Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Beeldacquisitiemethode voor de sonografische beoordeling van de inferieure vena cava

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

Point-of-care echografie evaluatie van de inferieure vena cava (IVC) wordt vaak gebruikt om onder andere de volumestatus te identificeren. Beeldvorming moet systematisch worden uitgevoerd om herhaalbaarheid te garanderen. Dit manuscript bespreekt de methoden en valkuilen van echografisch IVC-onderzoek.

Abstract

In de afgelopen decennia hebben clinici verschillende toepassingen van diagnostische point-of-care echografie (POCUS) opgenomen in de medische besluitvorming. Onder de toepassingen van POCUS wordt beeldvorming van de inferieure vena cava (IVC) beoefend door een breed scala aan specialiteiten, zoals nefrologie, spoedeisende geneeskunde, interne geneeskunde, kritieke zorg, anesthesiologie, pulmonologie en cardiologie. Hoewel elke specialiteit IVC-gegevens op enigszins verschillende manieren gebruikt, proberen de meeste medische specialiteiten op zijn minst IVC-gegevens te gebruiken om voorspellingen te doen over de intravasculaire volumestatus. Hoewel de relatie tussen IVC-echografische gegevens en intravasculaire volumestatus complex en zeer contextafhankelijk is, moeten alle clinici de echografische gegevens op gestandaardiseerde manieren verzamelen om herhaalbaarheid te garanderen. Dit artikel beschrijft gestandaardiseerde IVC-beeldacquisitie, inclusief patiëntpositionering, transducerselectie, sondeplaatsing, beeldoptimalisatie en de valkuilen en beperkingen van IVC-echografische beeldvorming. Dit artikel beschrijft ook de vaak uitgevoerde anterieure IVC-lange-asweergave en drie andere weergaven van de IVC die elk nuttige diagnostische informatie kunnen bieden wanneer de voorste lange-asweergave moeilijk te verkrijgen of te interpreteren is.

Introduction

In de afgelopen decennia is de toegankelijkheid van point-of-care echografie (POCUS) dramatisch toegenomen. Zorgverleners in verschillende medische disciplines kunnen POCUS nu integreren in hun examens aan het bed en gemakkelijker belangrijke bijdragers aan de aandoeningen van patiënten identificeren1. In acute zorgomgevingen is een van de belangrijkste aandachtsgebieden bijvoorbeeld de beoordeling en het beheer van volumestatus2. Onvoldoende vloeistofreanimatie kan leiden tot weefselhypoperfusie, eindorgaandisfunctie en ernstige zuur-baseafwijkingen. Overijverige vloeistoftoediening is echter geassocieerd met verergerde mortaliteit3. De bepaling van de volumestatus is voornamelijk bereikt met behulp van de combinatie van bevindingen van lichamelijk onderzoek en dynamische hemodynamische metingen, waaronder pulsdrukvariatie, centrale veneuze druk en / of vloeistofuitdagingen via passieve beenverhogingstests of intraveneuze vloeistofbolussen4. Met de groeiende beschikbaarheid van POCUS-apparaten proberen sommige providers echografie te gebruiken om deze maatregelen aan te vullen5. De echografische beoordeling van de anterieure-naar-posterieure dimensie van de IVC en de respirofasische verandering in die dimensie kan helpen bij de beoordeling van de rechter atriale druk en mogelijk de intravasculaire volumestatus 6,7,8,9.

Met name is echter de relatie tussen IVC-parameters (d.w.z. grootte en respirofasische verandering) en volumeresponsiviteit vervormd in veel voorkomende situaties, waaronder, maar niet beperkt tot, het volgende: (1) passief beademde patiënten die ofwel hoge positieve eind-expiratoire druk (PEEP) of lage getijdenvolumes ontvangen; (2) spontaan ademende patiënten die een kleine of grote ademhalingsinspanning leveren; (3) longhyperinflatie; (4) aandoeningen die de veneuze terugkeer belemmeren (bijv. rechterventrikeldisfunctie, spanningspneumothorax, harttamponade, enz.); en (5) verhoogde abdominale compartdruk10.

Hoewel het nut van IVC-echografie als een op zichzelf staande maat voor het beoordelen van de intravasculaire volumestatus wordt besproken 5,10,11,12, is er geen discussie over het feit dat het gebruik ervan als diagnostisch hulpmiddel beeldvorming op gestandaardiseerde manieren vereist en het vermogen om alternatieve opvattingen te gebruiken wanneer een enkel gezichtspunt ontoereikend blijkt te zijn 2 . Daartoe definieert dit manuscript de vier echografische weergaven van het IVC, illustreert het veelvoorkomende sonografische valkuilen en hoe deze te vermijden, en biedt het voorbeelden van zowel typische als extreme IVC-echografische toestanden. Er zijn vier weergaven waarin de IVC adequaat kan worden gevisualiseerd door transabdominale echografie: voorste korte as, voorste lange as, rechter laterale lange as en rechter laterale korte as. Het onderstaande protocol beschrijft een gestandaardiseerde methode van beeldacquisitie.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle procedures die werden uitgevoerd in de studies met menselijke deelnemers werden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van het Duke University Health System Institutional Research Committee en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen. Het protocol werd uitgevoerd met behulp van input van verschillende peer-reviewed papers in de academische literatuur 2,13,14,15. Beeldvorming werd uitgevoerd op de auteurs zelf voor de normale beelden en als onderdeel van routinematige educatieve echografieën die werden uitgevoerd voor onderwijsdoeleinden voor de positieve beelden, met voorafgaande verbale toestemming verkregen volgens institutionele normen. De patiënten werden geselecteerd op basis van bepaalde criteria. In het bijzonder was het inclusiecriterium elke patiënt met hypotensie en het uitsluitingscriterium was de weigering van de patiënt om een echografisch onderzoek te ondergaan.

1. Veiligheidsprocedures

  1. Gebruik niet-steriele nitril- of latexhandschoenen, afhankelijk van de allergieën van de patiënt. Aanvullende veiligheidsmaatregelen kunnen nodig zijn op basis van de klinische context. Raadpleeg het infectiebeheersingsbeleid van de betreffende instelling en volg alle voorzorgsmaatregelen.

2. Sonde selectie

  1. Voor zuigelingen (d.w.z. kinderen jonger dan 1 jaar), voer de echografische evaluatie van de IVC uit met een laagfrequente of hoogfrequente (>5 MHz) ultrasone transducer, afhankelijk van de lichaamsgrootte van het kind.
    OPMERKING: IVC-evaluatie bij zuigelingen is een gespecialiseerd pediatrisch onderwerp dat buiten het bestek van deze beoordeling valt. De rest van deze review richt zich uitsluitend op het in beeld brengen van de IVC bij personen ouder dan 1 jaar.
  2. Voor personen ouder dan 1 jaar, visualiseer de IVC met een laagfrequente (≤5 MHz) ultrasone transducer, zoals een lineaire phased-array sector boogsonde of kromlijnige sonde.
    OPMERKING: De lineaire phased-array sector boog probe wordt gewoonlijk aangeduid als een phased-array probe. Deze term is misleidend, omdat alle moderne ultrasone transducers fasering gebruiken om de ultrasone straal16,17 te sturen. Kortheidshalve zullen we in deze review echter de term phased-array probe gebruiken in plaats van lineaire phased-array sector arc probe.
    1. De phased-array probe is de optimale sonde voor beide hoofdtypen van externe cardiale echografie: transthoracale echocardiografie (TTE) en gefocusseerde cardiale echografie (FoCUS)18. Wanneer u TTE of FoCUS uitvoert om het hart te evalueren, blijft u de phased-array-transducer gebruiken voor het IVC-gedeelte van elk examen in plaats van over te schakelen naar een andere laagfrequente sonde.

3. Vooraf ingestelde machine

  1. Stel het apparaat in op de cardiologieconventie met behulp van de functie Hartvoorinstelling , waarmee de indicator links van het scherm wordt ingesteld. Stel de vernieuwingsfrequentie van het scherm in op >20 Hz.
    OPMERKING: De IVC-evaluatie kan worden uitgevoerd in de abdominale modus. Voor dezelfde punten die in stap 2.2.1 worden genoemd, is het echter veel handiger om dezelfde voorinstellingen te gebruiken voor zowel een FoCUS-examen als een POCUS IVC-examen.
  2. Stel de modus in op B-modus (2-dimensionale grijswaarden). Stel de diepte in op 6-20 cm, afhankelijk van de diepte van de IVC bij elke patiënt.

4. Scantechniek

  1. Breng ultrasone gel aan op de transducer.
  2. Verkrijg de anterieure IVC-weergave met korte as (ANT IVC SAX).
    1. Plaats de patiënt in rugligging met beide heupen gebogen, indien getolereerd door de patiënt.
    2. Plaats de ultrasone sonde gecentreerd op de voorste middellijn van de patiënt, net caudaal naar het xiphoid-proces in het coronale vlak, met het indicatorteken van de transducer naar links van de patiënt (figuur 1).
    3. Pas de diepte aan zodat de IVC en aorta in het middelste derde deel van het scherm verschijnen en de wervelkolom zichtbaar is (Video 1).
    4. Voor het instellen van de as, waaier de ultrasone straal craniaal of caudaal totdat zowel de IVC als de abdominale aorta in de korte-asdoorsnede verschijnen als afgeronde structuren (Video 1).
    5. Verlaag de winst totdat het bloed in de IVC volledig zwart is of slechts een paar grijze stippen zichtbaar zijn (Video 1).
    6. Zodra alle instellingen zijn voltooid, klikt u op Verwerven.
  3. Verkrijg de anterieure IVC-weergave met lange as (ANT IVC LAX).
    1. Plaats de patiënt in rugligging met beide heupen gebogen, indien getolereerd door de patiënt.
    2. Plaats de sonde voor het verkrijgen van de ANT IVC SAX-weergave zoals beschreven in stap 4.2, centreer de weergave op de IVC en draai de ultrasone sonde 90° tegen de klok in, zonder de sonde te vertalen, zodat de indicator van de sonde craniaal naar het einde van de rotatie is gericht (figuur 2).
    3. Pas de diepte aan zodat de IVC in het middelste derde deel van het scherm verschijnt en het leverweefsel dieper zichtbaar is dan de IVC (Video 2).
    4. Voor het instellen van de as, waaier de ultrasone straal naar links of rechts van de patiënt totdat de IVC verschijnt als een rechthoekige, intrahepatische structuur die zich uitstrekt van craniaal tot caudaal op het scherm. (Video 2).
    5. Verlaag de versterking totdat het bloed in de IVC volledig zwart is of slechts een paar grijze stippen zichtbaar zijn (Video 2).
    6. Zodra alle instellingen zijn voltooid, klikt u op Verwerven.
    7. Optioneel: Kwantificeer de IVC-diameter van anterior-to-posterior (AP) (figuur 3).
      1. Met een live beeld van de IVC geoptimaliseerd volgens stap 4.3.6, klik op Freeze. Klik op Remklauw of Meten, afhankelijk van de meetknop van de machine.
      2. Verplaats de trackball naar de voorste wand van de IVC ongeveer 1-2 cm caudaal van de leveradersamenvloeiing. Klik op Selecteren.
      3. Verplaats de trackball naar de achterste wand van de IVC tegenover het punt in stap 4.3.7.2, zodat de lijn tussen de twee punten ongeveer loodrecht staat op de lange as van de IVC. Klik op Selecteren en klik vervolgens op Verwerven.
  4. Verkrijg de juiste laterale IVC-weergave met lange as (RL IVC LAX).
    1. Plaats de patiënt in rugligging met de benen plat en de rechterarm weg van de kant van de patiënt, hetzij boven het hoofd of zijdelings uitgestrekt, om toegang tot de rechterflank mogelijk te maken.
    2. Plaats de sondetransducer in het coronale vlak met de indicator craniaal gericht in de zesde of zevende rechter intercostale ruimte net voor de rechter midden-axillaire lijn (figuur 4).
    3. Pas de diepte aan zodat de IVC in het middelste derde deel van het scherm verschijnt en het leverweefsel dieper zichtbaar is dan de IVC (Video 3).
    4. Voor het instellen van de as, waaier de ultrasone straal anterieur of posterieur totdat de IVC wordt gevisualiseerd als een rechthoekige, intrahepatische structuur die zich uitstrekt van craniaal tot caudaal op het scherm (Video 3).
    5. Verminder de winst totdat het bloed in de IVC volledig zwart is of slechts een paar grijze stippen zichtbaar zijn (Video 3). Klik op Verwerven.
  5. Verkrijg de juiste laterale IVC-weergave met korte as (RL IVC SAX).
    1. Blijf de patiënt liggend positioneren met de benen plat en de rechterarm weg van de kant van de patiënt, hetzij boven het hoofd of zijdelings uitgestrekt, om toegang tot de rechterflank mogelijk te maken.
    2. Blijf de sonde positioneren in de positie die wordt gebruikt voor het verkrijgen van de RL IVC LAX-weergave (zie stap 4.4), centreer de weergave op de IVC en draai de ultrasone sonde 90° met de klok mee, zonder de sonde te vertalen, zodat de indicator van de sonde aan het einde van de rotatie naar voren gericht is (figuur 5).
    3. Pas de diepte aan zodat de IVC in het middelste derde deel van het scherm verschijnt en het leverweefsel, de aorta en de wervelkolom allemaal dieper zichtbaar zijn dan de IVC (Video 4).
    4. Voor het instellen van de as, waaier de ultrasone straal craniaal of caudaal totdat de IVC en abdominale aorta zichtbaar zijn in de korte asweergave als afgeronde structuren (Video 4).
    5. Verlaag de winst totdat het bloed in de IVC volledig zwart is of slechts een paar grijze stippen zichtbaar zijn (Video 4). Klik op Verwerven.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Voldoende examen
Er is geen enkel kaliber of respirofasisch gedrag van de IVC dat in alle omstandigheden als universeel normaal kan worden beschouwd. De IVC die te zien is in video's 1-4 en figuur 3 werd bijvoorbeeld afgebeeld bij een gezonde, gehydrateerde man die geen acute ziekte ondervond. Met name de "normale" IVC van deze patiënt heeft echter een relatief grote AP-diameter, >2 cm in de ANT IVC LAX-weergave, en vertoont minimale respirofasische verandering. Dit exact dezelfde IVC-uiterlijk in andere omstandigheden kan als pathologisch worden beschouwd (bijvoorbeeld als er een vermoeden is van een van de volgende: congestief hartfalen, chronische nierziekte, pulmonale hypertensie, rechterhartdisfunctie, harttamponade en / of pneumothorax die hoge intrathoracale druk veroorzaakt)13,14,19,20. Evenzo wordt de bevinding van >50% verandering in IVC-kaliber als normaal beschouwd bij asymptomatische patiënten14, maar is geassocieerd met hypovolemische shock en met een hoger risico op hypotensie tijdens de inductie van algemene anesthesie21,22. Bovendien is bekend dat de relaties tussen IVC-parameters (grootte en respirofasische verandering) en intravasculaire volumestatus in een van de volgende situaties afbreken10: (1) positieve drukventilatie met kleine getijdenvolumes of grote PEEP; (2) spontane ventilatie met een oppervlakkige of vitale ademhaling; (3) hyperinflated longtoestanden (bijv. obstructieve longziekte); (4) toestanden van verminderde veneuze terugkeer (bijv. pulmonale hypertensie, disfunctie van het rechterhart, harttamponade, spanningspneumothorax); en (5) toestanden van verhoogde intraabdominale druk .

Aangezien de klinische interpretatie van het IVC-kaliber en de respirofasische verandering sterk contextafhankelijk is en dit artikel gericht is op IVC-beeldacquisitie, definiëren we een adequaat onderzoek als een examen dat de visualisatie van de IVC mogelijk maakt (figuur 3) en een ontoereikend onderzoek als een onderzoek dat de IVC niet of tijdelijk laat zien, waardoor de beoordeling van het maximale kaliber van het vat wordt voorkomen, de respirofasische verandering, of beide. Als voorbeeld van een volledig adequaat examen, laten video's 1-4 elk IVC-visualisatie en dus interpretatie toe.

Onvoldoende examens
Er zijn twee veel voorkomende valkuilen die leiden tot ontoereikende onderzoeken: 1) de abdominale aorta wordt verkeerd geïdentificeerd als de IVC en 2) de IVC laterale verplaatsing wordt aangezien voor IVC respirofasische verandering. In figuur 6 en video 5 heeft de operator per ongeluk een clip van de abdominale aorta in lange as verkregen in plaats van van de IVC. Omdat de twee vasculaire structuren dicht bij elkaar liggen en parallel lopen23, is de verkeerde identificatie van de ene voor de andere gebruikelijk.

In niet-peer-reviewed onderwijs is een vaak aangehaalde manier om de IVC te identificeren het visualiseren van de vasculaire structuur die afwatert naar het rechter atrium24,25. De lange-asweergave van de abdominale aorta lijkt echter vaak ten onrechte het schedelgedeelte van de aorta aan te tonen als aaneengesloten met verschillende hartkamers, meestal de RA (zie Video 5). Zonder zich bewust te zijn van deze valkuil, in de ervaring van de auteurs, identificeren stagiairs de abdominale aorta vaak verkeerd als de IVC wanneer dit criterium wordt gebruikt.

Om de twee betrouwbaar te onderscheiden, zijn bepaalde heuristieken nuttig. In het bijzonder heeft de IVC de volgende echografische kenmerken: (1) het bevindt zich rechts van de middellijn en is intrahepatisch; (2) het is dunwandig; (3) het mist pulsatiliteit (behalve bij ernstige tricuspidalisregurgitatie); en (4) het kan in de loop van de ademhalingscyclus in vorm variëren

Omgekeerd heeft de abdominale aorta de volgende echografische kenmerken: (1) deze bevindt zich links van de middellijn en is retro-hepatisch; (2) het heeft dikke echogene wanden; (3) het is pulsatiel (behalve bij hartstilstand en in de aanwezigheid van niet-pulsatiele ventriculaire hulpmiddelen); en (4) het is over het algemeen constant van vorm gedurende de ademhalingscyclus.

De vorm van de onder druk staande aorta blijft over het algemeen cilindrisch gedurende de ademhalingscyclus, terwijl de IVC, die een lagere interne druk heeft, gemakkelijker wordt vervormd door externe krachten. In het bijzonder worden veranderingen in intrathoracale druk op complexe manieren doorgegeven aan de IVC, wat resulteert in dynamische veranderingen in het IVC-kaliber in de loop van de ademhalingscyclus. Deze veranderingen worden IVC respirofasische veranderingen genoemd15.

Afhankelijk van de wijze van ventilatie varieert het patroon van IVC respirofasische verandering. Wanneer een spontaan ademende patiënt inspireert, trekt het middenrif samen en beweegt het caudaal, waardoor negatieve intrathoracale druk wordt gegenereerd die de veneuze terugkeer naar het rechterhart bevordert26. Als gevolg hiervan stort de IVC in als reactie op deze negatieve inspiratoire druk en zet uit tijdens de expiratie (zie Video 6).

Intuïtief geldt het tegenovergestelde voor mechanisch beademde patiënten. Met mechanische ventilatie wordt positieve druk gegenereerd langs de bronchioalveolaire bomen, waardoor de longen worden uitgebreid en positieve intrathoracale druk wordt gecreëerd26. Deze positieve druk belemmert de veneuze terugkeer en zet de IVC tijdens de inspiratie op zwe. Vervolgens maakt de drukafgifte tijdens expiratie een proportionele afname van het kaliber van de IVC mogelijk.

De aanwezigheid van respirofasische verandering kan een marker zijn van zowel normale als abnormale fysiologie, afhankelijk van de context 18,21,22,27,28,29,30,31. In beide gevallen, om respirofasische verandering te detecteren, moet de maximale afmeting van de IVC gedurende een clip in het 2-dimensionale vlak van de ultrasone straal blijven. De IVC en aorta kunnen echter lateraal bewegen tijdens de ademhalingscyclus, ongeacht de beademingsmodus15. In de lange-asweergaven van beide structuren kan deze zijwaartse beweging ten onrechte een respirofasische verandering lijken te zijn. Het onderscheiden van deze pseudo-inklapbaarheid van echte inklapbaarheid kan het beste worden uitgevoerd door lange-asweergaven aan te vullen met korte-asweergaven, waarbij de laterale verplaatsing direct kan worden bekeken, terwijl tegelijkertijd wordt beoordeeld op echte compressie of expansie tijdens ademhaling.

Een voorbeeld van IVC laterale verplaatsing wordt getoond in Video 7. In deze video is de schijnbare inklapbaarheid van de IVC te wijten aan de beweging ten opzichte van de ultrasone transducer. Deze relatieve beweging zou voorkomen dat een clinicus de echte respirofasische verandering in IVC-grootte beoordeelt. Daarom is de getoonde clip onvoldoende voor IVC-beoordeling.

Figure 1
Figuur 1: Anterieure IVC korte-asweergave. Om het voorste IVC-beeld met korte as te verkrijgen, wordt de sonde net caudaal geplaatst ten opzichte van het xiphoid-proces in het coronale vlak, waarbij het indicatorteken naar links van de patiënt wijst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 2
Figuur 2: Anterior IVC long-axis view. Om de voorste IVC-weergave met de lange as te verkrijgen, wordt eerst de voorste IVC-weergave met de korte as verkregen. Vervolgens wordt de IVC gecentreerd en wordt de sonde 90 ° tegen de klok in gedraaid, zodat het indicatorteken van de sonde craniaal is gericht en de sonde is uitgelijnd met de lange as van het lichaam van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 3
Figuur 3: Anterior IVC long-as view AP measurement. Stilstaand beeld van de voorste IVC-lange-asweergave die laat zien waar de gestandaardiseerde meting van de antero-posterieure diameter van het vat moet worden uitgevoerd (d.w.z. 1-2 cm caudaal naar de leveradersamenvloeiing, waar de leveraders leeglopen in de IVC). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 4
Figuur 4: Rechter laterale IVC lange-as weergave. Om het rechter laterale IVC-beeld met lange as te verkrijgen, wordt de ultrasone sonde net voor de middelste oksellijn langs de linkerflank geplaatst, met de ultrasone straal in het coronale vlak en het indicatorteken craniaal gericht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 5
Figuur 5: Rechter laterale IVC korte-asweergave. Om de rechter laterale IVC korte-asweergave te verkrijgen, wordt eerst de rechter laterale IVC-lange-asweergave verkregen. Vervolgens wordt de IVC gecentreerd en wordt de sonde 90 ° met de klok mee gedraaid, zodat het indicatorteken van de sonde naar voren is gericht, loodrecht op de lange as van het lichaam van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 6
Figuur 6: Voorste abdominale aorta lange-as weergave: Dit is een gelabeld stilstaand beeld van Video 5. Dit beeld werd verkregen door te zoeken naar het voorste IVC-beeld met lange as terwijl de ultrasone straal iets naar links van de patiënt werd gehoekt. In deze afbeelding lijkt de aorta aaneengesloten te zijn met het rechter atrium (RA), een frequente bevinding die het nut ondermijnt van het zoeken naar drainage in de RA als een manier om onderscheid te maken tussen de IVC en de abdominale aorta. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Video 1: Anterieure IVC korte-asweergave. Video en bijbehorend stilstaand beeld met het typische echografische uiterlijk van de voorste IVC-korte-asweergave. In deze visie kan het intrahepatische karakter van de inferieure vena cava (IVC) gemakkelijk worden gewaardeerd. In deze visie is het IVC anterieur en posterieur omgeven door lever. Onder normale omstandigheden daarentegen ligt de abdominale aorta (AO) achteraan aan de lever. Verder maakt de voorste IVC-korte-asweergave meestal de visualisatie van de wervelkolom mogelijk, die zich dieper bevindt dan zowel de IVC als de abdominale aorta. Het cartoonschema aan het begin en einde van deze clip is met toestemming van www.countbackwardsfrom10.com herdrukt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 2: Anterieure IVC lange-as weergave. Video en bijbehorend stilstaand beeld met het typische echografische uiterlijk van de voorste IVC-weergave met lange as. In deze weergave wordt de IVC in zijn lange-asdoorsnede gezien als een rechthoekige structuur in de lever die zich uitstrekt van het diafragma craniaal tot het caudale deel van het scherm. Andere structuren die vaak in deze weergave worden gezien, zijn de wervelkolom en een deel van de supradiafragmatische ruimte. Het cartoonschema aan het begin en einde van deze clip is met toestemming van www.countbackwardsfrom10.com herdrukt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 3: Rechter laterale IVC lange-as weergave. Video en bijbehorend stilstaand beeld met het typische echografische uiterlijk van de rechter laterale IVC-weergave met lange as. In deze weergave wordt de IVC in zijn lange-asdoorsnede gezien als een rechthoekige structuur in de lever die zich uitstrekt van het diafragma craniaal tot het caudale deel van het scherm. Andere structuren die vaak in deze weergave worden gezien, zijn de abdominale aorta (in deze weergave te zien in de lange as) en het diafragma. Met name bij de meeste patiënten is de IVC lateraal-naar-mediale (L / M) diameter gemiddeld ongeveer 4 mm groter dan de antero-posterieure (A / P) IVC-diameter32. Ondanks deze discrepantie in de absolute grootte is de respirofasische verandering echter vergelijkbaar in beide richtingen voor een gegeven IVC. Er zijn dus aanwijzingen dat de twee opvattingen voor bepaalde doeleinden door elkaar kunnen worden gebruikt32. Het cartoonschema aan het begin en einde van deze clip is met toestemming van www.countbackwardsfrom10.com herdrukt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 4: Rechter laterale IVC korte-as weergave. Video en bijbehorend stilstaand beeld met het typische echografische uiterlijk van de rechter laterale IVC-korte-asweergave. Het oppervlakkige deel van dit beeld bevat structuren in de rechterflank, zoals de lever. Het diepe deel van deze weergave bevat structuren in de buurt van de middellijn van het lichaam, zoals de wervelkolom, IVC en abdominale aorta (AO). Zowel de IVC als de aorta worden in deze visie gezien in hun korte-asdoorsneden (d.w.z. als relatief ronde structuren). Het cartoonschema aan het begin en einde van deze clip is met toestemming van www.countbackwardsfrom10.com herdrukt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 5: Anterieure aorta lange-as weergave. Video en bijbehorend stilstaand beeld van de abdominale aorta (AO) in lange-asweergave. Dit beeld werd verkregen door te zoeken naar het voorste IVC-beeld met lange as terwijl de ultrasone straal iets naar links van de patiënt werd gehoekt. In deze clip lijkt de aorta aaneengesloten te zijn met het rechter atrium (RA), een frequente bevinding die het nut ondermijnt van het zoeken naar drainage in de RA als een manier om onderscheid te maken tussen de IVC en de abdominale aorta. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 6: Anterieure IVC lange-as weergave respirofasische verandering. Deze videoclip toont een voorste lange-as weergave van het IVC bij een spontaan ademende patiënt. Normaal gesproken, zoals hier te zien is, verlaagt een grote negatieve drukademhaling of snuif de intrathoracale druk aanzienlijk, waardoor een gradiënt ontstaat die groot genoeg is voor veneuze terugkeer om van de buik naar de thorax te stijgen en dus een toename van >50% in de antero-posterieure dimensie van de IVC te veroorzaken. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 7: Anterior IVC long-axis view pseudo-collapsibility. Deze videoclip toont een voorste lange-as weergave van het IVC bij een spontaan ademende patiënt. De IVC wordt echter gezien in en uit het vlak van de ultrasone straal te bewegen, zoals blijkt uit het verdwijnen en opnieuw verschijnen van de leveraders die uitmonden in de IVC, die een vaste positie hebben ten opzichte van de IVC zelf. Gevallen zoals deze van laterale IVC-verplaatsing worden, in onze ervaring, vaak verkeerd geïnterpreteerd door stagiairs als IVC-collapsibility, wat resulteert in het potentieel voor behandelingsfouten. Om de kans op het begaan van deze fout te minimaliseren, raden we aan om de lange-asweergaven van de IVC altijd aan te vullen met aanvullende weergaven met de korte as. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 8: Anterieure IVC in lange-asweergave die smal en inklapbaar is. Deze videoclip toont een voorste lange-asbeeld van het IVC bij een spontaan ademende patiënt, met bevindingen die wijzen op een zeer lage rechter atriale druk: een IVC anterieure-posterieure dimensie <1 cm en >50% ineenstorting van de IVC-diameter met ademhaling. IVC-parameters dit extreme zijn meestal een teken van intravasculaire hypovolemie en kunnen, in de setting van hypotensie, worden gebruikt als een rechtvaardiging voor het toedienen van een vloeistofuitdaging. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 9: Anterieure IVC in lange-asweergave die is opgezwollen. Deze videoclip toont een voorste lange-asbeeld van het IVC bij een spontaan ademende patiënt, met bevindingen die wijzen op een sterk verhoogde rechter atriale druk: een IVC anterieure-posterieure dimensie van ~ 2,5 cm en in wezen geen respirofasische verandering. IVC-parameters dit extreme zijn meestal een teken van intravasculaire normovolemie tot hypervolemie. In gevallen van hypotensie suggereren deze IVC-bevindingen dat iets anders dan hypovolemie waarschijnlijk voornamelijk de hypotensie veroorzaakt. Klik hier om deze video te downloaden.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Zelfs wanneer het goed in beeld wordt gebracht, mag informatie die uit het IVC wordt verzameld niet het enige gegevenspunt zijn dat wordt gebruikt voor het begeleiden van de behandeling. Exact dezelfde IVC-grootte en respirofasische veranderingen kunnen worden gezien in zowel normale toestanden als in pathologische omstandigheden. Daarom is de klinische context van cruciaal belang voor het begeleiden van de interpretatie van de IVC-gegevens. Verder, bij het gebruik van echografie om de intravasculaire volumestatus van een patiënt te beoordelen, wordt de gepubliceerde literatuur gemengd over welke drempels van IVC-grootte en respirofasische verandering nauwkeurig de daaropvolgende cardiale outputtoename voorspellen als reactie op een intravasculaire volume-uitdaging (d.w.z. volumeresponsiviteit)5,11,18,27 . Dit zou niet verrassend moeten zijn, aangezien IVC-grootte en respirofasische veranderingen nauw gecorreleerd zijn met centrale veneuze druk (CVP)14, die zelf geen betrouwbare marker van volumeresponsiviteit is gebleken33.

Om de beperkingen van echografische IVC-parameters te erkennen en er nog steeds nuttige informatie uit te halen, stelden Lee et al.11 een nuttige pragmatische aanpak voor waarbij de IVC en longechografie werden gebruikt om hypotensieve patiënten te sorteren in een van de drie brede categorieën met betrekking tot de volumestatus: 1) volumereanimatie wanneer de IVC <1 cm in AP-diameter is (video 8) en de longen op echografie vrij lijken van oedeem; 2) volumebeperking wanneer de IVC >2,5 cm in AP-diameter is (video 9) en er sonografisch bewijs is van longoedeem; en 3) volumestudie wanneer het echografische uiterlijk van de IVC en de longen tussen de uitersten valt die in de categorieën (1) of (2) zijn geïdentificeerd.

Uitleggend op de aanpak van Lee et al.11, stellen we voor om een ander concept te gebruiken dat onderbelicht is in de IVC-interpretatieliteratuur: pre-testkansen. Bijvoorbeeld, in gevallen waarin de pre-test (pre-echografie) kans op hypovolemie hoog is, hebben tussentijdse IVC- en longecho-bevindingen (categorie 3 hierboven) meer kans om hypovolemie te voorspellen dan in de algemene populatie. Patiënten die moeten worden beschouwd als patiënten met een hoge pre-testkans op hypovolemie omvatten, maar zijn niet beperkt tot, het volgende: acute polytraumaslachtoffers; ontvangers van open buikchirurgie in de afgelopen 24 uur; patiënten die worden gespeend van cardiopulmonale bypass; en patiënten in vroege (<24 uur) septische shock. Daarentegen omvatten patiënten die moeten worden beschouwd als patiënten met een lagere pre-test (pre-echografie) kans op hypovolemie het volgende: patiënten op de intensive care 1 of meer dagen na de eerste vloeistofreanimatie of patiënten voor wie een andere vorm van shock (d.w.z. anders dan hypovolemische shock) wordt overwogen.

Met de toegenomen beschikbaarheid van echografische mogelijkheden in medische faciliteiten in de Verenigde Staten, wenden meer providers zich tot POCUS om diagnose en behandeling te begeleiden. Inconsistente en onnauwkeurige beeldvorming kan het patiëntenbeheer verstoren en de variabiliteit binnen de operator verergeren. Om deze valkuilen te vermijden, moeten providers een gestandaardiseerd protocol volgen om IVC-beelden te verkrijgen en leren de vaak uitgevoerde anterieure IVC-lange-asweergave aan te vullen met de andere weergaven die in dit artikel worden beschreven. Het voorste lange-asbeeld is bijvoorbeeld vaak ontoereikend of uitdagend in ten minste twee situaties, waaronder ernstige hypovolemie en ademnood, wanneer de IVC lateraal in het lichaam beweegt ten opzichte van de ultrasone transducer, waardoor de illusie van inklapbaarheid (d.w.z. pseudo-inklapbaarheid) in de lange-asweergave wordt gecreëerd. In beide scenario's kan de voorste IVC-korte-asweergave helpen door providers in staat te stellen de IVC gemakkelijker te lokaliseren in tijden van IVC-ineenstorting en door te helpen echte inklapbaarheid te onderscheiden van pseudo-inklapbaarheid. Verder kunnen zelfs beide voorste weergaven ontoereikend of onmogelijk zijn in situaties waarin verbanden, drains, met lucht gevulde lussen van de darm of dikke weefsels (obesitas of zwangerschap) tussen de ultrasone transducer en de IVC liggen. In deze situaties kunnen de zijaanzichten de enige mogelijke glimp van het IVC bieden. In alle gevallen kan het combineren van ten minste één lange-asweergave en één korte-asweergave het 3-dimensionale begrip van medische zorgverleners van IVC-grootte en respirofasisch gedrag verbeteren om het management op de juiste manier te sturen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

De auteurs hebben niets te onthullen.

Acknowledgments

De auteurs hebben geen erkenningen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

Deze maand in JoVE nummer 191
Beeldacquisitiemethode voor de sonografische beoordeling van de inferieure vena cava
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter