Configuración de un equipo de carrera Algoritmo y que imparta una formación basada en la simulación en el Departamento de Emergencia - Una Guía Práctica

En la atención de accidentes cerebrovasculares agudos, un tratamiento más rápido conduce directamente a mejores resultados para los pacientes. Este algoritmo de accidente cerebrovascular basado en equipo ayuda a administrar la trombólisis de la manera más rápida y segura posible para evaluar rápidamente la elegibilidad del paciente para una trombectomía. Dado que el efecto de las terapias para el ictus agudo depende en gran medida del tiempo, cada minuto cuenta.

Por lo tanto, se necesitan estrategias para acortar el tiempo de tratamiento sin poner en riesgo la seguridad del paciente. La combinación de un algoritmo basado en el equipo y la formación periódica con todo el equipo interdisciplinario acortó el tiempo de tratamiento en nuestro centro. Desarrollamos este algoritmo cuando observamos que una gran parte de los errores fatales no se debían a la falta de conocimiento, sino a déficits en la comunicación, la interacción y la toma de decisiones.

El ictus agudo es una situación de alta fidelidad que requiere un trabajo en equipo dedicado. Comunicación clara, cooperación, toma de decisiones y manejo del estrés. Nuestra intervención compuesta se centra en la importancia del trabajo en equipo interdisciplinario y es fácilmente transferible a otros entornos hospitalarios.

Nos acompañarán en esta demostración Ana Lawa, una nueva residente de radiología, y Tanya Herzinger, una técnica de radiología. Cuando se escucha la alarma, la enfermera del servicio de urgencias va directamente a la computadora para verificar la información sobre el paciente entrante. Hipotéticamente, el sistema anuncia a un paciente masculino con un diagnóstico tentativo de accidente cerebrovascular en al menos seis horas, que llegará pronto en ambulancia.

Cuando los paramédicos ingresan a la sala de emergencias con un paciente en una camilla, informan inmediatamente a la enfermera de accidentes cerebrovasculares y al residente de SU. A continuación, el residente realiza una comprobación inicial que incluye la prueba rápida. A continuación, el residente pregunta sobre las características y la evolución de los síntomas, con el fin de excluir imitaciones de ictus muy evidentes, y excluir a los pacientes que se presentan más allá de una ventana de tiempo terapéutico.

A partir de ahora, la enfermera debe activar la alerta del equipo de ictus mediante una llamada colectiva de marcación rápida, que informa simultáneamente a todos los miembros del equipo de ictus a través de sus teléfonos móviles institucionales. Cuando los miembros del equipo de ictus contestan sus teléfonos, reciben un mensaje automático que indica que hay un ictus dentro de una ventana de tiempo. Ahora, el residente de la sala de emergencias, el residente de la Universidad de Arizona y el neurólogo sénior, se reúnen en la sala de emergencias. El técnico de laboratorio debe llegar al laboratorio y prepararse para analizar la muestra de sangre del paciente con accidente cerebrovascular.

Y el residente y el técnico de radiología deben reunirse en el escáner de TC. A continuación, el residente del servicio de urgencias debe tomar muestras de sangre utilizando un adaptador o una cánula de mariposa. Se necesita una muestra de plasma de citrato de tres mililitros para determinar los parámetros de coagulación, incluido el tiempo de protrombina y la relación normalizada internacional, el tiempo de protrombina activada y el tiempo de trombina.

Si es posible, el residente ahora informa al paciente sobre la sospecha de accidente cerebrovascular agudo y luego recopila información sobre la aparición de los síntomas, la evaluación de los síntomas, las discapacidades previas y la medicación actual, con un enfoque en los anticoagulantes, las alergias y cualquier afección preexistente. A continuación, el residente debe realizar un examen neurológico focalizado, sobre la base de la escala de accidentes cerebrovasculares de los NIH. A continuación, el neurólogo superior revisa el caso y decide una modalidad de diagnóstico por imágenes.

La tomografía computarizada es una opción sólida para los pacientes con sistemas de accidente cerebrovascular inequívocos y un inicio de accidente cerebrovascular que se encuentra claramente dentro de la ventana de tiempo terapéutico, debido a la velocidad y el fácil acceso. Además, permite seleccionar pacientes para la recanalización mecánica. En el laboratorio, los análisis se realizan en un analizador de hemostasia automatizado, un sistema de hematología automatizado y un analizador automatizado de química clínica.

Esto requiere de 15 a 20 minutos. Mientras tanto, lleve al paciente en la camilla de la ambulancia al escáner de tomografía computarizada. Con el paciente están los paramédicos, los residentes de la sala de emergencias, los residentes de la unidad de accidentes cerebrovasculares y el neurólogo principal.

En el escáner de tomografía computarizada, el equipo se une a un residente de neurorradiología y un técnico en radiología. A continuación, se traslada al paciente a la TC y se conecta a una línea de infusión para administrar el agente de contraste. Los paramédicos se sienten aliviados.

Mientras tanto, la enfermera del servicio de urgencias llega con una nueva camilla, un kit de trombosis, equipos de monitorización y oxígeno portátil. Ahora, el técnico realiza una tomografía computarizada craneal para excluir la hemorragia intercraneal. El escaneo no está mejorado con un grosor de corte de cinco milímetros.

Una vez tomadas, las exploraciones son revisadas inmediatamente por el neurorradiólogo. Luego, el neurólogo principal decide si se debe administrar RTPA intravenoso. Si el paciente confirma que no usa anticoagulantes u otros problemas de hemostasia, no espere los valores del laboratorio de sangre y proceda directamente con la administración del bolo RTPA.

Consultando una tabla de masa corporal a dosificar, la enfermera prepara el bolo RTPA y luego llama a sus colegas en el servicio de urgencias para que preparen el 90 por ciento restante de la dosis. A continuación, el residente de la unidad de ictus administra el bolo de RTPA durante un minuto. Ahora, se realiza una angiografía por tomografía computarizada para detectar el LVO.

Tanto el neurorradiólogo como el neurólogo superior examinan el soporte. Si hay LVO, se notifica inmediatamente al departamento de anestesiología. Después de la exploración, el equipo de ictus lleva al paciente de vuelta al servicio de urgencias, o directamente a la sala de angiografía, en caso de LVO.

Alrededor de este tiempo, el laboratorio llama por teléfono al residente de la unidad de ictus y divulga los datos de coagulación. Cuando el paciente regresa a la sala de emergencias o a la suite, el 90 por ciento restante del RTPA se configura para infundirse durante una hora. Luego, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno del paciente se colocan en un monitor.

Cada 15 minutos, la función neurológica del paciente se evalúa en el NIHSS. Para una sesión de capacitación, primero realice una presentación oral que cubra los síntomas de accidente cerebrovascular más frecuentes en el flujo de trabajo de accidente cerebrovascular agudo de su hospital. A continuación, practica el algoritmo del equipo de brazada en un maniquí mientras uno de los entrenadores del equipo de brazada anota los tiempos del procedimiento y los elementos positivos y negativos de la actuación.

Después de la simulación, tenga una sesión de retroalimentación con un diálogo activo. Comience la discusión con el tiempo de la puerta a la aguja registrado durante la sesión de entrenamiento. A continuación, realice tres rondas de comentarios, incluyendo a cada miembro del equipo en cada ronda.

La implementación del algoritmo del equipo de ictus en 2012, acompañada de entrenamientos regulares del equipo de ictus basados en simulación, condujo a un aumento relevante en los pacientes tratados con un tiempo puerta-aguja inferior a 30 minutos y un aumento en la tasa de trombólisis. El curso fue evaluado por cuestionarios. Respondieron 16 médicos, 11 enfermeras y técnicos de radiología y 18 estudiantes de medicina.

En cuanto a su capacidad para tratar de forma segura a los pacientes con ictus agudo, los participantes informaron de una confianza significativamente mayor después del curso. Un algoritmo de equipo de brazada vinculante y capacitaciones periódicas de equipos de brazada basadas en simulación pueden conducir a una reducción a largo plazo del tiempo de apertura a la aguja. Este es el tiempo de proceso de referencia clave para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo.

Este algoritmo comienza en la puerta del hospital y es fácilmente transferible a otros hospitales sin requisitos previos de infraestructura específicos. Enfatiza el papel del trabajo en equipo y se endereza para enseñar habilidades no técnicas. Reconocer los errores a tiempo, comunicarlos y corregirlos tiene un efecto tremendo en la seguridad del paciente.

Por lo tanto, es importante crear un sentido de responsabilidad compartida y una estructura jerárquica plana para permitir una comunicación abierta. Lleve esto a la práctica durante las sesiones de entrenamiento de equipos basadas en simuladores. En situaciones no médicas de alta fidelidad, como la aviación, el concepto llamado gestión de recursos de la tripulación, CRM, ha demostrado ser altamente efectivo.

El CRM enfatiza la importancia de las habilidades no técnicas, como la comunicación clara, el trabajo en equipo, la conciencia de la situación, la toma de decisiones, el liderazgo y la gestión del estrés. Dado que conceptos similares ya se han implementado con éxito en el soporte vital cardiovascular, la anestesiología o la cirugía, creemos que una educación básica en CRM y capacitaciones periódicas basadas en simulación ofrecen formas de mejorar la atención del accidente cerebrovascular agudo en situaciones de alta fidelidad.