Zmodyfikowana laparoskopowa hepatektomia anatomiczna: technika dwóch chirurgów w połączeniu z prostym pozaustrojowym manewrem Pringle'a

Jest to film przedstawiający zmodyfikowaną laparoskopową anatomiczną hepatektomię, która polega na połączeniu CUSA i dyssekcji ultradźwiękowej w technice dwóch chirurgów, a także zmodyfikowanego pozaustrojowego manewru Pringle'a wraz z techniką niskiego centralnego ciśnienia żylnego. Jest to 54-letnia kobieta z tygodniową historią masy wątroby, zwiększonym poziomem AFP w surowicy wynoszącym 104 nanogramy na mililitr. I żadnych innych pozytywnych wyników laboratoryjnych.

Oprócz badania EKG USG serca, badanie czynnościowe płuc wykazało prawidłową czynność krążeniowo-oddechową. Rezonans magnetyczny, MRI, wskazał na guz o wielkości około dwóch centymetrów zlokalizowany w segmentach S5 i S8 wątroby, który był uważany za pierwotnego raka wątrobowokomórkowego. Oświadczenie, ten protokół i demonstracja wideo operacji uzyskały świadomą zgodę pacjenta przed operacją.

W międzyczasie uzyskał zgodę Piątego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-sen. Protokół, przygotowanie przedoperacyjne. Wykonaj badania laboratoryjne, w tym rutynowe badanie krwi, test funkcji krzepnięcia, test czynności wątroby i nerek, AFP, CEA i ICG-R15 w celu oceny ogólnego stanu pacjentów.

Wykonaj badania obrazowe, w tym tomografię komputerową klatki piersiowej i górnej części jamy brzusznej oraz rezonans magnetyczny wątroby w celu oceny lokalizacji, wielkości i obecności odległych przerzutów. Wykonaj badania pomocnicze, w tym EKG, USG serca i testy czynnościowe płuc, aby ocenić stan serca i płuc pacjenta. Oblicz objętość wątroby za pomocą obliczenia wolumetrii CT.

Jeśli pacjenci są brani pod uwagę do wykonania poważnych resekcji wątroby, więcej niż dwóch segmentów wątroby, upewnij się, że przyszła resztka wątroby, FLR dzieli całkowitą objętość wątroby, stosunek TLV wynosi nie mniej niż 40%Upewnij się, że pacjenci w pełni rozumieją swój stan zdrowia i są wystarczająco spokojni, aby osiągnąć dobre przygotowanie fizyczne i psychiczne do operacji. Kryteria włączenia pacjentów. Zarówno pierwotne, jak i wtórne nowotwory złośliwe wątroby, a także łagodna choroba wątroby wymagają segmentektomii.

Wykonaj operację zarówno u mężczyzn, jak i kobiet w wieku od 15 do 85 lat. Upewnij się, że pacjent jest w dobrym stanie ogólnym i toleruje zarówno znieczulenie, jak i laparoskopową hepatektomię. Upewnij się, że przedoperacyjna klasyfikacja czynności wątroby według Childa-Pugha wynosi A lub B.ICG-R15 wynosi mniej niż 10%, a współczynnik FLR dzieli TLV nie mniej niż 40%Kryteria wykluczenia pacjentów.

Nie należy włączać pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym z inwazją żył wrotnych i wątrobowych. Nie należy wykonywać operacji u pacjentów z niekontrolowanym zakażeniem ogólnoustrojowym. Nie należy wykonywać tej operacji, jeśli ciężkie nadciśnienie wrotne zostanie zdiagnozowane za pomocą przedoperacyjnej tomografii komputerowej lub endoskopii.

Upewnij się, że w ostatnim czasie nie występowały krwawienia z żylaków żołądka lub przełyku, a także wodobrzusza opornego na leczenie. Upewnij się, że nie ma rozlanych przerzutów do wątroby. Lub przerzuty odległe.

Nie należy wykonywać tej operacji w przypadkach, gdy operacja laparoskopowa nie jest możliwa ze względu na historię ciężkich zrostów brzusznych wynikających z wielu wcześniejszych operacji jamy brzusznej. Chirurgia, ponieważ przedoperacyjny rezonans magnetyczny wykazał, że większość guza była zlokalizowana w S5 z niewielką częścią zlokalizowaną w brzusznym segmencie S8 i bez żadnych sąsiednich dużych naczyń krwionośnych lub dróg żółciowych, planowaliśmy usunąć S5 plus częściowy S8, aby zapewnić szeroki margines resekcji w celu całkowitego usunięcia guza. W związku z tym zamierzaliśmy podwiązać zarówno szypułki S5, jak i brzuszne gałęzie szypułek S8, a także ich żyły rozgałęzione spływające do środkowej żyły biodrowej.

Głębokość resekcji można uzyskać, wycinając brzuszną gałąź segmentów S8 i wzdłuż kręgosłupa S5. Faza przygotowawcza. W znieczuleniu ogólnym ułóż pacjenta w pozycji leżącej z rozstawionymi nogami i uniesioną głową, podczas gdy stopy są opuszczone, tworząc kąt ciała 30 stopni. Zmniejsz płynny napar do jednego mililitra na kilogram na godzinę przez anestezjologa, aby utrzymać CVP poniżej pięciu centymetrów słupa wody podczas operacji.

Zdezynfekuj skórę brzucha jodem i ułóż pacjenta, aby przygotować sterylne pole. Upewnij się, że główny chirurg stoi po prawej stronie. Drugi chirurg stoi po lewej stronie.

A asystent stoi między nogami pacjenta. Włóż trokary zgodnie z lokalizacją guza. Dla tego pacjenta należy założyć port obserwacyjny, wkładając trokar 10 mm jeden centymetr poniżej pępka.

Umieść dwa trokary 12 mm obustronnie na bocznej granicy mięśnia prostego brzucha. Dwa centymetry wyżej od pępka. Umieść dwa trokary 5 mm obustronnie poniżej brzegu podżebrowego wzdłuż linii środkowej obojczyka.

Połącz z przedoperacyjnymi wynikami MRI, zlokalizuj i ponownie oceń guz za pomocą laparoskopowego USG. Wykonaj operację zgodnie z planem. Wyznacz obszar resekcji.

Zlokalizuj pierwszy port wirusa zapalenia wątroby i otwórz kaletkę moczową. Włóż bawełnianą linę do jamy brzusznej. Użyj kleszczyków laparoskopowych z wydłużoną głową, aby poziomo przeciągnąć bawełnianą linę przez otwór Winslowa.

I otaczają więzadło wątrobowo-żuplneczne. Włóż urządzenie Lumir do jamy, aby napiąć bawełnianą linę i zablokować dopływ wątroby. Następnie zabezpiecz go zaciskiem naczyniowym.

Ogranicz czas zaciskania do 15 minut, a następnie pięciominutowy okres delampingu podczas operacji. Drugi chirurg otwiera torebkę wątroby wzdłuż zaznaczonej granicy za pomocą ultrasonograficznej dyssekcji, podczas gdy główny chirurg rozbija miąższ wątroby za pomocą laparoskopowego CUSA w sposób archeologiczny. Każde z napotkanych małych naczyń krwionośnych i dróg żółciowych jest kauteryzowane bezpośrednio za pomocą dyssektora ultradźwiękowego.

Podczas gdy duże są dzielone po zaciśnięciu przez Hem-o-lok. Wypreparuj gałęzie grzbietowe i brzuszne segmentu S8 w środkowej żyle wątrobowej. Zacisnąć i podwiązać gałąź brzuszną za pomocą zszywacza Endo-GIA.

Zachowując gałąź grzbietową i segment grzbietowy S8. Wypreparuj żyłę wątrobową segmentu S5 i podziel ją po zaciśnięciu przez Hem-o-lok. Wypreparuj szypułkę wątroby segmentu S5 i przetnij ją zszywaczem Endo-GIA. W tym momencie planowana resekcja odcinków wątroby została pomyślnie zakończona.

Poluzuj bawełnianą linę, kauteryzuj ranę pooperacyjną, aby dokładnie zatrzymać krwawienie. Opłucz obszar operacyjny i dokładnie osusz. Przetnij bawełnianą linę, aby usunąć urządzenie Lumir.

Przykryj obszar operacyjny warstwą wchłanialnego hemostatu. Obserwacja pooperacyjna. Przyjąć następujące postępowanie z pacjentami po powrocie na oddział ogólny.

Monitorowanie parametrów życiowych, żywienie dożylne, szybkie przywracanie funkcji narządów wewnętrznych, zapobieganie infekcjom i zakrzepicy żył głębokich. Zapewnij dietę pełną płynów i stopniowo przechodź na regularną dietę w ciągu najbliższych kilku dni. Jeśli pacjenci nie odczuwają znaczącego dyskomfortu, resztę zabiegów należy zachować bez zmian przez pierwsze trzy dni.

Wykonaj badanie laboratoryjne pełnych komórek krwi. Badania czynnościowe wątroby i nerek, poziom elektrolitów, funkcja krzepnięcia krwi. Dodatkowo wykonaj wczesne USG klatki piersiowej i jamy brzusznej, aby sprawdzić, czy nie ma wodobrzusza i wodobrzusza.

Wykonaj zwykłą tomografię komputerową górnej części jamy brzusznej, aby potwierdzić brak resztkowego krwawienia z guza i wycieku żółci. A następnie usuń odpływ. Po drenażu płyn jest minimalny i klarowny.

Zwykle jest to od pięciu do sześciu dni po operacji. Pacjenci są zazwyczaj wypisywani ze szpitala tydzień po operacji i wracają do przychodni miesiąc później. W razie potrzeby chirurdzy mogą podjąć odpowiednie środki i przedłużyć przebieg leczenia w zależności od stanu pacjenta.

Reprezentatywne wyniki. Pooperacyjna tomografia komputerowa nie wykazała resztkowego guza wątroby, a wynik patologiczny wskazywał na pierwotnego raka wątrobowokomórkowego z ujemnym marginesem resekcji. Od 2020 roku w naszym centrum rutynowo przeprowadzana jest technika CUSA-dyssektorowo-pozaustrojowy manewr Pringle'a.

W sumie w ten sposób leczono 108 pacjentów. Tutaj retrospektywnie przeanalizowaliśmy 10 pacjentów, którzy otrzymali tę procedurę między lipcem a sierpniem w 2021 roku. Mediana wieku tych pacjentów wynosiła 53,8 lat.

Przeszli segmentektomię lub subsegmentektomię i otrzymali średnio 3,5 razy pozaustrojowy manewr Pringle'a podczas operacji. Czas operacji i szacowana utrata krwi były dość dobre. U żadnego pacjenta nie wystąpiły poważne powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne.

I nie było zgonów okołooperacyjnych. Końcowym wynikiem histopatologicznym u wszystkich pacjentów był rak wątrobowokomórkowy. Wniosek, ta technika jest zarówno bezpieczna, jak i wykonalna.

Łatwiej jest uzyskać suche i czyste pole operacyjne, dzięki czemu drogi żółciowe i naczynia krwionośne mogą być podwiązane i dokładnie wypreparowane. Powikłania pooperacyjne, takie jak krwotok i wyciek żółci, są skutecznie redukowane. W tej technice można również zagwarantować szeroki margines resekcji.

Oczekuje się, że metoda ta będzie obiecującą techniką chirurgiczną dla pacjentów, którzy otrzymują LAH.