Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Billedoptagelsesmetode til sonografisk vurdering af den ringere vena cava

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

Point-of-care ultralydsevaluering af den ringere vena cava (IVC) bruges almindeligvis til at identificere blandt andet volumenstatus. Billeddannelse bør udføres systematisk for at sikre repeterbarhed. Dette manuskript gennemgår metoder og faldgruber ved sonografisk IVC-undersøgelse.

Abstract

I løbet af de sidste årtier har klinikere indarbejdet flere anvendelser af diagnostisk ultralyd (POCUS) i medicinsk beslutningstagning. Blandt anvendelserne af POCUS praktiseres billeddannelse af den ringere vena cava (IVC) af en lang række specialiteter, såsom nefrologi, akutmedicin, intern medicin, kritisk pleje, anæstesiologi, pulmonologi og kardiologi. Selvom hver specialitet bruger IVC-data på lidt forskellige måder, forsøger de fleste medicinske specialiteter som minimum at bruge IVC-data til at forudsige intravaskulær volumenstatus. Mens forholdet mellem IVC sonografiske data og intravaskulær volumenstatus er kompleks og meget kontekstafhængig, bør alle klinikere indsamle de sonografiske data på standardiserede måder for at sikre repeterbarhed. Dette papir beskriver standardiseret IVC-billedoptagelse, herunder patientpositionering, valg af transducer, sondeplacering, billedoptimering og faldgruberne og begrænsningerne ved IVC sonografisk billeddannelse. Dette papir beskriver også den almindeligt udførte forreste IVC-langaksevisning og tre andre visninger af IVC, der hver især kan give nyttige diagnostiske oplysninger, når den forreste langaksevisning er vanskelig at opnå eller fortolke.

Introduction

I løbet af de sidste årtier er tilgængeligheden af point-of-care ultralyd (POCUS) steget dramatisk. Udbydere på tværs af medicinske discipliner kan nu integrere POCUS i deres sengeundersøgelser og lettere identificere vigtige bidragydere til patienternes forhold1. For eksempel i akutplejeindstillinger er et af de vigtigste fokusområder vurdering og styring af volumenstatus2. Utilstrækkelig væskegenoplivning kan resultere i vævshypoperfusion, dysfunktion af slutorganet og alvorlige syre-base-abnormiteter. Imidlertid er overivrig væskeadministration forbundet med forværret dødelighed3. Bestemmelsen af volumenstatus er primært opnået ved hjælp af kombinationen af fysiske eksamensresultater og dynamiske hæmodynamiske målinger, herunder pulstrykvariation, centralt venetryk og / eller væskeudfordringer via enten passiv benløftningstest eller intravenøse væskeboluser4. Med den voksende tilgængelighed af POCUS-enheder søger nogle udbydere at bruge ultralydsbilleddannelse til at supplere disse foranstaltninger5. Den sonografiske vurdering af IVC's forreste til bageste dimension og den respirofasiske ændring i denne dimension kan hjælpe med vurderingen af højre atrietryk og muligvis intravaskulær volumenstatus 6,7,8,9.

Det skal dog bemærkes, at forholdet mellem IVC-parametre (dvs. størrelse og respirofasisk ændring) og volumenrespons er forvrænget i mange almindelige situationer, herunder, men ikke begrænset til, følgende: (1) passivt ventilerede patienter, der modtager enten højt positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) eller lave tidevandsvolumener; (2) patienter med spontan vejrtrækning, der foretager enten lille eller stor respirationsindsats (3) lungehyperinflation; (4) tilstande, der nedsætter venøs tilbagevenden (f.eks. dysfunktion af højre ventrikel, spændingspneumothorax, hjertetamponade osv.); og (5) øget abdominal compart tryk10.

Mens nytten af IVC-sonografi som et selvstændigt mål til vurdering af den intravaskulære volumenstatus diskuteres 5,10,11,12, er der ingen debat om, at dets anvendelse som et diagnostisk værktøj kræver billeddannelse på standardiserede måder og evnen til at udnytte alternative synspunkter, når et enkelt udsigtspunkt viser sig at være utilstrækkeligt 2 . Til dette formål definerer dette manuskript IVC's fire sonografiske visninger, illustrerer almindelige sonografiske faldgruber og hvordan man undgår dem og giver eksempler på både typiske og ekstreme IVC sonografiske tilstande. Der er fire visninger, hvor IVC kan visualiseres tilstrækkeligt ved transabdominal sonografi: forreste kortakse, forreste langakse, højre lateral langakse og højre lateral kortakse. Protokollen nedenfor beskriver en standardiseret metode til billedoptagelse.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle procedurer, der blev udført i undersøgelserne, der involverede menneskelige deltagere, blev udført i overensstemmelse med de etiske standarder fra Duke University Health System Institutional Research Committee og med Helsingfors-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder. Protokollen blev udført ved hjælp af input fra flere peer-reviewed papirer i den akademiske litteratur 2,13,14,15. Billeddannelse blev udført på forfatterne selv for de normale billeder og som en del af rutinemæssige uddannelsesmæssige ultralydsscanninger udført til undervisningsformål for de positive billeder, med forudgående verbalt samtykke opnået i henhold til institutionelle standarder. Patienterne blev udvalgt ud fra bestemte kriterier. Specifikt var inklusionskriteriet enhver patient med hypotension, og eksklusionskriteriet var patientens afvisning af at gennemgå en ultralydsundersøgelse.

1. Sikkerhedsprocedurer

  1. Brug ikke-sterile nitril- eller latexhandsker afhængigt af patientens allergier. Yderligere sikkerhedsforanstaltninger kan være nødvendige baseret på den kliniske kontekst. Se den respektive institutions infektionskontrolpolitikker, og følg eventuelle forholdsregler på plads.

2. Valg af sonde

  1. For spædbørn (dvs. børn yngre end 1 år) skal du udføre den sonografiske evaluering af IVC med enten en lavfrekvent eller højfrekvent (>5 MHz) ultralydstransducer afhængigt af spædbarnets kropsstørrelse.
    BEMÆRK: IVC-evaluering hos spædbørn er et specialiseret pædiatrisk emne uden for rammerne af denne gennemgang. Resten af denne gennemgang fokuserer udelukkende på billeddannelse af IVC hos personer over 1 år.
  2. For personer over 1 år skal du visualisere IVC med enhver lavfrekvent (≤5 MHz) ultralydstransducer, såsom en lineær fase-array-sektorbuesonde eller krøllet sonde.
    BEMÆRK: Den lineære fasede array-sektorbuesonde kaldes almindeligvis en phased-array-sonde. Dette udtryk er vildledende, da alle moderne ultralydstransducere bruger fasning til at styre ultralydstrålen16,17. For korthedens skyld vil vi dog i hele denne gennemgang bruge udtrykket phased-array sonde i stedet for lineær phased-array sektor bue sonde.
    1. Den fasede array-sonde er den optimale sonde til begge hovedtyper af ekstern hjerteultralyd: transthorax ekkokardiografi (TTE) og fokuseret hjerte-ultralyd (FoCUS)18. Når du udfører enten TTE eller FoCUS for at evaluere hjertet, skal du fortsætte med at bruge phased-array-transduceren til IVC-delen af hver eksamen i stedet for at skifte til en anden lavfrekvent sonde.

3. Maskine forudindstillet

  1. Indstil maskinen til kardiologikonventionen ved hjælp af funktionen Cardiac Preset , som indstiller indikatoren til venstre på skærmen. Indstil skærmens opdateringshastighed til >20 Hz.
    BEMÆRK: IVC-evalueringen kan udføres i abdominaltilstand. For de samme punkter, der er nævnt i trin 2.2.1, er det imidlertid langt mere praktisk at bruge de samme forudindstillinger til både en FoCUS-eksamen og en POCUS IVC-eksamen.
  2. Indstil tilstanden til B-tilstand (2-dimensionel gråtoner). Indstil dybden til 6-20 cm, afhængigt af dybden af IVC hos hver patient.

4. Scanning teknik

  1. Påfør ultralydgel på transduceren.
  2. Hent den forreste IVC-kortaksevisning (ANT IVC SAX).
    1. Placer patienten i liggende stilling med begge hofter bøjet, hvis patienten tolererer det.
    2. Placer ultralydssonden centreret på patientens forreste midterlinje, der bare er kaudal til xiphoidprocessen i koronalplanet, med transducerindikatormærket pegende mod patientens venstre side (figur 1).
    3. Juster dybden, så IVC og aorta vises i den midterste tredjedel af skærmen, og rygsøjlen er synlig (video 1).
    4. For at indstille aksen skal du vifte ultralydstrålen kranialt eller kausalt, indtil både IVC og abdominal aorta vises i det kortakse tværsnit som afrundede strukturer (Video 1).
    5. Reducer forstærkningen, indtil blodet i IVC enten er helt sort, eller blot et par grå pletter er synlige (video 1).
    6. Når alle indstillinger er udført, skal du klikke på Erhverv.
  3. Få den forreste IVC-langaksevisning (ANT IVC LAX).
    1. Placer patienten i liggende stilling med begge hofter bøjet, hvis patienten tolererer det.
    2. Placer sonden for at opnå ANT IVC SAX visningen som beskrevet i trin 4.2, centrer visningen på IVC, og drej ultralydssonden 90° mod uret uden at oversætte sonden, således at sondens indikator vender kranielt i slutningen af rotationen (figur 2).
    3. Juster dybden, så IVC vises i den midterste tredjedel af skærmen, og levervævet er synligt dybere end IVC (video 2).
    4. For at indstille aksen skal du vifte ultralydstrålen mod patientens venstre eller højre, indtil IVC fremstår som en rektangulær, intrahepatisk struktur, der spænder fra kranial til kaudal på skærmen. (Video 2).
    5. Reducer forstærkningen, indtil blodet i IVC enten er helt sort, eller kun et par grå pletter er synlige (video 2).
    6. Når alle indstillinger er udført, skal du klikke på Erhverv.
    7. Valgfrit: Kvantificer IVC-diameteren anterior-to-posterior (AP) (figur 3).
      1. Med et levende billede af IVC optimeret i henhold til trin 4.3.6 skal du klikke på Frys. Klik på Caliper eller Measure, afhængigt af maskinens måleknap.
      2. Flyt trackballen til IVC's forreste væg ca. 1-2 cm kaudal fra levervenesammenløbet. Klik på Vælg.
      3. Trackballen flyttes til IVC's bagvæg modsat punktet i trin 4.3.7.2, således at linjen mellem de to punkter er nogenlunde vinkelret på IVC's længdeakse. Klik på Vælg, og klik derefter på Erhverv.
  4. Få den højre laterale IVC langakse (RL IVC LAX) visning.
    1. Placer patienten i liggende stilling med benene flade og højre arm flyttet væk fra patientens side, enten over hovedet eller udstrakt sideværts, for at give adgang til højre flanke.
    2. Placer sondetransduceren i koronalplanet med indikatoren pegende kranielt i det sjette eller syvende højre interkostale rum lige foran den højre midterste aksillære linje (figur 4).
    3. Juster dybden, så IVC vises i den midterste tredjedel af skærmen, og levervævet er synligt dybere end IVC (video 3).
    4. For at indstille aksen skal du vifte ultralydstrålen anteriort eller posteriort, indtil IVC visualiseres som en rektangulær, intrahepatisk struktur, der spænder fra kranial til kaudal på skærmen (Video 3).
    5. Reducer forstærkningen, indtil blodet i IVC enten er helt sort, eller blot nogle få grå pletter er synlige (video 3). Klik på Erhverv.
  5. Få den højre laterale IVC kortaksevisning (RL IVC SAX).
    1. Fortsæt med at placere patienten liggende med benene flade og højre arm flyttet væk fra patientens side, enten over hovedet eller udstrakt sideværts, for at give adgang til højre flanke.
    2. Fortsæt med at placere sonden i den position, der bruges til at opnå RL IVC LAX-visningen (se trin 4.4), centrer visningen på IVC, og drej ultralydssonden 90 ° med uret uden at oversætte sonden, således at sondens indikator vender anteriort i slutningen af rotationen (figur 5).
    3. Juster dybden, så IVC vises i den midterste tredjedel af skærmen, og levervævet, aorta og rygsøjlen alle er synlige dybere end IVC (video 4).
    4. For at indstille aksen skal du vifte ultralydstrålen kranialt eller kausalt, indtil IVC og abdominal aorta er synlige i kortaksevisningen som afrundede strukturer (video 4).
    5. Reducer forstærkningen, indtil blodet i IVC enten er helt sort, eller blot nogle få grå pletter er synlige (video 4). Klik på Erhverv.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Tilstrækkelig eksamen
Der er ingen enkelt kaliber eller respirofasisk opførsel af IVC, der kan betragtes som universelt normal under alle omstændigheder. For eksempel blev IVC set i videoer 1-4 og figur 3 afbildet hos en sund, hydreret mand, der ikke oplever akut sygdom. Imidlertid har denne patients "normale" IVC en relativt stor AP-diameter, >2 cm i ANT IVC LAX-visningen, og viser minimal respirofasisk ændring. Dette nøjagtige samme IVC-udseende under andre omstændigheder kan betragtes som patologisk (f.eks. Hvis der er mistanke om noget af følgende: kongestiv hjerteinsufficiens, kronisk nyresygdom, pulmonal hypertension, højre hjertedysfunktion, hjertetamponade og / eller pneumothorax, der forårsager højt intrathoraxtryk)13,14,19,20. Tilsvarende betragtes fundet af >50% ændring i IVC-kaliber som normalt hos asymptomatiske patienter14, men har været forbundet med hypovolemisk shock og med en højere risiko for hypotension under induktion af generel anæstesi21,22. Derudover vides forholdet mellem IVC-parametre (størrelse og respirofasisk ændring) og intravaskulær volumenstatus at nedbrydes i en af følgende situationer10: (1) ventilation med positivt tryk med enten små tidevandsvolumener eller stor PEEP; (2) spontan ventilation med enten lav eller vital kapacitet vejrtrækning; (3) hyperoppustede lungetilstande (f.eks. obstruktiv lungesygdom); (4) tilstande med nedsat venøs tilbagevenden (f.eks. pulmonal hypertension, højre hjertedysfunktion, hjertetamponade, spændingspneumothorax); og (5) tilstande med øget intraabdominal tryk .

Da den kliniske fortolkning af IVC-kaliber og respirofasisk ændring er meget kontekstafhængig, og dette papir er centreret om IVC-billedoptagelse, definerer vi en passende eksamen som en, der tillader visualisering af IVC (figur 3) og en utilstrækkelig eksamen som en, der ikke viser IVC eller viser den forbigående, hvilket forhindrer vurderingen af fartøjets maksimale kaliber, dens respirofasiske forandring eller begge dele. Som et eksempel på en komplet passende eksamen tillader videoer 1-4 hver IVC-visualisering og dermed fortolkning.

Utilstrækkelige eksamener
Der er to almindelige faldgruber, der fører til utilstrækkelige undersøgelser: 1) abdominal aorta bliver fejlagtigt identificeret som IVC, og 2) IVC lateral forskydning forveksles med IVC respirofasisk ændring. I figur 6 og video 5 opnåede operatøren fejlagtigt et klip af abdominal aorta i langakse snarere end IVC. Da de to vaskulære strukturer ligger tæt på hinanden og løber parallelt23, er fejlidentifikationen af den ene for den anden almindelig.

I ikke-peer reviewed undervisning er en ofte citeret måde at identificere IVC på at visualisere den vaskulære struktur, der dræner ind i højre atrium24,25. Imidlertid synes det langaksede billede af abdominal aorta ofte fejlagtigt at vise den kraniale del af aorta som sammenhængende med forskellige hjertekamre, almindeligvis RA (se video 5). Uden at være opmærksom på denne faldgrube, efter forfatternes erfaring, identificerer praktikanter ofte abdominal aorta som IVC, når dette kriterium anvendes.

For at hjælpe med at skelne mellem de to pålideligt er visse heuristikker nyttige. IVC har specifikt følgende sonografiske træk: (1) den er placeret til højre for midterlinjen og er intrahepatisk; (2) det er tyndvægget; (3) det mangler pulsatilitet (undtagen ved svær tricuspid regurgitation); og (4) det kan variere i form i løbet af respirationscyklussen

Omvendt har abdominal aorta følgende sonografiske træk: (1) den er placeret til venstre for midterlinjen og er retro-lever; (2) den har tykke ekogene vægge; (3) det er pulserende (undtagen ved hjertestop og ved tilstedeværelse af ikke-pulserende ventrikulære hjælpemidler); og (4) det er generelt konstant i form gennem hele respirationscyklussen.

Formen af den tryksatte aorta forbliver generelt cylindrisk gennem hele respirationscyklussen, mens IVC, som har lavere indre tryk, lettere forvrænges af eksterne kræfter. Specifikt overføres ændringer i intrathoracisk tryk til IVC på komplekse måder, hvilket resulterer i dynamiske ændringer i IVC-kaliberen i løbet af respirationscyklussen. Disse ændringer er blevet kaldt IVC respirofasiske ændringer15.

Afhængigt af ventilationstilstanden varierer mønsteret af IVC respirofasisk ændring. Når en spontant vejrtrækningspatient inspirerer, trækker membranen sig sammen og bevæger sig kausalt og genererer negativt intrathoraxtryk, der fremmer venøs tilbagevenden til højre hjerte26. Som følge heraf kollapser IVC som reaktion på dette negative inspiratoriske tryk og udvider sig under udløb (se video 6).

Intuitivt gælder det modsatte for mekanisk ventilerede patienter. Ved mekanisk ventilation genereres positivt tryk ned ad bronchioalveolære træer, hvorved lungerne udvides og skaber positivt intrathoracalt tryk26. Dette positive tryk hindrer venøs tilbagevenden og distenderer IVC under inspiration. Derefter tillader trykfrigivelsen under udløb et proportionalt fald i IVC's kaliber.

Tilstedeværelsen af respirofasisk forandring kan være en markør for både normal og unormal fysiologi, afhængigt af konteksten 18,21,22,27,28,29,30,31. I begge tilfælde skal IVC's maksimale dimension forblive i ultralydstrålens 2-dimensionelle plan gennem et klip for at detektere respirofasisk ændring. IVC og aorta kan dog bevæge sig sideværts under åndedrætscyklussen, uanset ventilationstilstand15. I de langaksede visninger af begge strukturer kan denne laterale bevægelse fejlagtigt synes at være en respirofasisk ændring. Differentiering af denne pseudo-sammenklappelighed fra ægte sammenklappelighed udføres bedst ved at supplere langaksevisninger med kortaksevisninger, hvor den laterale forskydning kan ses direkte, samtidig med at den vurderes for ægte kompression eller ekspansion under åndedræt.

Et eksempel på IVC lateral forskydning er vist i video 7. I denne video skyldes IVC's tilsyneladende sammenklappelighed dens bevægelse i forhold til ultralydstransduceren. Denne relative bevægelse ville forhindre en kliniker i at vurdere den sande respirofasiske ændring i IVC-størrelse. Derfor er det viste klip utilstrækkeligt til IVC-vurdering.

Figure 1
Figur 1: Forreste IVC kortakse visning. For at opnå den forreste IVC-kortaksevisning placeres sonden lige kaudal til xiphoidprocessen i koronalplanet med indikatormærket pegende mod patientens venstre. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 2
Figur 2: Forreste IVC langakse visning. For at opnå den forreste IVC-langaksevisning opnås først den forreste IVC-kortaksevisning. Derefter centreres IVC, og sonden drejes 90 ° mod uret, så sondens indikatormærke vender kranielt, og sonden er justeret med den lange akse i patientens krop. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 3
Figur 3: Forreste IVC langakse visning AP måling. Stillbillede af det forreste IVC-langaksebillede, der viser, hvor den standardiserede måling af beholderens antero-bageste diameter skal foretages (dvs. 1-2 cm kaudal til levervenesammenløbet, hvor levervenerne tømmes ind i IVC). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 4
Figur 4: Højre lateral IVC langakse visning. For at opnå den højre laterale IVC langaksevisning placeres ultralydssonden lige foran den midterste aksillære linje langs venstre flanke, med ultralydstrålen i koronalplanet og indikatormærket peger kranielt. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 5
Figur 5: Højre lateral IVC kortakse visning. For at opnå den højre laterale IVC-kortaksevisning opnås først den højre laterale IVC-langaksevisning. Derefter centreres IVC, og sonden drejes 90 ° med uret, så sondens indikatormærke vender anteriort vinkelret på den lange akse af patientens krop. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 6
Figur 6: Forreste abdominale aorta langaksevisning: Dette er et mærket stillbillede af video 5. Denne opfattelse blev opnået ved at søge efter den forreste IVC langaksevisning, mens ultralydsstrålen vinkles lidt mod patientens venstre side. På dette billede ser aorta ud til at være sammenhængende med højre atrium (RA), et hyppigt fund, der underminerer nytten af at lede efter dræning i RA som en måde at skelne mellem IVC og abdominal aorta. Klik her for at se en større version af denne figur.

Video 1: Forreste IVC-kortaksevisning. Video og ledsagende stillbillede, der viser det typiske sonografiske udseende af den forreste IVC-kortaksevisning. I denne opfattelse kan den intrahepatiske karakter af den ringere vena cava (IVC) let værdsættes. I denne opfattelse er IVC omgivet af lever anteriort og posteriort. I modsætning hertil ligger abdominal aorta (AO) under normale omstændigheder bageste til leveren. Endvidere tillader den forreste IVC kortaksevisning typisk visualisering af rygsøjlen, som er placeret dybere end både IVC og abdominal aorta. Tegneserieskemaet, der ses i begyndelsen og slutningen af dette klip, blev genoptrykt med tilladelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Klik her for at downloade denne video.

Video 2: Forreste IVC langakse visning. Video og ledsagende stillbillede, der viser det typiske sonografiske udseende af den forreste IVC langaksevisning. I denne opfattelse ses IVC i sit langaksetværsnit som en rektangulær struktur i leveren, der strækker sig fra membranen kranielt til den kaudale del af skærmen. Andre strukturer, der ofte ses i denne opfattelse, omfatter rygsøjlen og en del af det supradiaphragmatiske rum. Tegneserieskemaet, der ses i begyndelsen og slutningen af dette klip, blev genoptrykt med tilladelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Klik her for at downloade denne video.

Video 3: Højre lateral IVC langaksevisning. Video og ledsagende stillbillede, der viser det typiske sonografiske udseende af højre laterale IVC langaksevisning. I denne opfattelse ses IVC i sit langaksetværsnit som en rektangulær struktur i leveren, der strækker sig fra membranen kranielt til den kaudale del af skærmen. Andre strukturer, der ofte ses i denne opfattelse, omfatter abdominal aorta (set i langakse i denne visning) og membranen. Især hos de fleste patienter er IVC lateral-til-medial (L / M) diameter i gennemsnit ca. 4 mm større end antero-posterior (A / P) IVC diameter32. På trods af denne uoverensstemmelse i den absolutte størrelse er den respirofasiske ændring imidlertid ens i begge retninger for en given IVC. Der er således indicier for, at de to synspunkter kan anvendes i flæng til visse formål32. Tegneserieskemaet, der ses i begyndelsen og slutningen af dette klip, blev genoptrykt med tilladelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Klik her for at downloade denne video.;

Video 4: Højre lateral IVC kortaksevisning. Video og ledsagende stillbillede, der viser det typiske sonografiske udseende af højre laterale IVC-kortaksevisning. Den overfladiske del af denne opfattelse indeholder strukturer i højre flanke, såsom leveren. Den dybe del af denne visning indeholder strukturer placeret nær kroppens midterlinje, såsom rygsøjlen, IVC og abdominal aorta (AO). Både IVC og aorta ses i denne visning i deres kortakse tværsnit (dvs. som relativt runde strukturer). Tegneserieskemaet, der ses i begyndelsen og slutningen af dette klip, blev genoptrykt med tilladelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Klik her for at downloade denne video.

Video 5: Forreste aorta langakse visning. Video og ledsagende stillbillede, der viser abdominal aorta (AO) i langaksevisning. Denne opfattelse blev opnået ved at søge efter den forreste IVC langaksevisning, mens ultralydsstrålen vinkles lidt mod patientens venstre side. I dette klip ser aorta ud til at være sammenhængende med højre atrium (RA), et hyppigt fund, der underminerer nytten af at lede efter dræning i RA som en måde at skelne mellem IVC og abdominal aorta. Klik her for at downloade denne video.

Video 6: Forreste IVC langakse visning respirofasisk ændring. Dette videoklip viser et forreste langakset billede af IVC hos en spontant vejrtrækningspatient. Normalt, som det ses her, sænker et stort undertryksåndedræt eller sniff det intrathoracale tryk betydeligt, hvilket skaber en stor nok gradient til, at venøs tilbagevenden stiger fra maven ind i thoraxen og dermed forårsager en stigning på >50% i IVC's antero-posterior dimension. Klik her for at downloade denne video.

Video 7: Forreste IVC langaksevisning pseudo-sammenklappelighed. Dette videoklip viser et forreste langakset billede af IVC hos en spontant vejrtrækningspatient. IVC ses imidlertid bevæge sig ind og ud af ultralydstrålens plan, som det fremgår af forsvinden og genkomsten af levervenerne, der dræner ind i IVC, som har en fast position i forhold til selve IVC. Tilfælde som dette med lateral IVC-forskydning er efter vores erfaring ofte fejlfortolket af praktikanter som IVC-sammenklappelighed, hvilket resulterer i potentialet for behandlingsfejl. For at minimere chancerne for at begå denne fejl anbefaler vi, at du altid supplerer langaksevisninger af IVC med supplerende kortaksevisninger. Klik her for at downloade denne video.

Video 8: Forreste IVC i langaksevisning, der er smal og sammenklappelig. Dette videoklip viser et forreste langaksebillede af IVC hos en spontant vejrtrækningspatient med fund, der tyder på groft lavt højre atrietryk: en IVC anterior-posterior dimension <1 cm og >50% sammenbrud af IVC-diameteren med åndedræt. IVC-parametre denne ekstreme er typisk et tegn på intravaskulær hypovolæmi og kan i indstillingen af hypotension bruges som begrundelse for administration af en væskeudfordring. Klik her for at downloade denne video.

Video 9: Forreste IVC set med lang akse, der er udspilet. Dette videoklip viser et forreste langakset billede af IVC hos en spontant vejrtrækningspatient med fund, der tyder på groft forhøjet højre atrietryk: en IVC anterior-posterior dimension på ~ 2,5 cm og i det væsentlige ingen respirofasisk ændring. IVC-parametre denne ekstreme er typisk et tegn på intravaskulær normovolæmi til hypervolæmi. I tilfælde af hypotension tyder disse IVC-fund på, at noget andet end hypovolæmi sandsynligvis primært driver hypotensionen. Klik her for at downloade denne video.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Selv når de er korrekt afbildet, bør information indsamlet fra IVC ikke være det eneste datapunkt, der bruges til vejledende behandling. Den nøjagtige samme IVC-størrelse og respirofasiske ændringer kan ses i både normale tilstande og under patologiske forhold. Derfor er den kliniske kontekst kritisk vigtig for at vejlede i, hvordan IVC-dataene skal fortolkes. Når ultralyd anvendes til at vurdere en patients intravaskulære volumenstatus, blandes den offentliggjorte litteratur om, hvilke tærskler for IVC-størrelse og respirofasisk ændring der nøjagtigt forudsiger den efterfølgende hjerteudgangsstigning som reaktion på en intravaskulær volumenudfordring (dvs. volumenresponsivitet)5,11,18,27 . Dette bør ikke være overraskende, da IVC-størrelse og respirofasiske ændringer er tæt korreleret med centralt venetryk (CVP)14, som i sig selv ikke har vist sig at være en pålidelig markør for volumenresponsivitet33.

For at anerkende begrænsningerne ved sonografiske IVC-parametre og stadig udtrække nyttige oplysninger fra dem foreslog Lee et al.11 en nyttig pragmatisk tilgang, der involverede brug af IVC og lunge ultralyd til at sortere hypotensive patienter i en af tre brede kategorier vedrørende volumenstatus: 1) volumengenoplivning, når IVC er <1 cm i AP-diameter (video 8), og lungerne på ultralyd ser ud til at være fri for ødem; 2) volumenbegrænsning, når IVC er >2,5 cm i AP-diameter (video 9), og der er sonografiske tegn på lungeødem; og 3) volumenforsøg, når IVC's og lungernes sonografiske udseende falder mellem ekstremerne identificeret i kategorierne (1) eller (2).

Ved at forklare tilgangen af Lee et al.11 foreslår vi at bruge et andet koncept, der er underbetonet i IVC-fortolkningslitteraturen: sandsynligheder før test. For eksempel, i tilfælde, hvor pre-test (pre-ultralyd) sandsynlighed for hypovolæmi er høj, mellemliggende IVC og lunge ultralyd fund (kategori 3 ovenfor) er mere tilbøjelige til at forudsige hypovolæmi end i den generelle befolkning. Patienter, der bør anses for at have en høj sandsynlighed for hypovolæmi før testen, omfatter, men er ikke begrænset til, følgende: akutte polytraumaofre; modtagere af åben abdominal kirurgi i de sidste 24 timer; patienter, der fravænnes fra kardiopulmonal bypass; og patienter i tidligt (<24 timer) septisk shock. I modsætning hertil omfatter patienter, der bør anses for at have en lavere sandsynlighed for hypovolæmi før test (præultralyd), følgende: intensivafdelingspatienter 1 eller flere dage efter indledende væskegenoplivning eller patienter, for hvem en anden form for chok (dvs. bortset fra hypovolemisk shock) overvejes.

Med den øgede tilgængelighed af sonografiske muligheder på tværs af medicinske faciliteter i USA henvender flere udbydere sig til POCUS for at guide diagnose og behandling. Inkonsekvent og unøjagtig billeddannelse kan forvirre patienthåndtering og forværre variabilitet inden for operatøren. For at undgå disse faldgruber bør udbydere følge en standardiseret protokol for at få IVC-billeder og lære at supplere den almindeligt udførte forreste IVC-langaksevisning med de andre visninger, der er beskrevet i dette papir. For eksempel er den forreste langaksevisning ofte utilstrækkelig eller udfordrende i mindst to situationer, herunder alvorlig hypovolæmi og åndedrætsbesvær, når IVC bevæger sig sideværts i kroppen i forhold til ultralydstransduceren, hvilket skaber illusionen om sammenklappelighed (dvs. pseudo-sammenklappelighed) i langaksevisningen. I begge scenarier kan den forreste IVC-kortaksevisning hjælpe ved at give udbydere mulighed for lettere at lokalisere IVC i tider med IVC-sammenbrud og ved at hjælpe med at skelne ægte sammenklappelighed fra pseudo-sammenklappelighed. Endvidere kan selv begge forreste synspunkter være utilstrækkelige eller umulige i situationer, hvor forbindinger, afløb, luftfyldte tarmsløjfer eller tykt væv (fedme eller graviditet) ligger mellem ultralydstransduceren og IVC. I disse situationer kan de laterale visninger give det eneste glimt af IVC muligt. I alle tilfælde kan kombination af mindst en langaksevisning og en kortaksevisning forbedre medicinske udbyderes 3-dimensionelle forståelse af IVC-størrelse og respirofaisk adfærd for at guide ledelsen korrekt.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har intet at afsløre.

Acknowledgments

Forfatterne har ingen anerkendelser.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

Denne måned i JoVE nummer 191
Billedoptagelsesmetode til sonografisk vurdering af den ringere vena cava
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter