Summary
Maddiker af Lucilia sericata blev brugt i debridement af dybe tryk sår i ambulante indstillinger til behandling af tryksår involverer den komplette hud tykkelse. Teknikken i artiklen udgør ikke risici for patienten.
Abstract
Biologisk terapi ved hjælp af Lucilia sericata larver har mange fortalere over hele verden, men det er stadig temmelig ukendt og ikke almindeligt anvendt i daglig praksis på grund af den begrænsede bevidsthed og utilstrækkelig erfaring med medicinsk og plejepersonale. Der er case rapporter tyder på, at maddike terapi kan anvendes og støttes af lægfolk, forudsat at de overvåges og informeres af læger / sygeplejersker. Den foregående observation tyder på, at metoden bør overvejes til gennemførelse af en bredere gruppe af omsorgspersoner, hvis de accepteres og omhyggeligt overvåges af uddannet og erfarent medicinsk personale. Bekymringerne i forbindelse med terapeutisk anvendelse af maddiker i visse regioner forekommer forståelige, men understøttes ikke af videnskabelige fakta. Det skal bemærkes, at mange terapeutiske midler (herunder brød), der anvendes i medicin er af naturlig oprindelse, og er forbundet med lave produktionsomkostninger og høje muligheder for gennemførelse i løbet af behandlingen. Ved at analysere litteraturen og bruge vores egen kliniske og forskningsmæssige erfaring er vi kommet til konklusioner relateret til brug af larverterapi som en hurtig og sikker metode, der giver rengøring og revitalisering i processen med at behandle sår af forskellige ætiologier, især tryksår. I den aktuelle undersøgelse, medicinsk-grade Lucilia sericata maddiker blev anvendt til at fjerne nekrotiske væv fra dybe tryk sår. Behandlingen accepteres for det meste af både plejepersonale og patienter. I de fleste tilfælde udføres det af uddannet og erfarent medicinsk personale i hjemmet og ambulante indstillinger. I løbet af de gennemførte analyser, der involverede de indsamlede prøver, var der ingen statistisk signifikante relationer (p> 0,05) bekræftet mellem såroverfladen, der med succes blev ryddet af brød og variabler, såsom tid fra sårdannelse, placering, overfladestørrelse og dybden af skader på vævsstrukturen. Den manglende statistiske afhængighed kan skyldes den lille størrelse af den undersøgte gruppe. Baseret på de nuværende resultater har vi formuleret følgende konklusioner: Maggot Debridement Therapy (MDT) er en hurtig og effektiv metode, der muliggør forberedelsen af sårsengen. Brugen af MDT i ambulante miljøer er sikker og acceptabel for patienter og deres pårørende.
Introduction
Aldring af samfundet og en længere forventet levetid bestemme et behov for professionel pleje for patienten. Kroniske sygdomme kan føre til en større risiko for hudskader, primært forbundet med defekt blodcirkulation og lymostase, hvilket ofte resulterer i lokale infektioner forårsaget af stammer af patogene mikroorganismer1. Den traditionelle proces med behandling af tryksår tager måneder og har høje omkostninger for patienten og sundhedssystemet2,3. Sår debridement er den første og en af de vigtigste faser af lokale sårpleje. Et begreb om sår seng forberedelse blev præsenteret af Sibbald og Falang5,6, og dens effektivitet blev bekræftet med beviser rapporteret i talrige videnskabelige undersøgelser1,2,3. Nekrotisk væv kan fjernes ved kirurgiske, autolytiske eller biologiske metoder. Under hospitalsforhold er nogle tilfælde af sår ikke kvalificeret til kirurgisk indgreb af forskellige årsager, der normalt er relateret til patientens tilstand (eller manglende samtykke til en sådan procedure). Desuden er det normalt ikke selve såret, der udelukker kirurgisk indgreb, men patientens comorbiditeter. Ikke alle patienter er egnede til kirurgisk debridement (f.eks. på grund af underliggende helbredstilstande). I sådanne tilfælde kræves der alternative former for debridement1,3,7. Autolytisk debridement (med geler eller aktive dressinger) er dyrt og tidskrævende; det indebærer også en risiko for infektion på grund af opløsning (autolyse) af nekrotisk væv, der kan spores eller allerede inficeret8. Denne type behandling tager som regel flere uger, hvilket dramatisk øger omkostningerne i forbindelse med medicinsk personalearbejde samt medicinske sårplejeprodukter.
Ved at implementere den biologiske metode til Maggot Debridement Therapy (MDT) er det muligt at reducere varigheden af sårrensning til blot et par dage. Brug af MDT er forbundet med et stort potentiale for effektiv rensning af væv og for at reducere bakterietal og biofilm (seraticin, chymotrypsin, lucifensin) samt stimulere reparationsprocesserne gennem aktivering af defensiner (trypsin- og chymotrypsin-lignende serin, metalloproteinaser, aspartylpropressaser) produceret af maddiker9,10 . I løbet af blot et par dage, maddike terapi hurtigt fjerner døde væv og styrer infektion. Store sår eller sår med masser af nekrotisk væv kan kræve gentagne behandlinger, hvilket forlænger behandlingsperioden til en eller to uger. Det er muligt at fjerne dødt væv og bakterier fra såret, takket være hvilken varigheden af dette rensetrin reduceres, hvilket giver mulighed for yderligere stimulering og fremskynde væksten af granulationsvæv i såret11,12,13. Denne rapport præsenterer den detaljerede beskrivelse af en metode og en gennemgang af vores tidligere forskningsresultater relateret til anvendelsen af fluer i tryksår behandling.
Protokollen for forberedelse og debridement af trykskader UPI/3-4° NPIAP blev udviklet på grundlag af en specialdesignet patientplejemodel ved hjælp af en model af innovative metoder11 anbefalet af PTLR (Polish Wound Management Association) i 202014, Kvalifikation til undersøgelsen blev udført efter følgende kriterier: over 18 år, gennemsnitligt højt niveau for at acceptere metoden i henhold til spørgeskemavurderingen, tryksår fase 3/4 ifølge NPIAP, smerte niveau ikke overstiger 4 point i henhold til VAS / NRS, ingen historie af allergi over for chitin. Implementeringen af protokollen er baseret på patientens kvalifikation om morgenen til rengøring med MDT. Spørgeskemaet om metodeaccept, generel undersøgelse (herunder smertevurdering) og lokal undersøgelse af såret er de første trin i aktiviteterne. Dette efterfølges af forberedelse af såret til mekanisk præparat ved hjælp af værktøjer (fjernelse af skorpe, hudnekrose), derefter anvendelse af larverne og inspektion inden for 72-96 timer, evakuering, udnyttelse og yderligere aktiviteter i forbindelse med evalueringen af såret og proceduren afhængigt af området for vævsrensning. Behandlingen sker derefter ved hjælp af aktive bandager eller sårbehandling med negativt tryk (NPWT). Vurdering af såret og tilstanden af forsøgspersonerne blev udført af et udpeget teammedlem med omfattende klinisk erfaring i behandling af kroniske sår.
Protocol
Undersøgelsen blev gennemført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Undersøgelsesdesignet blev gennemgået og godkendt af Bioethics Commission ved universitetet i Rzeszów den 30.6.2017.
BEMÆRK: Smertebehandling blev også leveret i en samlet evaluering, før MDT startede. Patienter med tegn på hyperalgesi og allodynia gennemgik ikke behandling, før de opnåede smerten normalisering til niveauet 2-3 NRS. Regelmæssige smertestillende midler blev foreslået under behandlingen. I henhold til protokollen er det foretrukne valg behandling med agenter fra trin 2 af smertestigen - en kombination af tramadol og paracetamol (i tilfælde af intolerance blev andre præparater fra denne gruppe anbefalet). Patienter med symptomer på allodyni/hyperalgesi havde konsultationer. I smertebehandlingsklinikken blev coanalgesics - pregabalin eller gabapentin - desuden brugt i mindst en uge, før de brugte MDT.
1. Vurdering af patientens status og kvalifikationer
- Diagnosticere kronisk sår ætiologi (trykskade, sårdannelse i underbenet) baseret på evaluering af patientens tilstand og fysisk undersøgelse, i overensstemmelse med klinisk tryksår klassificering af NPIAP, samt RYB (Rød-Gul-Sort sår klassificering) og WAR (Sår i risiko score). Baseret på visuel inspektion og palpation diagnosticere UPI, der opfylder kriterierne for en fuld tykkelse Stage 3-4 sår (Figur 1).
- Anvend følgende inklusionskriterier: over 18 år, frivilligt samtykke, tryksår med hudtab i fuld tykkelse og en overflade over 30 cm² med nekrotisk væv (gult eller sort i henhold til RYB-klassificeringen), moderat til højt acceptniveau i en spørgeskemabaseret vurdering (MDT-acceptspørgeskema).
- Anvend følgende udelukkelseskriterier: alder under 18 år, manglende samtykke til deltagelse i undersøgelsen, tryksår uden hudtab i fuld tykkelse uden symptomer på nekrose, allergisk reaktion på chitin, lavt acceptniveau i en spørgeskemabaseret vurdering.
2. Mekanisk/kirurgisk indgreb
BEMÆRK: I nogle tilfælde kræver sårdebridement ikke kirurgisk indgreb på grund af den tidligere debridementintervention. Det foreliggende tilfælde af brug af MDT er specielt på grund af den samtidige præsentation af demærkede væv forud for gennemførelsen af MDT. I dette tilfælde blev såret forberedt til fremstilling af mekanisk dødt væv (et skriftligt samtykke til typen af terapi).
- For at opnå afgrænsning af det døde væv, anvende dressinger med tilsætning af PVP-I (povidone-jod), dække med skum dressing (f.eks Hydrotac, Allevyn Clasic). Påfør et beskyttende middel til sårkanter og forhindre tryksår udvikling (skiftevis tryk madras, helst med rørformet struktur, ændring af kropsposition i sekvens 2-8 timer).
- Fjern afgrænset dødt væv fra såret blodløst ved hjælp af sterile kirurgiske værktøjer (pincet, skalpeleller eller saks).
- Påfør sårdressing med tilsætning af en antiseptisk gel og med Hydrofiber. Fortsæt forebyggelsen af tryksår udvikling (ophøre antiseptisk 12-24 timer før larver ansøgning og klæde såret med en fugtig dressing med NaCl 0,9% eller hydrogel på en hydrofiber dressing).
- Vurder accepten af MDT forud for ansøgningen ved hjælp af spørgeskema. Forklar protokollen for terapiproceduren og få et skriftligt samtykke til typen af terapi.
3. Anvendelse af MDT
- Fastgør sårkanter mod sekreter, der frigives under rensning. Brug forskellige metoder til hudbeskyttelse (f.eks. hydrocolloid, stomipasta). 25% zink salve blev foretrukket i vores protokol.
- Derefter påføres løse larver på såret (5-10 larver pr. 1 cm2 af overfladen). Fastgør såret med ikke-vævet stofdressing, våde dressinger efterfulgt af tørre dressinger. Hold larverne på såret i 3-4 dage (72-96 timer) (Figur 2).
- Efter påføring af larverne skal du sikre såret med en ikke-vævet stofdressing (f.eks. Vliwasorb eller Matovlies) gennemblødt i 0,9% NaCl. Tør derefter og fastgør med en 15 cm bred ikke-vævet stof patch for at beskytte hele dressingen mod den potentielle larver migration fra såret.
- Undersøg såret efter 22-24 timer. Skift den øverste dressing og inspicere kolonien. Skyl/fugt derefter med 0,9% NaCl.
- Overvåg larvernes levedygtighed og vurder mængden og kvaliteten af ekssudat og hud. Fastgør huden med zinksalt og såret med ikke-vævet stofdressing ved hjælp af et plaster.
- Undersøg såret efter 46-48 timer. Skift den øverste dressing, inspicere kolonien og sår-udrensning proces. Skyl/fugt huden med 0,9% NaCl og fastgør med zinksalt. Fastgør såret med ikke-vævet stofdressing med et plaster (Figur 3).
- Undersøg såret efter 70-72 timer. Skift den øverste dressing, inspicere kolonien og sår-udrensning proces, skyl / fugter huden og sikre med zink salve. Fastgør såret med ikke-vævet stofdressing.
- Beslut, om larverne skal fjernes eller forlades i de næste 24 timer baseret på mængden af levende væv i såret, sårets størrelse og larvernes aktivitet i såret (Figur 4).
- Undersøg såret efter 94-96 timer.
- Fjern bandagen med larverne (forberedt til bortskaffelse) og vurder sårdebridementet (efter palpation og visuel vurdering af såret). Fjern larver fra såret ved at skylle med 0,9% NaCl. Bemærk, at modne maddiker bevæger sig ud af såret og til dressingen (ikke-vævet stof).
- Inaktiver larverne med isopropylalkohol. Fastgør såret med Hydrofiber eller skumdressing.
- Overvej yderligere behandling ved re-anvendelse af MDT, anvendelse af NPWT eller anvendelse af aktive bandager (Figur 5). Beregn rensningsindekset på følgende måde:
Debridementindeks = 100 - x 100,
hvor:
x1 - procentdel af dødt væv og ekssekontere før behandling
x2 - procentdel af dødt væv og ekssekontere efter behandling.
De erhvervede resultater klassificeret i separate procent intervaller, som følger:
0 - ingen døde væv fjernet (ingen terapeutisk effekt),
10-30% - dårlig sår debridement (utilfredsstillende terapeutisk effekt),
40-80% - moderat sår debridement (god terapeutisk effekt),
90-100 % - fuldstændig sår debridement (meget god terapeutisk effekt).
4. Statistik
- Udføre statistiske analyser i Statistik 13.1.
- Anvend ikke-parametriske test på grund af manglende opfyldelse af antagelserne om parametriske tests (dvs. aftale om fordelinger med normal fordeling) som verificeret med Shapiro-Wilk W-testen.
- Vurder associationer mellem niveauet af sår debridement og udvalgte kvantitative variabler ved hjælp af Spearman's rang korrelation test.
- Vurdere forskelle i graden af sår debridement hos patienter med eller uden udvalgte symptomer, og med eller uden sår på et bestemt sted, med en to-tailed test for betydningen af forskelle mellem to midler.
- Antag statistisk signifikans ved p < 0,05.
Representative Results
Udvælgelse af studiegruppen
Forsøget, som var prospektivt og baseret på en række sager, anvendte kortsigtede, standardiserede observationer og skøn. Fra en gruppe på 67 patienter, der blev behandlet for kroniske sår, blev 30 patienter udvalgt til MDT-påføring (løse larver). I sidstnævnte gruppe blev der bekræftet 20 tilfælde af tryksår; To tilfælde blev dog udeladt, fordi patienterne ikke accepterede renseprotokollen. I sidste ende blev 18 patienter, der fik 72 til 96 timers behandling med denne metode, inkluderet i de statistiske analyser. De resterende patienter, der ikke var kvalificerede til hovedgruppen, blev behandlet i henhold til en standardprotokol med brug af aktive bandager.
Studiegruppekarakteristika
Patienternes gennemsnitsalder var 76,72 år ± 12,56 år. Studiegruppen bestod af 12 kvinder (66,7 %) og 6 hanner (33,3 %). Der var 5 (27,8%) indbyggere i byområder og 13 (72,2%) beboere i landdistrikterne. Den gennemsnitlige patientydelse i henhold til Barthel-skalaen udgjorde 12,78 ± 14,58. Den gennemsnitlige varighed fra sårdebut var 2,69 ± 1,65 måneder. I gennemsnit var såret 54,28 ± 31,25 cm2 i størrelse. De mest almindelige sår var hæl og sakrale knogletryksår (38,9% hver). Hyppigst, ifølge RYB skalaen, sårene var gule (72,2%), og de blev oftere klassificeret som Stage 3 (61,1%) end Stage 4 (38,9%), baseret på NPIAP score. Smerter blev rapporteret af de fleste af patienterne. Målinger foretaget på fire tidspunkter, på dagen for behandlingen og på dag I, dag II og dag III, viste, at smerter i sårområdet i studiegruppen i gennemsnit ikke oversteg en score på 2 ifølge VAS. Der blev ikke observeret nogen vedrørende symptomer hos 27,8 % af patienterne. De mest almindelige problemer omfattede store mængder ekssemit (50,0%), dårlig lugt (33,3%) og feber (22,2%). Sårkanterne var oftest demærkede (dækket af granulation) - 55,6% eller uregelmæssig (med tegn på undermineret og devitaliseret væv) (38,9%). Sårdebridementniveauet blev vurderet moderat (62,78 ± 15,26%; Tabel 1).
Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikante relationer mellem niveauet af sårdebridement og variabler, såsom tid fra sårdebut og smerter på de på hinanden følgende dage af behandlingen (tabel 2).
På samme måde var der ingen forskelle i størrelsen af såret, der effektivt blev debrideret i forhold til dets placering eller tilstedeværelsen af alarmerende symptomer (tabel 3).
På trods af manglen på statistisk signifikante forskelle mellem de opnåede resultater i de tre grupper var medianværdierne for lokaliteterne i sakrale regioner og trochanteric-regionen betydeligt højere sammenlignet med resultaterne for hælområdet, hvilket kan tyde på større effektivitet af behandlingen i de tidligere kropsregioner. Effektiviteten af behandlingen i trochanteric-regionen var mest ensartet, mens den største forskel mellem minimum og maksimumsværdier blev observeret for sakrale region (figur 6).
I scatter plot afspejler sårområdet effektivt debrided i forhold til dybden af væv ødelæggelse, regression linje angiver en negativ retning, hvilket tyder på dårligere virkninger af sår debridement i tilfælde af dyb skade på huden og det subkutane væv. Der blev ikke observeret statistisk signifikante forskelle (p > 0,05) (figur 7).
Figur 1. Uovervindelig trykskade (UPI) før kirurgisk debridement og MDT-behandling. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2. 100 fritgående Lucilia sericata larver fra Biolab kultur. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3. 48 timer efter larver ansøgning, rigelige ekssudat, mobilitet og larver størrelse tyder på en sund og aktiv koloni. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4. Tilstand efter fjernelse af larverne fra såret (over 72 timer) blev 70% af såret renset. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5. Lucilia larver fjernet fra såret på den tredje dag. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 6. Effektiviteten af behandlingen versus sår placering. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 7. Debrided sår overflade versus dybde væv ødelæggelse. Klik her for at se en større version af dette tal.
Tabel 1. Studiegruppekarakteristika i forbindelse med sårplacering og størrelse. Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 2. Vurdering af forholdet mellem debridementniveau og udvalgte kvantitative variabler. Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 3. Vurdering af forholdet mellem debridementniveau og udvalgte kvalitative variabler. Klik her for at downloade denne tabel.
Discussion
Sårbehandling hos patienter med kroniske tilstande, der leveres i ambulante indstillinger og anvender nye såvel som naturlige metoder, diskuteres ofte i den relaterede litteratur11,15,16. Den stigende tilgængelighed af avancerede teknologier og medicinske produkter er afgørende for en stadig mere effektiv anvendelse af vidtrækkende muligheder i daglig klinisk praksis for specialister på forskellige områder. I moderne medicin er der ingen tvivl om, hvorvidt man skal behandle sår i ambulante og hjemlige omgivelser; I stedet fokuserer diskussionerne på metoder, der effektivt kan bruges til at reducere vævsdestruktion hurtigt og sikkert for patienten for at muliggøre forbedring af hans / hendes funktionelle og sundhedsmæssige status. Bekymringerne i forbindelse med terapeutisk brug af maddiker synes forståelige og hænger hovedsagelig sammen med de bekymringer, der opstår som følge af de visuelle aspekter og frygten for potentiel smerte. Det skal dog huskes, at mange retsmidler, der anvendes i medicin, er af naturlig oprindelse med videnskabeligt dokumenterede fordele og medicinske egenskaber.
Biologiske terapi metoder ved hjælp af Lucilia sericata larver har mange fortalere over hele verden, men det er stadig temmelig ukendt og ikke almindeligt anvendt i daglig praksis på grund af den begrænsede bevidsthed og utilstrækkelig erfaring med medicinsk og plejepersonale11,13,17,18. Mirabzadeh et al. påpeger, at anvendelsen af larverne kan udføres af familien eller plejepersonalet, men det skal udføres under streng medicinsk tilsyn19. Den aktuelle undersøgelse var designet til at undersøge effektiviteten af tryksår debridement hos patienter, der modtager behandling i hjemmet indstilling (langsigtet og palliativ pleje). Larvernes applikationsmodel anbefalet af PTLR-eksperter14 blev brugt med løse larver, der frit kunne trænge ind og rense det gennemtrængte nekrotiske væv med en gennemsnitlig konverteringsfrekvens på 5-10 larver pr. Cm². Brugen af larver i bioposen blev opgivet på grund af dybden og indtrængningen af den subkutane nekrose hos de kvalificerede forsøgspersoner (3/4 NPIAP) og den potentielt svagere effekt sammenlignet med løse larver med hensyn til markedsprisen - større tab i forhold til gevinsterne for patienten)11,14,17.
Resultaterne hos en gruppe på 18 patienter viser, at nekrotisk væv i løbet af en 3-dages behandling blev fjernet med en hastighed på 67 % i gennemsnit i sår i fuld tykkelse (NPIAP Stage 3) og i sår, der trængte ind i knoglen (NPIAP Stage 4). Analyserne bekræftede ikke statistisk signifikante forbindelser (p > 0,05) mellem det sårområde, der blev debrideret af maddiker og variabler som perioden fra sårdedebut, placering, overfladestørrelse og dybden af vævsstrukturskaderne. Det er blevet observeret, at dybe sår og sår med komplekse overfladestrukturer har et større overfladeareal på grund af deres topografi. Det betyder, at en dosis på 5-10 orme pr. cm2 synlig sårstørrelse muligvis ikke er tilstrækkelig til en hurtig engangsoprydning. Dette kan forklare den negative sammenhæng mellem sårdybde og debridement effektivitet. Manglen på sådanne statistiske relationer kan skyldes studiegruppens ringe størrelse.
I en undersøgelse foretaget af Polat et al., der involverede en gruppe på 36 patienter med dybe tryksår, blev maddiker placeret i såret i 72 timer og derefter vasket væk. Proceduren blev gentaget to gange om ugen, og der blev opnået effektiv sårrensning i de fleste tilfælde (78,9 %) med fire til seks behandlingssessioner og hos syv patienter (21,1 %) efter otte til tolv sessioner. I vores undersøgelse var debridementet hurtigere, og re-debridement blev udført hos 33% af forsøgspersonerne. Derudover var rengøringstiden ikke mere end 10 dage og var kun relateret til det anvendte middel. Larverne kan bestilles en gang om ugen.
Ifølge forfatterne er MDT en hurtig mulighed, der effektivt kan anvendes på kroniske trykskader, der ikke reagerer på konventionelle behandlinger og andre terapeutiske metoder20.
I vores undersøgelse, baseret på den vedtagne protokol, blev evalueringen udført hver 24. time for at evaluere larvernes levedygtighed, sårrensningsprocessen samt udskiftningen af det eksederede ikke-vævede stof. Sikring af såret var at sikre sikkerheden og reducere risikoen for hudskader ved udledning og larver migration, hvilket er sjældent. Larver migration fra såret forekommer hovedsageligt på grund af faktorer som: at nå modenhed (normalt efter 3-4 dage) og fraværet af nekrotisk væv i såret, åbning af det purulente reservoir eller med udstrålende væske til stede under denne behandlingsmetode12,14. På trods af at der er forskellige metoder til hudbeskyttelse og sårbeskyttelse mod larvermigration, der anvendes over hele verden, er der ingen enkelt bekræftet optimal metode. I vores undersøgelse blev den grundlæggende beskyttelse forbundet med brug af ikke-vævede stoffer og zinksalve implementeret, hvis effektivitet er blevet bekræftet på en prøve på flere hundrede mennesker i løbet af de sidste par år. Under observation og behandling af sår blev der ikke konstateret bivirkninger hos de undersøgte patienter i forbindelse med larver, der forlod såret og beskadigede huden, selv om en bestemt gruppe respondenter (25%) havde sådanne bekymringer.
Sherman undersøgt effektiviteten af konventionelle behandlinger (hyppig ændring af sår dressing, lokal anvendelse af antiseptika eller antibiotika, hydrogel eller hydrocolloid dressing, kirurgisk sår debridement) i forhold til maddike terapi hos patienter med en diabetisk fod. Forfatteren rapporterede, at efter 5 uger var sår, der blev udsat for konventionelle behandlinger, stadig dækket af nekrotisk væv på overfladen, der udgør 33% af området, mens alle maddikebehandlede sår blev fuldstændig renset efter 4 uger (p = 0,001)21.
En undersøgelse foretaget af Steenvoorde et al. hos en gruppe på 101 patienter viste dårligere effektivitet af MDT hos personer med avanceret iskæmi22. Disse observationer kan være forbundet med hyperalgesi, der almindeligvis forekommer hos patienter med åreforkalkning i de nedre ekstremiteter, og til øget følelse af smerte forårsaget af et fremmedlegeme, der er til stede i såret. I den aktuelle undersøgelse blev behandling med pregabalin eller gabapentin indført senest 1 uge før påføring af larver hos patienter med symptomer på hyperalgesi. Ved nærmere undersøgelse af de nuværende resultater kom vi også med nogle interessante observationer vedrørende de såkaldte "vedrørende symptomer" under behandlingen.
Det ser ud til, at en større mængde ekssudat (eller den specifikke lugt benævnt "foul smell"), der produceres af såret under behandlingen svarer til en mere effektiv udrensning af såret. Især er larvernes autolytiske egenskaber relateret til produktionen af proteiner og ekstrakorporal fordøjelse, hvilket forklarer, hvorfor store mængder væsker udledes af såret. Ovenstående observation kræver yderligere undersøgelse hos en større gruppe patienter. De nuværende resultater viser en lav grad af smerte, som patienterne oplever; Forskere peger dog på mentale aspekter og sansninger relateret til såret, hvilket kan øge oplevelsen af smerte, specielt hos patienter med iskæmi og symptomer på hyperalgesi. Desuden peger forskerne også på visuelle og mentale aspekter, som kan observeres blandt kvinder23. To undersøgelser har antydet , at godkendelsesniveauet kunne være højere , hvis sundhedspersonalet ikke afviste metoden og ikke afskrækkede patienter fra at bruge den24,25.
Accepten af anvendelse af maddiker i medicin og sundhedsvidenskab er gradvist stigende, hvilket er særligt synligt under den nuværende pandemi. Årsagerne til patienternes accept af denne metode er forbundet med den lange varighed af behandlinger baseret på andre metoder, sårets kroniske karakter samt dårlige erfaringer relateret til andre udrensningsmetoder, der i sidste ende påvirker kvaliteten af patienternes liv negativt.
Sammenfattende de beskrevne procedurer for anvendelse og behandling med MDT, vi understreger, at brugen af medicinske maddiker i sår debridement i hjemmepleje indstillinger er sikker, billig og effektiv. Ikke desto mindre bør det udføres af uddannet og erfarent medicinsk personale (sygeplejerske eller læge). Efter at have vurderet patientens tilstand og patientens tolerance over for MDT skal såret fremstilles mekanisk ved hjælp af valgt teknik (anbefalet brug af grundlæggende kirurgiske instrumenter)5,6,8,12,14. Anvendelsen af maddiker til tør sort nekrose er ineffektiv og anbefales ikke11,12,14. Under løbende behandling er hudbeskyttelse og patientovervågning en nøglekomponent. Vi anbefaler enkle metoder til hudbeskyttelse, mens andre såsom stomipasta og hydrocolloider kan bruges alternativt9,11,15. Vi anbefaler ikke standard brug af maddiker i en biopose til dybe og gennemtrængende tryksår sår på grund af lav effekt12. Metodens begrænsninger er meget snævre og vedrører hovedsageligt dokumenterede allergiske reaktioner over for chitin, neoplastisk vævsdestruktion i hoved- og halsområdet (debridement på hospitalsindstillingen under tilsyn på grund af risikoen for blødning), øget smertefornemmelse med ineffektiv behandling, lavt toleranceniveau i spørgeskemavurdering12,14,20,21 . Brugen af MDT med efterfølgende implementering af NPWT reducerer sårhelingstiden og forbedrer patienternes livskvalitet. Da den relevante sårdebridementmetode ikke er almindeligt anvendt, og der ikke er veldefinerede kriterier for dens anvendelse og varighed, præsenterer den aktuelle undersøgelse resultater af en lille gruppe, hvilket kan afspejles i den manglende statistiske betydning af de resultater, der er rapporteret i afsnittet Resultater. Efter at have overvejet det foregående vil yderligere forskning med fokus på den metode, der er beskrevet heri, muliggøre mere detaljerede analyser af de præsenterede variabler.
Sammenfattende er sårdebridement ved hjælp af Lucilia sericata larver en hurtig og effektiv metode, der muliggør forberedelsen af sårsengen. Brugen af MDT i hjemmet og ambulante indstillinger er sikker og acceptabel for patienter og deres pårørende.
Disclosures
Forfatterne har ingen konkurrerende økonomiske interesser eller andre interessekonflikter i henhold til dette arbejde.
Acknowledgments
Undersøgelsen blev gennemført som et projekt af Natural and Medical Centre for Innovative Research ved universitetet i Rzeszow og medfinansieret af det regionale operationelle program for Podkarpackie-provinsen for årene 2007-2013, kontraktnummer UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel - to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
References
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F.
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845 (2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al.
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
