Summary
経胸部(TTE)および経食道(TEE)心エコー検査は、心房間中隔検査のための基本的な画像化ツールを表す。3次元(3D)TEEは、心房間隔壁の評価におけるインクリメンタル情報を提供します。さらに、斑点追跡心エコーを用いた高度な心エコー技術は、心臓室の感応容的および機能的評価のために適用される。
Abstract
経胸部(TTE)および経食道心エコー検査(TEE)は、心房中隔欠損(ASD)および特許前門卵(PFO)検出、経カテーテルASD/PFOクロージャー、術中指導および長期的なフォローアップのための標準的なイメージング方法です。心房通信のサイズ、形状、位置および数を決定する。PFO検出の精度は、攪拌生理的な生理音を操縦と一緒に使用して、右心房(RA)圧力を一時的に増加させることによって改善することができます。RAの吸入後3回の心周期内の左心房(LA)におけるマイクロバブルの出現は、心臓内シャントの存在に陽性と考えられる。三次元TEEは、さらに中隔フェネストレーションを識別し、ASD /PFOおよび心房中隔動脈瘤の動的形態を記述する。TTEによるフォローアップ評価は、手続き後1ヶ月、6ヶ月、12ヶ月で、毎年以降の評価を行うことをお勧めします。以前の研究は、デバイス閉鎖後の早い段階で心房不整脈の発生率の増加を示した。スペックル追跡解析は、経皮的閉鎖後の機能的左心房リモデリングと心房不整脈への影響を理解するのに役立つ可能性があります。
Introduction
特許フォラメンオバデ(PFO)は、心房中隔の真の組織欠乏ではありません。成人人口の約20~25%に存在し、ほとんどの場合、臨床的意義を有していない(図1)。クリプトジェニック脳卒中は虚血性脳卒中の約30%を占め、早期入院時の明らかな原因のない状態として定義されています。45歳未満の患者は脳卒中の負担の10%を占めますが、40%はクリプトジェニックと定義されています。経カテーテル閉鎖技術を用いた脳卒中の二次予防は、罹患率および死亡率1を減少させる上で依然として最も重要である。
心房中隔欠損(ASD)は、異なる心房中隔の場所に異なる病変を含み、その結果シャントを生じる。最も一般的な形態は、通常、経皮工夫閉鎖に最適なオシウムsecundASDである。ASDは、一般的に右心室(RV)機能障害および/または拡張の間に発見され、疑わしい逆説的塞栓症または暗号性脳卒中の後にまれに2,3。
経胸部(TTE)および経道体(TEE)心エコー検査は、心房中隔不全の定性的および定量的評価のために行われる。3次元(3D)TEEは、心房間中隔のより深い情報を提供し、術中ガイド中のカテーテルおよび閉鎖装置のより正確な画像を提供する。術後のフォローアップ評価は、処置後1、6、12ヶ月で行われ、その後の評価を毎年行い、デバイス位置、残留シャント、心筋滲出、心臓室の大きさと機能の変化、肺循環を評価する必要があります。さらに、スペククル追跡心エコーを用いた高度な心エコー技術は、経皮的閉鎖後の潜在的な機能的左心房リモデリングおよび心房不整脈2への影響を理解するのに役立つかもしれない。
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Protocol
以下の部分では、国際的な臨床ガイドラインに基づく経カテーテル閉鎖前の心房通信の臨床的および画像評価のプロトコルステップについて述べています。これらの議定書は、センメルワイス大学の地域・科学研究倫理委員会のガイドラインに従っています。情報に基づいた書面による患者の同意が必要です。
1. 経カテーテル閉鎖のためのクリプトゲン脳卒中とPFOの臨床評価とワークフロー
- 脳卒中の診断作業については、コンピュータ断層撮影スキャン(CT)または磁気共鳴脳イメージング(MRI)を使用して、脳卒中が原発性または出血性であるかどうかを判断します。
- 虚血性病因の場合、頭頸部のCTまたはMR血管造影を行い、頭蓋内および脳血管血管病理または脳外血管病理を除外し、特定の治療を保証する。
- 血液を行い、過凝固状態、最も重要なのは抗リン脂質症候群または凝固障害につながる他の遺伝的変化を検査する。これらの症例では、血栓形成が表面または埋め込み装置の近くで起こりうるため、凝固性亢進性を有する患者は閉鎖の有力な候補ではない。
- 心房細動を排除するために入院ECGモニタリングを使用してください。
注:外来24-36時間ホルターを備えたさらに拡張された外来リズムモニタリングは、外部イベントレコーダーを備え、あるいは挿入可能なモニタリング装置を備え、脳卒中患者のかなりの割合で沈黙している心房細動の発生を検出することを考慮すべきである。 - TTEスキャンを行って、非圧縮心筋症、重度にうつ病の左心室駆出率を伴う拡張型心筋症、心臓内質量、植生または腔内血栓の形態を評価するなど、心房細動以外の心塞栓源を除外し、敗血症の存在に対する子宮間中隔血の形態を評価する。
注: 後者は PFO の存在に対する疑念を引き起こす可能性があります。 - PFO閉鎖のための患者選択の最終的な作業ステップのために、神経科医、心臓専門医および脳イメージングの専門家を含む学際的なチームの決定を行う。
2. 経カテーテル閉鎖に関するASDの臨床評価とワークフロー
- ASDが複雑な症例の一つの要素に過ぎない複雑な先天性心疾患を診断するために、前処置心臓MR(CMR)および右心カテーテル(RHC)を行う。これらの場合、ASDの閉鎖は、通常、経カテーテルではなく複雑な外科的修復処置の一部である。
注:肺/全身流量(Qp/Qs)比が>1.5で高いRV圧力が5mm6の最小リムで囲まれている場合、単一ステップのトランスカテーテル閉鎖に適しているため、ボリューム過負荷RVを有する単純な分約型ASD。多重フェネスト欠陥は、多くの場合、複数のデバイスで閉鎖のために適しています。 - シャントが過剰でRV収縮期圧が上昇した場合、RHCによるベースラインで肺血管抵抗(PVR)を測定します。
- 適度に上昇したPVR(4-8 Woodユニット)の場合には、最初のシャントの量を減らすために、最初にフェネスト処理された閉鎖装置を移植することによって段階的な経カテーテル閉鎖を行う。RV機能の改善後に完全閉鎖を行い、数ヶ月後に第2ステップでPVRの減少を行います。8ウッドユニットを超えるベースラインPVR値が著しく上昇すると、RV機能がさらに悪化するので、通常は閉鎖の禁忌を形成します。
3. 心房間中隔の2D経胸部心エコー撮影
注:2015 ASEガイドライン2に従って、インターアトライアル中隔の評価をお勧めします。患者は左の褥瘡の位置に横たわり、左腕は頭の下に置かれている。標準的なパラスターン、アペカルおよび肋骨下のビューが得られる。
- サブキシフォイド前頭4室ビューを使用してください。長い軸に沿って欠陥の直径を測定するための良好な軸分解能を提供します。
- サブキシフォイド矢頭図を使用して、その上方と下の軸に沿って心房中隔を視覚化します。
- A4室ビューを使用して、RA、RV拡張およびRV圧力を含む左右のシャント間の血中体的なコンシークエンシーを推定します。
- 寄船的短軸図を使用して、中隔欠損の大動脈および後縁を測定します。
4. 心臓室の解剖学的および機能的定量のための2D/3D経胸部心エコー検査イメージング
注: アトリアの評価は、チャンバー定量に関するASEおよびEACVIのコンセンサス声明に従って推奨されます7。
- 従来の容積および機能のLAの測定を行う。
- スペックルトラッキングを使用して、高度な心エコー撮影技術を実行します。スペックルトラッキングの取得フレームレートを最適化し、空間分解能を大幅に低下させることなく、心周期当たりの最高フレームレートを提供します。
- 2D LA歪み曲線で、左心室端拡張にゼロひずみ基準を設定します。これらの測定値2つの差として各相のLA歪値を算出8.LA機能は、貯留槽、導管および収縮相に分けられる。LAの測定に関するすべての考慮事項は、RA評価にも適用できます。
- 三尖円筒状円環状の円環状収縮遠足、RVフラクション領域変化、ドップラー組織イメージング(DTI)Sの速度、および3D体積評価からのRV駆出画を測定します。RV収縮関数9の評価のためにRV歪みパラメータを使用して2Dスペックルトラッキング解析を実行します。
注:RV測定は、RV機能が損なわれ、著しい肺高血圧症が起こり得る場合には、力学的に有意なASDの場合に非常に重要です。 - 3D LA、LV、RV容積および機能測定のための天文4室ビューから心電学的にゲートされたフルボリューム3Dデータセットを取得し、2D LAパラメータ10,11以上の増分予後値のパラメータを表します。
- 僧帽弁流入および環状組織ドップラーイメージングを用いたLV拡張期機能評価を含む、従来の容積および機能LV測定を行う。
注意:拡張期機能不全の場合、LV体積過多によるASD閉鎖後に急性心不全が発症する可能性があります。 - その予後値に起因するLVグローバル縦方向の歪みを評価します。
注: ただし、周回および放射状のひずみも 12,13 を評価することができます。
5. 心房間中隔の経食道心エコー撮影
- 臨床的に潜在的な経皮的デバイス閉鎖に適した患者でTEE検査を行い、閉鎖の技術的実現可能性を評価する。それ以外の場合は、攪拌生理的な生理学を使用してTTE検査または経頭蓋ドップラー(TCD)を行い、インターアトライアルシャント2、14、15、16の存在を証明する。TEE検査の前に、書面による患者の同意が必須です。
- 術前スクリーニングTEEの場合は左横座の褥瘡に患者を配置し、術中TEEの場合は後方位置に置く。患者が少なくとも4時間の間速く、歯科用器具を取除く保障する。
- TEEをスクリーニングする前に局所中咽頭麻酔(リドカインなど)および静脈内鎮静剤(ミダゾラム、典型的な用量1〜5mgなど)を使用してください。術中指導のTEEは、通常全身麻酔下で行われる。
- ECG、血圧、酸素飽和度を監視します。さらに、蘇生装置の利用可能性と経験は必須です。
- 欠陥の数、大きさ、位置、周囲の心房中隔組織(リム)および心房中隔動脈瘤の存在を定義します。従来の2D TEEビューを使用して心房中隔欠損の血行力学的影響を決定し、中食道性ビカバルと大動脈弁短軸図が最も重要である(図2)。
- バルサルバの操縦中に攪拌生理的コントラストを使用して、右心房圧が一時的に増加すると、重なり合う中隔原と隔壁が開き、気泡が3つの心周期内で右心房から左心房までPFOの運河を通過することができる。
注: 交差するバブルの量は PFO のサイズによって異なります。大きい(グレードIII)シャントは、気泡の数が20を超えると定義されます。 - 3D TEE取得方法は、主に中食道短軸図または二大軸図から行います。狭角(ズーム)モードと広角(フルボリューム)モードを使用して、心房間中隔の複雑で動的な解剖学的構造に関する追加情報を取得します。心房末期期の心房中隔欠損の大きさを測定し、RAまたはLAのいずれかからの顔の眺めで終末期の収縮期を測定する(図3)。
- 術中食道心エコー検査を使用して、主にPFOトンネルまたはASDおよび閉鎖装置の送達を通してガイドワイヤーを進めるなど、中食道性ビカバルおよび短軸図から手順のすべてのステップを導く(図1、 図4、 図5)。
- 透視検査とTEEを用いてASDの伸伸径のバルーンサイジングを行います。
注:閉鎖装置の最大サイズは心房中隔長の90%です。ただし、デバイスの欠陥に対する比率は2:1を超えてはならない(図6)。 - 送達システムの剥離前に、残留シャント評価の存在を評価し、4つのチャンバ、短軸および二カババルのTEEビューを使用して、心房中隔組織リムと心房屋根を閉鎖装置までの距離に測定する。
6. 術後フォローアップ
- 病院退院前にTTE試験を行い、1ヶ月以内に繰り返して、デバイスの位置、残留シャント、およびデバイスの過壊による心膜滲出を評価します。
- TTE検査と12鉛心電図フォローアップ研究を6ヶ月、12ヶ月で行い、その後の評価を毎年行います。
- 従来のドップラーパラメータを測定して、左側チャンバでの経カテーテルASDクロージャの効果を評価します。
- 心房および心室容積変化および縦方向緊張のパラメータを測定して、心臓のリモデリングを追跡します(図7、図8)。心房不整脈は、主に装置導入後1ヶ月以内に生じる17。
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Representative Results
症候性の臨床評価、41歳の女性患者は、TTEおよびTEE検査を用いてオシウム分離期型ASDおよびフロッピー心房中隔を明らかにした
TTE検査では、肺動脈収縮期圧上昇による右心室および二重房の拡大が示された。2D法と3次元法を用いてASDのサイズと形状を推定するために、TEE検査を使用しました。2D、3DネイティブおよびバルーンサイジングのTEE測定値を比較した(図4、 図5、 図6)。フロッピー心房中隔の場合、このような場合の完全に伸びたASDサイズは3D測定でも過小評価されるため、術中バルーンサイジングは本当に重要です。バルーンサイズ測定(23~24mmのASD伸長径)に基づき、直径29mmのASD閉鎖装置を選択しました。展開後、ディスク間にインターアトライアル組織の存在、残留シャントおよび心膜滲出液が評価される。
図 1.PFOトンネルを横断中のカテーテルの術中3Dズーム画像。 カテーテルはPFOトンネルを横断している間に間膜中隔を上昇させることができる。3Dズーム画像は、60°中食道大動脈弁短軸図から行った。LA:左心房;RA:右心房;アオ:大オルタ。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 2.食 道中短軸図からの2D TEE色流を用いたオシウム分離ASDの測定 2D TEE画像は、最大サイズで1次元オシウム・セクドゥムASDサイズを測定する2Dカラーフロー技術を示しています。2D TEE像は、60度の中葉大動脈弁短軸図から行った。LA:左心房;RA:右心房;アオ:大オルタ;ASD:心房中隔欠損。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 3.3Dズームを用いたオスチウムsecundum ASDの測定"en面"ビュー(図2の同じ患者)。 この画像は、ASDの形状が通常楕円形であるためにASDサイズを測定する際の3D取得技術の重要性を示しています。測定は図2の同じ患者に対して行った。ASD:心房中隔欠損。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 4.左側から心房中隔に接近するPFO閉鎖装置の術中3Dズーム取得。 画像は、左心房のPFO閉鎖装置の左側ディスクの開口部と、その中間中隔への接近を示しています。3Dズーム画像は、60度の中葉大動脈弁短軸図から行った。LA:左心房。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 5.完全に配備されたPFO閉鎖装置の術中3Dズーム画像。 左右のディスク(白色小惑星)間の間の心間隔壁を示す完全に配備されたPFO閉鎖装置の3D画像。3Dズーム画像は、60度の中葉大動脈弁短軸図から行った。LA:左心房;RA:右心房。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 6.ASDの術中2D TEEバルーンサイジング(図2および3の同じ患者)。 この画像は、このような場合の完全に伸びたASDサイズが3D測定であっても過小評価されるため、フロッピー心房中隔の場合には、術中バルーンサイジングの重要性を示しています。測定は、図2および図3の同じ患者に対して行った。LA:左心房;RA:右心房。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 7.体積および機能パラメータ(リザーバー、導管および収縮歪み)を測定するために、左心房のオフライン2Dスペックルトラッキング分析。 2D TTEの頂尖4室のビューは、左心房を分析するために得られた。半自動化ソフトウェアは、心周期(左上下パネル)の間に計算される容積測定および機能測定よりも左心房の心内膜境界を描く。収縮歪みは、中関のリズムでのみ測定することができる。LA:左心房;RA:右心房。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 8.3D容積および機能解析のためのアプリカル4室のビューからの3D TTEフルボリューム獲得。 3D TTEアプリカル4チャンバーフルボリューム獲得ビューは、左心房3D容積および機能を分析するために得られた。LA:左心房;RA:右心房;LV: 左心室;RV:右心室。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
経カテーテルPFO閉鎖のための慎重な患者選択は、心房細動を排除することは困難であり得るとして、臨床評価の最もチャランシングステップの1つを表す。過去数年間のいくつかの試験は、心房細動を検出するためのより長期的な監視でより大きな収量を示唆している。18 クリプトジェニック脳卒中および基礎的な心房細動(CRYSTAL-AF)試験では、標準的なモニタリング技術(1.4%)と比較して挿入可能な心臓モニター群(8,9%)の心房細動率の増加を6ヶ月間検出し、この割合はクリプト原性脳卒中患者で12ヶ月までに12.4%対2.0%まで上昇した19.したがって、クリプトジェニック脳卒中および併存疾患を有する高齢患者は、経カテーテルPFO閉鎖のスケジューリング前に、30日間のモニタリングなどの長期的なモニタリングを考慮する必要があります。併存疾患を有する患者では、暗号性脳卒中の原因として、または傍観者としてのPFOの役割を判断することは困難な場合があります。逆説的塞栓症臨床スコアモデル(RoPEスコア)の外部検証されたリスクは、8以上の値が暗号因性stroke20におけるPFOの原因的役割を指すように、さらなる確実性を追加することができます。RESPECT試験に基づいて、医療療法単独と比較してPFO閉鎖を支持して再発性クリプトジェニック脳卒中の54%の相対的なリスク低減があります。
PFOの直接可視化は、従来のTTEによって成人の大半では実現不可能であるため、TCDは、シャントの存在を証明するために攪拌生理食糸を使用して行うことができる。潜在的な過カタンデバイス閉鎖のための臨床的適合性の場合、右から左へのシャントの証拠を与えるためにさらなるステップとしてValsalva操縦を伴うTEEが必要である。TCD は PFO に対して最も高い感度を持っていますが、TEE は中隔、付属物、PFO チャネルの形態を詳細にマッピングする利点があり、将来の経カテーテルクロージャの設計に役立ちます。
2Dおよび/または3D法を用いた高度な心エコー技術は、経カテーテルPFOまたはASDクロージャーおよび術中指導の臨床評価のための診断、意思決定および計画に増分的な影響を及ぼす。心臓の3D TTE/TEE検査は、2D TTE/TEEの制限の大部分を克服し、アンギュレーションの問題や幾何学的仮定を回避します。PFOおよびASDの評価には、中隔欠陥の大きさと形状、欠陥を取り巻く組織の縁およびシャントの程度および方向の検出および定量化が含まれる。併用心房中隔異常は術前検査中に決定し、術中指導中に再評価されるべきである。ガイドワイヤーとカテーテルが心房中隔の生体力学的特性を変化させる可能性があることを強調することが重要であり、したがって、未診断の付随性中隔異常は、サイズおよび閉鎖装置の数に関する関連する臨床的影響で明らかにされる可能性がある。したがって、カテーテルの導入に続いて、2Dまたは3D TEE2,21を使用した心房中隔の慎重な再評価に時間を捧げるべきです。しかし、一部のセンターでは、PFOの経皮的閉鎖時に安全にTTE誘導と蛍光検査を使用するため、手続き時間が短縮され、全身麻酔や気管内挿管の必要性が防ぎます。22 心房中隔の構造評価とは別に、主にASDの場合には、経カテーテル閉鎖の適応症を決定するために心房および心室の機能的パラメータに注意を払うべきである。さらに、重要な左から右のシャントを有するASDの経カテーテル閉鎖は、流体力学および容積過負荷の影響を受けるチャンバーを変更する可能性があり、したがってRVの拡大および機能不全は、術後の有害な臨床結果を避けるために臨床的決定および手続き閉鎖計画に影響を与える可能性がある。RVとLVの大きさと機能を特徴づけ、シャントの大きさを評価し、三尖逆流を評価し、RV収縮圧を計算することが重要です。従来の心エコー検査を超えて、2Dおよび3Dスペックルトラッキングは、敏感な機能的パラメータまたは心臓MRを提供し、必要に応じて侵襲的な右心カテーテル法を行うことができます。
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Disclosures
著者は利益相反を宣言しません。
Acknowledgments
プロジェクトいいえ。NVKP 16-1-2016-0017(「ナショナル・ハート・プログラム」)は、NVKP 16の資金調達スキームの下で資金を調達したハンガリー国立研究開発・イノベーション基金の支援を受けて実施されました。この研究は、サンメルワイス大学の治療開発とバイオイメージングのテーマプログラムの枠組みの中で、ハンガリーのイノベーションと技術省のテーマ・エクセレンス・プログラム(2020-4.1.1.-TKP2020)によって資金提供されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TomTec Imaging workstation | TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany | 4D LALV Function analysing software | |
| Ultrasound machine | Philips Epiq CvX | serial number US81881251 | X5-1 and X7 transducers |
| Wiwe external ECG single chanel recorder | Sanat Metal | 5-810-200-1611 | external ECG single chanel recorder |
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