הלחץ כלי הדם: עקרונות כירורגי בולטות וניואנסים טכני

המטרה הכוללת של הליך זה היא לבצע דה-קומפרסיה בטוחה של כלי הדם הלוחץ על עצב השלישייה (trigeminal nerve). זאת מושגים תחילה על ידי מיקום נכון של המטופל. השלב השני של ההליך הוא ביצוע החתך העורי המתאים.

השלב השלישי של ההליך הוא קידוח של העצם וחיתוך של הקשיה (dura) באופן הסטנדרטי. השלב הסופי של ההליך הוא חשיפה של החלק העליון של זווית ה-CP, דה-קומפרסיה של העצב וסגירה. בסופו של דבר, ניתן להגיע לתוצאה מצוינת מבחינת הפגת כאבים עם תחלואה כירורגית מינימלית באמצעות דה-קומפרסיה מיקרו-ווסקולרית.

היום נראה לכם כיצד אנו מבצעים דה-קומפרסיה מיקרו-וסקולרית (microvascular decompression) של העצב התומינלי כדי לטפל בנורלגיה של העצב התומינלי. היתרון המרכזי של ניתוח זה הוא הטיפול בגורם העיקרי לנורלגיה של העצב התומינלי, הכולל בדרך כלל לחיצה על העצב על ידי כלי דם. להליך זה יתרון משמעותי על פני הליכים אחרים, כגון רדיו-פרקוונסי (radiofrequency), נגעי הרס (lesioning), דחיסה באמצעות בלון או רדיוכירורגיה, בכך שהעצב מוחזר לסביבה בריאה יותר.

בדרך כלל מזוהה ומטופל הגורם לדחיסה, והתוצאות הן מצוינות. מטופלים העוברים את הניתוח חווים בדרך כלל הקלה מיידית בכאב לאחר הניתוח, ודבר זה קורה אצל כ-80 עד 90% מהמטופלים בפרק זמן של 10 שנים לאחר מכן. בדרך כלל, אנו מצפים לראות ש-60 עד 70 מאותם מטופלים יישארו ללא כאבים.

לאחר הבאת המטופל לחדר הניתוח, משרה הרדמה. נעשה שימוש הן בהרדמה מקומית והן בהרדמה כללית. לאחר ההרדמה, מקבעים את המטופל באמצעות פינים בעודו על שולחן הניתוח.

העבר את המטופל למנח "ספסל פארק" לטראלי (lateral park bench position), כאשר הצד שבו תבוצע הדקומפרסיה המיקרווסקולרית הרצויה פונה כלפי מעלה. לאחר מכן, רפד את נקודות הלחץ של המטופל והנח גליל בבית השחי (axillary roll). הדבק את החזה והירכיים של המטופל לשולחן בצורה מאובטחת כדי לאפשר סיבוב של השולחן בשלב מאוחר יותר.

במידת הצורך, הצמידו את כתפו של המטופל בעזרת סרט הדבקה לצורכי ויזואליזציה. סובבו את הראש בערך 10 עד 15 מעלות הרחק מהצד הפגוע. סיבוב הראש לא יעלה על 30 מעלות.

לאחר מכן, כופפו מעט את השלב הבא כך שהמסלול הניתוחי המתוכנן יהיה כעת כמעט ניצב לרצפה, וקודקוד הראש יהיה מוטה מעט כלפי מטה. ודאו שאין דחיסה פתולוגית של הניקוז הוורידי מהראש. באופן ספציפי, צריך להיות מקום לשני רווחים של אצבעות לפחות בין הלסת התחתונה לבית החזה העליון.

בשלב הבא, קבע את הראש באמצעות קיבוע ראש תלת-נקודתי. השלב הבא הוא חיבור המוליכים האלקטרופיזיולוגיים לניטור תגובות שמיעה מעוררות בגזע המוח ופעילות עצב הפנים. מושלם. חתוך. לפני ההכנה והכיסוי בשמיכות סטריליות, הערך את נקודות הציון החיצוניות.

מומלץ לסמן את הקו התחלתי של ה-inion באמצעות טוש בלתי נמחה. קו מקווקו זה מייצג את המיקום השטחי של ה-transverse sinus. לאחר מכן, יש לסמן קו מקווקו מעל מסלול ה-digastric groove.

החלק של קו זה שנמצא נמוך יותר מקו ה-inal מייצג ייצוג שטחי של מיקומו של הסינוס הסיגמואידי (sigmoid sinus). בצעו חתך קווי מעוקל במרחק של כשני רוחבי אצבעות מאחורי ה-pin לאורך האוזן, במיקום החתך שהוגדר. הכינו את המטופל ובצעו כיסוי סטרילי; בעזרת סקאלפל, הגביהו את עומק החתך.

לאחר מכן, השתמש בסקלפל ובכלי כריתה מונופולרי כדי לבצע דיסקציה עד לעצם. בשלב הבא, מקם רטראקטורים בעלי קיבוע עצמי בפתח. כדי להתחיל ב-C Craniectomy, דמיין את הייצוג השטחי של נקודת המפגש בין הסינוסים הטרנסברסלי והסיגמואידי.

התחל את הקידוח כדי לחשוף את הצומת של הסינוס הרוחבי והסינוס הסיגמואידי. השלב הבא הוא ביצוע קרניאקטומיה של 3 cm באמצעות מקדח M8. לאחר חשיפת הסינוסים הרוחבי והסיגמואידי, יש לאטום היטב את קצוות העצם בעזרת שעווה באופן חיצוני (extraorally).

חשוב לקדוח מספיק רחוקה לצד (לטרלית) כדי לאפשר רפלקסיה תקינה של הדורה והדמיה טובה. כאשר נתקלים בתאי האוויר של המסטואיד, יש לאטומם בחוזקה בעזרת שעווה. לאחר מכן, פתחו את הדורה בצורה כוכבית.

בצע את החיתוך בקרום המוח (dura) קרוב ככל האפשר לחיבור שבין הסינוס הפרוך (transverse) לסינוס הסיגמואידי (sigmoid). לאחר מכן, קבע את דליי הקרום באמצעות תפרי neural 4-0. בשלב זה, לאחר קיפול ותפירה של הקרום, אמור להיות גלוי מעבר סמוך ישירות לחיבור שבין האוהל (tentorium) לעצם הרקה החלק הסלעי (petrous temporal bone).

הניחו רטרקטור מסוג Layla עם Telfa מתחת לרטרקטור. כעת הרימו את המוחון והסיטו אותו בעדינות מדיאלית. באמצעות שאיבה וכיווץ חשמלי ביפולרי (bipolar electrocautery), אפשרו לנוזל ה-CSF לצאת; פעולה זו תביא להרפיה עדינה של המוחון.

כעת, כאשר המוזוליון (cerebellum) נסוג מצומת ה-petro tentorial, התקדם עם הרטראקטור תוך הרמה עדינה נוספת של המוזוליון. עם פניית הפינה וחשיפת הזווית הפונטינית של המוזוליון, זהה את מקבץ העצבים השביעי והשמיני. במהלך חשיפה זו, הקפד על מעקב דרוך אחר גזע המוח, תגובות שמיעתיות מעוררות וניטור של העצב הפציאלי. כדי למנוע פגיעה כתוצאה מרטראקציה, זהה את העצב הטריגמינלי מעל וממדיאלית למקבץ העצבים השביעי והשמיני.

השלב הבא הוא שימוש במספרי מיקרו כדי לפתוח את הקרום העכבישי (arachnoid) סביב העצב התלתית. יש לבחון את העצב התלתית החל מאתר היציאה מגזע המוח והמשך לצדדים בחיפוש אחר הגורם לנוירופתיה התלתית. הגורם לנוירופתיה במקרה זה הוא לולאה ונטרלית-רוסטרלית של העורק הצבאלי העליון (superior cerebellar artery), שהוא כלי הדם השכיח ביותר שנמצא בנוירופתיה תלתית.

לאחר זיהוי כלי הדם הגורם ללחץ, יש לבצע דיסקציה ולשחרר אותו. בשלב הבא, יש להרחיק את לולאת כלי הדם (vessel loop) מהעצב התרישולי (trigeminal nerve). לאחר מכן, יש להניח פיסת טפלון קטנה מתחת לכלי הדם כדי להגביהו מהעצב התרישולי בעקבות דה-קומפרסיה.

בחנו שוב את העצב הטריגמי מכל הצדדים כדי לוודא שאין כלי דם לוחצים נוספים. כדי להתחיל בתהליך הסגירה, שטפו את הפצע בתמיסת סליין והסירו את כל המרחיבים (retractors). סגרו את הקשיה (dura) באמצעות תפר רציף של חוט neural 4.0.

בשלב הבא, הנח פיסת ספוג ג'ל מעל החתך ב-dura. השתמש ב-methyl methacrylate למילוי הפגם הגולגולתי. השתמש בלוחית KLS קטנה כדי לקבע את פרוטזת ה-methyl methacrylate לגולגולת.

בשלב הבא, בצעו שטיפה נרחבת של הפצע בתמיסת שטיפה עם bacitracin. לאחר מכן, השתמשו בתפרי vicryl 2-0 לסגירת השריר במספר שכבות. השתמשו בתפרי vicryl 3-0 עבור הפסציה (fascia) והדרמיס.

השתמשו בתפר רצף מסוג Monocryl 4-0 כדי לסגור את השכבה העליונה של העור, ולאחר מכן כסו את הפצע במשחת bacitracin. 59 מטופלים עברו דה-קומפרסיה מיקרו-וסקולרית על ידי שניים מהמחברים במרכז הרפואי של אוניברסיטת ונדרבילט בין יולי 2006 ליולי 2009. מתוכם, 93% מהמטופלים חוו שיפור משמעותי או הפסקה מלאה של הכאב הפנים במעקב שנמשך בין שש שבועות לשנתיים.

בנוסף, מחברים אלו מצאו כי כאשר הפגם הגולגולתי נאטם, השכיחות של דליפת נוזל חוט השדרה (CSF) ירדה באופן משמעותי. כתוצאה מכך, החלפת הפגם שנוצר מהקרניאקטומיה באמצעות תסחום עצם או תסחום מתיל-מתקרילט היא כיום הפרוטוקול הסטנדרטי לסגירה של הליכים אלו. לכן, בעת ביצוע הליך זה, חשוב מאוד שהמנתח יבין את האנטומיה של עצב הטריגמינלי וכיצד כלי הדם הלוחץ על העצב ישפיע עליו.

בדרך כלל העורק הצבאי העליון (superior cerebellar artery) הוא העורק הנפוץ ביותר המעורב בדחיסת העצב, ודחיסה זו מתרחשת בחלקו העליון של העצב. לעיתים, העורק הצבאי התחתון הקדמי (anterior inferior cerebellar artery) עלול לדחוס את העצב מלמטה. באופן טיפוסי, בדחיסה על ידי העורק הצבאי העליון, נראה כאב פנים באזור הענפים השני והשלישי.

במצב נדיר שבו העצב התומי (trigeminal nerve) נדחס מלמטה, בדרך כלל על ידי העורק הצבאלי התחתון הקדמי (anterior inferior cerebellar artery), תסמונאות כאב נוטות להופיע בחלק העליון של מרכז העצב. בסיום הניתוחה, עם התעוררות המטופל, חשוב לוודא שתפקודיו הנוירולוגיים הבאים נותרו תקינים: שהמטופל מסוגל למלא הוראות בכל ארבע הגפיים, שרפלקסי הקרנית של המטופל תקינים ושתנועות הפנים סימטריות. שימור השמיעה מאומת בדרך כלל בשלב מאוחר יותר, כאשר המטופל מתעורר יותר וניתן לבחון זאת.