Summary
Burada, transoral endoskopik tiroidektomi vestibüler yaklaşımının metodolojisini ayrıntılı olarak tanımlayan bir protokol sunuyoruz.
Abstract
Bu yazıda tiroid lobektomi için transoral endoskopik tiroidektomi vestibüler yaklaşımı (TOETVA) anlatılmaktadır. Hasta boynun uzatılması ve sabitlenmesi ile sırtüstü pozisyona yerleştirilir. Deri ve ağız boşluğunun dezenfeksiyonundan sonra kamera ve alet yerleştirilmesi için oral vestibül mukozasından bir adet 20 mm'lik enine kesi ve iki adet 5 mm'lik insizyon yapılır. Çalışma alanı, emilemeyen ip (3-0) ve lastik bantlardan ve CO2 insüflasyon basıncından yapılmış cilt süspansiyon cihazı ile kurulur ve korunur. Medial-lateral teknik kullanılarak lobektomi ve profilaktik ipsilateral santral boyun diseksiyonu papiller tiroid kanserli (PTK) hastalarda eş zamanlı olarak gerçekleştirilir. Numune 20 mm'lik kesiden çıkarılır. Paratiroid bezi hemen numunede aranır ve sol brakioradialise otomatik olarak nakledilir. Retraktör deliğinden tiroid bezinin yatağına bir drenaj tüpü yerleştirilir ve oral vestibül ve linea alba servikalis içindeki mukozal insizyonları kapatmak için emilebilir dikişler kullanılır. Ameliyattan sonraki ilk 24 saat boyunca intravenöz olarak uygulanan profilaktikler önerilir ve ameliyat sonrası 7 gün boyunca oral antibiyotikler kullanılır.
Introduction
Konvansiyonel açık tiroidektomi 100 yılı aşkın süredir servikal insizyon kullanılarak güvenle yapılmaktadır1. Çoğu hastada etkili yara izi iyileşmesi olmasına ve kozmetik etki genel olarak kabul edilebilir olmasına rağmen, boyundaki kalıcı bir yara izi her zaman ortak gözlemcilerin dikkatini çeker2. Tiroidektomi sonrası hastaların yaklaşık% 20'si öz farkındalık yaşar ve% 10'undan fazlası skarı çıkarmak için daha ileri tedavileri düşünür3. Ayrıca, servikal insizyonun sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (HRQOL) üzerindeki olumsuz bir etkisi de bildirilmiştir4. Tiroid cerrahisi için aksillome, transaksiller, retroauriküler ve subklaviyen yaklaşımlar gibi çeşitli uzaktan erişim yaklaşımları, kutanöz insizyonu daha az belirgin yerlere taşıyarak görünür bir boyun skarını önlemek içingeliştirilmiştir 5,6,7,8. 9 Bununla birlikte, bu yaklaşımlar tiroid bezine erişmek için geniş flep diseksiyonu gerektirir ve yine de insizyon bölgelerinde kutanöz izler bırakır10.
2008 yılından bu yana, transoral tiroid cerrahisi için doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi teknikleri geliştirilmiştir. Bunlar oral vestibüler yaklaşım veya dil altı yaklaşım ile yapılabilir. İlki daha popülerdir çünkü daha az komplikasyonla ilişkilidir. 2016 yılında Anuwong, transoral endoskopik tiroidektomi vestibüler yaklaşımı (TOETVA) uygulanan 60 hastanın ilk vaka serisini yayınladı ve mükemmel bir prognoz belirledi11. Uzaktan erişim yöntemleriyle karşılaştırıldığında, TOETVA gerçekten minimal invaziv olarak kabul edilir, çünkü flep diseksiyonunun alanı geleneksel açık tiroidektomiye benzer ve vücutta herhangi bir iz bırakmaz10.
Devrim niteliğinde bir endoskopik yöntem olan TOETVA, kadınların kozmetik ihtiyaçlarını karşılar ve bilateral tiroid ve santral kompartmana kolay erişim sağlar12. Diferansiye tiroid kanserinincN1a 10,13,14,15 ile tedavisinde yararlı olan merkezi lenf nodlarının tam maruziyeti ve diseksiyonu ile ayırt edilir. Bununla birlikte, sınırlı çalışma alanı nedeniyle, tiroid bezinin üst kutbundaki büyük tümörlerle uğraşmak nispeten zordur. Bu çalışma TOETVA'nın adım adım prosedürlerini açıklamaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Çalışma, Sichuan Üniversitesi Batı Çin Hastanesi tıbbi etik komitesi tarafından onaylanmıştır (2018[457]) ve tüm deneklerden yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
1. Preoperatif hazırlık
- Hasta uygunluğu
- Sıkı kozmetik gereksinimleri olan ve aşağıdaki kriterleri karşılayan hastaları seçin: (1) <4 cm çapında iyi huylu bir nodül; (2) Klinik lateral lenf nodu metastazı veya uzak metastazı olmaksızın diferansiye tiroid karsinomu (DTK) <2 cm çapında; ve (3) füzyon ve fiksasyon olmaksızın santral lenf nodu metastazı veya <2 cm çapında metastatik lenf nodu görüntüleme endikasyonu olmaması.
- Aşağıdaki kriterleri karşılayan hastaları hariç tutun: (1) medüller karsinom veya farklılaşmamış tiroid karsinomu; (2) ağız veya boyun enfeksiyonları; (3) tiroid fonksiyonu üzerinde akut etkisi olan şiddetli tiroidit; (4) primer tümörün veya metastatik lenf nodunun yemek borusu, trakea veya tekrarlayan laringeal sinir (RLS) gibi komşu organlara şüpheli invazyonu; (5) primer tümörün üst kutuptaki yeri; (6) daha önce boyun cerrahisi, ablasyon veya boyun radyasyonu öyküsü; (7) Kontrolsüz hipertiroidizmin biyokimyasal kanıtı; (8) substernal guatr; ve (9) ameliyata karşı hoşgörüsüzlük.
- Hasta hazırlığı
- İnce iğne aspirasyon sitolojik testi, paratiroid bezi testleri, tiroid fonksiyon testleri, laringoskopi ve tiroid ultrasonografisi ile hastaları ameliyat öncesi değerlendirmek16.
- Hastadan TOETVA'dan en az 2 gün önce yemeklerden önce ve sonra gargara (tinidazol gibi) kullanarak ve gargarayı her seferinde en az 15 saniye ağızda tutarak ağız boşluğunu hazırlamasını isteyin.
- Ekipman
- Ağız yaraları için emilebilir dikişlerin (5-0) mevcudiyetini sağlayın.
- Protokol için gerekli tüm araç ve gereçlerin mevcudiyetini sağlayın (bakınız Malzeme Tablosu).
2. Cerrahi hazırlık
- Ameliyat öncesi hazırlık
- Amerikan Anestezistler Derneği sınıflandırmasına göre ameliyatın anestezi riskini değerlendirin17.
- İntraoperatif nöromonitörizasyon (IONM) kullanarak orotrakeal entübasyon ile genel anesteziyi indükleyin.
- Gözleri ve burnu bantlayın ve yanlışlıkla travmayı önlemek için kafayı döşeyin.
- Kateterizasyon gerçekleştirin.
- Çalışma alanı
NOT: Şekil 1'de ameliyathane düzeninin şeması gösterilmektedir.- Operatörün hastanın başının önünde durmasına izin verin. İlk asistanın hastanın başının sol tarafında durmasına izin verin.
NOT: İlk asistan endoskopun tutulmasından sorumlu olacaktır. - İkinci asistan, kancayı tutmak için lezyonun bulunduğu yere göre hastanın vücudunun yanında dursun. Fırçalama hemşiresinin hastanın bacağının yanında durmasına izin verin.
- Endoskopik ekipmanı yerleştirin ve hastanın ayaklarının ötesini izleyin.
- Hastayı boynu uzatılmış olarak sırtüstü pozisyona getirin. Boyun rotasyonunu önlemek için operasyon sırasında hastanın başını üst manşetle sabitleyin.
- Operatörün hastanın başının önünde durmasına izin verin. İlk asistanın hastanın başının sol tarafında durmasına izin verin.
- Dezenfeksiyon
- Cilt dezenfeksiyonu: Üst göğüs, boyun ve alt yüzü yukarıdan aşağıya ve içeri-dışarı prensibine göre iyot çözeltisi ile üç kez hazırlayın.
- Oral dezenfeksiyon: Seyreltilmiş iyotlu gazlı bezi ağzınıza koyun, ağız boşluğunu üç kez dezenfekte edin ve normal salinle durulayın.
Şekil 1: Ameliyathane düzeninin şeması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
3. Kesilerin tasarlanması ve çalışma alanının oluşturulması (Şekil 2)
- Kamera portunu bir elektrotomla kesi yapın; Bu, santral alt dudak vestibülünün alveoler mukozasından frenulumun 5 mm yukarısında 20 mm'lik enine bir kesi olmalıdır.
- Kamera portu insizyonunu çeneye bir elektrotomla ilerletin. Mentum cildinin nüfuz etmesini önlemeye özen gösterin. Boynun orta hattında bir tünel yapmak için hemostatik forseps ve deri altı sıyırma çubuğu kullanın ve alt boyuna daha da uzatın.
- Merkezi bağlantı noktasından 10 mm'lik bir kamera yerleştirin. 4 mmHg'lik bir basınç oluşturmak için çalışma alanını karbondioksit gazı ile doldurun.
NOT: Yüksek basıncın neden olduğu komplikasyonları önlemek için karbondioksit gazının basıncı <8 mmHg olmalıdır. - Alet yerleştirme için ilk premolarlardan lateral olarak iki adet 5 mm'lik dikey kesi yapın.
- Çalışma alanını yapmak için ultrasonik bir neşter kullanın ve hem sternokleidomastoid kaslara yanal olarak hem de subplatismal düzlem boyunca sternal çentik aşağı doğru genişletin. Çalışma alanını genişletmeye yardımcı olmak için emilemeyen dikişlerden (3-0) ve lastik bantlardan yapılmış cilt süspansiyon cihazının çekişini kullanın (Şekil 3).
Şekil 2: Hastanın ve laparoskopik portların konumlandırılması. Merkezdeki kamera bağlantı noktasıdır. Kol I ve Kol II enstrüman yerleşimi içindir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 3: Çekiş süspansiyon cihazı. Ok, çekiş süspansiyon tertibatına işaret eder. Süspansiyon cihazı emilemeyen ipten (3-0) ve lastik bantlardan yapılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
4. Tiroid lobektomi
- Linea alba coli'yi ultrasonik bir neşterle bölün. Kayış kasının bir kısmını tiroid bezinden ayırın.
- Cildi tiroid kıkırdağının alt köşesi seviyesinde delmek için 20 mL'lik bir iğne kullanın ve delikten bir çekme kancası yerleştirin. Kayış kasının ayrılmış kısmını tutmak için çekme kancasını kullanın.
- Kayış kasının kalan kısmını ayırmak ve ortak karotis arteri ortaya çıkarmak için ultrasonik neşter kullanın. Vagus sinirini bulun ve sinyali kaydetmek için IONM'yi kullanın.
NOT: IONM teknolojisi, tekrarlayan laringeal sinirin (RLSN) ve superior laringeal sinirin (EBSLN) dış dalının hızlı bir şekilde yerleştirilmesine, tanımlanmasına ve korunmasına yardımcı olur. IONM kullanımı teşvik edilir; Mükemmel bir yardımcı araçtır, ancak zorunlu bir araç değildir. - İsthmusun inferior marjını tutmak için travmatik olmayan forseps kullanın. Isthmus'u krikoid kıkırdağın alt kısmından kesmek ve trakeayı açığa çıkarmak için ultrasonik neşter kullanın. TOETVA'nın lobektomisi için, önce trakeayı bulun ve bir işaret olarak alın.
- Tiroidin üst kutbunu tutmak için travmatik olmayan forsepsleri kullanın ve krikotiroid boşluğunu ultrasonik neşter ile bölün. Sternotiroid kasının transekt kısmı. Tiroidin üst kutbunu açığa çıkarın.
- Üstün tiroid arterini ve venini ayırın. Yanal bezleri yukarıdan aşağıya doğru serbest bırakın. Bezin üst kutbunu yukarı kaldırın, RLN'yi doğrudan görselleştirme altında bulun ve sinyali kaydetmek için IONM'yi kullanın.
- Tiroid kapsülünü trakeadan ayırmak için ultrasonik neşter kullanın. İnferior tiroid damarlarını bölün ve Berry'nin bağını ultrasonik neşterle kesin.
- Tiroid bezinin tek taraflı lobunu trakeadan çıkarın. Vagus sinirinin ve RLN'nin sinyalini tekrar kaydetmek için IONM'yi kullanın.
5. Santral lenf nodu diseksiyonu
- Önce inferior paratiroid bezini bulun ve yerinde tutmaya çalışın.
NOT: Timüs kan kaynağından inferior paratiroid bezinin işlevselliğini sağlamak ve paratiroid bezinin kazara rezeksiyonunu önlemek için timusun dikkatli bir şekilde tanımlanması ve korunması gerekir. Paratiroid bezlerinin tanımlanmasını ve lenf düğümlerinin diseksiyonunu kolaylaştırmak için karbon nanopartikülleri seçilebilir. Ototransplantasyon, in situ tutulamayan paratiroid bezleri için mümkündür. - Ameliyat alanını tamamen ortaya çıkarmak için kayış kaslarını mümkün olduğunca dışarıya doğru gerin.
- Merkezi lenf nodu kompartmanını hyoid kemik (superior), suprasternal fossa (inferior), karotis arter (lateral), derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası (anterior) ve özofagus (posterior) ile tanımlayın.
- Pretrakeal ve prelaringeal lenf düğümlerini disseke etmek için ultrasonik neşter kullanın. Merkezi lenf nodlarının medial sınırını belirlemek için merkezi lenf nodlarının lateral sınırını belirlemek için karotis arterin önündeki bağ dokusunu ve trakeanın önündeki bağ dokusunu kesin. Santral lenf nodu diseksiyonunu tamamlamak için sol RLS'nin ön tarafını veya sağ RLS'nin ön ve arka tarafını süpürün.
NOT: Vagus sinirinin ve sempatik gövdenin zarar görmesini önlemek için lateral kenar boşluğu çok derine süpürülmemelidir. Alt sınırı temizlerken, innominate damarların ve plevranın yaralanmasından kaçınılmalıdır.
6. Numunenin çıkarılması ve kapatılması
- Örnekleri çıkarmak için endoskopik torbalar kullanın.
NOT: Ektopik implantasyonu önlemek için, örnekler endoskopik torbalar tarafından tamamen çıkarılmalıdır. - Cerrahi yarayı tekrar tekrar çok miktarda ılık steril damıtılmış suyla yıkayın.
- Ön boyundaki küçük bir cilt delinmesinden cerrahi bir dren (4 #) yerleştirin.
- Kayış kaslarını yeniden yaklaştırın. Ağız yaralarını 5-0 emilebilir dikişlerle kapatın.
7. Paratiroid bezi ototransplantasyonu
- Paratiroid bezlerini normal salin ile koruyun ve dondurulmuş kesit biyopsisi ile inceleyin.
- İzole edilmiş paratiroid bezini oftalmik makasla 1 mm x 1 mm x 1 mm'lik küçük parçalara ayırın. Parçaları normal salin ile karıştırın. Karışımı önkolun brakioradialis kasına enjekte edin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Merkezde TOETVA bulunan hastalar için rutin bir klinik yol oluşturduk. Ameliyattan önce her hastaya laringoskopi ve tiroid ultrasonu yapılır. Paratiroid hormonu (PTH), tiroid fonksiyonu, 25-dihidroksi D vitamini (25-OH-VD) ve serum kalsiyumu operasyon öncesi rutin olarak ölçülür ve tiroid fonksiyonu hariç hepsi ameliyattan 1 gün sonra tekrar ölçülür. Hastanemizde 3 saatten fazla TOETVA ameliyatı olacak hastalarda Foley kateterleri rutin olarak kullanılmaktadır. Foley kateteri de ameliyattan 1 gün sonra çıkarılır. Her hastaya ameliyattan sonra intravenöz damla yoluyla 4 g kalsiyum glukonat verilir ve ameliyat sonrası ilk gün 2 g daha verilir. Oral kalsiyum, hastanın uyuşukluk veya tetani gibi semptomları olmadığı sürece rutin kullanım için değildir. D vitamini eksikliği olan hastalardan ameliyat sonrası D vitamini takviyesi almaları istenir. Hastalar, kanama, hipokalsemi veya ses kısıklığı gibi önemli bir yan etki olmadığı sürece, kapalı emme drenini çıkardıktan sonraki ikinci postoperatif günde taburcu edilir. Hastalardan ameliyattan sonra 5-7 gün boyunca oral antibiyotik almaları istenir.
Merkezde, papiller tiroid kanserli (PTK) 32 hastaya TOETVA, Kasım 2021'den Nisan 2022'ye kadar geleneksel açık cerrahi uygulanan 97 hastaya da uygulandı (Tablo 1). TOETVA grubunda, IONM operasyon sırasında tüm hastaların nöral sinyalinin iyi durumda olduğunu gösterdi. Postoperatif ses kısıklığı olgusu görülmedi. Hipokalsemik semptomlardan bağımsız olarak, serum PTH düzeyinin normal sınırın (normal aralık = 1.6-6.9 pmol/L) altına düşmesi postoperatif hipoparatiroidi, ameliyat sonrası 6 aydan uzun bir süre sonra serum PTH düzeyinin normal aralığa kavuşamaması ise kalıcı hipoparatiroidi olarak tanımlandı. Azaltma 6 aydan az sürdüyse, geçici olarak belirlendi. Tüm grupta hastaların %12.5'inde (4/32) geçici hipoparatiroidizm, %0'ında kalıcı hipoparatiroidizm mevcuttu.
Hastaların yaş ortalaması ve cinsiyet kompozisyonu iki grup arasında farklılık gösterdi (p < 0.05). Genç kadın hastaların TOETVA'yı seçme olasılıkları daha yüksekti. TOETVA'nın ameliyat süresi açık cerrahiye göre daha uzundu (p < 0.05). İki grup arasında hasat edilen lenf nodu sayısında anlamlı bir fark bulunmadığından (p > 0.05), TOETVA'nın santral lenf nodlarının diseksiyon aralığı açık cerrahi ile tutarlı olabilir. Metastatik lenf nodları açısından ekstratiroidal ekstansiyon oranı ve tümör boyutu iki grup arasında farklılık gösterdi (p < 0.05), yani tümörlerin özellikleri iki grup arasında farklılık gösterdi. Postoperatif PTH ve postoperatif kalsiyum açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05). İki cerrahi tekniğin paratiroid fonksiyonu üzerinde de aynı etkileri vardı (Tablo 1).
| Parametre | TOETVA (N=32) | Açık cerrahi (N=97) | P* | ||
| Ortalama yaş, yıl (aralık) | 34.00 (32.00-39.00) | 44.00 (35.00-51.00) | 0.000 | ||
| Seks | 0.007 | ||||
| Dişi | 31 | 73 | |||
| Erkek | 1 | 24 | |||
| Preoperatif PTH (pmol/L) | 5,04 ± 0,24 | 5,41 ± 0,20 | 0.228 | ||
| Preoperatif Kalsiyum (mmol/L) | 2,28 ± 0,01 | 2,31 ± 0,01 | 0.205 | ||
| Cerrahi kapsam | 0.790 | ||||
| Sol | 11 | 37 | |||
| Sağ | 21 | 60 | |||
| Ekstratiroidal uzatma | 11 | 12 | 0.005 | ||
| Tümör boyutu (cm) | 0.80 (0.6-1.00) | 1.75 (1.20-2.32) | 0.000 | ||
| Çalışma süresi (min) | 190,03 ± 5,39 | 102,00 ± 13,25 | 0.000 | ||
| Postoperatif PTH (pmol/L) | 2,78 ± 0,17 | 2,78 ± 0,01 | 0.962 | ||
| Postoperatif Kalsiyum (mmol/L) | 2,21 ± 0,25 | 2,24 ± 0,12 | 0.282 | ||
| Hayır. hasat edilmiş lenf düğümlerinin | 8.75 (5.00-12.70) | 8.00 (6.00-11.25) | 0.110 | ||
| Metastatik lenf nodlarının sayısı | 0.75 (0-2.40) | 1.75 (0-2.50) | 0.002 | ||
Tablo 1: 32 TOETVA vakasının ve 97 açık cerrahi vakasının temel özellikleri ve sonuçları. Medyan, normal olmayan dağılıma sahip sürekli değişkenler için sunulur. Ortalama ± standart sapma, normal dağılıma sahip sürekli değişkenler için sunulur. Gruplar arasındaki sürekli değişkenlerdeki farklılıklar parametrik olmayan bir test veya Student t-testi kullanılarak incelenmiştir. Gruplar arasındaki kategorik değişkenlerdeki farklılıkları incelemek için Fisher'ın kesin testi veya Pearson'ın ki-kare testi kullanıldı. P değerinin < 0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Kısaltmalar: PTH = paratiroid hormonu.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TOETVA, diferansiye tiroid karsinomununcN1a 10,13,14,15 ile tedavisinde önemli ölçüde avantajlı olan santral lenf nodlarının tam maruziyeti ve diseksiyonu ile karakterizedir. Bununla birlikte, sınırlı çalışma alanı nedeniyle, tiroid bezinin üst kutbunda bulunan büyük tümörlerle başa çıkmanın nispeten zor olduğu belirtilmelidir. Operasyonun güvenli gelişimini sağlamak için cerrahi endikasyonlar ve kontrendikasyonlar kesinlikle takip edilmelidir. Tiroidin üst kutbu tamamen yerinden çıktıktan sonra, RLSN tanımlanır ve doğrudan görselleştirme altında daha da ayrılır ve operasyon sırasında IONM tarafından izlenir. RLN bir kanamanın yakınındayken, RLN'nin anatomisini ve çevresindeki koşulları anlamadan hemostaz için bir elektrotom veya ultrasonik neşter kullanmaktan kaçınılmalıdır, çünkü bu RLN'ye kazara zarar verebilir. Kanı gazlı bezle silmek, kanama noktası ile RLN arasındaki anatomik ilişkiyi tanımlamaya ve böylece kanamayı durdurmaya yardımcı olabilir.
2016 yılında11 yılında yayınlanan raporun ardından, transoral tiroid cerrahisi tüm dünyada benimsenmeye başlanmıştır13,18,19,20. Bir meta-analiz 21 ve beş yayınlanmış sistematik derleme 22,23,24,25,26'ya göre, TOETVA tiroid hastalıklarının tedavisinde güvenli ve uygulanabilirdir. TOETVA, yeni bir endoskopik yaklaşım olarak, cilt kesisinin olmaması nedeniyle estetik gereksinimi karşılamaktadır. Ayrıca bilateral santral bölgeye ve tiroid12'ye kolay erişim sağlar. Şaşırtıcı bir şekilde, merkezde TOETVA uygulanan hastaların çoğu kadındı. Kadınlarda daha yüksek PTC insidansı ve daha yüksek estetik gereksinimleri bu sonuca katkıda bulunmuş olabilir.
Tiroidektominin en sık komplikasyonları RLSN yaralanması ve hipoparatiroidizmdir27. 1.677 hastayı içeren 10 makalenin meta-analizi, TOETVA ile transoral olmayan endoskopik tiroidektomi (NTET) arasında geçici RLSN hasarı, geçici hipoparatiroidizm ve geçici hipokalsemi açısından anlamlı bir fark göstermedi28. IONM, tüm hastaların nöral sinyallerinin operasyon sırasında sönmediğini veya kaybolmadığını gösterdi. Endoskopik büyütme ile sağlanan RLSN ve paratiroid bezinin daha iyi görülmesi sonucuaçıklayabilir 29,30.
TOETVA ile ilişkili ek komplikasyonlar, dudak ve / veya çene uyuşmasına neden olabilen cerrahi alan enfeksiyonu ve zihinsel sinir hasarıdır10. TOETVA temiz kontamine bir ameliyat olarak kabul edilir, çünkü anaerobik bakteriler ve gram-pozitif aerobik dahil olmak üzere çeşitli bakteri florası, ağız boşluğunun mukozasını kolonize eder31. Bununla birlikte, bir meta-analiz, TOETVA ve NTET28 arasında yara enfeksiyonu oluşumunda anlamlı bir fark göstermedi. Profilaktik antibiyotikler, sterilizasyon ve drenaj dahil olmak üzere profilaktik önlemler bu sonuca katkıda bulunabilir32,33,34,35. Merkezimizde hastalardan ameliyat sonrası 7 gün boyunca oral antibiyotik almaları istenirken, diğer merkezlerde ameliyat sonrası farklı sürelerde oral antibiyotik kullanılmaktadır 2,20,22. TOETVA sonrası standart antibiyotik süresini ve dozajını belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tümör prognozu kanser cerrahisinde en önemli sorundur. Genellikle lenf nodu metastazının tümör prognozu ve daha yüksek mortalite ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır36,37. Bir meta-analiz, TOETVA grubu ve NTET grubunun santral lenf nodu diseksiyon oranlarınınkarşılaştırılabilir 28 olduğunu bildirmiştir. Ancak diğer uzaktan erişim endoskopik yöntemlerinin takip süresi TOETVA27'ye göre daha uzundur. Bilateral aksillo-meme yaklaşımı (BABA) ve transaksiller yöntemler23,24,25 gibi prosedürlerle prospektif olarak büyük ölçekli bir kohort oluşturmak, tümör prognozunu kontrol etmek için gerekli olacaktır.
TOETVA, tiroid cerrahisi kavramında bir yeniliktir. Cerrahinin kalitesini sağlamak ve hastalıkları iyileştirmek amacı ile minimal invazivlik özelliğine kavuşmakta ve doğal orifis transluminal endoskopik cerrahinin (NOTES) tedavi konseptini somutlaştırmaktadır. TOETVA, yukarıdan aşağıya bir bakış açısının avantajına sahiptir ve endoskopik tiroid kanseri cerrahisinin radikal etkisini ve uzun vadeli prognozunu iyileştirmede önemli bir rol oynayabilecek merkezi lenf nodlarını iyice incelemek için kullanılabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar birbiriyle çelişen çıkarlar olmadığını beyan ederler.
Acknowledgments
Bu çalışmaya katılan tüm hastalarımıza işbirlikleri için teşekkür ederiz. Bu araştırma, Sichuan Eyaleti Bilim ve Teknoloji Bölümü'nün proje fonu tarafından desteklenmiştir. (Hibe No. 2021YFS0103).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO111R | |
| Button Electrode Tip | AESCULAP | GK385R | |
| Ceramic Electrode | AESCULAP | GK384R | |
| Complete Trocar | AESCULAP | EJ751R | |
| Endoscope | Olympus | WA53005A | |
| IONM | Medtronic | NIM-3.0 | |
| Light Transmitting Bundle | Olympus | WA03310A | |
| Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO102R | |
| Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length) | AESCULAP | GK372R | |
| Pneumoperitoneum tube,4 m | STRYKE | 620-240-223 | |
| Pyramidal Tip Obturator | AESCULAP | EJ755R | |
| Reusable Monopolar Cable | AESCULAP | GK245 | |
| Scissors | AESCULAP | P0004R | |
| Suction irrigation tube | AESCULAP | PG027R | |
| Super Righting Needle Holder, 5 mm | AESCULAP | PL414R | |
| Veress | TianSong | E2014.6 |
References
- Latifi, R., et al. Outcomes of 1,327 patients operated on through twelve multispecialty surgical volunteerism missions: A retrospective cohort study. International Journal of Surgery. 60, 15-21 (2018).
- Liao, D., et al. Transoral neck surgery prevents attentional bias towards the neck compared to open neck surgery. Laryngoscope. 130 (6), 1603-1608 (2020).
- Best, A. R., Shipchandler, T. Z., Cordes, S. R. Midcervical scar satisfaction in thyroidectomy patients. Laryngoscope. 127 (5), 1247-1252 (2017).
- Choi, Y., et al. Impact of postthyroidectomy scar on the quality of life of thyroid cancer patients. Annals of Dermatology. 26 (6), 693-699 (2014).
- Kang, S. W., et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: The operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 146 (6), 1048-1055 (2009).
- Choe, J. H., et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World Journal of Surgery. 31 (3), 601-606 (2007).
- Inukai, M., Usui, Y. Clinical evaluation of gasless endoscopic thyroid surgery. Surgery Today. 35 (3), 199-204 (2005).
- Terris, D. J., Singer, M. C., Seybt, M. W. Robotic facelift thyroidectomy: II. Clinical feasibility and safety. Laryngoscope. 121 (8), 1636-1641 (2011).
- Russell, J. O., et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery via the vestibular approach-a 2020 update. Gland Surgery. 9 (2), 409-416 (2020).
- Chai, Y. J., et al. Transoral endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: Initial experience of a single surgeon. Annals of Surgical Treatment and Research. 93 (2), 70-75 (2017).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: A series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Arora, A., et al. The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery: A prospective cohort study. International Journal of Surgery. 25, 38-43 (2016).
- Dionigi, G., Chai, Y. J., Tufano, R. P., Anuwong, A., Kim, H. Y. Transoral endoscopic thyroidectomy via a vestibular approach: Why and how. Endocrine. 59 (2), 275-279 (2018).
- Wang, Y., et al. Implementation of intraoperative neuromonitoring for transoral endoscopic thyroid surgery: A preliminary report. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 965-971 (2016).
- Wu, G. Y., et al. Endoscopic central lymph node dissection via breast combined with oral approach for papillary thyroid carcinoma: A preliminary study. World Journal of Surgery. 41 (9), 2280-2282 (2017).
- Yang, J., et al. Complete endoscopic thyroidectomy via oral vestibular approach versus areola approach for treatment of thyroid diseases. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (6), 470-476 (2015).
- Su, A., et al. Does the number of parathyroid glands autotransplanted affect the incidence of hypoparathyroidism and recovery of parathyroid function. Surgery. 164 (1), 124-129 (2018).
- Doyle, D. J., Hendrix, J. M., Garmon, E. H.
- Park, J. O., Kim, M. R., Kim, D. H., Lee, D. K. Transoral endoscopic thyroidectomy via the trivestibular route. Annals of Surgical Treatment and Research. 91 (5), 269-272 (2016).
- Dionigi, G., et al. Transoral endoscopic thyroidectomy: Preliminary experience in Italy. Updates in Surgery. 69 (2), 225-234 (2017).
- Udelsman, R., et al. Trans-oral vestibular endocrine surgery: A new technique in the United States. Annals of Surgery. 264 (6), 13-16 (2016).
- Choe, J. -H., et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World Journal of Surgery. 31 (3), 601-606 (2007).
- Son, S. K., Kim, J. H., Bae, J. S., Lee, S. H. Surgical safety and oncologic effectiveness in robotic versus conventional open thyroidectomy in thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 22 (9), 3022-3032 (2015).
- Lee, K. E., et al. Robotic thyroidectomy by bilateral axillo-breast approach: Review of 1,026 cases and surgical completeness. Surgical Endoscopy. 27 (8), 2955-2962 (2013).
- Kim, M. J., et al. Yonsei experience of 5000 gasless transaxillary robotic thyroidectomies. World Journal of Surgery. 42 (2), 393-401 (2018).
- Jitpratoom, P., Ketwong, K., Sasanakietkul, T., Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for Graves' disease: A comparison of surgical results with open thyroidectomy. Gland Surgery. 5 (6), 546-552 (2016).
- Yi, J. W., et al. Transoral endoscopic surgery for papillary thyroid carcinoma: Initial experiences of a single surgeon in South Korea. Annals of Surgical Treatment and Research. 95 (2), 73-79 (2018).
- Wang, D., et al. Transoral thyroidectomy vestibular approach versus non-transoral endoscopic thyroidectomy: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy. 36 (3), 1739-1749 (2022).
- Wang, T., et al. Safety of central compartment neck dissection for transoral endoscopic thyroid surgery in papillary thyroid carcinoma. Japanese journal of clinical oncology. 50 (4), 387-391 (2020).
- Sun, H., et al. Comparison of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach, total endoscopic thyroidectomy via areola approach, and conventional open thyroidectomy: A retrospective analysis of safety, trauma, and feasibility of central neck dissection in the treatment of papillary thyroid carcinoma. Surgical Endoscopy. 34 (1), 268-274 (2020).
- Tanaka, K. Comparative study on bacterial flora of oral cavity and upper pharynx in healthy elderly. The Japanese Journal of Antibiotics. 54, 19-21 (2001).
- Guo, F., Wang, W., Zhu, X., Xiang, C., Wang, Y. Comparative study between endoscopic thyroid surgery via the oral vestibular approach and the areola approach. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 30 (2), 170-174 (2019).
- Chae, S., Min, S. Y., Park, W. S. Comparison study of robotic thyroidectomies through a bilateral axillo-breast approach and a transoral approach. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 30 (2), 175-182 (2020).
- Kim, W. W., et al. A comparison study of the transoral and bilateral axillo-breast approaches in robotic thyroidectomy. Journal of Surgical Oncology. 118 (3), 381-387 (2018).
- Nguyen, H. X., Long, T. N., Nguyen, H. V., Nguyen, H. X., Le, Q. V. Comparison of transoral thyroidectomy vestibular approach and unilateral axillobreast approach for endoscopic thyroidectomy: A prospective cohort study. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 31 (1), 11-17 (2020).
- Bhattacharyya, N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 129 (10), 1101-1104 (2003).
- Lundgren, C. I., Hall, P., Dickman, P. W., Zedenius, J. Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma: A population-based, nested case-control study. Cancer. 106 (3), 524-531 (2006).
