Моторный экзамен I

1. Наблюдение.

1. Во время интервью наблюдайте за пациентом на предмет аномальных движений. Наблюдайте за слишком малым движением (гипокинез), таким как маскированная фасия, и за слишком большим движением (гиперкинез), таким как тремор, тики и хорея.
2. Ответьте на такие вопросы, как: Возникает ли тремор в состоянии покоя, как это типично для болезни Паркинсона, или при действии? Выглядит ли пациент суетливым, или у него наблюдаются хореиформные движения? Существует ли недостаток движения, как это может быть при синдроме Паркинсона?

2. Объемные и фасцикуляции.

1. Внимательно осмотрите мышцы пациента в области верхних и нижних конечностей на наличие признаков атрофии. Атрофия внутренних мышц кисти может наблюдаться при нормальном старении. Симметрия также важна. Генерализованное истощение или кахексия могут быть признаком системного заболевания, такого как злокачественное новообразование. Специфические участки атрофии возникают из-за денервации мышечной ткани. Атрофия внутренних мышц стопы, наряду с высокими сводами стопы и молоткообразными пальцами, может быть признаком периферической нейропатии.
2. Обратите внимание на наличие фасцикуляций, которые представляют собой спонтанные дрожащие движения, вызванные возбуждением мышечно-двигательных единиц.
3. Обратите внимание на фасцикуляции, которые могут быть связаны с генерализованными нарушениями нижних двигательных нейронов во внутренних мышцах кисти, плечевом поясе и бедре. Попробуйте осторожно постукивать пальцами по мышцам пациента, чтобы вызвать фасцикуляцию.

3. Оценка мышечного тонуса.

1. Тонус верхних конечностей.
   Чтобы проверить мышечный тонус, дайте пациенту полностью расслабиться. Один из способов сделать это — отвлечь пациента разговором.
   1. Пока пациент сидит, пассивно двигайте каждой верхней конечностью в нескольких суставах, чтобы почувствовать любое сопротивление или ригидность, которые могут присутствовать. Возьмитесь за предплечье и локоть и проведите рукой через весь диапазон сгибания и разгибания в локте. Затем возьмите руку как бы для того, чтобы встряхнуть ее, и придерживайте за предплечье. Сначала пронационируйте и супинируйте предплечье. Затем покатайте руку по запястью.
      Почувствуйте тон пациента. Оцените, является ли тонус нормальным, сниженным (гипотония) или повышенным (гипертонусом). Двумя распространенными симптомами патологической гипертонии являются спастичность и ригидность. Спастичность проявляется в виде сопротивления началу пассивного движения, за которым следует уменьшение сопротивления в оставшемся диапазоне пассивного движения, поэтому ее часто называют «реакцией складного ножа». Это иногда называют ригидностью «свинцовой трубы» и часто встречается при экстрапирамидных заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона.
   2. Шестеренка — это храповое движение (напоминающее шестеренку), которое может указывать на паркинсонизм. Чтобы проверить наличие зубчатого колеса на руках, скажите пациенту, чтобы он расслабился. Отвлеките пациента вопросами или разговором, а затем поместите указательный и средний пальцы на сухожилие бицепса пациента с последующим пассивным разгибанием и сгибанием руки пациента и одновременным вращением запястья. Зубчатое колесо усиливается тем, что пациента просят двигать контралатеральной рукой круговыми движениями.
      Чтобы проверить мышечный тонус нижних конечностей, попросите пациента расслабить ноги, лежа на смотровом столе.
2. Тонус нижних конечностей
   1. Когда пациент находится в положении лежа на спине, положите руки за колено пациента и поднимите ногу резким движением. Понаблюдайте, не волочится ли каблук по кровати. При нормальном мышечном тонусе пятка будет волочиться по поверхности кровати. Однако при повышенном тонусе или спастичности нога может не соприкасаться с кроватью.
   2. Еще одна методика оценки мышечного тонуса в нижних конечностях заключается в поддержке бедра пациента одной рукой, при этом другой рукой удерживая стопу, и поочередном разгибании и сгибании колена и лодыжки пациента. Обратите внимание на ригидность и спастичность (что указывает на повышенный мышечный тонус) или дряблость (указывает на снижение тонуса).

4. Скрининговое мышечное тестирование.

Существуют простые тесты для скрининга двигательной слабости, такие как наблюдение за пациентом во время ходьбы и тестирование на дрейф пронатора. Они могут помочь врачу определить любую слабость (даже незначительную).

1. Чтобы проверить снос пронатора, попросите пациента поднять руки ладонями вверх (например, ловить капли дождя или использовать руки, чтобы протянуть поднос). У пациентов с истинной двигательной слабостью слабая рука может пронация, сгибаться в локте и дрейфовать вниз. Поражения мозжечка или теменные поражения могут даже привести к смещению вверх или наружу, что может сбить с толку врача. Нефизиологическая слабость обычно приводит к «квадратному дрейфу», характеризующемуся падением руки перпендикулярно вниз, обычно возникающим после задержки.
2. Наблюдайте за ходьбой пациента.
   1. Попросите пациента ходить взад и вперед.
   2. Наблюдайте за размахиванием рук для симметрии.
   3. Наблюдайте за шагом на предмет одинакового времени прохождения и длины шага, сравнивая стороны. Также оцените, имеет ли пациент узкую или широкую базовую стойку.
   4. Чтобы оценить наличие незначительных аномалий или асимметрии походки, проинструктируйте пациента сначала ходить на пятках, а затем ходить на носочках.

5. Формальное мышечное тестирование.

При проведении формального мышечного тестирования помните, какие корешки спинномозговых нервов иннервируют каждую мышцу. Во время обследования наблюдайте за тем, как пациент выполняет тесты, и оценивайте мышечную силу по шкале от 0 до 5 (табл. 1). Общие принципы исследования мышечной силы включают следующее: стимулируйте максимальное усилие, стабилизируйте сустав и изолируйте группу мышц в одном суставе, сравнивайте одну сторону с другой и ищите закономерности слабости (например, верхний двигательный нейрон или проксимальный или дистальный).

Таблица 1. Мышцы прямой чешуи. Таблица балльной системы (от 0 до 5), используемой для описания мышечной силы в клинической практике.

1. Обследование верхних конечностей. Выполняйте тест на силу верхних конечностей, сидя на пациенте.
   1. Отведение руки в плечевом суставе контролируется дельтовидной мышцей, которая иннервируется нервными корешками С5 и С6 и подмышечным нервом.
      Чтобы проверить дельтовидные мышцы, попросите пациента поднять обе руки наружу (отведение) и проинструктируйте пациента сопротивляться движению, когда вы надавливаете на вытянутые руки. Выполняя маневр, оценивайте мышечную силу по заданной шкале (табл. 1).
   2. Сгибание руки в локте — это работа двуглавой мышцы, которая иннервируется С5 и С6, кожно-мышечным нервом.
      Чтобы проверить функцию бицепса, попросите пациента согнуть руку («накачать мышцу») и сопротивляться движению, когда вы тянете руку пациента. Проверьте одну сторону, затем повторите с другой, чтобы оценить симметрию.
   3. Разгибание руки в локтевом суставе контролируется трехглавой мышцей, которая иннервируется С6 и С7, лучевым нервом.
      Чтобы проверить функцию трицепса, попросите пациента вытянуть руку, начиная с согнутого положения против сопротивления, которое вы оказываете. Опять же, проверяйте по одной руке за раз.
   4. Разгибатели запястья иннервируются С6 и С7 через лучевой нерв.
      Чтобы проверить разгибатели запястья, попросите пациента вытянуть правое запястье, одновременно надавливая на тыльную сторону ладони пациента («Отведите запястье назад и не дайте мне тянуть его вниз»). Повторите с левой стороны, и сравните между сторонами.
   5. Захват пальцев контролируется сгибателями предплечья, а внутренние мышцы кисти иннервируются С7 и С8 через срединный и локтевой нервы.
      Чтобы проверить прочность хвата, пациент должен как можно сильнее сжать два пальца экзаменатора, в то время как вы пытаетесь убрать пальцы из хватки пациента. Если у пациента нормальная сила хвата, вам будет трудно убрать пальцы. Проверьте обе стороны одновременно. Проверка прочности хвата может быть проведена для скрининга, но она ненадежна в качестве единственного теста на слабость.
   6. Отведение пальца иннервируется С8 и Т1 через локтевой нерв. Тыльные межосточные мышцы отводят указательный, средний и безымянный пальцы, в то время как abductor digiti minimi отводит мизинец. Эти мышцы иннервируются локтевым нервом. Чтобы проверить отведение пальцев, попросите пациента «развести» (раздвинуть) все пальцы, пока вы пытаетесь сдвинуть их вместе. Испытайте обе руки одновременно, сравнивая между собой.
   7. Оппозиция большого пальца, которая контролируется мышцей opponens pollicis, иннервируется С8 и Т1, срединным нервом.
      Чтобы проверить сопротивление большого пальца, попросите пациента прикоснуться кончиком одного большого пальца к мизинцу на той же руке, в то время как вы пытаетесь вытащить палец пациента указательным пальцем. Мышца opponens pollicis может быть слабой у пациентов с синдромом запястного канала.
2. Обследование нижних конечностей. Протестируйте нижние конечности пациента в положении лежа на спине.
   1. Сгибание бедра - функция подвздошно-поясничной мышцы, иннервируемой L2, 3, 4, бедренным нервом.
      Чтобы проверить сгибание бедра, попросите пациента поднять бедро, пока вы пытаетесь опустить его ладонью. Повторите с другой стороны и сравните.
   2. Аддукция тазобедренного сустава - опосредована L2, L3, L4, через запирательный нерв. Задействованные мышцы включают: наружную запирательную мышцу, длинную приводящую мышцу, магнус и бревис, а также мышцы грацилиса
      Чтобы проверить приведение тазобедренного сустава, скажите пациенту, чтобы он свел колени вместе, пока вы оказываете сопротивление.
   3. Абдукторы тазобедренного сустава (средние ягодичные и минимусные мышцы) иннервируются L4, L5 и S1 через верхний ягодичный нерв.
      Чтобы проверить отведение тазобедренного сустава, скажите пациенту, чтобы он развел колени в стороны, в то время как вы кладете руки на внешнюю сторону коленей, оказывая сопротивление.
   4. Разгибание бедра контролируется большой ягодичной мышцей, которая иннервируется L5, S1 и S2 через нижний ягодичный нерв.
      Проверьте разгибание бедра, когда пациент лежит лежа на спине (на спине) с вытянутой в колене ногой, и подложите руку под голень пациента. Затем попросите пациента надавить на вашу руку.
   5. Разгибание колена четырехглавой мышцей контролируется нервными корешками L2, L3 и L4 через бедренный нерв.
      Проверьте разгибание колена, положив одну руку под колено пациента, а другую руку поверх голени пациента. Обеспечьте сопротивление, пока пациент пытается размять голень.
   6. Сгибание колена мышцей подколенного сухожилия иннервируется L5, S1 и S2 через седалищный нерв.
      Проверьте сгибание колена, положив одну руку на колено, а другую под лодыжку, и скажите пациентке, чтобы она как можно сильнее втянула ногу, оказывая сопротивление в области лодыжки.
   7. Тыльное сгибание голеностопного сустава передней большеберцовой мышцей иннервируется нервными корешками L4 и L5 через малоберцовый нерв.
      Чтобы проверить тыльное сгибание голеностопного сустава, возьмитесь за верхнюю часть стопы пациента и скажите пациенту, чтобы он как можно сильнее подтянул ногу к голове, в то время как вы пытаетесь сопротивляться этому движению.
   8. Подошвенное сгибание голеностопного сустава икроножными и камбаловидными мышцами иннервируется нервными корешками S1 и S2 через большеберцовый нерв.
      Положите руку под подушечку стопы пациента и проинструктируйте пациента надавливать как можно сильнее («как если бы вы нажали на газ») против вашего сопротивления.
   9. Наконец, разгибание пальцев ног разгибательной мышцей halucis long почти полностью иннервируется нервным корешком L5.
      Попросите пациента переместить большой палец ноги вверх, к голове пациента, в то время как вы оказываете сопротивление.