Summary
Denne protokol præsenterer Indocyanin Green-guided video-assisteret retroperitoneal debridering (ICG-guidet VARD) til behandling af alvorlig akut nekrotiserende pancreatitis.
Abstract
Videoassisteret retroperitoneal debridering (VARD) er en gennemførlig, minimalt invasiv nekrosektomimetode til behandling af alvorlig akut nekrotiserende pancreatitis, hvis den ikke løser eller ledsages af inficeret nekrose i retroperitoneum. Da der sjældent er nogen visuelt klar adskillelsesoverflade i hvidt lysbillede mellem nekrotisk affald og tilstødende inflammatoriske normale væv på grund af omfattende retroperitoneale adhæsioner, ledsages VARD med risikoen for vaskulær skade, ekstern pancreatico-kutan eller enterokutan fistler. I lyset af ovenstående ulemper anvender vi intraoperativ nær-infrarød fluorescensbilleddannelse i realtid med indocyaningrøn (ICG) under VARD, hvilket muliggør visualisering af det velperfunderede tilstødende normale væv. Denne modificerede teknik (ICG-guidet VARD) kan give en klar adskillelsesoverflade under debridering og reducere risikoen for vaskulær eller enterisk skade. ICG-guidet VARD kan lette kirurger til at udføre sikrere debridering til behandling af alvorlig akut nekrotiserende pancreatitis.
Introduction
Akut pancreatitis (AP) er en af de mest almindelige fordøjelsessygdomme og medfører en enorm medicinsk og økonomisk byrde for patienterne. Omkring 20% af AP-patienter udvikler alvorlig akut pancreatitis (SAP), der bliver kompliceret med inficeret nekrose eller vedvarende organdysfunktion1. SAP er normalt forbundet med højere sygelighed og dødelighed (op til 30%)1. Hos SAP-patienter med inficeret nekrose, der har vedvarende organdysfunktion eller manglende bedring efter perkutan dræning (PCD) eller lider af gastrointestinal eller galdeobstruktion, bør operativ debridering betragtes som 1,2.
I den minimalt invasive æra er der flere tilgange til operativ debridering ved siden af åben kirurgi, herunder endoskopisk transluminal nekrosektomi, laparoskopisk eller åben transgastrisk debridering og videoassisteret retroperitoneal debridering (VARD), som er den del af step-up-tilgangen 1,2. VARD er den foretrukne tilgang til patienter med venstresidig fordeling af inficeret nekrose udvidet til paracolic tagrende eller dybt til retroperitoneum2. Da der sjældent er nogen visuelt klar adskillelsesoverflade i hvidt lysbillede under laparoskopi mellem nekrotisk affald og tilstødende inflammatoriske normale væv på grund af omfattende retroperitoneale adhæsioner, ledsages VARD uundgåeligt af risikoen for vaskulær skade, ekstern pancreatico-kutan eller enterokutan fistler 3,4,5.
Real-time intraoperativ nær-infrarød fluorescensbilleddannelse med indocyaningrøn (ICG) er blevet anvendt til at lette perfusionsvurdering af tarm6,7 og visualisering af galde og vaskulær anatomi 8,9. I lyset af ovenstående ulemper ved VARD anvender vi nær-infrarød fluorescensbilleddannelse i realtid med ICG under VARD, der muliggør visualisering af det velperfunderede tilstødende normale væv og vaskulære struktur. Denne modificerede teknik (ICG-guidet VARD) kan give en klar adskillelsesoverflade under operativ debridering og reduceret risiko for vaskulær eller enterisk skade. ICG-guidet VARD kan lette kirurger til at udføre sikrere debridering til behandling af alvorlig akut nekrotiserende pancreatitis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af den etiske komité for det første tilknyttede hospital ved Sun Yat-sen University, og undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Der blev indhentet skriftlige informerede samtykker fra patienter.
1. Inklusions-eksklusionskriterier
- Inkluder voksne akutte pancreatitispatienter med tegn på inficeret nekrose, der krævede en indikation for invasiv intervention.
BEMÆRK: Akut pancreatitis defineres, når mindst to af de tre følgende træk observeres hos patienter 1) typiske øvre mavesmerter, 2) niveau af serumamylase eller lipase over tre gange det øvre niveau end normalt, 3) typiske fund af tværsnits abdominal CT eller MR-billeddannelse10,11,12. Inficeret nekrose defineres som en positiv kultur opnået ved fin nålaspiration eller PCD af nekrotiske samlinger eller tilstedeværelsen af gaskonfigurationer inden for nekrotiske samlinger på kontrastforbedret CT-billede. - Ekskluder patienter med tidligere invasive interventioner for nekrotiserende pancreatitis, akut episode af kronisk pancreatitis, tilbagevendende akut pancreatitis og med indikationer for akut laparotomi (dvs. abdominal rumsyndrom, perforering eller blødning af et visceralt organ og gastrointestinal eller galdeobstruktion).
2. VARD-proceduren
- For det første skal du hos patienter med akut nekrotiserende pankreatitis med ovenstående kriterier placere ultralydsstyrede perkutane pigtailkatetre (14 Fr eller 16 Fr) i venstre eller højre retroperitoneum for at dræne peripankreatiske eller nekrotiske samlinger, der kan placeres på kontrastforbedret CT-billede. (Hvis betingelsen tillader det, skal varigheden af PCD-placering opretholdes inden for ca. 4 uger efter begyndelsen af AP for nekrotiske samlinger for at afgrænse og afskærme.
- Hvis inficerede samlinger fortsatte, og patienternes kliniske situation forværres (progressiv forhøjelse af kropstemperaturen, forhøjet antal hvide blodlegemer, C-reaktivt protein og procalcitonin, ny begyndelse af progressiv organdysfunktion), skal du sørge for at give kirurgisk indgreb og anvende VARD hos disse patienter 1,2.
- Placer patienten i liggende stilling eller i liggende stilling med venstre side 30-40 ° forhøjet og under generel anæstesi.
- Lav et hudsnit (12 mm) på stedet for tidligere pigtailkateter og øde forsigtigt kanalen med tang.
- Indsæt en 12 mm laparoskopisk trocar langs kanalen til de retroperitoneale nekrotiske samlinger efterfulgt af fjernelse af pigtailkateteret.
- Påfør kuldioxid pneumoretroperitoneum (11 mmHg til 12 mmHg), hvis der er behov for et bredere debrideringsrum ved at insufflere kuldioxid gennem denne 12 mm trocar.
- Placer en nær-infrarød fluorescens laparoskopi via den observerende trocar og lav et yderligere snit (10 mm) subkostalt i venstre (eller højre) flanke ved den midteraksillære linje under laparoskopiovervågning (snittet kan være tæt på udgangspunktet for det perkutane afløb, hvis der findes et andet drænpigtailkateter). Snittet skal være mindst 8 cm afstand fra den observerende trocar.
- Indsæt en 10 mm laparoskopisk trocar fra over snittet, og fjern nekrotisk snavs ved hjælp af laparoskopiske gribere. Nekrotisk affald viser sig at være en retroperitoneal masse med grågul under hvidt lysbillede eller lav kontrast under fluorescensbillede. Aspirer samlingerne ved laparoskopisk aspirator via den operative trocar. Forlæng ovenstående snit til 5 cm med elektrotom under laparoskopiovervågning, hvis fjernelse af de større stykker nekrose er nødvendig.
3. ICG-guidet intraoperativ fluorescensbilleddannelse
- Efter indsættelse af en 10 mm operativ trocar, og før du begynder at adskille nekrotisk affald fra tilstødende normalt væv ved hjælp af laparoskopisk tang, skal du skifte laparoskopiens visningstilstand til multi-display-tilstand (hvidt lysbillede og fluorescensbillede vises separat i billede-i-billede-tilstand).
- Den første bolus af ICG (0,1 mg/kg legemsvægt) injiceres intravenøst i en perifer vene. Følg derefter med en flush på 10 ml saltvand. Efter 10 til 20 s visualiseres topperfusion af tilstødende normale væv eller kar i fluorescensfeltet. En klarere adskillelsesoverflade kan skelnes fra affaldet.
- Fjern kun dårligt perfunderet og løst klæbende nekrotisk affald ved hjælp af laparoskopiske gribere. Undgå at rive den underliggende tarm eller kar.
- Injicer en anden bolus af ICG (0,1 mg/kg legemsvægt) intravenøst, hvis ICG-fluorescenshenfald henfalder.
- Efter fjernelse af hovedparten af nekrotisk affald skylles hulrummet i retroperitoneum med saltvand og aspireres med laparoskopisk aspirator, indtil skyllevæsken bliver klar.
- Placer mindst et par drænrør i det dybeste område af hulrummet efter debridering. Sutur fascia og hud og luk.
4. Postoperativ forvaltning
- Udfør kontinuerlig skylning med sterilt saltvand og gentag CT-scanning 1 uge efter VARD-proceduren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ICG-guidet VARD var blevet udført med succes hos tre alvorlige akutte nekrotiserende pancreatitispatienter fra juni 2021. Karakteristika for disse patienter ved baseline og efter VARD er inkluderet i tabel 1. Den første patient, der fik ICG-guidet VARD, var en mandlig, 41-årig patient, der blev indlagt den 20. juni 2021. Han led af moderat akut nekrotiserende pancreatitis. Abdominal kontrastforbedret CT-scanning afslørede (som vist i figur 1 og tabel 1), at nekrotiske samlinger består af den mindre bue, peri-bugspytkirtelrum og udvidet til det bilaterale retroperitoneum. Inficeret nekrose i højre retroperitoneum var vedvarende efter indledende PCD-dræning, og den første VARD blev udført ca. 4 uger efter begyndelsen af pancreatitis (figur 1). Efter tværfaglig teamdiskussion blev ICG-guidet VARD anvendt i denne patient. Figur 1 viser repræsentative intraoperative billeder af nekrotisk affald og tilstødende normalt væv i hulrummet i højre retroperitoneum efter ICG-injektion ved hjælp af nær-infrarød fluorescens laparoskopi. ICG-perfusion af tilstødende normale væv eller kar kan visualiseres i fluorescensfeltet, og en klarere adskillelsesoverflade kan skelnes fra affaldet. Vi fjernede nekrotisk affald ved hjælp af laparoskopiske gribere, mens vi bevarede de tilstødende normale væv eller kar. Inficeret nekrose blev løst, og drænrør blev fjernet på POD7 efter ICG-styret VARD (figur 2). Patienten blev udskrevet på POD14.
Tabel 1: Karakteristika for patienterne ved baseline og efter VARD. Klik her for at downloade denne tabel.
Figur 1: ICG-guidet VARD i debridering af inficeret nekrose i højre retroperitoneum. (A) Koronar abdominal kontrastforbedret CT-billede afslørede, at inficeret nekrose i højre retroperitoneum var vedvarende efter PCD-dræning; (B) intraoperative billeder af ICG perfunderet tilstødende normale væv eller kar og nekrotisk affald i hulrummet i højre retroperitoneum ved nær-infrarød fluorescens laparoskopi (samtidige billeder af det hvide lysfelt og fluorescensfeltet, som blev vist separat i billede-i-billede-tilstand). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Repræsentative kontrastforbedrede CT-billeder før og efter ICG-guidet VARD. På hinanden følgende seriel koronar abdominal kontrastforbedret CT-billede afslørede, at inficeret nekrose (tilstedeværelsen af gaskonfigurationer inden for nekrotiske samlinger og angivet med de røde pile) var placeret i højre retroperitoneum (øverste række af CT-billeder afslørede bugspytkirtelnekrose før ICG-guidet VARD) og blev signifikant løst efter ICG-guidet VARD (nederste række af CT-billeder afslørede bugspytkirtelnekrose fuldstændigt løst efter ICG-guidet VARD). Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne undersøgelse afslører, at ICG-guidet intraoperativ nær-infrarød fluorescensbilleddannelse i realtid kan give fordel for perfusionsvurdering og visualisering af tilstødende normale væv under debridering i VARD.
I den minimalt invasive æra er den trinvise tilgang bestående af PCD eller endoskopisk transmural dræning efterfulgt af endoskopisk nekrosektomi eller kirurgisk debridering, såsom VARD, blevet betragtet som standardbehandling af alvorlige akutte nekrotiserende pancreatitispatienter1. Som vist i flere store randomiserede forsøg (PINDER-forsøg, MISER-forsøg osv.) 10,11,12,13 og bevist i klinisk praksis, i de sidste 10 år, kan disse mindre invasive strategier sammenlignet med traditionel åben nekrosektomi reducere risikoen for kirurgisk stress, nyopstået organdysfunktion, snitbrok, eksterne fistler, pancreas eksokrine og endokrine insufficiens 1,2 . Selvom debrideringsteknikker har opnået store fremskridt i disse år, ledsages retroperitoneal debridering af en relativt høj risiko (op til 35%) for vaskulær skade, ekstern pancreatico-kutan eller enterocutaneous fistler, dels fordi der sjældent er en visuelt klar adskillelsesoverflade i hvidt lysbillede mellem nekrotisk affald og tilstødende inflammatoriske normale væv som følge af omfattende retroperitoneale adhæsioner3, 4,5.
Real-time intraoperativ nær-infrarød fluorescensbilleddannelse med (ICG) er blevet anvendt med succes for at lette perfusionsvurdering af tarm til kolektomi og visualisering af galde og vaskulær anatomi til bugspytkirtelkirurgi eller nefrektomi. I lyset af ovenstående faldgruber ved VARD anvender vi realtids nær-infrarød fluorescensbilleddannelse med ICG under VARD, der muliggør visualisering af det velperfunderede tilstødende normale væv såsom galdekanal, bageste væg i tyndtarmen og tyktarmen og vaskulær struktur af mesenteriske kar. osv., Disse identificeres som ICG-perfunderede (lysegrøn i fluorescenstilstand), mens nekrotisk affald ikke perfunderes (relativt mørkt i fluorescenstilstand) og grå (i hvid lystilstand). Denne modificerede teknik (ICG-guidet VARD) giver en klarere adskillelsesoverflade og reduceret risiko for iatrogen vaskulær eller enterisk skade under operativ debridering.
Afslutningsvis er ICG-guidet VARD en nem og gennemførlig tilgang til at visualisere det velbevarede tilstødende normale væv og vaskulære struktur af mesenteriske kar, der kan lette kirurger til at udføre sikrere debridering til behandling af alvorlig akut nekrotiserende pancreatitis. Det berettiger yderligere undersøgelse for at kvantificere tidsintensitetskurven og tiden til topperfusion af normale væv og kar og randomiserede kliniske forsøg for at bekræfte anvendeligheden af ICG-guidet VARD i fremtiden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Acknowledgments
Forfatterne takker prof. Yu Guo og prof. Yunpeng Hua (afdeling for leverkirurgi, det første tilknyttede hospital, Sun Yat-sen University) for at give råd og omhyggelig gennemgang. Dette arbejde blev støttet af National Natural Science Foundation of China (81201919), Natural Science Foundation of Guangdong-provinsen (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
