Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Bildeinnsamlingsmetode for sonografisk vurdering av den dårligere vena cava

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

Pasientnær ultralydevaluering av vena cava inferior (IVC) brukes ofte til å identifisere blant annet volumstatus. Avbildning bør utføres systematisk for å sikre repeterbarhet. Dette manuskriptet gjennomgår metodene og fallgruvene ved sonografisk IVC-undersøkelse.

Abstract

I løpet av de siste tiårene har klinikere innlemmet flere anvendelser av diagnostisk pasientnær ultralyd (POCUS) i medisinsk beslutningstaking. Blant anvendelsene av POCUS praktiseres avbildning av den dårligere vena cava (IVC) av et bredt spekter av spesialiteter, som nefrologi, akuttmedisin, indremedisin, kritisk omsorg, anestesiologi, pulmonologi og kardiologi. Selv om hver spesialitet bruker IVC-data på litt forskjellige måter, forsøker de fleste medisinske spesialiteter i det minste å bruke IVC-data for å gjøre spådommer om intravaskulær volumstatus. Mens forholdet mellom IVC sonografiske data og intravaskulær volumstatus er kompleks og svært kontekstavhengig, bør alle klinikere samle sonografiske data på standardiserte måter for å sikre repeterbarhet. Dette papiret beskriver standardisert IVC-bildeinnsamling, inkludert pasientposisjonering, transduservalg, sondeplassering, bildeoptimalisering og fallgruvene og begrensningene ved IVC sonografisk avbildning. Denne artikkelen beskriver også det ofte utførte fremre IVC-langaksebildet og tre andre syn på IVC som hver kan gi nyttig diagnostisk informasjon når det fremre langaksesynet er vanskelig å oppnå eller tolke.

Introduction

I løpet av de siste tiårene har tilgjengeligheten til pasientnær ultralyd (POCUS) økt dramatisk. Leverandører på tvers av medisinske disipliner kan nå integrere POCUS i sine sengeeksamener og lettere identifisere viktige bidragsytere til pasientenes forhold1. For eksempel, i akuttomsorgsinnstillinger, er et av de viktigste fokusområdene vurdering og styring av volumstatus2. Utilstrekkelig væske gjenopplivning kan resultere i vev hypoperfusjon, end-organ dysfunksjon, og alvorlige syre-base abnormiteter. Overivrig væsketilførsel er imidlertid forbundet med forverret dødelighet3. Bestemmelsen av volumstatus er primært oppnådd ved hjelp av kombinasjonen av fysiske eksamensfunn og dynamiske hemodynamiske målinger, inkludert pulstrykkvariasjon, sentralt venetrykk og / eller væskeutfordringer via enten passiv benhevingstesting eller intravenøs væskebolus4. Med den økende tilgjengeligheten av POCUS-enheter, søker noen leverandører å bruke ultralydavbildning for å supplere disse tiltakene5. Den sonografiske vurderingen av den fremre til bakre dimensjonen av IVC og den respirofasiske endringen i den dimensjonen kan hjelpe til med vurderingen av høyre atrietrykk og muligens intravaskulær volumstatus 6,7,8,9.

Spesielt er imidlertid forholdet mellom IVC-parametere (dvs. størrelse og respirofasisk endring) og volumrespons forvrengt i mange vanlige situasjoner, inkludert, men ikke begrenset til, følgende: (1) passivt ventilerte pasienter som får enten høyt positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) eller lavt tidevannsvolum; (2) spontant pustende pasienter som gjør enten små eller store respiratoriske anstrengelser; (3) lunge hyperinflasjon; (4) tilstander som svekker venøs retur (f.eks. høyre ventrikkeldysfunksjon, tensjonspneumothorax, hjertetamponade, etc.); og (5) økt abdominalt komparttrykk10.

Mens nytten av IVC-sonografi som et frittstående mål for å vurdere intravaskulær volumstatus er omdiskutert 5,10,11,12, er det ingen debatt om det faktum at bruken som et diagnostisk verktøy krever avbildning på standardiserte måter og evnen til å utnytte alternative synspunkter når et enkelt utsiktspunkt viser seg å være utilstrekkelig 2 . Mot dette formål definerer dette manuskriptet de fire sonografiske visningene av IVC, illustrerer vanlige sonografiske fallgruver og hvordan man kan unngå dem, og gir eksempler på både typiske og ekstreme IVC-sonografiske tilstander. Det er fire visninger der IVC kan visualiseres tilstrekkelig ved transabdominal sonografi: fremre kortakse, fremre langakse, høyre laterale langakse og høyre laterale kortakse. Protokollen nedenfor beskriver en standardisert metode for bildeoppkjøp.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle prosedyrer utført i studiene som involverte menneskelige deltakere ble utført i samsvar med de etiske standardene til Duke University Health System Institutional Research Committee og med 1964-deklarasjonen av Helsinki og dens senere endringer eller sammenlignbare etiske standarder. Protokollen ble gjennomført etter innspill fra flere fagfellevurderte artikler i faglitteraturen 2,13,14,15. Avbildning ble utført på forfatterne selv for de normale bildene og som en del av rutinemessige pedagogiske ultralydsskanninger gjort for undervisningsformål for de positive bildene, med forutgående muntlig samtykke innhentet i henhold til institusjonelle standarder. Pasientene ble valgt ut fra visse kriterier. Inklusjonskriteriet var spesifikt enhver pasient med hypotensjon, og eksklusjonskriteriet var at pasienten nektet å gjennomgå ultralydundersøkelse.

1. Sikkerhetsprosedyrer

  1. Bruk ikke-sterile nitril- eller latexhansker avhengig av pasientens allergi. Ytterligere sikkerhetstiltak kan være nødvendig basert på klinisk sammenheng. Vennligst referer til den respektive institusjonens retningslinjer for smittevern, og følg eventuelle forholdsregler som er på plass.

2. Valg av sonde

  1. For spedbarn (dvs. barn yngre enn 1 år), utfør sonografisk evaluering av IVC med enten en lavfrekvent eller høyfrekvent (>5 MHz) ultralydtransduser, avhengig av spedbarnets kroppsstørrelse.
    MERK: IVC-evaluering hos spedbarn er et spesialisert pediatrisk emne utenfor omfanget av denne gjennomgangen. Resten av denne anmeldelsen fokuserer utelukkende på avbildning av IVC hos personer over 1 år.
  2. For personer over 1 år, visualiser IVC med en hvilken som helst lavfrekvent (≤5 MHz) ultralydtransduser, for eksempel en lineær faset sektorbuesonde eller krøllete sonde.
    MERK: Den lineære fasede sektorbuesonden blir ofte referert til som en faset-array-sonde. Dette begrepet er misvisende, siden alle moderne ultralydtransdusere bruker fasing for å styre ultralydstrålen16,17. For enkelhets skyld vil vi imidlertid gjennom hele denne gjennomgangen bruke begrepet faset-array-sonde i stedet for lineær faset sektorbuesonde.
    1. Phased-array-sonden er den optimale sonden for begge hovedtyper av ekstern hjerteultralyd: transtorakal ekkokardiografi (TTE) og fokusert hjerteultralyd (FoCUS)18. Når du utfører enten TTE eller FoCUS for å evaluere hjertet, fortsett å bruke fase-array-transduseren for IVC-delen av hver eksamen i stedet for å bytte til en annen lavfrekvent sonde.

3. Forhåndsinnstilt maskin

  1. Still inn maskinen på kardiologisk konvensjon ved hjelp av funksjonen Cardiac Preset , som setter indikatoren til venstre på skjermen. Sett skjermens oppdateringsfrekvens til >20 Hz.
    MERK: IVC-evalueringen kan utføres i abdominalmodus. For de samme punktene som er nevnt i trinn 2.2.1, er det imidlertid langt mer praktisk å bruke de samme forhåndsinnstillingene for både en FoCUS-eksamen og en POCUS IVC-eksamen.
  2. Sett modusen til B-modus (2-dimensjonale gråtoner). Sett dybden til 6-20 cm, avhengig av dybden av IVC i hver pasient.

4. Skanneteknikk

  1. Påfør ultralydgel på transduseren.
  2. Få fremre IVC kortakse (ANT IVC SAX) visning.
    1. Plasser pasienten i ryggleie med begge hoftene bøyd, hvis pasienten tolererer det.
    2. Plasser ultralydsonden sentrert på pasientens fremre midtlinje like kaudalt for xiphoidprosessen i koronalplanet, med transduserindikatormerket pekende mot pasientens venstre side (figur 1).
    3. Juster dybden slik at IVC og aorta vises i den midterste tredjedelen av skjermen og ryggraden er synlig (Video 1).
    4. For å sette aksen, vifte ultralydstrålen kranialt eller kaudalt til både IVC og abdominal aorta vises i kortaksens tverrsnitt som avrundede strukturer (Video 1).
    5. Reduser forsterkningen til blodet i IVC enten er helt svart eller bare noen få grå flekker er synlige (Video 1).
    6. Når alle innstillingene er gjort, klikker du på Anska.
  3. Få fremre IVC langakse (ANT IVC LAX) visning.
    1. Plasser pasienten i ryggleie med begge hoftene bøyd, hvis pasienten tolererer det.
    2. Plasser sonden for å oppnå ANT IVC SAX-visningen som beskrevet i trinn 4.2, sentrer visningen på IVC, og roter ultralydsonden 90° mot klokken uten å oversette sonden, slik at sondens indikator vender kranialt på slutten av rotasjonen (figur 2).
    3. Juster dybden slik at IVC vises i den midterste tredjedelen av skjermen og levervevet er synlig dypere enn IVC (Video 2).
    4. For å sette aksen, vifte ultralydstrålen mot pasientens venstre eller høyre til IVC vises som en rektangulær, intrahepatisk struktur som spenner fra kranial til kaudal på skjermen. (Video 2).
    5. Reduser forsterkningen til blodet i IVC enten er helt svart eller bare noen få grå flekker er synlige (Video 2).
    6. Når alle innstillingene er gjort, klikker du på Anska.
    7. Valgfritt: Kvantifiser IVC fremre til bakre (AP) diameter (figur 3).
      1. Med et levende bilde av IVC optimalisert i henhold til trinn 4.3.6, klikk på Frys. Klikk på Kaliper eller Mål, avhengig av maskinens måleknapp.
      2. Flytt styrekulen til den fremre veggen av IVC ca. 1-2 cm caudalt fra levervenekonfluensen. Klikk på Velg.
      3. Flytt styrekulen til den bakre veggen av IVC motsatt punktet i trinn 4.3.7.2, slik at linjen mellom de to punktene er omtrent vinkelrett på den lange aksen til IVC. Klikk på Velg, og klikk deretter på Hent.
  4. Få høyre lateral IVC langakse (RL IVC LAX) visning.
    1. Plasser pasienten i liggende stilling med bena flate og høyre arm beveget seg bort fra pasientens side, enten overhead eller utstrakt sideveis, for å gi tilgang til høyre flanke.
    2. Plasser sondetransduseren i koronalplanet med indikatoren pekende kranialt i det sjette eller syvende høyre interkostalrommet like foran høyre midtaksillær linje (figur 4).
    3. Juster dybden slik at IVC vises i den midterste tredjedelen av skjermen og levervevet er synlig dypere enn IVC (Video 3).
    4. For å sette aksen, vifte ultralydstrålen anteriort eller posteriort til IVC er visualisert som en rektangulær, intrahepatisk struktur som spenner fra kranial til kaudal på skjermen (Video 3).
    5. Reduser forsterkningen til blodet i IVC enten er helt svart eller bare noen få grå flekker er synlige (Video 3). Klikk på Hent.
  5. Få høyre lateral IVC kortakse (RL IVC SAX) visning.
    1. Fortsett å plassere pasienten på ryggen med bena flate og høyre arm beveget seg bort fra pasientens side, enten overhead eller utstrakt sideveis, for å gi tilgang til høyre flanke.
    2. Fortsett å plassere sonden i posisjonen som brukes til å oppnå RL IVC LAX-visning (se trinn 4.4), sentrer visningen på IVC, og roter ultralydsonden 90° med klokken uten å oversette sonden, slik at sondens indikator vender anteriort mot slutten av rotasjonen (figur 5).
    3. Juster dybden slik at IVC vises i den midterste tredjedelen av skjermen, og levervev, aorta og ryggrad er alle synlige dypere enn IVC (Video 4).
    4. For å sette aksen, vifte ultralydstrålen kranialt eller kaudalt til IVC og abdominal aorta er synlige i kortaksevisningen som avrundede strukturer (Video 4).
    5. Reduser forsterkningen til blodet i IVC enten er helt svart eller bare noen få grå flekker er synlige (Video 4). Klikk på Hent.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Tilstrekkelig eksamen
Det er ingen enkelt kaliber eller respirofasisk oppførsel av IVC som kan betraktes som universelt normal under alle omstendigheter. For eksempel ble IVC sett i video 1-4 og figur 3 avbildet hos en sunn, hydrert mann som ikke opplevde akutt sykdom. Imidlertid har denne pasientens "normale" IVC en relativt stor AP-diameter, >2 cm i ANT IVC LAX-visningen, og viser minimal respirofasisk forandring. Denne nøyaktig samme IVC-opptreden under andre omstendigheter kan betraktes som patologisk (f.eks. hvis det er mistanke om noe av følgende: kongestiv hjertesvikt, kronisk nyresykdom, pulmonal hypertensjon, høyre hjertedysfunksjon, hjertetamponade og/eller pneumothorax som forårsaker høyt intratorakalt trykk)13,14,19,20. Tilsvarende anses funnet av >50% endring i IVC-kaliber som normalt hos asymptomatiske pasienter14, men har vært assosiert med hypovolemisk sjokk og med høyere risiko for hypotensjon under induksjon av generell anestesi21,22. I tillegg er forholdet mellom IVC-parametere (størrelse og respirofasisk endring) og intravaskulær volumstatus kjent for å bryte ned i en av følgende situasjoner10: (1) positivt trykkventilasjon med enten små tidalvolumer eller stort PEEP; (2) spontan ventilasjon med enten grunn eller vital kapasitetspust; (3) hyperoppblåste lungetilstander (f.eks. obstruktiv lungesykdom); (4) tilstander med nedsatt venøs retur (f.eks. pulmonal hypertensjon, dysfunksjon i høyre hjerte, hjertetamponade, tensjonspneumothorax); og (5) tilstander med økt intraabdominalt trykk .

Siden den kliniske tolkningen av IVC-kaliber og respirofasisk endring er svært kontekstavhengig, og dette papiret er sentrert om IVC-bildeoppkjøp, definerer vi en tilstrekkelig eksamen som en som tillater visualisering av IVC (figur 3) og en utilstrekkelig eksamen som en som ikke viser IVC eller viser den forbigående, og dermed forhindrer vurderingen av fartøyets maksimale kaliber, dens respirofasiske forandring, eller begge deler. Som et eksempel på en fullstendig tilstrekkelig eksamen, tillater videoer 1-4 hver IVC-visualisering og dermed tolkning.

Mangelfull eksamen
Det er to vanlige fallgruver som fører til utilstrekkelige eksamener: 1) abdominal aorta blir feilidentifisert som IVC, og 2) IVC lateral forskyvning blir forvekslet med IVC respirofasisk endring. I figur 6 og video 5 fikk operatøren feilaktig et klipp av abdominal aorta i langakse i stedet for IVC. Siden de to vaskulære strukturene ligger i nærheten av hverandre og løper parallelt23, er feilidentifisering av den ene for den andre vanlig.

I ikke-fagfellevurdert undervisning er en ofte sitert måte å identifisere IVC på å visualisere den vaskulære strukturen som drenerer inn i høyre atrium24,25. Imidlertid synes langaksevisningen av abdominal aorta ofte feilaktig å vise den kraniale delen av aorta som sammenhengende med forskjellige hjertekamre, vanligvis RA (se video 5). Uten å være klar over denne fallgruven, etter forfatternes erfaring, feilidentifiserer praktikanter ofte abdominal aorta som IVC når dette kriteriet brukes.

For å skille mellom de to pålitelig, er visse heuristikker nyttige. Spesielt har IVC følgende sonografiske egenskaper: (1) den ligger til høyre for midtlinjen og er intrahepatisk; (2) den er tynnvegget; (3) det mangler pulsatilitet (unntatt i alvorlig tricuspid regurgitation); og (4) det kan variere i form i løpet av respirasjonssyklusen

Omvendt har abdominal aorta følgende sonografiske egenskaper: (1) den ligger til venstre for midtlinjen og er retro-hepatisk; (2) den har tykke ekkogene vegger; (3) det er pulsatilt (unntatt i hjertestans og i nærvær av ikke-pulserende ventrikkelhjelpeanordninger); og (4) det er generelt konstant i form gjennom hele luftveiene.

Formen på trykksatt aorta forblir generelt sylindrisk gjennom hele respirasjonssyklusen, mens IVC, som har lavere indre trykk, lettere forvrenges av eksterne krefter. Spesielt overføres endringer i intratorakalt trykk til IVC på komplekse måter, noe som resulterer i dynamiske endringer i IVC-kaliber i løpet av respirasjonssyklusen. Disse endringene har blitt kalt IVC respirofasiske forandringer15.

Avhengig av ventilasjonsmåten varierer mønsteret av IVC-respirofasisk forandring. Når en spontant pustende pasient inspirerer, trekker membranen seg sammen og beveger seg kaudalt, og genererer negativt intratorakalt trykk som fremmer venøs retur til høyre hjerte26. Som et resultat kollapser IVC som respons på dette negative inspiratoriske trykket og ekspanderer under ekspirasjon (se video 6).

Intuitivt er det motsatte tilfelle for mekanisk ventilerte pasienter. Ved mekanisk ventilasjon genereres positivt trykk nedover bronkioalveolartrærne, og dermed utvides lungene og skaper positivt intratorakalt trykk26. Dette positive trykket hindrer venøs retur og utvider IVC under inspirasjon. Deretter tillater trykkavgivelsen under utløpet en proporsjonal reduksjon i IVCs kaliber.

Tilstedeværelsen av respirofasisk forandring kan være en markør for både normal og unormal fysiologi, avhengig av konteksten 18,21,22,27,28,29,30,31. I begge tilfeller, for å oppdage respirofasisk forandring, må den maksimale dimensjonen til IVC forbli i det 2-dimensjonale planet til ultralydstrålen gjennom et klipp. Imidlertid kan IVC og aorta bevege seg lateralt under respirasjonssyklusen, uavhengig av ventilasjonsmodus15. I de langaksede visningene av begge strukturer kan denne laterale bevegelsen feilaktig synes å være en respirofasisk forandring. Å skille denne pseudo-sammenleggbarheten fra ekte sammenleggbarhet utføres best ved å supplere langaksevisninger med kortaksevisninger, der sideforskyvningen kan ses direkte, samtidig som man vurderer for sann kompresjon eller ekspansjon under respirasjon.

Et eksempel på IVC lateral forskyvning er vist i Video 7. I denne videoen skyldes IVCs tilsynelatende sammenleggbarhet bevegelsen i forhold til ultralydtransduseren. Denne relative bevegelsen vil forhindre en kliniker i å vurdere den sanne respirofasiske endringen i IVC-størrelse. Derfor er klippet som vises utilstrekkelig for IVC-vurdering.

Figure 1
Figur 1: Fremre IVC kortaksevisning. For å oppnå fremre IVC kortaksevisning plasseres sonden like kaudalt for xiphoidprosessen i koronalplanet, med indikatormerket pekende mot pasientens venstre. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 2
Figur 2: Fremre IVC langaksebilde. For å oppnå den fremre IVC-langaksevisningen, oppnås først den fremre IVC-kortaksevisningen. Deretter er IVC sentrert, og sonden roteres 90 ° mot klokken slik at sondens indikatormerke vender kranialt og sonden er justert med den lange aksen til pasientens kropp. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 3
Figur 3: Fremre IVC langakset AP-måling. Stillbilde av fremre IVC langaksebilde som viser hvor standardisert måling av karets antero-bakre diameter skal gjøres (dvs. 1-2 cm caudalt til levervenekonfluensen, hvor levervenene tømmes i IVC). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 4
Figur 4: Høyre lateral IVC langaksevisning. For å oppnå høyre lateral IVC langaksevisning, plasseres ultralydsonden like foran midtaksillær linje langs venstre flanke, med ultralydstrålen i koronalplanet og indikatormerket pekende kranialt. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 5
Figur 5: Høyre lateral IVC kortaksevisning. For å oppnå riktig lateral IVC kortaksevisning, oppnås først høyre lateral IVC langaksevisning. Deretter er IVC sentrert, og sonden roteres 90 ° med urviseren slik at sondens indikatormerke vender fremre, vinkelrett på den lange aksen til pasientens kropp. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 6
Figur 6: Fremre abdominale aorta langaksebilde: Dette er et merket stillbilde av Video 5. Dette bildet ble oppnådd ved å søke etter den fremre IVC langaksen mens du vinklet ultralydstrålen litt mot pasientens venstre. I dette bildet ser aorta ut til å være sammenhengende med høyre atrium (RA), et hyppig funn som undergraver nytten av å lete etter drenering i RA som en måte å skille mellom IVC og abdominal aorta. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Video 1: Fremre IVC kortaksevisning. Video og tilhørende stillbilde som viser det typiske sonografiske utseendet til den fremre IVC-kortaksevisningen. I denne oppfatningen kan den intrahepatiske karakteren av den dårligere vena cava (IVC) lett verdsettes. I dette synet er IVC omgitt av lever fremre og bakre. I kontrast, under normale omstendigheter, ligger abdominal aorta (AO) bakre til leveren. Videre tillater den fremre IVC-kortaksevisningen vanligvis visualisering av ryggraden, som ligger dypere enn både IVC og abdominal aorta. Tegneserieskjemaet sett i begynnelsen og slutten av dette klippet ble gjengitt med tillatelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 2: Fremre IVC langaksevisning. Video og tilhørende stillbilde som viser det typiske sonografiske utseendet til det fremre IVC-langaksebildet. I dette synet ses IVC i sitt langaksede tverrsnitt som en rektangulær struktur i leveren som strekker seg fra membranen kranialt til den kaudale delen av skjermen. Andre strukturer som ofte ses i denne visningen inkluderer ryggraden og en del av det supradiafragmatiske rommet. Tegneserieskjemaet sett i begynnelsen og slutten av dette klippet ble gjengitt med tillatelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 3: Høyre lateral IVC langaksevisning. Video og tilhørende stillbilde som viser det typiske sonografiske utseendet til høyre sideveis IVC-langaksevisning. I dette synet ses IVC i sitt langaksede tverrsnitt som en rektangulær struktur i leveren som strekker seg fra membranen kranialt til den kaudale delen av skjermen. Andre strukturer som ofte ses i denne visningen inkluderer abdominal aorta (sett i langakse i dette synet) og membranen. Spesielt hos de fleste pasienter er IVC lateral-til-medial (L / M) diameter i gjennomsnitt ca. 4 mm større enn den antero-posterior (A / P) IVC-diameteren32. Til tross for denne uoverensstemmelsen i absolutt størrelse, er respirofasisk forandring lik i begge retninger for en gitt IVC. Følgelig er det holdepunkter for at de to synspunktene kan brukes om hverandre til noen formål32. Tegneserieskjemaet sett i begynnelsen og slutten av dette klippet ble gjengitt med tillatelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen .;

Video 4: Høyre lateral IVC kortaksevisning. Video og tilhørende stillbilde som viser det typiske sonografiske utseendet til høyre sideveis IVC-kortaksevisning. Den overfladiske delen av dette synet inneholder strukturer i høyre flanke, som for eksempel leveren. Den dype delen av denne visningen inneholder strukturer som ligger nær kroppens midtlinje, som ryggraden, IVC og abdominal aorta (AO). Både IVC og aorta ses i dette synet i deres kortaksede tverrsnitt (dvs. som relativt runde strukturer). Tegneserieskjemaet sett i begynnelsen og slutten av dette klippet ble gjengitt med tillatelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 5: Fremre aorta langakse visning. Video og tilhørende stillbilde som viser abdominal aorta (AO) i langaksevisning. Dette bildet ble oppnådd ved å søke etter den fremre IVC langaksen mens du vinklet ultralydstrålen litt mot pasientens venstre. I dette klippet ser aorta ut til å være sammenhengende med høyre atrium (RA), et hyppig funn som undergraver nytten av å lete etter drenering i RA som en måte å skille mellom IVC og abdominal aorta. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 6: Anterior IVC langakse visning respirofasisk endring. Dette videoklippet viser et fremre langakset bilde av IVC hos en spontant pustende pasient. Normalt, som sett her, senker et stort undertrykkspust eller snus det intratorakale trykket betydelig, noe som skaper en stor nok gradient for venøs retur til å øke fra magen til thorax og dermed forårsaker en økning på >50% i IVCs antero-bakre dimensjon. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 7: Fremre IVC langaksevisning pseudo-sammenleggbarhet. Dette videoklippet viser et fremre langakset bilde av IVC hos en spontant pustende pasient. Imidlertid er IVC sett beveger seg inn og ut av planet av ultralydstrålen, som det fremgår av forsvinningen og gjenopptreden av levervenene som drenerer inn i IVC, som har en fast posisjon i forhold til IVC selv. Tilfeller som dette av lateral IVC-forskyvning blir etter vår erfaring ofte feiltolket av praktikanter som IVC-sammenleggbarhet, noe som resulterer i potensialet for behandlingsfeil. For å minimere sjansene for å begå denne feilen, anbefaler vi at du alltid supplerer langaksevisninger av IVC med supplerende kortaksevisninger. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 8: Fremre IVC i langaksevisning som er smal og sammenleggbar. Dette videoklippet viser et fremre langaksebilde av IVC hos en spontant pustende pasient, med funn som tyder på grovt lavt høyre atrietrykk: en IVC fremre-bakre dimensjon <1 cm og >50% kollaps av IVC-diameteren med respirasjon. IVC-parametere denne ekstremen er vanligvis et tegn på intravaskulær hypovolemi, og i forbindelse med hypotensjon kan den brukes som begrunnelse for å administrere en væskeutfordring. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 9: Fremre IVC i langaksevisning som er oppblåst. Dette videoklippet viser et fremre langaksebilde av IVC hos en spontant pustende pasient, med funn som tyder på grovt forhøyet høyre atrietrykk: en IVC anterior-posterior dimensjon på ~ 2,5 cm og i hovedsak ingen respirofasisk forandring. IVC-parametere denne ekstremen er vanligvis et tegn på intravaskulær normovolemi til hypervolemi. I tilfeller av hypotensjon tyder disse IVC-funnene på at noe annet enn hypovolemi sannsynligvis primært driver hypotensjonen. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Selv når det er riktig avbildet, bør informasjon hentet fra IVC ikke være det eneste datapunktet som brukes til å veilede behandlingen. Nøyaktig samme IVC-størrelse og respirofasiske endringer kan ses både i normale tilstander og ved patologiske forhold. Derfor er den kliniske konteksten kritisk viktig for å veilede hvordan man tolker IVC-dataene. Videre, når man bruker ultralyd for å vurdere en pasients intravaskulære volumstatus, er den publiserte litteraturen blandet med hensyn til hvilke terskler for IVC-størrelse og respirofasisk endring som nøyaktig forutsier den påfølgende økningen i hjertets minuttvolum som respons på en intravaskulær volumutfordring (dvs. volumrespons)5,11,18,27 . Dette burde ikke være overraskende, da IVC-størrelse og respirofasiske endringer er nært korrelert med sentralt venetrykk (CVP)14, som i seg selv ikke har vist seg å være en pålitelig markør for volumrespons33.

For å erkjenne begrensningene til sonografiske IVC-parametere og fortsatt trekke ut nyttig informasjon fra dem, foreslo Lee et al.11 en nyttig pragmatisk tilnærming som involverer bruk av IVC og lunge ultralyd for å sortere hypotensive pasienter i en av tre brede kategorier angående volumstatus: 1) volumresuscitate når IVC er <1 cm i AP-diameter (video 8) og lungene på ultralyd ser ut til å være fri for ødem; 2) volumbegrensning når IVC er >2,5 cm i AP-diameter (video 9) og det er sonografisk bevis på lungeødem; og 3) volumforsøk når det sonografiske utseendet til IVC og lungene faller mellom ytterpunktene identifisert i kategori (1) eller (2).

For å forklare tilnærmingen til Lee et al.11, foreslår vi å bruke et annet konsept som er understreket i IVC-tolkningslitteraturen: pre-test sannsynligheter. For eksempel, i tilfeller der pre-test (pre-ultralyd) sannsynligheten for hypovolemi er høy, er mellomliggende IVC og lunge ultralyd funn (kategori 3 ovenfor) mer sannsynlig å forutsi hypovolemi enn i befolkningen generelt. Pasienter som bør anses å ha en høy pre-test sannsynlighet for hypovolemi inkluderer, men er ikke begrenset til, følgende: akutte polytrauma ofre; mottakere av åpen abdominal kirurgi de siste 24 timene; pasienter som blir avvent fra kardiopulmonal bypass; og pasienter i tidlig (<24 timer) septisk sjokk. I motsetning til dette inkluderer pasienter som bør anses å ha en lavere pre-test (pre-ultralyd) sannsynlighet for hypovolemi følgende: intensivavdelingspasienter 1 eller flere dager etter innledende væskeredning eller pasienter for hvem en annen form for sjokk (dvs. annet enn hypovolemisk sjokk) vurderes.

Med den økte tilgjengeligheten av sonografiske evner på tvers av medisinske fasiliteter i USA, vender flere leverandører seg til POCUS for å veilede diagnose og behandling. Inkonsekvent og unøyaktig bildebehandling kan forvirre pasientadministrasjon og forverre variasjonen mellom operatørene. For å unngå disse fallgruvene, bør tilbydere følge en standardisert protokoll for å få IVC-bilder og lære å supplere den ofte utførte fremre IVC-langaksevisningen med de andre visningene som er beskrevet i denne artikkelen. For eksempel er den fremre langaksevisningen ofte utilstrekkelig eller utfordrende i minst to situasjoner, inkludert alvorlig hypovolemi og respiratorisk nød, når IVC beveger seg lateralt i kroppen i forhold til ultralydtransduseren, og dermed skaper illusjonen av sammenleggbarhet (dvs. pseudo-kollapsibilitet) i langaksevisningen. I begge scenariene kan den fremre IVC-kortaksevisningen hjelpe ved å tillate leverandører å finne IVC lettere i tider med IVC-kollaps og ved å bidra til å skille sann sammenleggbarhet fra pseudo-sammenleggbarhet. Videre kan selv begge fremre synspunkter være utilstrekkelige eller umulige i situasjoner der dressinger, avløp, luftfylte tarmsløyfer eller tykt vev (fedme eller graviditet) ligger mellom ultralydtransduseren og IVC. I disse situasjonene kan sidevisningene gi det eneste glimtet av IVC som er mulig. I alle tilfeller kan kombinasjon av minst en langaksevisning og en kortaksevisning forbedre medisinske leverandørers 3-dimensjonale forståelse av IVC-størrelse og respirofasisk oppførsel for å veilede ledelsen på riktig måte.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har ingenting å avsløre.

Acknowledgments

Forfatterne har ingen erkjennelser.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

Denne måneden i JoVE utgave 191
Bildeinnsamlingsmetode for sonografisk vurdering av den dårligere vena cava
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter