럼에도 불구 하 고, 난소 자궁 내막증의 관리에 대 한 많은 전문 된 도구 설명 되었습니다 및 여러 허용 된 수술 접근 미래 불 임 을 찾는 환자에 대 한 존재. 어떤 특정 기술에 관계 없이, 이 프로토콜에 설명 된 고려 사항 및 수술 원리는 비옥 최적화 수술을 바라는 자궁 내막증을 가진 모든 환자에 적용 할 수 있습니다.
아래에 설명된 프로토콜은 자궁내막증이 불완전하게 재분부되는 동안 이전 복강경 검사 도중 확인된 만성 골반 통증 및 조직학적으로 입증된 자궁내막증을 가진 32세 여성의 치료를 위해 사용되었습니다. 그녀는 일선 의료 관리에 통증 내성을 승인하고 적극적으로 자발적인 임신을 시도하지 않았지만 미래의 불임에 관심이 있었습니다. 그녀는 최소 침습 수술 절제술후보로 간주되었고 마취, 진단 복강경 검사, 접착의 용해, 난소 낭종 절제술, 염색체 절제술 및 탈포 절제술하에 검사를 받았습니다. 그녀의 수술과 회복은 복잡하지 않았다.
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Protocol
환자는 교육 및 과학목적을 위해 의료 데이터, 수술 비디오 및 관련 이미지의 사용 및 출판에 대한 서면 통보 된 동의를 제공했다고 설명했다. 다음 프로토콜은 몬테피오레 의료 센터와 뉴욕시 보건 병원 공사의 인간 연구 윤리위원회 지침을 준수합니다.
사용 가능한 원시 레코딩의 제한으로 인해 프로토콜의 모든 단계가 이 환자의 비디오에 완전히 문서화될 수 있는 것은 아닙니다.
1. 수술 전 평가
참고: 최소 침습 수술 절제술을 위한 후보자인 환자를 선택하십시오. 수술 전 평가는 포괄적인 수술 계획을 수립하고 외과 적 관리에 대한 징후, 위험, 혜택 및 대안을 묘사하기 위해 철저한 동의 토론을 촉진하는 것이 중요합니다.
- 철저한 역사를 얻을 수 있습니다.
- 복부 및 골반 검사를 수행합니다.
- 미용, 비뇨기과 외과 의사 또는 부인과 종양 전문의와 같은 다른 전문가와 사전 외과 적 조정을 필요로 할 수있는 악성 또는 깊은 침투 자궁 내막증 (DIE)의 특징을 위해 환자를 선별하십시오.
- 질 초음파 검사 (TVUS)와 복부 골반 이미징을 가져옵니다. 질 초음파 검사는 일반적으로 자궁, 후방 막다른 골목, 오른쪽 아덱사 및 좌측 아덱사의 적절한 시각화 및 향상된 해상도를 제공하기 때문에 표준 이미징 양식입니다.
- 부호 병리학, 아데노마이증, 수성수증 및 깊이 침투자궁내막증(DIE)의 증거를 평가하기 위해 도 1에 도시된 바와 같이 자기 공명 영상(MRI)을 얻는 것을 고려한다. 이 사실 인정은 경험이 풍부한 방사선 학자에 의해 창자 준비로 수행될 때 초음파에 의해 안정적으로 평가될 수 있습니다.
참고: 히스테리살핀고그램(HSG)은 관 자형성을 평가하기 위해 수행될 수 있다.
- 환자가 적절한 수술 후보인지 여부를 결정합니다. 외과 낭포절제술에 대한 징후는 통증이나 불임이 있는 4cm 이상의 크기, 또는 의학적으로 내화성 통증이 있거나 보조 재생 중 여포 수 또는 접근성에 대한 우려로 4cm 미만의 크기를 포함합니다.
참고: 환자의 목표와 선호도에 대한 접근 방식을 조정합니다. 환자가 자궁 내막증의 완전한 제거를 원하거나 더 제한된 수술을 선호하는지 여부를 결정합니다. 수술 후 불임 계획과 양자 또는 일방적인 부조 절제술이 표시되는지 여부를 고려하십시오. 질병의 불완전한 절제술은 재발의 리스크를 증가합니다 그러나 짧은 수술 및 감소된 이환 및 합병증을 허용할 수 있습니다. - 제안된 수술의 잠재적인 위험 및 이득을 토론하기 위하여 정보에 입각한 동의 토론을 완료하십시오. 환자가 다른 금기 사항이 없는지 확인합니다.
참고: 난소 질환의 보다 완전한 절제술은 종종 난소 보호구역의 감소 위험이 있습니다. 환자는 비정상적인 salpinges에 관한 관리 옵션을 통보해야합니다. 깊은 침투 자궁 내막증의 경우, 중요한 수술 이환율과 창자 절제술에 대한 필요성을 해결해야합니다. 외과 의사는 대장 부상, 출혈, 생식기 부상, 비뇨기과 부상, 골반 통증의 복귀 및 수술 후 감염을 포함하여 가능한 사건과 가능한 절차 관련 합병증에 대해 논의해야합니다.
2. 마취 및 진단 복강경 검사에서 시험
참고: 마취 하에 수술 전 평가 및 시험은 복막에 안전하게 들어가진단 복강경 검사를 안내하는 데 중요합니다.
- 마취 된 환자를 등석 소절제술 위치에 배치합니다. 무기는 중성 해부학 적 방향에 자리 잡고 있어야하며 신경 혈관 부위를 보호하기 위해주의를 기울여야합니다.
- 마취하에 시험을 실시합니다. 복부 벽 탈장 및 흉터가 있는 경우 트로카 배치, 골반 장기의 크기와 위치, 그리고 이전 골반 검사 중에 평가되지 않은 자궁내막증의 다른 가능한 부위뿐만 아니라 총장 중격에서 고개를 끄덕이는 존재를 평가하십시오.
- 수술 부위를 준비합니다.
- 적절한 제제(피부에 이소프로필 알코올의 클로르헨시딘 글루코네이트, 피부를 위한 포비도요오드 또는 클로르헤시딘 글루코네이트)를 사용하고 피부가 건조하도록 합니다. 멸균 커튼으로 환자를 덮습니다.
- 소변 출력 모니터링 및 방광 감압을 위해 방광에 소변 폴리 카테터를 놓습니다.
- 응모페리오네움을 생성하거나 팔머스포인트(그림 2)에서항목이 있는 표준 기법을 사용하여 폐렴구농어를 만듭니다.
참고: 가장 작은 필요한 트로카와 가장 낮은 부풀림 압력을 사용하여 수술 후 통증을 줄이고 환자 환기를 용이하게 하십시오. - 그림 2에표시된 대로 적어도 두 개의 하부 복부 포트를 배치합니다.
- 진단 복강경 검사를 수행하여 수술 중 부상을 배제하고 복막 구멍(상복부 및 하복부)에서 해부학, 접착 및 가능한 자궁내막 임플란트를 식별합니다. 액세서리 포트 배치에 대한 유착이 없는 아바실 사이트에 대해 평가합니다.
참고: 포트 배치는 인체 공학을 용이하게하고 골반 조직의 완전한 시각화 및 조작을 허용해야합니다. - 완전한 진단 복강경 검사.
참고: 접착제를 가진 결합된 접근(단계 3.1-3.4 참조)은 골반을 완전히 평가하기 위하여 필요할 수 있습니다. 외과 의사는 포괄적 인 골반 평가의 이점과 높은 수술 위험을 균형 잡을 때 완전한 접착제를 연기하도록 선택할 수 있습니다.- 자궁 조작기(재료 표참조)를 배치하고 가파른 Trendelenburg 위치를 활용하여 골반 구조의 시각화를 최적화합니다.
- 외상성 손아그너로 골반에서 이동 구조를 쓸어 내립니다.
- 모든 골반 구조와 공간을 체계적으로 평가합니다. 진단 목적을 위해 가능한 자궁 내막증 병변을 생검합니다.
참고: 자궁내막증은 전형적으로 적색 또는 백색 병변으로 나타납니다; 그러나 외관은 매우 가변적일 수 있습니다.- 필요에 따라 30° 복강경을 사용하여 구조 주변의 시각화를 돕습니다.
- 무료 하원 유체의 골반 세척을 가져옵니다.
- 검증된 시스템을 사용하여 골반 질환의 정도를 점수매기.
참고: 개정된 생식 의학 학회 (rASRM)시스템(21)이 가장 일반적으로 사용됩니다. 그러나, 자궁내막증 불임 지수 (EFI)22는 불임 결과를 예측하기 위해 가장 적합합니다.
3. 유착의 리시스
참고: 이 단계는 노출, 중성 해부학 적 위치의 복원 및 생식기 기능의 후속 향상에 매우 중요합니다. 난소 유착은 난간이 파열된 여포의 발달과 압출을 방지할 수 있으며, 피모모성 유착은 난자의 전면을 손상시킬 수 있습니다. 또한, 적절한 접착제는 관 자안도를 보장하기 위해 중요합니다. 유착은 이전 수술, 감염 또는 자궁 내막증에 의해 염증 상태에 의해 생성됩니다. 유착은 적절한 노출을 방해하고, 해부학을 왜곡하고, 조직을 처리하고 비행기 발달을 시도할 때 합병증 위험을 증가시면 됩니다. 왜곡된 해부학 비행기로 인해 주요 골반 선박과 요관은 해부 부위와 가깝습니다. 외과 의사는 해부학의 안전한 식별을 위해 소복판 및 요관 용해를 수행 할 준비가되어 있어야합니다.
- 더 많은 악기가 복강경과 함께 작동할 수 있으므로 현재 추가 포트를 배치하는 것이 좋습니다.
- 포트 배치가 최적이되면 부칭 접착력을 해부하여 부덱사 노출합니다. "키스"난소와 lyse 관 유착을 나누어 fimbriae를 포함한 전체 salpinges의 길이를 해제합니다.
- 건강한 조직에서 근교로 무딘 해부로 시작하여 조밀한 접착력과 비정상적인 해부학을 향해 노력하십시오. 삼각측량은 효율적인 해부를 허용하기 위해 힘을 적용했다.
참고: 조밀한 접착력으로 무딘 해부가 항상 가능한 것은 아닙니다. 날카로운 해부를 필요로 할 수 있는 부착 구조물 간의 비행기 개발을 용이하게 하기 위해 골반과 혈관 구조를 동원하기 위해 필름 접착으로 시작하는 것이 가장 좋습니다. 흡입 관제는 악기 교환없이 수술 장에서 무뚝뚝하게 해부, 푸시, 스윕, 하이드로 디스케이션 및 흡인할 수 있습니다. 외상성 손아그터를 사용하여 민감한 조직에 견인력을 적용하고 밀고 퍼뜨리는 것입니다. - 과도한 힘을 피하기 위해 주의를 기울여 더 이상 무딘 으로 쉽게 개발할 수 없을 때까지 해부 평면을 따라 계속하십시오. 이러한 계측기는 우발적 인 부상의 가능성을 최소화하기 때문에 초음파 가위와 같은 최소한의 측면 열 확산이있는 가위 또는 에너지 장치를 사용하여 조밀 한 접착력을 해부하십시오.
- 출혈을 조절하려면 집중된 전기 수술이 필요할 수 있습니다.
- 건강한 조직에서 근교로 무딘 해부로 시작하여 조밀한 접착력과 비정상적인 해부학을 향해 노력하십시오. 삼각측량은 효율적인 해부를 허용하기 위해 힘을 적용했다.
- 골반 측벽 및 막다른 골목과 같은 인접한 구조물에서 난소를 풀어 줍니다. 전체 튜브 길이가 fimbriae를 포함한 유착에서 해제되었는지 확인합니다.
참고: 난소는 종종 접착력으로 둘러싸여 배란 후 살피에 의한 난소 포획을 방지할 수 있습니다. - 신봉 구조를 분할하기 전에 해부학의 안전한 식별을 위해 소급 연부 및 요관 용해를 수행합니다.
참고: 이 단계는 요관이 실수로 손상되지 않도록 합니다. 레트로 페리토네움은 자궁내막증에 인접한 정상적인 해부학 부위에서 시작하여 골반 측벽에 의해 골반 가장자리의 수준에서 일반적으로 입력되는 것이 가장 좋습니다.
4. 염색체
- 자궁 조작자를 통해 희석 메틸렌 블루(재료의 표)를주입하십시오.
- 나팔관의 팽창과 피브로아로부터의 염료 유출에 대해 복강경평가(도4). 관 자두가 입증되지 않고 fimbriated 끝이 돌이킬 수없는 것처럼 보이는 경우, 다음 salpingectomy을 수행합니다.
- 관 자두가 설명되지 않으면 다음 단계를 수행하십시오.
- 적절한 fimbriolysis를 확인합니다.
- 외상성 손아그터를 사용하여 특허 관을 근교로 가리켜보십시오.
참고: 염료는 폐색 압력이 낮은 측면을 가장 쉽게 통과합니다. 손아그터를 사용하여 한 환자 쪽을 일시적으로 가리고 다른 환자를 통해 염료의 통과를 선호합니다. - 자궁 조작기를 HSG 전용 카테터로 교체하고 다시 시도합니다.
5. 튜럴 병리학을 다룹니다.
참고: 비정상적인 salpinges의 특징은 하이드로, 헤마토 또는 피오살핀스의 접착 또는 내용에서 불규칙한 윤곽을 포함한다. 탈피는 적절한 접착제 에 이어 가혈을 입증하지 못하는 경우에도 살핀은 병리학적입니다. 비정상적인 salpinges는 자궁 외 임신을 위한 나쁜 자발적인 임신 비율 및 리스크와 연관됩니다. 또한, 관 내용물의 역행 흐름은 이식 속도를 감소시킬 수 있습니다. 양측 의 살프 절제술 또는 폐색은 미래의 불임에 대한 체외 수정이 필요하고 외과 계획에 명시적으로 정의해야합니다. 탈핀과 메소살핀스에 접근할 수 있을 때 돌이킬 수 없는 탈약제에 대한 제방절제술을 고려하십시오. 자궁내막 구멍으로 팽창된 관 내용물의 역행 흐름을 폐색하는 근위 관 결찰은 수용 가능한 대안이다. 동교로 폐색된 튜브는 시투에남아있을 수 있다.
- 나팔관과 인펀드비불로골반 인대를 식별합니다.
- 노출 및 잡아버튜브를 상승.
참고: 양면 된 끝은 부주의한 측면 열 확산에서 어느 구조로의 손상을 피하기 위해 난소와 골반 측벽에서 멀리 유지되어야합니다. - 경솔한 끝에 있는 메소살핀스(mesosalpinx)에서 튜알 루멘의 해부를 시작합니다. 농가불로골골인 결찰을 피하고 난소 혈액 공급을 지원하는 아나스토모성 혈관 연결의 손상을 피하기 위해 절제된 메소살핀스의 양을 제한하십시오.
참고: 난소 혈액 공급을 보존합니다. 이 혈관 사이트는 난소 예비를 유지하기위한 잠재적 인 중요성이있을 수 있습니다. - 이스무스에 도달, 탈피 절제술을 완료하기 위해 전체 관 루멘을 가로 질러 변환.
참고 : 환자는 악성 종양의 그녀의 위험에 영향을 미칠 수 있으므로 수술 후 그녀의 관 상태와 남아있는 관 조직의 존재를 통보해야합니다. - 적절한 혈전증을 보장하십시오.
- 해당되는 경우, 반대 측에서 수행합니다.
- 트로카 또는 봉쇄 장치를 통해 표본을 제거합니다.
6. 난소 자궁내막낭절제술
참고: Cystectomy는 자궁내막증 재발의 가장 낮은 비율을 제공하고 고통 결과 및 자발적인 임신 결과를 향상하기 위하여 입증되었습니다; 그러나, 그것은 또한 절제 보다 더 정상적인 난소 조직을 제거 (예를 들어, CO2 레이저). 자궁내막낭종 벽은 일반적으로 그들의 기지에 섬유증과 혈관에서 부착됩니다. 외과 의사는 정상적인 난소 근막과 기면의 제거와 정상적인 난소 조직의 보존의 균형을 해야합니다. 낭포 절제술은 환자가 낭포 절제술 에 따라 적절한 난소 예비를 가질 것으로 예상되는 경우에만 시도해야합니다. 불임을 바라는 환자에서 자궁내막증을 제거하는 것은 일반적으로 병변>3cm로 제한되며 제거가 여포 또는 자궁내막증 관련 통증의 접근성을 향상시키는 경우에만 제한됩니다.
- 난소를 식별합니다. 남은 접착력을 나누어 난소를 풀어 놓습니다. 낭종 벽의 노출을 용이하게하기 위해 손아귀로 구조를 상승시킵니다.
참고: 자궁내막낭종 벽의 중단은 초콜릿 색의 액체를 낳을 것입니다. - 병변의 노출을 용이하게 하기 위하여 그graspers로 난소를 상승시킵니다. 자궁내막낭종벽(도 5)을노출시키기 위해 난소 피질의 가장 얇은 부분을 절개한다.
참고 : 이 절개는 이상적으로 자궁 내막증 표면의 가장 얇은 영역 또는 난소의 시간 경계에서 이루어집니다. 이 여포가 있는 지역이기 때문에 난소 피질에 있는 다중 절개를 피하십시오. 분열 평면을 개발하는 대체 접근법은 희석 된 바소프레신 또는 정상 식염수의 주입을 포함한다. - 트랙션 카운터 견인을 사용하여 낭종 벽을 일반 난소 빈약한 종에서 분리하십시오. 해부 평면에 수직으로 적용 된 힘으로 파악기의 가까운 배치를 사용하여 효율적으로 해부합니다.
참고: 수술용 평면이 발전함에 따라 자궁내막낭종 벽과 건강한 난소 조직을 모두 다시 파악하여 견인력이 해부 부위 가까이에 계속 적용되도록합니다(그림 5). - 완전한 절제 후, hemostasis에 대한 수술 침대를 평가합니다.
참고: 해부는 끝에 가까운 난소 수질에 도달하기 때문에 자궁 난소 혈관의 존재와 더 활발한 출혈의 가능성 때문에 계속하는 것이 어려울 수 있습니다.- 혈류를 제거하고 활성 출혈을 평가하기 위해 풍부한 관개와 포부를 사용합니다.
참고: 유혈을 확인하기 위해 부동 압력을 떨어뜨리는 것이 좋습니다. - 내인성 응고 폭포가 활성화됨에 따라 난소를 1-3분 동안 관찰한다.
- 출혈이 계속되면 국소 혈전성 에이전트를 적용하십시오. 이러한 에이전트난소 조직에 에너지의 적용에 대 한 필요성과 난소 여포를 손상에 대 한 잠재력을 피할. 적극적으로 출혈 혈관 병변을 봉복성 하 수 있습니다.
- 보수적 이거나 의료 응용 프로그램 실패 하는 경우, 한 번 비뇨 생식 기 및 위장 구조에서 안전한 마진을 보장 집중 된 초음파 에너지를 적용.
참고: 측면 열 확산으로 난소 손상을 일으킬 가능성이 가장 적은 에너지원을 선택합니다. 측면 열 확산은 침투의 최소 깊이를 가진 레이저 기화로 가장 낮으며, 초음파 에너지다음으로 양극성 전기 외과 수술이 뒤따르고, 극극성 전기 외과 응용 분야는 측면 열 확산 및 인접한 구조물에 의도하지 않은 부상을 입을 가능성이 가장 크다. 전기 수술은 창자 또는 요관에 인접한 피하고 난소에서 현명하게 최소화해야합니다.
- 혈류를 제거하고 활성 출혈을 평가하기 위해 풍부한 관개와 포부를 사용합니다.
- 포트 사이트 자궁 내막증의 위험을 줄이기 위해 가방에 검색할 모든 표본을 수집합니다. 표본 제거는 직접 시각화하에 있어야 합니다.
7. 수술 계획당 자궁내막증의 나머지 부위 해결
참고: 난소 또는 튜브 외부의 자궁내막증은 자발적인 임신 율에 제한적인 영향을 미칠 수 있지만 절제는 통증이나 기능 장애 증상을 치료하는 데 특히 중요할 수 있습니다. 임플란트의 절제술은 현장 지향적이어야 합니다. 자궁 내막증의 복막 사이트뿐만 아니라 다른 깊은 침투 사이트는이 시점에서 해결되어야한다. 레트로복연절은 종종 필요합니다. 그러한 단계의 필요성을 결정할 때 그러한 절차와 환자 목표의 이환율을 고려하십시오.
- 간질 임플란트를 해결합니다.
- 생검 사이트를 선택합니다.
- 눈에 보이는 복막 임플란트를 모두 제거하거나 제거합니다.
- 초음파 에너지를 사용하여 임플란트에 인접한 회대를 나눕니다.
- 임플란트에 인접한 조직을 동원합니다. 임플란트를 제거하십시오.
- 골반 측벽에서 자궁내막증을 제거합니다. 이를 위해서는 관련 혈관 평면의 소회적 해부와 내부 장강 동맥의 가지 및 요관 의 과정을 식별할 필요가 있을 수 있습니다.
참고 : 우체질은 안전한 마진을 만들고 요관에 혈관 공급을 보존하기 위해 푸시 및 확산 기술을 사용하여 무딘 해부로 수행되어야한다.
- 수술 계획에 따라 깊은 침투 자궁 내막증 (DIE)을 해결합니다.
참고: 자궁 내막 임플란트의 일반적인 사이트는 후방 막다른 골목과 자궁 주사위 인대를 포함한다. 면도하거나 안전하게 절단할 수 없는 질병의 제거는 비뇨기과 또는 대장 외과 의사와 같은 전문가와의 조정이 필요할 수 있습니다.
8. 폐쇄
- 수술 침대에서 혈전을 확인합니다.
- 1cm 이상의 근막 결함을 닫습니다.
- 피부 내 분리를 닫습니다.
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Representative Results
표 1은 환자 예제의 결과를 보여줍니다. 총 수술 시간은 마취 유도에서 폐관까지 251 분이었고, 200 mL의 추정 혈액 손실. 복구 기간은 복잡하지 않았습니다. 그녀는 수술 당시부터 미래의 임신을 원하면서 경구 피임약을 시작했습니다. 조직 병리학 검사는 파라투알 낭종, 양측 자궁내막증 (4.5 cm 및 3.7 cm) 및 난소 조직을 가진 오른쪽 하이드로 살핀스를 밝혔습니다.
수술은 난소 자궁내막증에 대한 복강경 낭포절제술에 불임 절약및 불임 최적화 접근법의 조합을 이용했습니다. 이전에 초음파 또는 MRI(도 1)와같은 이미징에 시각화 된 자궁 내막증은 난소에서 제거되었다. 복부 트로카 배치(도 2)는수술의 결론에 방광, 직장 및 골반 측벽에서 자궁, 나팔 관 및 난소의 독립적 인 이동성과 함께 모든 주요 골반 해부학 구조의 시각화를 가능하게했다. 나팔 관 가부장제(그림 3)를특징으로하였다. 투알 접착력이 희박하고 손상/돌이킬 수 없는 튜브가 입증되면 제거되었습니다.
자궁내막증 절제는 스트립 기술의 효율적인 사용 덕분에 동시에 건강한 난소 피질 절제(도4)의최소량으로 달성되었다(도5). 모든 구조물은 케이스의 끝에 혈전성인 것으로 확인되었습니다. 난소는 포괄적으로 평가되었고, 출혈은 가능한 최소한의 손상을 입히는 개입을 사용하여 해결되었습니다.
수술이 완료되면, 양측 난소 자궁내막증과 중요한 관 질환을 가진이 환자는 자발적인 임신에 최적화되어 난소 예비군에서 최소한의 감소와 보조 생식을 추구하기 위해 배치, 그녀의 고통을 위해 치료되었다.
그림 2: 복부 항만 배치를 제안합니다. 원은 최소 3포트 배치를 나타냅니다. 둘러싸인 x. U가 움빌리쿠스를 나타내고 P는 Palmer의 요점을 나타내는 최대 두 개의 포트를 배치하는 것이 좋습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 염색체. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 자궁내막증 노출. 자궁내막증(창백한 반투명 물체)은 자궁내막계 표면의 가장 얇은 영역에 절개를 한 후 노출된다. 프로브와 흡입 관개와 추가 무딘 해부는 자궁 내막증에서 부착 난소 피질을 해제. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 견인 카운터 견인력의 효율적인 사용. (A)정상적인 난소에서 자궁내막증을 해부한다. 두 개의 손귀는 자궁 내막 낭종 벽에 하향 견인을 배치하는 데 사용됩니다. 동시에, 손그터는 해부를 용이하게하기 위해 난소를 안정화하고 상승시킵니다. (B)해부 평면(arrowhead)에 근접한 손아그너배치는 보다 효율적인 해부를 초래할 것이다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 수 | |
| 수술 시간A (분) | 251 |
| 추정된 혈액 손실 (mL) | 200 |
| 체류 기간(일) | 0 |
| 수술 후 합병증 | 0 |
| a 수술 시간은 삽관과 발굴 사이의 분 수입니다. | |
표 1. 불임 절약 수술 절제술의 결과.
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Discussion
진단된 자궁내막증을 가진 환자는 일반적으로 불모를 포함하여 고통 또는 임플란트 관련 기관 기능 장애를 보고합니다. 자궁내막증 환자의 최대 50%가불임(23)에대한 기준을 충족한다. 난소 예비, AMH 수준을 통해 측정, 수막 또는 개미 여포 수 주위 FSH 수준, 생식샘 자극에 환자 반응을 예측 하는 데 사용 됩니다. 자궁내막증의 외과 관리는 난소예비(23)를감소시키기 위하여 알려져 있다. 그러나, 난소 예비는 보수적인 관리14와도내막증환자에서 감소하고 있습니다. 자궁내막증을 가진 여자의 관리는 토론남아 있고 공유 결정 결정은 중요합니다. 많은 환자는 고통의 개선을 포함하여 적응증의 각종를 위한 그들의 질병의 외과 절제술을 선택하고 수술 후 불임 결과를 낙정하기 위하여.
온화/중간 자궁내막증(rASRM 단계 I/II 분류21)을가진 불임 여성에서 외과의사는 자궁내막증 병변을 절제하거나 절제하고 임신율을 향상시키기 위해 접착제를 수행해야 한다17. 연구는 제한, 연구는 자궁 내 막 증 캡슐의 제거 자발적인 도움이 될 수 있습니다 제안 하 고 심지어 보조 재생을 촉진. 자궁내막증은 개항 여포의 적절한 코호트의 발달을 배제할 수 있고 자궁내막증이 난퀴테 검색1시에파열될 경우 감염의 위험을 초래할 수 있기 때문에 보조 생식을 방해할 가능성이 있다. 전문 사회와 전문가 의견은 심각한 통증 증상 (>4cm), 의학적으로 내화성 통증 (<4cm), 그리고 가난한 개낭 수 또는 난낭 성 검색 중 가능한 낭종 파열에 대한 우려와 함께 보조 생식 개념 (ART) 및 치료 보조 생식 개념 (ART)중특정 크기 이상의 자궁 내막증에 대한 난소 낭포성 절제술을 지원합니다 (<4cm)1,24 . 또한 자궁내막증절제술은 수술 후 난관증 및 이스페어니아의 재발률이 낮아 배수 및 절제에 비해 선호됩니다.
그럼에도 불구 하 고, 만 불 임 을 원하는 하 고 다른 증상을 보고 하는 환자에서, 많은 수술을 피할 수 있습니다., 임신은 종종 보조 된 재생을 통해 가능. 보수적인 비 외과 관리는 특히 성공적인 수술이 난소 자극에서 적당한 난초를 얻기 위하여 그들의 잠재력에 영향을 미칠 수 있기 때문에, 지원한 재생산을 계획하고 있는 점감한 난소 예비를 가진 환자를 위해 특히 고려되어야 합니다. 자궁내막증 외과 적 관리를 바라는 환자의 경우 부인과 외과 의사는 난소 예비에 대한 iatrogenic 손상을 최소화하고 수술 후 불임 결과를 최적화하기 위한 수술 계획을 수립할 것을 촉구합니다.
수술의 중요한 장점 중 하나는 미래의 불임2를방해 할 수있는 확인 된 병변을 평가하고 치료 할 수있는 기회를 제공한다는 것입니다. 자궁내막과 함께 제거된 정상 난소 조직의 양은 운전자의 경험과 관련이 있으며경험(25)으로감소된다. 스트리핑 기술은 건강한 난소 조직에 전기 수술의 사용을 제한하고 따라서 측면 열 확산의 가능성을 감소시키기 때문에 난소 낭종 절제술에 대한 우리의 선호입니다. 마찬가지로, 모든 노력은 마취 난소 혈액 공급에 손상을 제한하기 위해 이루어져야합니다. 자궁내막증 절제 후 난소 조직에서 수술 내 출혈은 일반적인 합병증이다. 이 프로토콜은 초음파 응용 프로그램을 절약하고 혈전성 에이전트의 사용을 간략하게 설명합니다. 모든 난소 및 관련 혈관 조직 난소 예비를 보존 하기 위해 가능한 한 보수적으로 관리 해야 합니다. 이 비디오에 자세히 설명되지는 않지만 플라즈마 에너지, 레이저 기화 및 봉합을 포함한 대체 혈전 기술은 가능할 때마다 전기 수술 응용 프로그램을 통해 고려해야합니다.
자궁내막증의 유착 및 염증 관련 후유증은 특히 탈핀을 손상시키는 경향이 있지만 제거하기로 한 결정은 종종 개별화됩니다. 최대 접착제 후 염색체가 생식기 방해를 입증하는 경우, 영향을받는 튜브를 통한 자발적인 임신은 불가능하며 salpingectomy는 자궁 외 임신의 위험을 줄일 수 있습니다. 그러나, salpingectomy는 통제된 난소 고혈압에 난소 반응에 작지만 검출가능한 해로운 효력이 있는 것처럼 보입니다26. 영향을받는 살핀을 제거하는 결정은 자궁 내막 구멍으로이 유체의 역류가 직접 이식 및 조기 임신 율을 손상시키는 것처럼 보임수 살핀스 또는 헤마토살핀스의 치료를 위해 더 명확합니다.
결론적으로, 이 프로토콜은 난소 낭포절제술에 대한 기술을 시각적으로 검토하고 난소 예비군의 손실을 줄이기 위해 자궁내막증의 해부 및 절제 동안 중요한 수술 원칙을 강조합니다. 난소 자궁내막증의 불임 보존 절제술에는 접착제를 통한 정상적인 해부학 복원, 관 자식 평가 및 돌이킬 수없는 조직의 절제 및 외외 자궁 내막증 제거가 포함됩니다.
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Disclosures
모든 저자는 공개 또는 이해 상충을보고하지 않습니다.
Acknowledgments
없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
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