Summary
استخدمت يرقات لوسيليا سيريكاتا في إزالة تقرحات الضغط العميق في العيادات الخارجية لعلاج تقرحات الضغط التي تنطوي على سماكة الجلد الكاملة. التقنية المعروضة في المقالة لا تشكل مخاطر على المريض.
Abstract
العلاج البيولوجي باستخدام يرقات لوسيليا sericata لديه العديد من المدافعين في جميع أنحاء العالم ، ومع ذلك فإنه لا يزال غير معروف إلى حد ما ولا يطبق عادة في الممارسة اليومية بسبب الوعي المحدود والخبرة غير الكافية للعاملين في المجال الطبي والتمريض. هناك تقارير حالة تشير إلى أنه يمكن تطبيق العلاج باليرقات ودعمه من قبل مقدمي الرعاية العاديين ، شريطة أن يتم الإشراف عليهم وإبلاغهم من قبل الأطباء / الممرضات. وتشير الملاحظة السابقة إلى أنه ينبغي النظر في تنفيذ هذه الطريقة من قبل مجموعة أوسع من مقدمي الرعاية إذا قبلها وأشرف عليها بدقة موظفون طبيون مدربون وخبراء. ويبدو أن الشواغل المتعلقة بالاستخدام العلاجي لليرقات في مناطق معينة مفهومة، ولكنها لا تدعمها حقائق علمية. وتجدر الإشارة إلى أن العديد من العوامل العلاجية (بما في ذلك الحضنة) المستخدمة في الطب هي من أصل طبيعي، وترتبط بانخفاض تكاليف الإنتاج وارتفاع إمكانيات التنفيذ في سياق العلاج. من خلال تحليل الأدبيات واستخدام خبرتنا السريرية والبحثية الخاصة ، توصلنا إلى استنتاجات تتعلق باستخدام علاج اليرقات ، كطريقة سريعة وآمنة لتوفير التنظيف والتنشيط في عملية علاج الجروح من مختلف الأمراض ، وخاصة قرحة الضغط. في الدراسة الحالية ، تم تطبيق يرقات Lucilia sericata الطبية لإزالة الأنسجة النخرية من تقرحات الضغط العميق. يتم قبول العلاج في الغالب من قبل مقدمي الرعاية والمرضى على حد سواء. وفي معظم الحالات، يقوم بإجراء هذه العملية موظفون طبيون مدربون ومتمرسون في الأماكن المنزلية والخارجية. على مدار التحليلات التي أجريت والتي شملت العينات التي تم جمعها، لم تكن هناك علاقات ذات دلالة إحصائية (p> 0.05) مؤكدة بين سطح الجرح الذي تم مسحه بنجاح بواسطة الحضنة والمتغيرات، مثل الوقت من تكوين الجرح والموقع وحجم السطح وعمق الضرر الذي لحق ببنية الأنسجة. وقد ينجم الافتقار إلى الاعتماد الإحصائي عن صغر حجم المجموعة المدروسة. استنادا إلى النتائج الحالية، قمنا بصياغة الاستنتاجات التالية: علاج اليرقات Debridement (MDT) هو طريقة سريعة وفعالة تمكن من إعداد سرير الجرح. استخدام العلاج بالعيادات الخارجية آمن ومقبول للمرضى ومقدمي الرعاية لهم.
Introduction
شيخوخة المجتمع والعمر المتوقع الأطول يحدد الحاجة إلى الرعاية المهنية للمريض. قد تؤدي الأمراض المزمنة إلى خطر أكبر من تلف الجلد ، ويرتبط بشكل رئيسي مع الدورة الدموية المعيبة والغدد الليمفاوية ، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى التهابات محلية تسببها سلالات من الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض1. تستغرق العملية التقليدية لعلاج قرحة الضغط شهورا وتأتي بتكلفة عالية للمريض ونظام الرعاية الصحية2و3. إن الإصابة بالجروح هي أولى وأهم مراحل العناية بالجروح المحلية. وقدم مفهوم إعداد سرير الجرح من قبل سيبالد وفالانج5،6، وتأكد فعاليته مع الأدلة المبلغ عنها في العديد من الدراسات العلمية1،2،3. يمكن إزالة الأنسجة النخرية بالطرق الجراحية أو التشنج الذاتي أو البيولوجي. في حالات المستشفى، لا تكون بعض حالات الجروح مؤهلة للتدخل الجراحي، لأسباب مختلفة تتعلق عادة بحالة المريض (أو عدم الموافقة على مثل هذا الإجراء). وعلاوة على ذلك، فإنه عادة ما لا يكون الجرح نفسه الذي يحول دون التدخل الجراحي، ولكن الغيبيات المريض. ليس كل المرضى صالحين للتنضيد الجراحي (على سبيل المثال، بسبب الظروف الصحية الكامنة). أشكال بديلة من debridement مطلوبة في مثل هذه الحالات1،3،7. debridement التشنج الذاتي (مع المواد الهلامية أو الضمادات النشطة) مكلفة وتستغرق وقتا طويلا. كما أنه يحمل خطر العدوى بسبب انحلال (التحلل الذاتي) من الأنسجة النخرية التي يمكن تتبعها أو المصابة بالفعل8. هذا النوع من العلاج، كقاعدة عامة، يستغرق عدة أسابيع، مما يزيد بشكل كبير من التكاليف المتعلقة بعمل العاملين في المجال الطبي، فضلا عن منتجات العناية بالجروح الطبية.
من خلال تنفيذ الطريقة البيولوجية للعلاج اليرقات Debridement (MDT) ، فمن الممكن للحد من مدة تطهير الجرح إلى بضعة أيام فقط. ويرتبط استخدام MDT مع إمكانات كبيرة للتطهير الفعال للأنسجة والحد من التهم البكتيرية والأغشية الحيوية (سيراتسين، chymotrypsin، لوسفينسين)، فضلا عن تحفيز عمليات الإصلاح من خلال تفعيل defensins (تريبسين- وchymotrypsin مثل سيرين، metalloproteinases، الأسبارتيكيل proteases) التي تنتجها اليرقات9،10 . على مدى بضعة أيام فقط، والعلاج اليرقات يزيل بسرعة الأنسجة الميتة وتسيطر على العدوى. قد تتطلب الجروح الكبيرة أو الجروح التي بها الكثير من الأنسجة النخرية تكرار العلاجات، مما يمدد فترة العلاج إلى أسبوع أو أسبوعين. فمن الممكن لإزالة الأنسجة الميتة والبكتيريا من الجرح، وذلك بفضل الذي يتم تقليل مدة هذه المرحلة التطهير، مما يسمح لمزيد من التحفيز وتسريع نمو النسيج الحبيبي في الجرح11،12،13. يقدم هذا التقرير وصفا مفصلا لمنهجية ومراجعة لنتائج أبحاثنا السابقة المتعلقة بتطبيق الذباب في علاج قرحة الضغط.
تم تطوير بروتوكول إعداد و debridement من إصابة الضغط UPI/3-4° NPIAP على أساس نموذج رعاية المرضى المصممة خصيصا، وذلك باستخدام نموذج من الأساليب المبتكرة11 الموصى بها من قبل PTLR (الرابطة البولندية لإدارة الجروح) في عام 202014، تم تنفيذ التأهيل للدراسة وفقا للمعايير التالية: أكثر من 18 سنة من العمر، متوسط مستوى عال من قبول الأسلوب وفقا لتقييم الاستبيان، قرحة الضغط المرحلة 3/4 وفقا لNPIAP، مستوى الألم لا يتجاوز 4 نقاط وفقا لVAS / NRS، أي تاريخ من الحساسية للكيتين. ويستند تنفيذ البروتوكول على تأهيل المريض في الصباح لتنظيف مع MDT. استبيان قبول الأسلوب والفحص العام (بما في ذلك تقييم الألم) والفحص المحلي للجرح هي الخطوات الأولى للأنشطة. ويتبع ذلك إعداد الجرح للإعداد الميكانيكي باستخدام أدوات (إزالة الجرب ونخر الجلد) ، ثم تطبيق اليرقات والتفتيش في غضون 72-96 ساعة ، والإخلاء ، والاستخدام ، والأنشطة الأخرى المتعلقة بتقييم الجرح والإجراء اعتمادا على منطقة تنظيف الأنسجة. ثم يحدث العلاج باستخدام الضمادات النشطة أو علاج جرح الضغط السلبي (NPWT). أجرى تقييم الجرح وحالة الأشخاص عضو فريق معين لديه خبرة سريرية واسعة في علاج الجروح المزمنة.
Protocol
وقد أجريت الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي. تم استعراض تصميم الدراسة والموافقة عليها من قبل لجنة أخلاقيات البيولوجيا في جامعة رزيسوف في 30/6/2017.
ملاحظة: تم توفير إدارة الألم أيضا في تقييم شامل قبل بدء MDT. المرضى الذين يعانون من علامات فرط التسكين واللوث لم يخضعوا للعلاج قبل تحقيق تطبيع الألم إلى مستوى 2-3 NRS. واقترح المسكنات العادية أثناء العلاج. بموجب البروتوكول ، فإن الخيار المفضل هو العلاج بعوامل من الخطوة 2 من سلم الألم - مزيج من الترامادول والباراسيتامول (في حالة عدم التسامح ، تم التوصية بمستحضرات أخرى من هذه المجموعة). المرضى الذين يعانون من أعراض الوهن / فرط المسكنات كان الاستشارات. في عيادة إدارة الألم ، تم استخدام المسكنات المشتركة - pregabalin أو gabapentin - بالإضافة إلى ذلك لمدة أسبوع واحد على الأقل قبل استخدام MDT.
1. تقييم حالة المريض ومؤهلاته
- تشخيص مسببات الجروح المزمنة (إصابة الضغط ، تقرح أسفل الساق) بناء على تقييم حالة المريض والفحص البدني ، وفقا لتصنيف قرحة الضغط السريري ل NPIAP ، وكذلك RYB (تصنيف الجرح الأحمر والأصفر والأسود) و WAR (درجة الجرح في خطر). بناء على الفحص البصري والجس، وتشخيص UPI التي تلبي معايير كامل سمك المرحلة 3-4 الجرح (الشكل 1).
- تطبيق معايير الإدراج التالية: أكثر من 18 سنة من العمر، الموافقة الطوعية، قرحة الضغط مع فقدان الجلد كامل السمك وسطح أكثر من 30 سم² مع الأنسجة النخرية (الأصفر أو الأسود وفقا لتصنيف RYB)، متوسطة إلى عالية مستوى القبول في تقييم يستند إلى الاستبيان (استبيان قبول MDT).
- تطبيق معايير الاستبعاد التالية: العمر أقل من 18 عاما، وعدم الموافقة على المشاركة في الدراسة، والتهاب الضغط دون فقدان الجلد كامل السمك، مع عدم وجود أعراض نخر، رد فعل تحسسي للتشيتين، انخفاض مستوى القبول في تقييم يستند إلى الاستبيان.
2. إجراء ميكانيكي / جراحي
ملاحظة: في بعض الحالات، لا يتطلب إصابة الجرح تدخلا جراحيا بسبب تدخل التنضيد المبكر. الحالة المعروضة لاستخدام MDT خاصة بسبب العرض المتزامن للأنسجة التي تم إزالة علاماتها قبل تنفيذ MDT. في هذه الحالة ، تم إعداد الجرح لإعداد الأنسجة الميتة ميكانيكيا (موافقة خطية لنوع العلاج).
- لتحقيق ترسيم الأنسجة الميتة، وتطبيق الضمادات مع إضافة PVP-I (povidone اليود)، وتغطي مع صلصة الرغوة (على سبيل المثال، هيدروتاك، Allevyn Clasic). تطبيق علاج وقائي على حواف الجرح ومنع تطور قرحة الضغط (فراش الضغط بالتناوب، ويفضل مع هيكل أنبوبي، وتغيير موقف الجسم في تسلسل 2-8 ساعات).
- إزالة الأنسجة الميتة ترسيمها من الجرح دون دماء، وذلك باستخدام أدوات جراحية معقمة (ملاقط، مشرط، أو مقص).
- تطبيق التضميد الجرح مع إضافة هلام مطهر ومع هيدروفيبر. مواصلة الوقاية من تطور قرحة الضغط (وقف مطهر 12-24 ساعة قبل تطبيق اليرقات واللباس الجرح مع خلع الملابس رطبة مع NaCl 0.9٪ أو هيدروجيل على خلع الملابس هيدروفيبر).
- تقييم القبول ل MDT قبل تقديم الطلب باستخدام الاستبيان. شرح بروتوكول إجراء العلاج والحصول على موافقة خطية لنوع العلاج.
3. تطبيق MDT
- تأمين حواف الجرح ضد إفرازات صدر أثناء التطهير. استخدام أساليب مختلفة لحماية البشرة (مثل، الهيدروكولويد، عجينة ستوما). 25٪ مرهم الزنك كان مفضلا في بروتوكولنا.
- بعد ذلك ، ضع اليرقات الفضفاضة على الجرح (5-10 يرقات لكل 1 سم2 من السطح). تأمين الجرح مع النسيج غير المنسوجة خلع الملابس، والضمادات الرطب تليها الضمادات الجافة. إبقاء اليرقات على الجرح لمدة 3-4 أيام (72-96 ساعة) (الشكل 2).
- بعد تطبيق اليرقات ، قم بتأمين الجرح بصلصة نسيج غير منسوجة (على سبيل المثال ، Vliwasorb أو Matovlies) غارقة في NaCl بنسبة 0.9٪. ثم الجافة وآمنة مع 15 سم واسعة غير المنسوجة النسيج التصحيح لحماية كامل خلع الملابس ضد الهجرة اليرقات المحتملة من الجرح.
- فحص الجرح بعد 22-24 ساعة. تغيير خلع الملابس أعلى وتفتيش المستعمرة. ثم شطف / ترطيب مع 0.9٪ NaCl.
- رصد قابلية اليرقات للحياة وتقييم كمية ونوعية النضح والجلد. تأمين الجلد مع مرهم الزنك والجرح مع النسيج غير المنسوجة خلع الملابس باستخدام التصحيح.
- فحص الجرح بعد 46-48 ساعة. تغيير خلع الملابس العلوي، وتفقد المستعمرة وعملية تطهير الجرح. شطف / ترطيب الجلد مع 0.9٪ NaCl وآمنة مع مرهم الزنك. تأمين الجرح مع النسيج غير المنسوجة خلع الملابس مع التصحيح (الشكل 3).
- فحص الجرح بعد 70-72 ساعة. تغيير خلع الملابس العلوي، وتفقد المستعمرة وعملية تنظيف الجرح، وشطف / ترطيب الجلد وآمنة مع مرهم الزنك. تأمين الجرح مع النسيج غير المنسوجة خلع الملابس.
- تقرر ما إذا كان لإزالة اليرقات أو لتركها لمدة 24 ساعة المقبلة على أساس كمية من الأنسجة الحية في الجرح، وحجم الجرح، ونشاط اليرقات داخل الجرح(الشكل 4).
- فحص الجرح بعد 94-96 ساعة.
- إزالة التضميد مع اليرقات (أعدت للتخلص) وتقييم التخلص من الجرح (بعد الجس والتقييم البصري للجرح). إزالة اليرقات من الجرح عن طريق الشطف مع NaCl 0.9٪. لاحظ أن اليرقات الناضجة تتحرك من الجرح و إلى التضميد (النسيج غير المنسوج).
- تعطيل اليرقات مع الكحول isopropyl. تأمين الجرح مع هيدروفيبر أو رغوة خلع الملابس.
- النظر في مزيد من العلاج عن طريق إعادة تطبيق MDT، وتطبيق NPWT أو تطبيق الضمادات النشطة (الشكل 5). احسب مؤشر التنقية كما يلي:
مؤشر الحطام = 100 - x 100،
أين:
x1 - النسبة المئوية للأنسجة الميتة والنضح قبل العلاج،
x2 - النسبة المئوية للأنسجة الميتة ونضح بعد العلاج.
النتائج المكتسبة المصنفة في نطاقات منفصلة في المئة، على النحو التالي:
0 - لا تزال الأنسجة الميتة (أي تأثير علاجي)،
10-30٪ - ضعف الإصابة بالحطام (تأثير علاجي غير مرض) ،
40-80٪ - الركام الجرح المعتدل (تأثير علاجي جيد)،
90-100 ٪ -- كامل الجرح debridement (تأثير علاجي جيد جدا).
4. الإحصاءات
- إجراء التحليلات الإحصائية في الإحصاء 13.1.
- تطبيق اختبارات غير بارامترية بسبب عدم الوفاء بافتراضات الاختبارات البارامترية (أي اتفاق التوزيعات مع التوزيع العادي) كما تم التحقق منها مع اختبار شابيرو ويلك دبليو.
- تقييم الارتباطات بين مستوى الإصابة بالارتباط والمتغيرات الكمية المختارة باستخدام اختبار ارتباط رتبة سبيرمان.
- تقييم الاختلافات في درجة الإصابة بالحطام في المرضى الذين يعانون من أعراض محددة أو بدونها ، ومع أو بدون جروح في موقع معين ، مع اختبار ذو ذيلين لأهمية الاختلافات بين وسيلتين.
- تحمل الأهمية الإحصائية في p < 0.05.
Representative Results
اختيار مجموعة الدراسة
واستخدمت المحاكمة، التي كانت متوقعة وتستند إلى سلسلة من القضايا، ملاحظات وتقديرات موحدة قصيرة الأجل. من مجموعة من 67 مريضا عولجوا من الجروح المزمنة ، تم اختيار 30 مريضا لتطبيق MDT (اليرقات الفضفاضة). وفي المجموعة الأخيرة، تأكدت 20 حالة من قرح الضغط؛ ومع ذلك، تم حذف حالتين لأن المرضى لم يقبلوا بروتوكول التطهير. في نهاية المطاف ، تم تضمين 18 مريضا يتلقون 72 إلى 96 ساعة من العلاج بهذه الطريقة في التحليلات الإحصائية. أما المرضى الباقون الذين لم يكونوا مؤهلين للمجموعة الرئيسية فقد عولجوا وفقا لبروتوكول قياسي باستخدام الضمادات النشطة.
خصائص مجموعة الدراسة
وكان متوسط عمر المرضى 76.72 سنة ± 12.56 سنة. وضمت مجموعة الدراسة 12 أنثى (66.7 في المائة) و6 ذكور (33.3 في المائة). وكان هناك 5 (27.8 في المائة) من سكان المناطق الحضرية و 13 (72.2 في المائة) من سكان المناطق الريفية. وبلغ متوسط أداء المرضى وفقا لجدول بارتيل 12.78 ± 14.58. وكان متوسط المدة من بداية الجرح 2.69 ± 1.65 شهرا. في المتوسط، كان الجرح 54.28 ± 31.25 سم2 في الحجم. وكانت الجروح الأكثر شيوعا هي قرحة ضغط العظام العجزية والكعب (38.9٪ لكل منهما). في معظم الأحيان، وفقا لمقياس RYB، كانت الجروح صفراء (72.2٪) وكانت تصنف في كثير من الأحيان على أنها المرحلة 3 (61.1٪) من المرحلة 4 (38.9٪)، على أساس درجة NPIAP. تم الإبلاغ عن الألم من قبل غالبية المرضى. أظهرت القياسات التي تم أخذها في أربع نقاط زمنية ، في يوم العلاج وفي اليوم الأول واليوم الثاني واليوم الثالث ، أنه في المتوسط ، لم يتجاوز الألم في منطقة الجرح في مجموعة الدراسة درجة 2 وفقا ل VAS. لم تلاحظ أي أعراض تتعلق في 27.8٪ من المرضى. وشملت المشاكل الأكثر شيوعا كميات كبيرة من النضح (50.0٪)، ورائحة كريهة (33.3٪)، والحمى (22.2٪). وكانت حواف الجروح في معظم الأحيان demarked (مغطاة الحبيبة) - 55.6٪ أو غير منتظمة (مع علامات على تقويض والأنسجة devitalized) (38.9٪). وقد صنف مستوى الإصابة بالحطام على أنه متوسط (62.78 ± 15.26 في المائة؛ و 12.7 في المائة في 19.28 في المائة؛ و 12.7 في المائة في 19.28 في المائة في عام 2008. الجدول 1).
لم يتم العثور على أي علاقات ذات دلالة إحصائية بين مستوى التنضيد الجرح والمتغيرات، مثل الوقت من بداية الجرح والألم في الأيام المتتالية للعلاج (الجدول 2).
وبالمثل، لم تكن هناك اختلافات في حجم الجرح الذي تم انقاضه بشكل فعال فيما يتعلق بموقعه أو وجود أعراض مزعجة(الجدول 3).
وعلى الرغم من عدم وجود اختلافات ذات دلالة إحصائية بين النتائج التي تم الحصول عليها في المجموعات الثلاث، فإن القيم الوسيطة للمواقع في المنطقة المقدسة والمنطقة التروشانتيرية كانت أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بتلك الخاصة بمنطقة الكعب، مما قد يوحي بمزيد من فعالية العلاج في مناطق الجسم السابقة. وكانت فعالية المعالجة في المنطقة التروشانتيرية أكثر اتساقا، في حين لوحظ الفرق الأكبر بين القيم الدنيا والقيم القصوى للمنطقة المقدسة(الشكل 6).
في قطعة الأرض المتناثرة التي تعكس منطقة الجرح التي تم حطامها بشكل فعال بالنسبة لعمق تدمير الأنسجة ، يشير خط الانحدار إلى اتجاه سلبي ، مما يشير إلى آثار أقل لحطام الجرح في حالة الضرر العميق للجلد والأنسجة تحت الجلد. ولم تلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية (ص > 0.05)(الشكل 7).
الشكل 1. إصابة الضغط غير القابلة للمراحل (UPI) قبل التنضيد الجراحي والعلاج MDT. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2. 100 يرقات لوسيليا sericata حرة المدى من ثقافة Biolab. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3. بعد 48 ساعة من تطبيق اليرقات ، تشير النضحات الوفيرة والحركة وحجم اليرقات إلى مستعمرة صحية ونشطة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4. بعد إزالة اليرقات من الجرح (أكثر من 72 ساعة) ، تم تنظيف 70٪ من الجرح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5. يرقات لوسيليا أزيلت من الجرح في اليوم الثالث. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6. فعالية العلاج مقابل موقع الجرح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7. سطح الجرح الحطام مقابل عمق تدمير الأنسجة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجدول 1 - الجداول خصائص مجموعة الدراسة في سياق موقع الجرح وحجمه. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.
الجدول 2 - الأرباح تقييم العلاقة بين مستوى الحطام والمتغيرات الكمية المختارة. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.
الجدول 3 - الأرباح تقييم العلاقة بين مستوى الحطام والمتغيرات النوعية المختارة. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.
Discussion
علاج رعاية الجرح في المرضى الذين يعانون من حالات مزمنة، وتقدم في البيئات الإسعافية وتطبيق الرواية، فضلا عن الأساليب الطبيعية، وكثيرا ما تناقش في الأدبيات ذات الصلة11،15،16. يعد التوافر المتزايد للتكنولوجيات المتقدمة والمنتجات الطبية عاملا محددا لتطبيق أكثر فعالية متزايدة للخيارات واسعة النطاق في الممارسة السريرية اليومية للمتخصصين في مختلف المجالات. في الطب الحديث، لا توجد شكوك حول ما إذا كان يجب علاج الجروح في العيادات الخارجية والمنزلية. بدلا من ذلك، تركز المناقشات على الطرق التي يمكن استخدامها بشكل فعال للحد من تدمير الأنسجة بسرعة وأمان للمريض، من أجل تمكين تحسين حالته الوظيفية والصحية. تبدو المخاوف المتعلقة بالاستخدام العلاجي لليرقات مفهومة وترتبط بشكل رئيسي بالمخاوف الناشئة عن الجوانب البصرية والخوف من الألم المحتمل. ومع ذلك ، ينبغي أن نتذكر أن العديد من العلاجات المستخدمة في الطب هي من أصل طبيعي مع فوائد مثبتة علميا والخصائص الطبية.
طرق العلاج البيولوجي باستخدام يرقات لوسيليا sericata لديها العديد من المدافعين في جميع أنحاء العالم ، ومع ذلك فإنه لا يزال غير معروف إلى حد ما ولا يطبق عادة في الممارسة اليومية بسبب الوعي المحدود والخبرة غير الكافية للعاملين الطبيين والتمريض11،13،17،18. ويشير مرابزاده وآخرون إلى أن تطبيق اليرقات يمكن أن يتم من قبل الأسرة أو مقدمي الرعاية ، ومع ذلك يجب أن يتم ذلك تحت إشراف طبي صارم19. تم تصميم الدراسة الحالية للتحقيق في فعالية الإزالة المتقرحة للضغط في المرضى الذين يتلقون العلاج في المنزل (الرعاية طويلة الأجل والملطفة). تم استخدام نموذج تطبيق اليرقات الذي أوصى به خبراء PTLR14 ، مع يرقات فضفاضة يمكنها اختراق وتنظيف الأنسجة النخرية المخترقة بحرية ، بمعدل تحويل متوسط من 5-10 يرقات لكل سم مربع. تم التخلي عن استخدام اليرقات في الكيس الحيوي بسبب عمق واختراق نخر تحت الجلد للمواضيع المؤهلة (3/4 NPIAP) والتأثير الأضعف المحتمل مقارنة باليرقات الفضفاضة من حيث سعر السوق - خسائر أكبر مقارنة بالمكاسب للمريض)11و14و17.
تظهر النتائج التي تم الحصول عليها في مجموعة من 18 مريضا أنه في سياق العلاج لمدة 3 أيام ، تمت إزالة الأنسجة النخرية ، بمعدل 67٪ في المتوسط ، في الجروح كاملة السمك (NPIAP المرحلة 3) وفي الجروح التي تخترق العظام (NPIAP المرحلة 4). ولم تؤكد التحليلات وجود علاقات ذات دلالة إحصائية (ص > 0.05) بين منطقة الجرح التي تحللها اليرقات والمتغيرات مثل الفترة من بداية الجرح والموقع وحجم السطح وعمق تلف هيكل الأنسجة. وقد لوحظ أن الجروح العميقة والجروح مع الهياكل السطحية المعقدة لديها مساحة أكبر بسبب تضاريسها. وهذا يعني أن جرعة من 5-10 ديدان لكل سم2 من حجم الجرح المرئي قد لا تكون كافية لتنظيف سريع لمرة واحدة. وهذا قد يفسر العلاقة السلبية بين عمق الجرح وكفاءة الحطام. وقد ينجم عدم وجود مثل هذه العلاقات الإحصائية عن صغر حجم فريق الدراسة.
في دراسة أجراها بولات وآخرون، شملت مجموعة من 36 مريضا يعانون من تقرحات الضغط العميق، وضعت اليرقات في الجرح لمدة 72 ساعة ثم جرفت. تكرر الإجراء مرتين في الأسبوع، وتحقق تطهير فعال للجروح في معظم الحالات (78.9٪) مع أربع إلى ست جلسات علاجية وفي سبعة مرضى (21.1٪) بعد ثماني إلى اثنتي عشرة جلسة. في دراستنا ، كان الحطام أسرع ، وتم إجراء إعادة الاستجواب في 33٪ من الموضوعات. وبالإضافة إلى ذلك، لم يكن وقت التنظيف أكثر من 10 أيام وكان مرتبطا فقط بالعامل المستخدم. يمكن طلب اليرقات مرة واحدة في الأسبوع.
وفقا للمؤلفين، MDT هو خيار سريع التي يمكن تطبيقها بشكل فعال لإصابات الضغط المزمن لا تستجيب للعلاجات التقليدية وغيرها من الأساليب العلاجية20.
في دراستنا ، استنادا إلى البروتوكول المعتمد ، تم إجراء التقييم كل 24 ساعة من أجل تقييم صلاحية اليرقات ، وعملية تطهير الجروح ، فضلا عن استبدال النسيج غير المنسوجة النضحة. وكان إعادة تأمين الجرح لضمان السلامة والحد من خطر تلف الجلد عن طريق التفريغ وهجرة اليرقات، وهو أمر نادر الحدوث. تحدث هجرة اليرقات من الجرح بشكل رئيسي بسبب عوامل مثل: الوصول إلى مرحلة النضج (عادة بعد 3-4 أيام) وعدم وجود نسيج في الجرح ، أو فتح الخزان القيحي أو مع السائل النضح الموجود أثناء طريقة العلاج هذه12،14. على الرغم من وجود طرق مختلفة لحماية الجلد وحماية الجروح من هجرة اليرقات المستخدمة في جميع أنحاء العالم ، لا توجد طريقة واحدة مؤكدة مثلى. في دراستنا، تم تنفيذ الحماية الأساسية المرتبطة باستخدام الأقمشة غير المنسوجة ومرهم الزنك، والتي تم تأكيد فعاليتها على عينة من عدة مئات من الأشخاص على مدى السنوات القليلة الماضية. أثناء مراقبة وعلاج الجروح ، لم تلاحظ أي آثار سلبية في المرضى الذين تم فحصهم تتعلق بترك اليرقات للجرح وإتلاف الجلد ، على الرغم من أن مجموعة معينة من المجيبين (25٪) كانت لديهم مثل هذه المخاوف.
شيرمان التحقيق في فعالية العلاجات التقليدية (التغيير المتكرر لضمادات الجروح، والتطبيق المحلي للمطهرات أو المضادات الحيوية، هيدروجيل أو خلع الملابس الهيدروكولويد، جراحة الجرح debridement) بالمقارنة مع العلاج اليرقات في المرضى الذين يعانون من القدم السكري. وأفاد صاحب البلاغ أنه بعد 5 أسابيع، كانت الجروح التي خضعت للعلاجات التقليدية لا تزال مغطاة بأنسجة نخرية على السطح تشكل 33 في المائة من المنطقة، في حين أن جميع الجروح المعالجة باليرقات تم تطهيرها تماما بعد 4 أسابيع (ص = 0.001)21.
أظهرت دراسة أجراها Steenvoorde وآخرون في مجموعة من 101 مريض ضعف فعالية MDT في الأفراد الذين يعانون من نقص التروية المتقدم22. قد تكون هذه الملاحظات مرتبطة بفرط المسكنات ، الذي يحدث عادة في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين في الأطراف السفلية ، وزيادة الإحساس بالألم الناجم عن جسم غريب موجود داخل الجرح. في الدراسة الحالية ، تم تقديم العلاج مع pregabalin أو gabapentin في موعد لا يتجاوز أسبوع واحد قبل تطبيق اليرقات في المرضى الذين يعانون من أعراض فرط المسكنات. عند الفحص الدقيق للنتائج الحالية ، أدلينا أيضا ببعض الملاحظات المثيرة للاهتمام بشأن ما يسمى "الأعراض المتعلقة" أثناء العلاج.
يبدو أن كمية أكبر من النضح (أو الرائحة المحددة المشار إليها باسم "الرائحة الكريهة") التي ينتجها الجرح أثناء العلاج تتوافق مع تطهير أكثر فعالية للجرح. وتجدر الإشارة إلى أن الخصائص الالهائية لليرقات ترتبط بإنتاج البروتينات والهضم خارج الجسم ، مما يفسر سبب تفريغ كميات كبيرة من السوائل عن طريق الجرح. تتطلب الملاحظة السابقة إجراء مزيد من التحقيقات في مجموعة أكبر من المرضى. تظهر النتائج الحالية درجة منخفضة من الألم يعاني منها المرضى. ومع ذلك ، يشير الباحثون إلى الجوانب العقلية والتصورات الحسية المتعلقة بالجرح ، مما قد يزيد من تجربة الألم ، وتحديدا في المرضى الذين يعانون من نقص التروية وأعراض فرط التسكين. وعلاوة على ذلك، يشير الباحثون أيضا إلى الجوانب البصرية والعقلية، والتي يمكن ملاحظتها بين النساء23. وقد اقترحت دراستان أن مستوى الموافقة يمكن أن يكون أعلى إذا لم يرفض أخصائيو الرعاية الصحية الطريقة ولم يثبطوا المرضى عن استخدامها24،25.
ويتزايد تدريجيا قبول استخدام اليرقات في الطب وفي العلوم الصحية، وهو أمر يظهر بشكل خاص خلال الجائحة الحالية. ترتبط أسباب قبول المرضى لهذه الطريقة بالمدة الطويلة للعلاجات استنادا إلى طرق أخرى ، والطبيعة المزمنة للجرح ، وكذلك التجارب السيئة المتعلقة بطرق التطهير الأخرى ، مما يؤثر سلبا في نهاية المطاف على جودة حياة المرضى.
تلخيص الإجراءات الموصوفة للتطبيق والعلاج مع MDT، ونحن نؤكد أن استخدام اليرقات الطبية في الحطام الجرح في بيئات الرعاية المنزلية آمنة وغير مكلفة وفعالة. ومع ذلك، ينبغي أن يتم ذلك من قبل الموظفين الطبيين المدربين وذوي الخبرة (ممرضة أو طبيب). بعد تقييم حالة المريض وتحمل المريض ل MDT ، يجب إعداد الجرح ميكانيكيا باستخدام تقنية مختارة (الاستخدام الموصى به للأدوات الجراحية الأساسية)5و6و8و12و14. تطبيق اليرقات على نخر أسود جاف غير فعال ولا ينصح11،12،14. خلال العلاج المستمر، حماية الجلد ومراقبة المريض هو عنصر رئيسي. نوصي طرق بسيطة لحماية البشرة، ولكن يمكن استخدام الآخرين مثل عجينة ستوما والهيدروكولويدات بدلامن 9،11،15. نحن لا نوصي بالاستخدام القياسي لليرقات في كيس حيوي لجروح قرحة الضغط العميقة والمخترقة بسبب انخفاض فعالية12. القيود المفروضة على طريقة ضيقة جدا وتتعلق أساسا إلى ردود الفعل التحسسية موثقة للتشيتين، وتدمير الأنسجة النيوبلاستيك في منطقة الرأس والرقبة (debridement في المستشفى الإعداد تحت إشراف بسبب خطر النزيف)، وزيادة الإحساس بالألم مع العلاج غير فعالة، وانخفاض مستوى التسامح في تقييم الاستبيان12،14،20،21 . استخدام MDT مع تنفيذ لاحق من NPWT يقلل من وقت التئام الجروح ويحسن نوعية حياة المرضى. وبما أن طريقة استخلاص الجروح ذات الصلة لا تستخدم عادة، ولا توجد معايير محددة جيدا لتطبيقها ومدتها، فإن الدراسة الحالية تعرض نتائج مجموعة صغيرة الحجم، وهو ما قد ينعكس في عدم وجود أهمية إحصائية للنتائج المبلغ عنها في قسم النتائج. وبعد النظر في ما سبق، فإن إجراء المزيد من البحوث التي تركز على الطريقة الموصوفة هنا سيمكن من إجراء تحليلات أكثر تفصيلا للمتغيرات المعروضة.
باختصار ، يعد إصابة الركام باستخدام يرقات لوسيليا سيريكاتا طريقة سريعة وفعالة تمكن من إعداد سرير الجرح. استخدام العلاج بالنواة في المنزل والعيادات الخارجية آمن ومقبول للمرضى ومقدمي الرعاية لهم.
Disclosures
ولا توجد مصالح مالية متنافسة بين صاحبي البلاغ أو أي تضارب آخر في المصالح عملا بهذا العمل.
Acknowledgments
وقد أجريت الدراسة كمشروع للمركز الطبيعي والطبي للبحوث المبتكرة في جامعة رزيزو، وشارك في تمويلها البرنامج التشغيلي الإقليمي لمقاطعة بودكارباكي للسنوات 2007-2013، رقم العقد UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel - to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
References
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F.
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845 (2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al.
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
