Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Метод получения изображения для сонографической оценки нижней полой вены

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

Ультразвуковая оценка нижней полой вены (НПВ) в месте оказания медицинской помощи обычно используется для определения, среди прочего, объемного состояния. Визуализация должна выполняться систематически, чтобы обеспечить повторяемость. В данной рукописи рассматриваются методы и подводные камни сонографического исследования НПВ.

Abstract

За последние несколько десятилетий клиницисты включили несколько применений диагностического ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) в процесс принятия медицинских решений. Среди применений POCUS визуализация нижней полой вены (IVC) практикуется в самых разных специальностях, таких как нефрология, неотложная медицина, внутренняя медицина, интенсивная терапия, анестезиология, пульмонология и кардиология. Хотя каждая специальность использует данные IVC немного по-разному, большинство медицинских специальностей, как минимум, пытаются использовать данные IVC для прогнозирования состояния внутрисосудистого объема. Хотя взаимосвязь между сонографическими данными IVC и состоянием внутрисосудистого объема сложна и сильно зависит от контекста, все клиницисты должны собирать сонографические данные стандартизированными способами, чтобы обеспечить повторяемость. В этой статье описывается стандартизированное получение изображений IVC, включая позиционирование пациента, выбор датчика, размещение зонда, оптимизацию изображения, а также подводные камни и ограничения сонографической визуализации IVC. В этой статье также описывается обычно выполняемый вид передней длинной оси IVC и три других вида IVC, каждый из которых может предоставить полезную диагностическую информацию, когда вид передней длинной оси трудно получить или интерпретировать.

Introduction

За последние несколько десятилетий доступность ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS) резко возросла. Поставщики медицинских услуг в медицинских дисциплинах теперь могут интегрировать POCUS в свои прикроватные осмотры и с большей готовностью выявлять важные факторы, влияющие на состояние пациентов1. Например, в учреждениях неотложной помощи одним из наиболее важных направлений деятельности является оценка и управление состоянием объема2. Неадекватная инфузионная реанимация может привести к гипоперфузии тканей, дисфункции органов-мишеней и тяжелым кислотно-щелочным аномалиям. Однако чрезмерное введение жидкости связано с ухудшением смертности3. Определение объемного статуса в основном было выполнено с использованием комбинации результатов физикального обследования и динамических гемодинамических измерений, включая изменение пульсового давления, центральное венозное давление и/или проблемы с жидкостью с помощью либо пассивного теста на подъем ног, либо внутривенного введения болюсов4. В связи с растущей доступностью устройств POCUS некоторые поставщики стремятся использовать ультразвуковую визуализацию в дополнение к этим мерам5. Сонографическая оценка переднего и заднего размера НПВ и респирофазного изменения в этом измерении может помочь в оценке давления в правом предсердии и, возможно, состояния внутрисосудистого объема 6,7,8,9.

Примечательно, однако, что взаимосвязь между параметрами НПВ (т.е. размером и респирофазным изменением) и реакцией на объем искажается во многих распространенных ситуациях, включая, помимо прочего, следующие: (1) пассивно вентилируемые пациенты, получающие либо высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP), либо низкие дыхательные объемы; (2) спонтанно дышащие пациенты, совершающие небольшое или большое дыхательное усилие; (3) гиперинфляция легких; (4) состояния, нарушающие венозный возврат (например, дисфункция правого желудочка, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца и т. д.); и (5) повышенное давление в брюшной полости10.

В то время как полезность сонографии IVC в качестве самостоятельной меры для оценки состояния внутрисосудистого объема обсуждается 5,10,11,12, нет никаких сомнений в том, что ее использование в качестве диагностического инструмента требует визуализации стандартизированными способами и возможности использовать альтернативные взгляды, когда одна точка обзора оказывается неадекватной 2 . С этой целью в данной рукописи определяются четыре сонографических вида IVC, иллюстрируются распространенные сонографические ловушки и способы их избежания, а также приводятся примеры как типичных, так и экстремальных сонографических состояний IVC. Существует четыре вида, на которых НПВ может быть адекватно визуализирован с помощью трансабдоминальной сонографии: передняя короткая ось, передняя длинная ось, правая боковая длинная ось и правая боковая короткая ось. Приведенный ниже протокол описывает стандартизированный метод получения изображений.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, проводились в соответствии с этическими стандартами Комитета по институциональным исследованиям системы здравоохранения Университета Дьюка и с Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней или сопоставимыми этическими стандартами. Протокол был выполнен с использованием материалов из нескольких рецензируемых статей в научной литературе 2,13,14,15. Визуализация была выполнена на самих авторах для нормальных изображений и в рамках обычного образовательного ультразвукового сканирования, проводимого в учебных целях для положительных изображений, с предварительным устным согласием, полученным в соответствии с институциональными стандартами. Пациенты отбирались на основе определенных критериев. В частности, критерием включения был любой пациент с гипотензией, а критерием исключения был отказ пациента от прохождения ультразвукового исследования.

1. Процедуры безопасности

  1. Используйте нестерильные нитриловые или латексные перчатки в зависимости от аллергии пациента. В зависимости от клинического контекста могут потребоваться дополнительные меры предосторожности. Пожалуйста, ознакомьтесь с политикой инфекционного контроля соответствующего учреждения и соблюдайте все меры предосторожности.

2. Выбор зонда

  1. Для младенцев (т.е. детей в возрасте до 1 года) выполните сонографическую оценку IVC с помощью низкочастотного или высокочастотного (>5 МГц) ультразвукового датчика, в зависимости от размера тела младенца.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка IVC у младенцев является специализированной педиатрической темой, выходящей за рамки этого обзора. Остальная часть этого обзора посвящена исключительно визуализации НПВ у лиц старше 1 года.
  2. Для лиц старше 1 года визуализируйте IVC с помощью любого низкочастотного (≤5 МГц) ультразвукового преобразователя, такого как датчик секторной дуги с линейной фазированной решеткой или криволинейный датчик.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Зонд секторной дуги с линейной фазированной решеткой обычно называют зондом с фазированной решеткой. Этот термин вводит в заблуждение, так как все современные ультразвуковые преобразователи используют фазировку для направления ультразвукового луча16,17. Однако для краткости в этом обзоре мы будем использовать термин зонд с фазированной решеткой вместо линейного зонда с фазированной решеткой.
    1. Датчик с фазированной решеткой является оптимальным зондом для обоих основных типов внешнего ультразвукового исследования сердца: трансторакальной эхокардиографии (TTE) и сфокусированного ультразвукового исследования сердца (FoCUS)18. При выполнении TTE или FoCUS для оценки сердца продолжайте использовать датчик с фазированной решеткой для части IVC каждого исследования, а не переключайтесь на другой низкочастотный датчик.

3. Предустановка машины

  1. Установите аппарат в соответствии с кардиологическим соглашением с помощью функции предварительной настройки сердца , которая устанавливает индикатор слева от экрана. Установите частоту обновления экрана на >20 Гц.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка IVC может быть выполнена в абдоминальном режиме. Однако для тех же пунктов, упомянутых в шаге 2.2.1, гораздо удобнее использовать одни и те же пресеты как для экзамена FoCUS, так и для экзамена POCUS IVC.
  2. Установите режим B-Mode (2-мерные оттенки серого). Установите глубину 6-20 см, в зависимости от глубины НПВ у каждого пациента.

4. Техника сканирования

  1. Нанесите ультразвуковой гель на датчик.
  2. Получите вид передней короткой оси НПВ (ANT IVC SAX).
    1. Расположите пациента в положении лежа на спине с согнутыми обоими бедрами, если пациент терпит это.
    2. Поместите ультразвуковой датчик в центр передней средней линии пациента каудально к мечевидному отростку в корональной плоскости, указав метку индикатора датчика, указывающую слева от пациента (рис. 1).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ и аорта находились в средней трети экрана, а позвоночник был виден (Видео 1).
    4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч краниально или каудально до тех пор, пока и IVC, и брюшная аорта не появятся в поперечном сечении короткой оси в виде закругленных структур (видео 1).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 1).
    6. После того, как все настройки будут выполнены, нажмите «Приобрести».
  3. Получите вид передней длинной оси НПВ (ANT IVC LAX).
    1. Расположите пациента в положении лежа на спине с согнутыми обоими бедрами, если пациент терпит это.
    2. Расположите датчик для получения вида ANT IVC SAX, как описано в шаге 4.2, отцентрируйте вид на IVC и поверните ультразвуковой датчик на 90° против часовой стрелки, не перемещая датчик, таким образом, чтобы индикатор датчика был обращен краниально в конце вращения (рис. 2).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ появлялся в средней трети экрана, а ткань печени была видна глубже, чем НПВ (Видео 2).
    4. Для установки оси направляйте ультразвуковой луч влево или вправо пациента до тех пор, пока НПВ не появится на экране в виде прямоугольной внутрипеченочной структуры, охватывающей от краниальной до каудальной. (Видео 2).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 2).
    6. После того, как все настройки будут выполнены, нажмите «Приобрести».
    7. Дополнительно: Количественно определите диаметр IVC от переднего до заднего (AP) (рис. 3).
      1. С живым изображением IVC, оптимизированным в соответствии с шагом 4.3.6, нажмите «Заморозить». Нажмите « Штангенциркуль » или «Измерение» в зависимости от кнопки измерения машины.
      2. Переместите трекбол к передней стенке НПВ примерно на 1-2 см каудально от места слияния печеночной вены. Нажмите « Выбрать».
      3. Переместите трекбол к задней стенке IVC, противоположной точке, указанной на шаге 4.3.7.2, таким образом, чтобы линия между двумя точками была примерно перпендикулярна длинной оси IVC. Нажмите « Выбрать», а затем нажмите « Приобрести».
  4. Получите вид правой боковой длинной оси IVC (RL IVC LAX).
    1. Расположите пациента в положении лежа на спине с плоскими ногами и правой рукой, отодвинутой от бока пациента, либо над головой, либо вытянутой вбок, чтобы обеспечить доступ к правому боку.
    2. Поместите датчик зонда в коронарную плоскость так, чтобы индикатор был направлен краниально в шестое или седьмое правое межреберье непосредственно перед правой средней подмышечной линией (рис. 4).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ появлялся в средней трети экрана, а ткань печени была видна глубже, чем НПВ (Видео 3).
    4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч спереди или сзади до тех пор, пока НПВ не будет визуализирована на экране в виде прямоугольной внутрипеченочной структуры, охватывающей от краниального до каудального (видео 3).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 3). Нажмите « Приобрести».
  5. Получите вид правой боковой короткой оси IVC (RL IVC SAX).
    1. Продолжайте позиционировать пациента лежа на спине, расставив ноги и отодвинув правую руку от бока пациента, либо над головой, либо вытянув вбок, чтобы обеспечить доступ к правому боку.
    2. Продолжайте устанавливать датчик в положение, используемое для получения вида RL IVC LAX (см. шаг 4.4), центрируйте вид на IVC и поверните ультразвуковой датчик на 90° по часовой стрелке, не переводя датчик, таким образом, чтобы индикатор датчика был направлен вперед в конце вращения (рис. 5).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ отображалась в средней трети экрана, а ткань печени, аорта и позвоночник были видны глубже, чем НПВ (видео 4).
    4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч краниально или каудально до тех пор, пока НПВ и брюшная аорта не станут видны на короткой оси в виде закругленных структур (Видео 4).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 4). Нажмите « Приобрести».

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Адекватный экзамен
Не существует единого калибра или респираторофазного поведения НПВ, которое можно было бы считать универсально нормальным при любых обстоятельствах. Например, IVC, показанный на видео 1-4 и рисунке 3, был изображен у здорового, гидратированного мужчины, не испытывающего острого заболевания. Тем не менее, примечательно, что «нормальный» IVC этого пациента имеет относительно большой диаметр AP, >2 см в представлении ANT IVC LAX, и демонстрирует минимальные респираторные изменения. Точно такое же появление НПВ при других обстоятельствах может считаться патологическим (например, при подозрении на любое из следующего: застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, легочная гипертензия, дисфункция правых отделов сердца, тампонада сердца и/или пневмоторакс, вызывающий высокое внутригрудное давление)13,14,19,20. Аналогичным образом, обнаружение изменения калибра IVC на >50% считается нормальным у бессимптомных пациентов14, но было связано с гиповолемическим шоком и более высоким риском гипотензии во время индукции общей анестезии21,22. Кроме того, известно, что взаимосвязь между параметрами НПВ (размер и изменение дыхания) и состоянием внутрисосудистого объема нарушается в любой из следующих ситуаций10: (1) вентиляция с положительным давлением либо с небольшими дыхательными объемами, либо с большим PEEP; (2) спонтанная вентиляция легких или жизненно важных дыхательных путей; (3) гиперинфультированные состояния легких (например, обструктивная болезнь легких); (4) состояния нарушенного венозного возврата (например, легочная гипертензия, дисфункция правых отделов сердца, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс); и (5) состояния повышенного внутрибрюшного давления.

Поскольку клиническая интерпретация калибра НПВ и респирофазных изменений в значительной степени зависит от контекста, и эта статья сосредоточена на получении изображения НПВ, мы определяем адекватное обследование как такое, которое позволяет визуализировать НПВ (рис. 3), а неадекватное обследование - как такое, которое не показывает НПВ или показывает его временно, тем самым препятствуя оценке максимального калибра сосуда, его респираторное изменение, или и то, и другое. В качестве примера полного адекватного экзамена видеоролики 1-4 позволяют визуализировать IVC и, следовательно, интерпретировать.

Неадекватные экзамены
Есть две распространенные ошибки, приводящие к неадекватным исследованиям: 1) брюшная аорта ошибочно идентифицирована как НПВ, и 2) боковое смещение НПВ ошибочно принимается за респирофазное изменение НПВ. На рисунке 6 и видео 5 оператор по ошибке получил зажим брюшной аорты по длинной оси, а не IVC. Поскольку две сосудистые структуры лежат в непосредственной близости друг от друга и идут параллельно23, неправильное отождествление одной с другой является обычным явлением.

В нерецензируемом обучении часто цитируемый способ идентификации IVC заключается в визуализации сосудистой структуры, впадающей в правое предсердие24,25. Тем не менее, вид брюшной аорты с длинной осью часто ложно показывает, что черепная часть аорты примыкает к различным сердечным камерам, обычно к ревматоидному артриту (см. Видео 5). Не осознавая этого подводного камня, по опыту авторов, обучаемые часто ошибочно идентифицируют брюшную аорту как НПВ, когда используется этот критерий.

Чтобы помочь надежно различать их, полезны определенные эвристики. В частности, IVC имеет следующие сонографические особенности: (1) он расположен справа от средней линии и является внутрипеченочным; (2) он тонкостенный; (3) у него отсутствует пульсация (за исключением тяжелой трикуспидальной регургитации); и (4) он может изменяться по форме в течение дыхательного цикла

И наоборот, брюшная аорта имеет следующие сонографические особенности: (1) она расположена слева от средней линии и является ретропеченочной; (2) он имеет толстые эхогенные стенки; (3) он пульсирует (за исключением остановки сердца и при наличии непульсирующих вспомогательных желудочковых устройств); и (4) он, как правило, постоянен по форме на протяжении всего дыхательного цикла.

Форма аорты под давлением остается, как правило, цилиндрической на протяжении всего дыхательного цикла, тогда как IVC, которая имеет более низкое внутреннее давление, легче искажается внешними силами. В частности, изменения внутригрудного давления передаются в НПВ сложными путями, что приводит к динамическим изменениям калибра НПВ в течение дыхательного цикла. Эти изменения были названы респирофазными изменениями IVC15.

В зависимости от режима вентиляции характер респирофазных изменений IVC варьирует. Когда спонтанно дышащий пациент вдыхает, диафрагма сокращается и движется каудально, создавая отрицательное внутригрудное давление, которое способствует венозному возврату к правым сердцам26. В результате IVC разрушается в ответ на это отрицательное давление на вдохе и расширяется во время выдоха (см. Видео 6).

Интуитивно, для пациентов с искусственной вентиляцией легких верно обратное. При искусственной вентиляции легких положительное давление создается вниз по бронхоальвеолярным деревьям, тем самым расширяя легкие и создавая положительное внутригрудное давление26. Это положительное давление препятствует венозному возврату и растягивает IVC во время вдоха. Впоследствии сброс давления во время выдоха позволяет пропорционально уменьшить калибр IVC.

Наличие респираторных изменений может быть маркером как нормальной, так и аномальной физиологии, в зависимости от контекста 18,21,22,27,28,29,30,31. В любом случае, чтобы обнаружить респирофазные изменения, максимальный размер НПВ должен оставаться в 2-мерной плоскости ультразвукового луча на протяжении всего зажима. Однако НПВ и аорта могут перемещаться латерально во время дыхательного цикла, независимо от режима вентиляции15. На длинной оси любой структуры это боковое движение может ошибочно казаться респирофазным изменением. Дифференциация этой псевдосворачиваемости от истинной сворачиваемости лучше всего выполняется путем дополнения видов с длинной оси видами с короткой осью, в которых боковое смещение можно рассматривать напрямую, одновременно оценивая истинное сжатие или расширение во время дыхания.

Пример бокового смещения IVC показан на видео 7. В этом видео кажущаяся сворачиваемость IVC обусловлена его движением относительно ультразвукового датчика. Это относительное движение помешало бы клиницисту оценить истинное респирофазное изменение размера НПВ. Таким образом, показанный клип недостаточен для оценки IVC.

Figure 1
Рисунок 1: Вид передней короткой оси IVC. Чтобы получить вид передней короткой оси IVC, зонд помещается каудально к мечевидному отростку в корональной плоскости, при этом индикаторная метка указывает слева от пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 2
Рисунок 2: Вид передней оси IVC. Чтобы получить вид передней длинной оси IVC, сначала получают вид передней короткой оси IVC. Затем IVC центрируется, и зонд поворачивается на 90 ° против часовой стрелки так, чтобы индикаторная метка датчика была обращена к краниационному центру, а зонд был выровнен с длинной осью тела пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 3
Рисунок 3: Измерение AP с длинной осью обзора передней части IVC. Неподвижное изображение изображения передней длинной оси IVC, показывающее, где должно быть выполнено стандартизированное измерение передне-заднего диаметра сосуда (т.е. 1-2 см каудально до слияния печеночных вен, где печеночные вены впадают в IVC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 4
Рисунок 4: Вид длинной оси IVC справа сбоку. Чтобы получить правый боковой вид длинной оси IVC, ультразвуковой датчик помещают прямо спереди от средней подмышечной линии вдоль левого фланга, при этом ультразвуковой луч находится в корональной плоскости, а индикаторная метка указывает краниально. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 5
Рисунок 5: Вид правой боковой короткой оси IVC. Чтобы получить правый боковой вид короткой оси IVC, сначала получается правый боковой вид длинной оси IVC. Затем IVC центрируется, и зонд поворачивается на 90° по часовой стрелке так, чтобы индикаторная метка зонда была обращена кпереди, перпендикулярно длинной оси тела пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 6
Рисунок 6: Вид длинной оси передней брюшной аорты: Это помеченное неподвижное изображение видео 5. Этот вид был получен путем поиска переднего вида длинной оси IVC при небольшом наклоне ультразвукового луча влево от пациента. На этом изображении аорта, по-видимому, примыкает к правому предсердию (РА), что часто подрывает полезность поиска дренажа в РА как способа различения НПВ и брюшной аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Видео 1: Вид передней короткой оси IVC. Видео и сопровождающее его неподвижное изображение, демонстрирующее типичный сонографический вид переднего вида короткой оси IVC. С этой точки зрения можно легко оценить внутрипеченочную природу нижней полой вены (НПВ). На этом снимке НПВ окружена печенью спереди и сзади. Напротив, в нормальных условиях брюшная аорта (АО) лежит позади печени. Кроме того, вид передней короткой оси IVC обычно позволяет визуализировать позвоночник, который расположен глубже, чем IVC и брюшная аорта. Схема мультфильма, показанная в начале и в конце этого клипа, была перепечатана с разрешения www.countbackwardsfrom10.com. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 2: Вид на длинную ось передней части IVC. Видео и сопровождающее его неподвижное изображение, показывающее типичный сонографический вид переднего вида длинной оси IVC. На этом снимке IVC виден в поперечном сечении с длинной осью как прямоугольная структура в печени, простирающаяся от диафрагмы краниально до каудальной части экрана. Другие структуры, часто наблюдаемые в этом представлении, включают позвоночник и часть супрадиафрагмального пространства. Схема мультфильма, показанная в начале и в конце этого клипа, была перепечатана с разрешения www.countbackwardsfrom10.com. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 3: Вид с длинной осью справа сбоку от IVC. Видео и сопровождающее его неподвижное изображение, демонстрирующее типичный сонографический вид правого бокового вида IVC с длинной осью. На этом снимке IVC виден в поперечном сечении с длинной осью как прямоугольная структура в печени, простирающаяся от диафрагмы краниально до каудальной части экрана. Другие структуры, часто наблюдаемые на этом снимке, включают брюшную аорту (видимую на длинной оси на этом снимке) и диафрагму. Примечательно, что у большинства пациентов диаметр НПВ латерально-медиальный (L/M) диаметр в среднем примерно на 4 мм больше, чем передне-задний (A/P) IVCдиаметр 32. Однако, несмотря на это несоответствие в абсолютном размере, респирофазное изменение одинаково в обоих направлениях для данного НПВ. Соответственно, имеются свидетельства того, что эти две точки зрения могут использоваться взаимозаменяемо для некоторых целей32. Схема мультфильма, показанная в начале и в конце этого клипа, была перепечатана с разрешения www.countbackwardsfrom10.com. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.;

Видео 4: Вид с короткой осью справа сбоку от IVC. Видео и сопровождающее его неподвижное изображение, показывающее типичный сонографический вид правого бокового вида короткой оси IVC. Поверхностная часть этого вида содержит структуры на правом фланге, такие как печень. Глубокая часть этого вида содержит структуры, расположенные вблизи средней линии тела, такие как позвоночник, НПВ и брюшная аорта (АО). И IVC, и аорта видны на этом снимке в поперечных сечениях с короткой осью (т.е. как относительно круглые структуры). Схема мультфильма, показанная в начале и в конце этого клипа, была перепечатана с разрешения www.countbackwardsfrom10.com. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 5: Вид передней аорты с длинной осью. Видео и сопровождающее его неподвижное изображение, показывающее брюшную аорту (АО) с длинной осью. Этот вид был получен путем поиска переднего вида длинной оси IVC при небольшом наклоне ультразвукового луча влево от пациента. В этом клипе аорта, по-видимому, примыкает к правому предсердию (РА), что часто подрывает полезность поиска дренажа в РА как способа различения НПВ и брюшной аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 6: Передний вид на длинную ось IVC при респирофазном изменении. В этом видеоклипе показан вид НПВ спереди по длинной оси у пациента со спонтанным дыханием. Обычно, как видно здесь, большой вдох или вдыхание с отрицательным давлением значительно снижает внутригрудное давление, создавая достаточно большой градиент для увеличения венозного возврата из брюшной полости в грудную клетку и, таким образом, вызывая увеличение передне-заднего размера IVC на >50%. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 7: Псевдо-сворачиваемость передней длиннооси IVC. В этом видеоклипе показан вид НПВ спереди по длинной оси у пациента со спонтанным дыханием. Тем не менее, НПВ перемещается в плоскость ультразвукового луча и выходит из нее, о чем свидетельствует исчезновение и повторное появление печеночных вен, впадающих в НПВ, которые имеют фиксированное положение относительно самого НПВ. Подобные случаи бокового смещения НПВ, по нашему опыту, обычно неверно интерпретируются стажерами как сворачиваемость НПВ, что приводит к возможности ошибки при лечении. Чтобы свести к минимуму вероятность совершения этой ошибки, рекомендуется всегда дополнять виды IVC с длинной осью дополнительными видами с короткой осью. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 8: Передняя НПВ с длинной осью, узкая и складная. В этом видеоклипе показан вид НПВ спереди по длинной оси у пациента со спонтанным дыханием, результаты которого свидетельствуют о крайне низком давлении в правом предсердии: передне-задний размер НПВ НПВ <1 см и >50% коллапс диаметра НПВ при дыхании. Параметры IVC этого крайнего значения, как правило, являются признаком внутрисосудистой гиповолемии и, в условиях гипотензии, могут использоваться в качестве оправдания для введения жидкости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 9: Передняя НПВ с видом на длинную ось, которая растянута. В этом видеоклипе показан вид НПВ спереди по длинной оси у пациента со спонтанным дыханием, с результатами, указывающими на сильно повышенное давление в правом предсердии: передне-задний размер НПВ ~ 2,5 см и, по сути, отсутствие респираторных изменений. Параметры НПВ такого крайнего типа обычно являются признаком внутрисосудистой нормоволемии и гиперволемии. В случаях гипотензии эти результаты IVC свидетельствуют о том, что что-то иное, чем гиповолемия, вероятно, в первую очередь вызывает гипотензию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Даже при правильном изображении информация, полученная от IVC, не должна быть единственной точкой данных, используемой для руководства лечением. Один и тот же размер НПВ и респирофазные изменения могут наблюдаться как в нормальных состояниях, так и в патологических состояниях. Таким образом, клинический контекст критически важен для интерпретации данных IVC. Кроме того, при использовании ультразвука для оценки состояния внутрисосудистого объема пациента опубликованная литература неоднозначна относительно того, какие пороговые значения размера НПВ и респирофазных изменений точно предсказывают последующее увеличение сердечного выброса в ответ на проблему внутрисосудистого объема (т.е. объемную реакцию)5,11,18,27 . Это не должно удивлять, поскольку размер НПВ и респирофазные изменения тесно коррелируют с центральным венозным давлением (CVP)14, что само по себе не является надежным маркером объемной чувствительности33.

Чтобы признать ограничения сонографических параметров НПВ и по-прежнему извлекать из них полезную информацию, Lee et al.11 предложили полезный прагматичный подход, включающий использование НПВ и УЗИ легких для сортировки гипотензивных пациентов по одной из трех широких категорий в отношении объемного статуса: 1) объемная реанимация, когда НПВ составляет <1 см в диаметре АП (видео 8), а легкие на УЗИ кажутся свободными от отека; 2) ограничение объема, когда диаметр НПВ составляет >2,5 см (видео 9) и имеются сонографические признаки отека легких; и 3) объемное испытание, когда сонографический вид НПВ и легких находится между крайностями, указанными в категориях (1) или (2).

Развивая подход Lee et al.11, мы предлагаем использовать еще одну концепцию, которая недостаточно подчеркивается в литературе по интерпретации IVC: предтестовые вероятности. Например, в тех случаях, когда вероятность гиповолемии перед тестированием (предварительным УЗИ) высока, промежуточные результаты НПВ и УЗИ легких (категория 3 выше) с большей вероятностью предсказывают гиповолемию, чем в общей популяции. Пациенты, которые, как следует считать, имеют высокую предтестовую вероятность гиповолемии, включают, помимо прочего, следующее: жертвы острой политравмы; реципиенты открытых операций на брюшной полости за последние 24 часа; пациенты, отлученные от сердечно-легочного шунтирования; и пациенты с ранним (<24 ч) септическим шоком. Напротив, пациенты, которые, как следует считать, имеют более низкую вероятность гиповолемии до теста (до УЗИ), включают следующее: пациенты отделения интенсивной терапии через 1 или более дней после первоначальной инфузионной реанимации или пациенты, для которых рассматривается другая форма шока (т.е., отличная от гиповолемического шока).

С ростом доступности сонографических возможностей в медицинских учреждениях в Соединенных Штатах все больше поставщиков обращаются к POCUS для диагностики и лечения. Непоследовательная и неточная визуализация может затруднить ведение пациента и усугубить внутриоператорскую вариабельность. Чтобы избежать этих ловушек, поставщики должны следовать стандартизированному протоколу для получения изображений IVC и научиться дополнять обычно выполняемый вид длинной оси передней IVC другими видами, описанными в этом документе. Например, передний обзор по длинной оси часто неадекватен или затруднен, по крайней мере, в двух ситуациях, включая тяжелую гиповолемию и респираторный дистресс, когда НПВ перемещается латерально в теле по отношению к ультразвуковому датчику, создавая тем самым иллюзию сворачиваемости (т.е. псевдосворачиваемости) при виде по длинной оси. В обоих сценариях вид передней короткой оси IVC может помочь, позволяя поставщикам легче находить IVC во время коллапса IVC и помогая отличить истинную сворачиваемость от псевдосворачиваемости. Кроме того, даже оба передних вида могут быть неадекватными или невозможными в любых ситуациях, когда повязки, дренажи, заполненные воздухом петли кишечника или толстые ткани (ожирение или беременность) лежат между ультразвуковым датчиком и IVC. В этих ситуациях боковые виды могут дать единственное возможное представление о IVC. Во всех случаях сочетание как минимум одного вида с длинной осью и одного вида с короткой осью может улучшить трехмерное понимание медицинскими работниками размера IVC и респираторофазного поведения для надлежащего руководства.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Авторам раскрывать нечего.

Acknowledgments

У авторов нет благодарностей.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

В этом месяце в JoVE выпуск 191
Метод получения изображения для сонографической оценки нижней полой вены
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter