Summary
Deze test-herteststudie evalueerde de bloedstroom in de benen, gemeten met de Doppler-echografietechniek tijdens knie-strekoefeningen met één been. De binnen-, tussen-dag- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de methode werd onderzocht. De aanpak toonde een hoge betrouwbaarheid binnen de dag en acceptabele tussendagen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was echter onaanvaardbaar laag tijdens rust en bij lage werkdruk.
Abstract
Doppler-echografie heeft een revolutie teweeggebracht in de beoordeling van de doorbloeding van organen en wordt veel gebruikt in onderzoeks- en klinische omgevingen. Hoewel Doppler-echografie gebaseerde beoordeling van de samentrekkende bloedstroom van de beenspieren gebruikelijk is in studies bij mensen, vereist de betrouwbaarheid van deze methode verder onderzoek. Daarom was deze studie gericht op het onderzoeken van de test-hertest binnen de dag, de test-hertest tussen de dag en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van Doppler-echografie voor het beoordelen van de bloedstroom in de benen tijdens rust en graduele knie-extensies met één been (0 W, 6 W, 12 W en 18 W), waarbij de ultrasone sonde tussen de metingen wordt verwijderd. De studie omvatte dertig gezonde proefpersonen (leeftijd: 33 ± 9,3, man/vrouw: 14/16) die het laboratorium bezochten op twee verschillende experimentele dagen met een tussenpoos van 10 dagen. De studie controleerde niet op belangrijke confounders zoals voedingstoestand, tijdstip van de dag of hormonale status. Bij verschillende inspanningsintensiteiten toonden de resultaten een hoge betrouwbaarheid binnen de dag met een variatiecoëfficiënt (CV) variërend van 4,0% tot 4,3%, acceptabele betrouwbaarheid tussen de dag met een CV variërend van 10,1% tot 20,2%, en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid met een CV variërend van 17,9% tot 26,8%. Daarom kan Doppler-echografie in een real-life klinisch scenario waarin het beheersen van verschillende omgevingsfactoren een uitdaging is, worden gebruikt om de bloedstroom in de benen te bepalen tijdens submaximale knie-strekoefeningen met één been met een hoge betrouwbaarheid binnen de dag en een acceptabele betrouwbaarheid tussen de dag wanneer uitgevoerd door dezelfde echoscopist.
Introduction
Doppler-echografie, geïntroduceerd in de jaren 1980, is op grote schaal gebruikt om de samentrekkende spierbloedstroom te bepalen, met name in het knie-strekmodel met één been, waardoor de bloedstroom in de gemeenschappelijke dijbeenslagader (CFA) kan worden gemeten tijdens activering van kleine spiermassa 1,2,3,4,5,6 . Doppler-echografie-gebaseerde bloedstroomtechnologie heeft waardevolle inzichten opgeleverd in vasculaire regulatie in verschillende populaties, waaronder gezonde volwassenen7,8, personen met diabetes9, hypertensie 10, COPD 11,12 en hartfalen 13,14.
Een voordeel van Doppler-echografie is de niet-invasieve werking in vergelijking met andere methoden voor het bepalen van de bloedstroom, zoals thermodilutie, en het kan indien nodig worden gecombineerd met arteriële en veneuze katheterisatie 3,4,6,15. Het maakt ook hartslagmeting van de bloedstroomsnelheid mogelijk, waardoor snelle veranderingen kunnen worden gedetecteerd16. Doppler-bloedmetingen op basis van echografie hebben echter beperkingen, waaronder moeilijkheden bij het verkrijgen van stabiele opnames tijdens overmatige beweging van ledematen bij bijna maximale inspanningsintensiteiten en de vereiste voor ultrasone toegankelijkheid van het beoogde bloedvat, met uitzondering van evaluaties tijdens ergometerfietsen15. Daarom is het knie-strekmodel met één been zeer geschikt voor LBF-evaluatie met behulp van Doppler-echografie tijdens dynamische inspanning met submaximale intensiteiten17, waardoor de invloed van inspanningsgerelateerde hart- en longbeperkingen wordt geminimaliseerd en vergelijkingen tussen gezonde proefpersonen en patiënten met hart- en longziekten worden vergemakkelijkt11.
Ondanks dat het op grote schaal wordt gebruikt, is de betrouwbaarheid tussen de dagen van het knie-extensormodel met één been met behulp van Doppler-echografie de afgelopen decennia niet op grotere schaal onderzocht, met eerdere studies met kleine populaties (n = 2)3,18,19,20.
Deze studie had tot doel (1) de betrouwbaarheid van de test-hertest binnen de dag te onderzoeken, (2) de betrouwbaarheid van de test-hertest tussen de dag en (3) de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van Doppler-echografie voor LBF-evaluatie tijdens knie-strekoefeningen met één been bij 0 W, 6 W, 12 W en 18 W. De metingen werden uitgevoerd in een klinisch realistisch scenario waarbij de sonde tussen de metingen werd verwijderd. Het is belangrijk op te merken dat verschillende intrinsieke en extrinsieke omgevingsfactoren waarvan bekend is dat ze LBF beïnvloeden, tijdens de metingen niet werden gecontroleerd, wat variabiliteit zou kunnen introduceren en de betrouwbaarheid zou kunnen beïnvloeden. Gezien de vooruitgang in Doppler-echografietechnologie en software voor bloedstroomanalyse, veronderstelden we dat, zelfs in een ongecontroleerde omgeving, acceptabele betrouwbaarheid binnen en tussen de dag van LBF-metingen bij alle intensiteiten zou kunnen worden bereikt wanneer ze door dezelfde echoscopist worden uitgevoerd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De studie werd geëvalueerd door de Regionale Ethische Commissie van het Hoofdstedelijk Gewest van Denemarken (dossiernr. H-21054272), die vaststelde dat dit een kwaliteitsstudie was. In overeenstemming met de Deense wetgeving werd de studie dus ter plaatse goedgekeurd door de interne Raad voor Onderzoek en Kwaliteitsverbetering van de afdeling Klinische Fysiologie en Nucleaire Geneeskunde, Rigshospitalet (dossiernr. KF-509-22). Het onderzoek werd uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Verklaring van Helsinki. Alle proefpersonen gaven voorafgaand aan inschrijving mondelinge en schriftelijke geïnformeerde toestemming. Mannen en vrouwen van ≥18 jaar werden in het onderzoek opgenomen. Personen met perifeer arterieel vaatlijden, hartfalen, neurologische en musculoskeletale aandoeningen die de KEE-inspanning belemmeren, en symptomen van ziekte binnen 2 weken voorafgaand aan het onderzoek, werden uitgesloten.
1. Setup van de deelnemer
- Plaats de deelnemer in de knie-strekstoel met één been met de rugleuning van de deelnemer tegen de stoel (aanvullende afbeelding 1). Kleed de deelnemer in ondergoed dat het mogelijk maakt om toegang te krijgen tot de liesstreek met een ultrasone sonde.
- Plaats drie ECG-elektroden (zie Materiaaltabel) op de deelnemer. Plaats de elektroden aan de rechterkant van de borstwand in de derde intercostale ruimte, aan de linkerkant in de derde intercostale ruimte en aan de linkerkant in de elfde intercostale ruimte zodat de elektroden op gelijke afstand van het hart staan.
- Plaats de deelnemer in een hoek van >90 graden tussen de buik en de dij.
- Pas de arm aan die de strekstoel met één knie verbindt met het vliegwiel om de deelnemer in staat te stellen de knie volledig te strekken.
- Bind het been van de deelnemer stevig vast aan het pedaal van de stoel om het gebruik van spieren in het onderste deel van de ledemaat te voorkomen.
- Plaats een stoel of een bank om het inactieve been te stabiliseren.
NOTITIE: De hoek van >90 graden wordt als een minimum beschouwd. Door de hoek te vergroten, wordt het liesgebied geopend, waardoor een betere toegang tot de dijbeenslagader met de ultrasone sonde mogelijk is. Deze aanpak wordt vaak gebruikt wanneer proefpersonen abdominale adipositas hebben die het scannen kan verstoren.
Het toevoegen van weerstand aan de knie-extensorstoel met één poot gebeurt afhankelijk van het type en model anders en wordt dus niet in detail beschreven. Zowel de absolute als de relatieve intensiteit kan worden gerapporteerd. Om de relatieve intensiteit te rapporteren, voert u een test uit tot uitputting op een voorafgaande dag.
2. Opstelling van het echoapparaat
- Druk op de knop Inschakelen .
- Druk op Patiënt om een bestand aan te maken waarin het onderzoek wordt opgeslagen. Verplaats de cursor naar "nieuwe patiënt" en druk op enter. Vul de "patiënt-ID" in, verplaats de cursor naar "Maken" en druk op Enter (aanvullende afbeelding 2 en aanvullende afbeelding 3).
- Druk op de sonde, kies de lineaire sonde (9 MHz) en breng ultrasone gel (zie Materiaaltabel) aan op de sonde.
OPMERKING: Het is niet mogelijk om de gegevens van de deelnemer op te slaan zonder een "Patiënt-ID" toe te wijzen. Het toekennen van meer gegevens aan dit blad is mogelijk, maar niet noodzakelijk voor het uit te voeren onderzoek.
3. Doppler-echografie
- Bedien de lineaire sonde met de hand die zich het dichtst bij de deelnemer bevindt en plaats deze in de liesstreek. Zoek zorgvuldig de beste arteriële sectie voor het verkrijgen van LBF-metingen. Dit is onder het liesligament en 3-4 cm boven de vertakking van de gemeenschappelijke dijbeenslagader op een recht segment van de slagader.
- Houd de sonde loodrecht op het vat. Druk op de 2D-knop en maak een dwarsdoorsnede van de gemeenschappelijke dijbeenslagader (CFA).
- Optimaliseer de versterking en diepte, die gedurende het hele experiment moeten worden gehandhaafd, om ervoor te zorgen dat de slagader zich in het midden van het scherm bevindt en dat het bloed zwart is. Draai de Gain-knop met de klok mee om de gain te verhogen en tegen de klok in om de gain te verlagen. Draai de diepte met de klok mee om de diepte te vergroten en tegen de klok in om deze te verkleinen.
NOTITIE: Zie aanvullende afbeelding 2 en aanvullende afbeelding 3 voor de lokalisatie van de knoppen en aanvullende afbeelding 4 voor een ultrasoon beeld dat is geoptimaliseerd met versterking en diepte. - Druk in de 2D-modus eenmaal op Bevriezen en scrol met de trackball om een end-systolisch beeld te vinden. Voer dit uit onder ECG-begeleiding door het beeld aan het einde van de T-golf te stoppen.
- Druk eenmaal op Meten en verplaats de cursor naar de oppervlakkige intimale laag van de slagader en druk op Enter. Verplaats de cursor naar de diepe intimale laag van de slagader en druk vervolgens op Enter om de diameter aan het einde van de systole te verkrijgen. De diameter wordt weergegeven in de linkerbovenhoek.
- Druk op Freeze en draai de sonde 90 graden met de klok mee terwijl u de slagader in het midden van het scherm houdt en evenwijdig aan de slagader houdt om een longitudinaal zicht te creëren. Druk op de pulsgolfknop PW en druk vervolgens op Meten. Hierdoor ontstaat er een vervolgkeuzemenu aan de rechterkant van het scherm. Verplaats de cursor naar CFA en druk op enter.
- Verplaats de cursor naar "Auto" en druk op Enter. Verplaats de cursor naar "Stroomvolume" en druk op Enter. Verplaats de cursor naar 'Live' en druk op Enter om de tracering te verkrijgen en te voltooien door eenmaal op Meten te drukken.
- Verkrijg de snelheid bij de laagst mogelijke insonatiehoek en altijd onder de 60 graden. Draai de knop Stuurhoek met de klok mee om deze te verlagen en tegen de klok in om deze te vergroten. Draai aan de knop Hoekcorrectie om ervoor te zorgen dat het spoor wordt verkregen met de cursor horizontaal ten opzichte van de slagader, zoals weergegeven in aanvullende afbeelding 4.
- Druk op Sample vol . om aan te passen aan de breedte van de slagader en blijf uit de buurt van de wanden van de slagader. Druk op de pijl naar links om de steekproefomvang te verkleinen. Druk op de pijl naar rechts om de steekproefomvang te vergroten.
- Verkrijg het bloedstroomsnelheidsspoor met gelijktijdige 2D-visualisatie van de slagader en audiovisuele feedback over de bloedsnelheid. Zorg ervoor dat het geluid is ingeschakeld door de geluidsknop met de klok mee te draaien.
- Verkrijg het eerste spoor tijdens zittende rust gedurende minimaal 30 seconden en druk twee keer op Image Store om het spoor op te slaan. Instrueer de deelnemer vervolgens om tijdens de test een tempo van 60 ronden per minuut (RPM) aan te houden en de quadricepsspier alleen te gebruiken om de leg extensions uit te voeren en de hamstringspier ontspannen te houden. Houd de sonde tijdens het hele experiment vast.
- Instrueer de deelnemer om een tempo van 60 ronden per minuut (RPM) aan te houden bij 0 W en alleen de quadricepsspier te gebruiken om de leg extensions uit te voeren en de hamstringspier ontspannen te houden. Houd de sonde tijdens het hele experiment vast en druk twee keer op Image Store om het spoor op te slaan.
- Voeg weerstand toe en laat de deelnemer ten minste 150 seconden oefening voltooien voordat hij de 30 seconden spoor verkrijgt en druk vervolgens twee keer op Image Store om het spoor op te slaan.
4. Kwantificering van de bloedstroom
- Zodra alle afbeeldingen zijn verkregen, drukt u op Review.
- Druk op Track Ball en verplaats de cursor naar de afbeelding van verlangen en dubbelklik op Enter.
- Zodra het gewenste spoor verschijnt, drukt u op Meten en verplaatst u de cursor naar "Stroomvolume" in het vervolgkeuzemenu aan de rechterkant van het scherm en drukt u op Enter.
- Verplaats de cursor naar het 2D-echografiebeeld, druk op Enter, sleep de cursor totdat deze de diameter bereikt die tijdens rust is gemeten en druk nogmaals op Enter.
- Draai de Cursorselectieknop twee keer met de klok mee en kies de 30 seconden spoor die tussen twee verticale lijnen wordt weergegeven door door de trackball te scrollen en op Enter te drukken.
- Bereken de LBF als het product van de gemiddelde bloedsnelheid (cm/s) en de dwarsdoorsnede van de dijbeenslagader (cm2), die in de linkerbovenhoek wordt weergegeven.
OPMERKING: Voer kwaliteitscontrole uit voorafgaand aan gegevensanalyse door visuele inspectie van het spoor en sluit pulsgolven uit die worden beïnvloed door bewegingsartefacten en onregelmatige hartslagen. Het is mogelijk om de hoekcorrectie aan te passen na het voltooien van het onderzoek door de Angle Corr . knop met de klok mee te draaien om deze te verkleinen en tegen de klok in om deze te vergroten om ervoor te zorgen dat de cursor horizontaal ten opzichte van de slagader staat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Deelnemers
Van mei 2022 tot oktober 2022 werden in totaal dertig gezonde mannen en vrouwen gerekruteerd om deel te nemen aan het onderzoek. Alle deelnemers hadden geen voorgeschiedenis van cardiovasculaire, metabole of neurologische aandoeningen. Ze kregen geen instructies om veranderingen aan te brengen in hun gebruikelijke gewoonten, waaronder cafeïne, alcohol, nicotine, krachtige lichaamsbeweging of andere factoren die mogelijk van invloed kunnen zijn op de vasculaire functie.
Experimentele procedures
Deelnemers meldden zich bij het laboratorium op twee verschillende experimentele dagen met een tussenpoos van 10 dagen. Voor elke deelnemer werden de experimenten op hetzelfde tijdstip van de dag uitgevoerd, maar het tijdstip van de dag verschilde tussen de deelnemers. Bovendien werden de experimenten uitgevoerd in dezelfde ruimte met beperkte blootstelling aan licht, gecontroleerde temperatuur, geen muziek en beperkte conversatie. Op experimentele dag 1 en 2 werden de metingen uitgevoerd door dezelfde echoscopist (S1).
De deelnemers werden geplaatst in het knie-extensormodel met één been dat wordt beschreven in het protocol en aanvullende figuur 1. De knie-extensorstoel met één poot is geconstrueerd door een voormalig professor aan ons onderzoekscentrum (professor Bengt Saltin), en wordt ook wel de 'Saltin-stoel' genoemd (zie Materiaaltabel).
Op twee verschillende experimentele dagen, met een interval van 10 dagen, meldden de deelnemers zich bij het laboratorium. De experimenten werden voor elke deelnemer op hetzelfde tijdstip van de dag uitgevoerd, hoewel de specifieke tijd per deelnemer verschilde. De experimenten vonden plaats in een gecontroleerde omgeving, met beperkte blootstelling aan licht, gecontroleerde temperatuur, geen muziek en beperkte conversatie. Op beide experimentele dagen (1 en 2) werden de metingen uitgevoerd door dezelfde echoscopist (S1). Deelnemers werden gepositioneerd in het knie-strekmodel met één been, zoals beschreven in het protocol en aanvullende figuur 1. De knie-extensorstoel met één poot, ook wel bekend als de 'Saltin-stoel' (zie Materiaaltabel), is ontwikkeld door professor Bengt Saltin in ons onderzoekscentrum.
Aanvankelijk werd de bloedstroom in de gemeenschappelijke dijbeenslagader (CFA) van het dominante been gemeten in de zittende rusttoestand, met het been vastgemaakt aan het pedaal. Vervolgens begonnen de deelnemers met de oefening en werd de bloedstroom gemeten bij de volgende werklasten: 0 W, 6 W, 12 W en 18 W. Elke trainingssessie duurde 4 minuten en werd continu uitgevoerd. Bij elke werklast werden twee bloedstroommetingen uitgevoerd om een stabiele toestand te garanderen. De metingen werden verkregen op 2,5 min en 3,5 min in elke werklast21. Om de betrouwbaarheid binnen de dag te beoordelen, werd de sonde na de eerste meting gedurende 10 seconden kort van de slagader weggetild en vervolgens opnieuw gepositioneerd voor de tweede meting, zoals weergegeven in figuur 1. De eindsystolische diameter van de CFA, gemeten in rust, werd gebruikt om de stroming tijdens het experiment te berekenen.
Op de derde experimentele dag werd de variatie tussen de twee echoscopisten onderzocht aan de hand van hetzelfde oefenprotocol als hierboven beschreven. Zes deelnemers gaven geïnformeerde toestemming voor een derde bezoek. Twee bekwame echografen, ervaren in het meten van de bloedstroom in klinische omgevingen, voerden metingen uit binnen 1 minuut van elkaar bij dezelfde werklast, zoals weergegeven in figuur 1. Bekwame echografen werden gedefinieerd als mensen die minimaal 20 uur scanvrijwilligers hadden voltooid in het knie-extensormodel met één been, inclusief supervisie voor foutcorrectie. Beide echoscopisten toonden een vergelijkbare betrouwbaarheid binnen de dag. Tijdens de oefening maten de twee echografen de bloedstroom in een willekeurige volgorde, terwijl ze blind waren voor elkaars metingen. Om audio- en visuele feedback te voorkomen, waren de echoscopisten niet tegelijkertijd in de ruimte aanwezig. De eerste echoscopist voltooide de eerste meting na 150 s bij een bepaalde werklast. Na het voltooien van de tracering zette de eerste echoscopist het echoapparaat terug naar de standaardinstellingen en verliet de kamer. De deelnemer hield hetzelfde tempo en dezelfde belasting aan, en toen kwam de tweede echoscopist de kamer binnen om een nieuw spoor te verkrijgen. Beide echoscopisten voerden bloedstroommetingen uit voor de vier workloads, zoals in experimentele dag 1 en 2. Voorafgaand aan het scannen bij elke werklast, bepaalde een coinflip de willekeurige volgorde voor de echografen, zodat de 'winnaar' met de meting begon. Op experimentele dag 3 kreeg elke echoscopist slechts één bloedstroommeting tijdens elke trainingssessie.
Statistiek
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van statistische software. Een significantieniveau van p < 0,05 (tweezijdig) werd als statistisch significant beschouwd. De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde (standaarddeviatie, SD) of gemiddelde [95% betrouwbaarheidsinterval, ondergrens (LL), bovengrens (UL)]. Gepaarde t-tests werden gebruikt om verschillen binnen en tussen de dag in LBF te beoordelen. De p-waarden werden gecorrigeerd voor Bonferroni, met een drempel van 0,005 voor statistische significantie.
Betrouwbaarheid meet de hoeveelheid willekeurige fouten die wordt veroorzaakt door variabiliteit in de gemeten grootheid22. De absolute betrouwbaarheid werd beoordeeld aan de hand van Bland-Altman-plots en gepresenteerd als limieten van overeenstemming (LOA) en kleinste reële verschil (SRD), die het verwachte verschil tussen twee metingen in 95% van de gevallen schatten23,24. One-way analysis of variantance (ANOVA) werd gebruikt om de standaarddeviatie binnen deelnemers (SDw) te bepalen, en SRD werd berekend met behulp van de volgende formule24:
Om de methode te vergelijken met andere LBF-meettechnieken, werd de variantiecoëfficiënt (CV) berekend als een relatieve maat voor betrouwbaarheid. CV drukt het aandeel van de variantie uit dat wordt veroorzaakt door meetfout25:
Op basis van de verdeling van gemiddelde schattingen en resterende variantie van een lineair gemengd model, werd de verdeling van CV gesimuleerd om 95% betrouwbaarheidsintervallen voor CV26 te verkrijgen. Er is geen officiële consensus over de kwaliteitsniveaus van cv-waarden, omdat deze afhankelijk zijn van de methodologie en het type studie. CV wordt echter over het algemeen als laag beschouwd als <10%, acceptabel als 10%-20% en niet-acceptabel als het hoger is dan 25%25,27.
In deze studie waren echoscopist 1 en echoscopist 2 de enige beoordelaars die van belang waren, en er werden meerdere metingen uitgevoerd om het juiste ICC-model te bepalen. De intraklasse correlatiecoëfficiënt (ICC) werd berekend met behulp van een tweerichtingsmodel met gemengde effecten met de absolute overeenkomst en meervoudige metingen ICC (3, k). Het eerste cijfer verwijst naar het model (1, 2 of 3) en het tweede cijfer/letter verwijst naar het type, wat aangeeft of het een enkele beoordelaar/meting (1) is of het gemiddelde van beoordelaars/metingen (k)28,29.
Zowel absolute als relatieve betrouwbaarheid worden vaak gebruikt om de betrouwbaarheid van een meting te beoordelen. Herhaalbaarheid verwijst naar de consistentie van het verkrijgen van dezelfde resultaten wanneer de meting onder identieke omstandigheden wordt herhaald. Reproduceerbaarheid daarentegen verwijst naar het vermogen om consistente resultaten te verkrijgen wanneer de meting wordt uitgevoerd onder wisselende of veranderende omstandigheden. Deze termen zijn nuttig om de betrouwbaarheid van een meetmethode te begrijpen en te evalueren22.
Alle deelnemers voltooiden het onderzoek met succes en tolereerden de experimentele opzet. In totaal werden 30 gezonde proefpersonen (leeftijd: 33 ± 9,3, man/vrouw: 14/16 jaar) geïncludeerd, met een gemiddeld gewicht van 74,5 kg (SD: 13) en een gemiddelde lengte van 174 cm (SD: 9,3).
Absolute waarden en interne consistentie
Er waren geen statistisch significante verschillen in de absolute LBF-waarden tussen metingen binnen of tussen de dag (tabel 1). LBF nam geleidelijk toe over de incrementele werkbelasting (Figuur 2), variërend van 0,36 (SD: 0,20) L/min in rust tot 2,44 (SD: 0,56) L/min tijdens inspanning bij 18 W, wat een lineaire toename aantoont met de progressie van de werklast.
Bland-Altman-grafieken die LBF-metingen illustreren, worden weergegeven voor de betrouwbaarheid binnen de dag in figuur 3, de betrouwbaarheid tussen de dag in figuur 4 en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid in figuur 5. Gegevens binnen de dag vertoonden geen uitschieters, terwijl een paar uitschieters werden waargenomen in de tussendagmetingen en verschillende uitschieters werden waargenomen tijdens de interbeoordelaarsmetingen.
Test-hertest betrouwbaarheid
Waarden voor het kleinste reële verschil (SRD), de variatiecoëfficiënt (CV) en de intraklassecorrelatiecoëfficiënt (ICC) zijn opgenomen voor de dag in tabel 2, voor de tussendag in tabel 3 en voor de interbeoordelaar in tabel 4.
De SRD-waarden binnen de dag varieerden van 0,28 [95% BI: 0,22, 0,38] L/min gedurende 0 W tot 0,39 [95% BI: 0,32, 0,50] L/min gedurende 18 W. De SRD-waarden waren hoger in de metingen tussen de dagen, variërend van 0,66 [95% BI: 0,41; 1,32] L/min bij 0 W tot 0,71 [95% BI: 0,53, 1,01] L/min gedurende 18 W. De SRD was zelfs nog hoger in de interbeoordelaarsmetingen, variërend van 0,23 [95% BI: 0,12, 0,70] L/min in rust tot 1,55 [95% BI: 1,02, 2,82] L/min tijdens inspanning bij 18 W.
De CV-waarden varieerden van 4,0 [95% BI: 3,0, 5,1] % gedurende 18 W tot 4,2 [95% BI: 3,1, 5,3] % gedurende 0 W. De CV was ook hoger in de metingen tussen de dagen, variërend van 20,2 [95% BI: 14,7, 27,2] % tijdens rust tot 10,1 [95% BI: 7,5 tot 13,1] % gedurende 6 W. Nog hogere waarden werden verkregen tijdens de interbeoordelaarsmetingen met een CV variërend van 26,8 [95% BI: 11, 51] % in rust tot 17,9 [95% BI: 8,5, 29,2] % gedurende 6 W.
De ICC-waarden toonden aan dat de betrouwbaarheid bij alle workloads, zowel binnen de dag als tussen de dag, >0,90 was. Omgekeerd leverden de interbeoordelaarsmetingen ICC-waarden op van slechts 0,41 (0,1 tot 0,84).
Figuur 1: Overzicht van de onderzoeksopzet. In totaal ondergingen 30 gezonde deelnemers een knie-strekprotocol met één been met incrementele werkbelasting variërend van 0 tot 18 W. Dit protocol werd binnen een periode van 10 dagen herhaald. Een subgroep van 6 deelnemers meldde zich vrijwillig aan voor het interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsonderzoek op dag 3. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Reactie van de bloedstroom in de benen op knie-extensoroefening met één been. De gemiddelde waarden voor dag 1 en dag 2 worden weergegeven door respectievelijk zwarte en grijze stippen, met snorharen die de standaarddeviatie aangeven. Er werd één meting uitgevoerd in rust en twee metingen bij elke werklast (0, 6, 12 en 18 W). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Betrouwbaarheid van de bloedstroom in de benen tijdens het strekken van de knie met één been, zoals weergegeven door Bland-Altman-plots. De percelen zijn gemaakt op basis van metingen binnen de dag op beide dagen (n = 60). Voor elke incrementele workload wordt één grafiek weergegeven: 0 W (A), 6 W (B), 12 W (C) en 18 W (D). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Betrouwbaarheid van de bloedstroom in de benen tijdens het strekken van de knie met één been, weergegeven door Bland-Altman-plots. De grafieken zijn gemaakt op basis van metingen tussen de dagen (n = 30). Voor elke toestand wordt één grafiek weergegeven: rust (A), 0 W (B), 6 W (C), 12 W (D) en 18 W (E). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Interbeoordelaarstest-hertest betrouwbaarheid van de bloedstroom in de benen tijdens knie-extensie met één been, afgebeeld door Bland-Altman-plots. De grafieken zijn gemaakt op basis van interbeoordelaarsmetingen (n = 6). Voor elke toestand wordt één grafiek weergegeven: rust (A), 0 W (B), 6 W (C), 12 W (D) en 18 W (E). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| N = 30 | Dag 1, 1. LBF | Dag 1, 2. LBF | Binnen de dag p-waarde | Dag 2,1. LBF | Dag 2,2. LBF | Binnen de dag p-waarde | Gemiddeld verschil tussen dagen | Tussendoor | Dag 1, CFA-diameter (cm) | Dag 2, CFA-diameter (cm) |
| Rust (L/min) | 0.36 (0.20) | N.v.t. | N.v.t. | 0.37 (0.14) | N.v.t. | N.v.t. | 0.006 (0.11) | 0.76 | 0.94 (0.12) | 0.96 (0.14) |
| 0 W (L/min) | 1.68 (0.40) | 1.69 (0.47) | 0.60 | 1.58 (0.34) | 1.63 (0.40) | 0.03 | 0.13 (0.30) | 0.37 | ||
| 6 W (L/min) | 1.77 (0.45) | 1.75 (0.46) | 0.53 | 1.74 (0.40) | 1.72 (0.39) | 0.25 | 0.02 (0.26) | 0.37 | ||
| 12 W (L/min) | 1.99 (0.50) | 1.99 (0.45) | 0.8 | 1.95 (0.37) | 1.97 (0.38) | 0.42 | 0.07 (0.32) | 0.4 | ||
| 18 W (L/min) | 2.43 (0.55) | 2.51 (0.53) | 0.10 | 2.34 (0.44) | 2.38 (0.45) | 0.12 | 0.12 (0.33) | 0.06 |
Tabel 1: Doorbloeding van de benen. Deze tabel toont de absolute bloedstroomwaarden en gemeenschappelijke metingen van de diameter van de dijbeenslagader die op dag 1 en dag 2 zijn verkregen tijdens de eerste en tweede bloedstroommeting. De gegevens worden weergegeven als gemiddelde (standaarddeviatie). Er werd een gepaarde t-toets uitgevoerd om de verschillen binnen en tussen de dag te beoordelen. Afkortingen: W = watt, CFA = Gemeenschappelijke dijbeenslagader. De p-waarde die na Bonferroni-correctie als statistisch significant werd beschouwd, werd vastgesteld op p = 0,005.
| SRD (L) | CV (%) | ICC (breuk) | |
| 0 W | 0,28 (0,21 tot 0,38) | 4.2 (3.1 tot 5.3) | 0,98 (0,96 tot 0,99) |
| 6 W | 0,31 (0,26 tot 0,38) | 4,3 (3,3 tot 5,5) | 0,97 (0,95 tot 0,99) |
| 12 W | 0,31 (0,24 tot 0,50) | 4.1 (3.1 tot 5.2) | 0,96 (0,93 tot 0,97) |
| 18 W | 0,39 (0,32 tot 0,50) | 4,0 (3 tot 5,1) | 0,96 (0,94 tot 0,98) |
Tabel 2: Betrouwbaarheidsmetingen binnen de dag. De tabel geeft de gemiddelde waarden weer (met 95% betrouwbaarheidsintervallen, ondergrens, bovengrens) voor betrouwbaarheidsmetingen binnen de dag. W = watt. SRD = kleinste reële verschil, CV = variantiecoëfficiënt, ICC = correlatiecoëfficiënt binnen de klasse.
| SRD (L) | CV (%) | ICC (breuk) | |
| Rusten | 0,21 (0,16 tot 0,32) | 20,2 (14,7 tot 27,2) | 0,92 (0,82 tot 0,96) |
| 0 W | 0,66 (0,41 tot 1,32) | 13,7 (10,3 tot 17,6) | 0,93 (0,86 tot 0,97) |
| 6 W | 0,52 (0,38 tot 0,79) | 10,1 (7,5 tot 13,1) | 0,91 (0,82 tot 0,96) |
| 12 W | 0,66 (0,50 tot 0,94) | 11.5 (8.6-14.7) | 0,82 (0,62 tot 0,91) |
| 18 W | 0,71 (0,53 tot 1,01) | 10,2 (7,6 tot 13,1) | 0,90 (0,79 tot 0,95) |
Tabel 3: Betrouwbaarheidsmetingen tussen de dagen. De tabel geeft de gemiddelde waarden (met 95% betrouwbaarheidsintervallen, ondergrens, bovengrens) voor betrouwbaarheidsmetingen tussen de dagen. W = watt. SRD = kleinste reële verschil, CV = variantiecoëfficiënt, ICC = correlatiecoëfficiënt binnen de klasse.
| SRD (L) | CV (%) | ICC (breuk) | |
| Rusten | 0,23 (0,12 tot 0,70) | 26,8 (11 tot 51) | 0,85 (0,1 tot 0,98) |
| 0 W | 0,96 (0,75 tot 1,31) | 20 (9,2 tot 33,3) | 0,74 (0,1 tot 0,96) |
| 6 W | 0,88 (0,59 tot 1,55) | 17,9 (8,5 tot 29,2) | 0,6 (0,2 tot 0,94) |
| 12 W | 1,09 (0,59 tot 1,55) | 18,7 (8,8 tot 30,6) | 0,5 (0,2 tot 0,93) |
| 18 W | 1,55 (1,01 tot 2,82) | 18,4 (8,6 tot 30,1) | 0,41 (0,1 tot 0,84) |
Tabel 4: Interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsmetingen. De tabel geeft de gemiddelde waarden weer (met 95% betrouwbaarheidsintervallen, ondergrens, bovengrens) voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsmetingen. W = watt. SRD = kleinste reële verschil, CV = variantiecoëfficiënt, ICC = correlatiecoëfficiënt binnen de klasse.
Aanvullende afbeelding 1: Knie-strekmodel met één been. Deze afbeelding toont een deelnemer tijdens de proef terwijl hij het knie-strekmodel met één been gebruikt. Voor het gebruik van dit beeld is vooraf toestemming verkregen van zowel de deelnemer als de echoscopist. Tekstvakken worden gebruikt om alle materialen die in het protocol worden genoemd, te markeren. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 2: Ultrasone apparatuur. Deze afbeelding toont de knoppen die worden gebruikt voor het uitvoeren van een Doppler-echografisch onderzoek. Alle knoppen die in het protocol worden beschreven, zijn gemarkeerd zodat u ze gemakkelijk kunt raadplegen. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende afbeelding 3: Ultrasone apparatuur in pulsgolfmodus. De afbeelding toont de knoppen die worden gebruikt voor het uitvoeren van een Doppler-echografisch onderzoek in de pulsgolfmodus. Alle knoppen die in het protocolgedeelte worden genoemd, zijn gemarkeerd voor de duidelijkheid. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 4: Doppler-echografiesignaal. Deze afbeelding toont een bloedsnelheidsspoor dat wordt gebruikt voor het berekenen van de bloedstroom in de benen. Alle relevante statistieken en knoppen die in het protocolgedeelte worden beschreven, zijn gemarkeerd voor eenvoudige identificatie en referentie. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Deze studie beoordeelde de betrouwbaarheid van de Doppler-echografiemethodologie voor het evalueren van de bloedstroom in de benen (LBF) tijdens submaximale knie-strekoefeningen met één been bij gezonde deelnemers. De resultaten duidden op een hoge betrouwbaarheid binnen de dag en een acceptabele betrouwbaarheid tussen de dagen, terwijl de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid onaanvaardbaar bleek te zijn in rust en bij 0 W.
Hoewel het verwijderen van de sonde tussen metingen weinig impact leek te hebben, kon het verschil in betrouwbaarheid tussen metingen binnen en tussen de dag worden toegeschreven aan ongecontroleerde omgevingsfactoren. De scanlocatie, de echoscopist en de experimentele opstelling bleven gedurende het hele onderzoek consistent. De deelnemers kregen echter niet de instructie om zich te onthouden van cafeïne, nicotine, alcohol of zware lichamelijke inspanning, waarvan bekend is dat ze de bloedtoevoer naar de ledemaat beïnvloeden30,31,32,33. Bovendien werden factoren zoals voeding, vochtinname en hoge calorie-inname, met name vette maaltijden, waarvan bekend is dat ze de doorbloeding van de spieren beïnvloeden, niet gecontroleerd voor34,35. De studie registreerde ook geen informatie over de slaap van de deelnemers vóór het onderzoek, waarvan is aangetoond dat het de vasculaire functie beïnvloedt36. Bovendien werden de medicatiestatus en de mogelijke invloed van medicijnen op de regulering van de bloedstroom niet geregistreerd of gecontroleerd voor37,38,39,40. Daarom vertegenwoordigen de gerapporteerde betrouwbaarheidsschattingen een worstcasescenario, en kan worden verwacht dat de methode even betrouwbaar of zelfs betrouwbaarder is wanneer deze wordt gebruikt bij gezonde personen, terwijl wordt gecontroleerd voor deze onderwerpgerelateerde factoren. Dit komt overeen met het doel van het onderzoek, aangezien het controleren op mogelijke confounders niet altijd haalbaar is in experimentele of klinische omgevingen. Het is belangrijk op te merken dat ondanks deze beperkingen, de resultaten een uitstekende betrouwbaarheid binnen en tussen de dag aantoonden. Bovendien lijkt het belangrijker om ervoor te zorgen dat LBF door dezelfde echoscopist wordt beoordeeld vanwege de lagere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.
De bevindingen van deze studie komen overeen met andere onderzoeken die de betrouwbaarheid van Doppler-echografie evalueerden in verschillende experimentele opstellingen, waaronder passieve beweging met één been (PLM) bij zowel mannen als vrouwen. Deze studies rapporteerden de hoogste betrouwbaarheidsmeting tijdens piek LBF, wat suggereert dat de methode betrouwbaarder is tijdens inspanning in vergelijking met rust27,41. De resultaten van deze studie toonden een iets hogere betrouwbaarheid aan in vergelijking met de eerdere studies, wat kon worden toegeschreven aan de gegevens die werden verkregen tijdens inspanning wanneer LBF hoger was. Bovendien bleek de betrouwbaarheid van de methode vergelijkbaar te zijn met een recente studie die de betrouwbaarheid van echografie onderzocht in een andere opstelling, waarbij tweebenige stapoefeningen werden uitgevoerd om de bloedtoevoer naar het been te meten21. De betrouwbaarheid binnen de dag in deze studie was hoger dan een eerdere studie uit 1997, mogelijk als gevolg van vooruitgang in ultrasone technologie en software.
Uit de studie bleek dat de betrouwbaarheid tussen experimentele dagen lager was in rust, maar verbeterde naarmate de trainingsintensiteit toenam, wat het belang van gedetailleerde nulmetingen benadrukte. In deze studie werd LBF in rust beoordeeld in de zittende positie met de voet vastgebonden aan het pedaal, en het is de moeite waard om te overwegen of basismetingen in rugligging betrouwbaarder zouden zijn geweest. Bovendien werd er geen standaardprotocol voor de duur van de rust geïmplementeerd, waardoor de nulmeting gevoeliger was voor omgevingsfactoren, waaronder het fysieke activiteitsniveau van de deelnemers voorafgaand aan het experiment, in vergelijking met de high-flow-toestanden tijdens inspanning.
Het is belangrijk op te merken dat deze studie is uitgevoerd op gezonde deelnemers en dat de betrouwbaarheidsmetingen mogelijk niet van toepassing zijn op personen met ziekten. Doppler-echografie is sterk afhankelijk van de vaardigheden van de echoscopist en de verkregen betrouwbare gegevens kunnen niet worden geëxtrapoleerd naar ongetrainde echografen. Het evalueren van beide echografen is cruciaal om rekening te houden met mogelijke verschillen in vaardigheidsniveau die kunnen leiden tot vals lage betrouwbaarheidsmetingen. Het is echter vermeldenswaard dat beide echografen dezelfde mate van variabiliteit binnen de dag vertoonden, wat wijst op consistente prestaties gedurende de beoordelingsperiode.
Bovendien concentreerde de studie zich op knie-extensies met één been, en de resultaten zijn mogelijk niet van toepassing op Doppler-echografie van de onderarm, aangezien de regulering van de bloedstroom kan verschillen tussen ledematen42,43. De bestaande literatuur over veranderingen in de diameter van bloedvaten tijdens dynamische inspanning levert tegenstrijdige gegevens op. Bovendien werd tijdens zittende rust slechts één diametermeting verkregen voor de gemeenschappelijke dijbeenslagader (CFA), die vervolgens werd gebruikt om de stroming te berekenen volgens de methodologie die in eerdere onderzoeken werd beschreven 4,44. Opgemerkt moet worden dat er aanwijzingen zijn voor een toename van de CFA-diameter tijdens incrementele knieoefeningen met één been bij jonge, gezonde vrouwen45.
Toekomstige studies moeten onderzoeken of het overwegen van mogelijke veranderingen in de CFA-diameter tijdens inspanning de betrouwbaarheid zou beïnvloeden. Verder is het belangrijk om te erkennen dat er geen uitputtingstest is uitgevoerd voorafgaand aan het protocol in dit onderzoek. Daarom zijn de resultaten gebaseerd op absolute werkbelasting en zijn de lage tot submaximale intensiteiten afgeleid van eerdere onderzoeken met gezonde jonge vrijwilligers 3,4,6,44. De veronderstelling dat steady-state wordt bereikt na 2,5 minuten bij de intensiteiten die in dit onderzoek zijn gebruikt, is redelijk en consistent met eerdere bevindingen6. Het is echter essentieel op te merken dat dit mogelijk niet geldt bij hogere intensiteiten. Hoe dan ook, er moet worden benadrukt dat de betrouwbaarheidsmetingen die in deze studie zijn verkregen, niet kunnen worden gegeneraliseerd of geëxtrapoleerd naar situaties met maximale inspanning.
Samenvattend, op Doppler-echografie gebaseerde metingen van de bloedstroom in de benen tijdens submaximale knie-strekoefeningen met één been bij gezonde mensen toonden een hoge betrouwbaarheid binnen de dag en acceptabele tussendagbetrouwbaarheid wanneer uitgevoerd door dezelfde echoscopist. Deze betrouwbaarheid werd zelfs waargenomen wanneer intrinsieke en extrinsieke omgevingsfactoren niet werden gecontroleerd, behalve plaats, tijd en kamertemperatuur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren dat het onderzoek is uitgevoerd zonder dat er commerciële of financiële relaties zijn die kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.
Acknowledgments
Het Centre for Physical Activity Research (CFAS) wordt ondersteund door TrygFonden (subsidies ID 101390 en ID 20045. JPH werd ondersteund door subsidies van Helsefonden en Rigshospitalet. Tijdens deze werkzaamheden werd RMGB ondersteund door een post.doc. subsidie van Rigshospitalet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EKO GEL | EKKOMED A7S | DK-7500 Holstebro | |
| RStudio, version 1.4.1717 | R Project for Statistical Computing | ||
| Saltin Chair | This was built from an ergometer bike and a carseat owned by Professor Bengt Saltin. The steelconstruction was built from a specialist who custommade it. | ||
| Ultrasound apparatus equipped with a linear probe (9 MHz, Logic E9) | GE Healthcare | Unknown | GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA |
| Ultrasound gel |
References
- Walløe, L., Wesche, J. Time course and magnitude of blood flow changes in the human quadriceps muscles during and following rhythmic exercise. The Journal of Physiology. 405 (1), 257-273 (1988).
- Wesche, J. The time course and magnitude of blood flow changes in the human quadriceps muscles following isometric contraction. The Journal of Physiology. 377 (1), 445-462 (1986).
- Rådegran, G. Limb and skeletal muscle blood flow measurements at rest and during exercise in human subjects. Proceedings of the Nutrition Society. 58 (4), 887-898 (1999).
- Rådegran, G. Ultrasound doppler estimates of femoral artery blood flow during dynamic knee extensor exercise in humans. Journal of Applied Physiology. 83 (4), 1383-1388 (1997).
- Rådegran, G., Saltin, B. Human femoral artery diameter in relation to knee extensor muscle mass, peak blood flow, and oxygen uptake. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 278 (1), H162-H167 (2000).
- Saltin, B., Rådegran, G., Koskolou, M. D., Roach, R. C. Skeletal muscle blood flow in humans and its regulation during exercise. Acta Physiologica Scandinavica. 162 (3), 421-436 (1998).
- Mortensen, S. P., Nyberg, M., Winding, K., Saltin, B. Lifelong physical activity preserves functional sympatholysis and purinergic signalling in the ageing human leg. Journal of Physiology. 590 (23), 6227-6236 (2012).
- Mortensen, S. P., Mørkeberg, J., Thaning, P., Hellsten, Y., Saltin, B.
- Thaning, P., Bune, L. T., Hellsten, Y., Pilegaard, H., Saltin, B., Rosenmeier, J. B. Attenuated purinergic receptor function in patients with type 2 diabetes. Diabetes. 59 (1), 182-189 (2010).
- Mortensen, S. P., Nyberg, M., Gliemann, L., Thaning, P., Saltin, B., Hellsten, Y. Exercise training modulates functional sympatholysis and α-adrenergic vasoconstrictor responsiveness in hypertensive and normotensive individuals. Journal of Physiology. 592 (14), 3063-3073 (2014).
- Hartmann, J. P., et al. Regulation of the microvasculature during small muscle mass exercise in chronic obstructive pulmonary disease vs. chronic heart failure. Frontiers in Physiology. 13, 979359 (2022).
- Broxterman, R. M., Wagner, P. D., Richardson, R. S. Exercise training in COPD: Muscle O2 transport plasticity. European Respiratory Journal. 58 (2), 2004146 (2021).
- Munch, G. W., et al. Effect of 6 wk of high-intensity one-legged cycling on functional sympatholysis and ATP signaling in patients with heart failure. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 314, 616-626 (2018).
- Esposito, F., Wagner, P. D., Richardson, R. S. Incremental large and small muscle mass exercise in patients with heart failure: Evidence of preserved peripheral haemodynamics and metabolism. Acta Physiologica. 213 (3), 688-699 (2015).
- Gliemann, L., Mortensen, S. P., Hellsten, Y. Methods for the determination of skeletal muscle blood flow: development, strengths and limitations. European Journal of Applied Physiology. 118 (6), 1081-1094 (2018).
- Rådegran, G. Ultrasound doppler estimates of femoral artery blood flow during dynamic knee extensor exercise in humans. Journal of Applied Physiology. 83 (4), 1383-1388 (1997).
- Mortensen, S. P., Saltin, B. Regulation of the skeletal muscle blood flow in humans. Experimental Physiology. 99 (12), 1552-1558 (2014).
- Shoemaker, J. K., Pozeg, Z. I., Hughson, R. L. Forearm blood flow by Doppler ultrasound during test and exercise: tests of day-to-day repeatability. Medicine and science in sports and exercise. 28 (9), 1144-1149 (1996).
- Limberg, J. K., et al. Assessment of resistance vessel function in human skeletal muscle: guidelines for experimental design, Doppler ultrasound, and pharmacology. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 318 (2), H301-H325 (2020).
- Buck, T. M., Sieck, D. C., Halliwill, J. R. Thin-beam ultrasound overestimation of blood flow: how wide is your beam. Journal of applied physiology (Bethesda, Md.: 1985). 116 (8), 1096-1104 (2014).
- Amin, S. B., Mugele, H., Dobler, F. E., Marume, K., Moore, J. P., Lawley, J. S. Intra-rater reliability of leg blood flow during dynamic exercise using Doppler ultrasound. Physiological Reports. 9 (19), e15051 (2021).
- Bartlett, J. W., Frost, C. Reliability, repeatability and reproducibility: analysis of measurement errors in continuous variables. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 31 (4), 466-475 (2008).
- Vaz, S., Falkmer, T., Passmore, A. E., Parsons, R., Andreou, P. The case for using the repeatability coefficient when calculating test-retest reliability. PLOS One. 8 (9), e73990 (2014).
- Bunce, C. Correlation, Agreement, and Bland-Altman Analysis: Statistical Analysis of Method Comparison Studies. American Journal of Ophthalmology. 148 (1), 4-6 (2009).
- Jelliffe, R. W., Schumitzky, A., Bayard, D., Fu, X., Neely, M. Describing Assay Precision-Reciprocal of Variance is correct, not CV percent: its use should significantly improve laboratory performance. Therapeutic Drug Monitoring. 37 (3), 389-394 (2015).
- Liu, S. Confidence interval estimation for coefficient of variation. Thesis. , (2012).
- Groot, H. J., et al. Reliability of the passive leg movement assessment of vascular function in men. Experimental Physiology. 107 (5), 541-552 (2022).
- Lee, K. M., et al. Pitfalls and important issues in testing reliability using intraclass correlation coefficients in orthopaedic research. Clinics in Orthopedic Surgery. 4 (2), 149-155 (2012).
- Koo, T. K., Li, M. Y. A Guideline of selecting and reporting intraclass correlation coefficients for reliability research. Journal of Chiropractic Medicine. 15 (2), 155-163 (2016).
- Umemura, T., et al. Effects of acute administration of caffeine on vascular function. The American Journal of Cardiology. 98 (11), 1538-1541 (2006).
- Tesselaar, E., Nezirevic Dernroth, D., Farnebo, S. Acute effects of coffee on skin blood flow and microvascular function. Microvascular Research. 114, 58-64 (2017).
- Neunteufl, T., et al. Contribution of nicotine to acute endothelial dysfunction in long-term smokers. Journal of the American College of Cardiology. 39 (2), 251-256 (2002).
- Carter, J. R., Stream, S. F., Durocher, J. J., Larson, R. A. Influence of acute alcohol ingestion on sympathetic neural responses to orthostatic stress in humans. American Journal of Physiology. Endocrinology and metabolism. 300 (5), E771-E778 (2011).
- Padilla, J., Harris, R. A., Fly, A. D., Rink, L. D., Wallace, J. P. The effect of acute exercise on endothelial function following a high-fat meal. European Journal of Applied Physiology. 98 (3), 256-262 (2006).
- Johnson, B. D., Padilla, J., Harris, R. A., Wallace, J. P. Vascular consequences of a high-fat meal in physically active and inactive adults. Applied physiology, nutrition, and metabolism = Physiologie Appliquee, nutrition et Metabolisme. 36 (3), 368-375 (2011).
- Bain, A. R., Weil, B. R., Diehl, K. J., Greiner, J. J., Stauffer, B. L., DeSouza, C. A. Insufficient sleep is associated with impaired nitric oxide-mediated endothelium-dependent vasodilation. Atherosclerosis. 265, 41-46 (2017).
- Gheorghiade, M., Hall, V., Lakier, J. B., Goldstein, S. Comparative hemodynamic and neurohormonal effects of intravenous captopril and digoxin and their combinations in patients with severe heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 13 (1), 134-142 (1989).
- Anderson, T. J., Elstein, E., Haber, H., Charbonneau, F. Comparative study of ACE-inhibition, angiotensin II antagonism, and calcium channel blockade on flow-mediated vasodilation in patients with coronary disease (BANFF study). Journal of the American College of Cardiology. 35 (1), 60-66 (2000).
- Hantsoo, L., Czarkowski, K. A., Child, J., Howes, C., Epperson, C. N. Selective serotonin reuptake inhibitors and endothelial function in women. Journal of Women's Health (2002). 23 (7), 613-618 (2014).
- Millgård, J., Lind, L. Divergent effects of different antihypertensive drugs on endothelium-dependent vasodilation in the human forearm. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 32 (3), 406-412 (1998).
- Lew, L. A., Liu, K. R., Pyke, K. E. Reliability of the hyperaemic response to passive leg movement in young, healthy women. Experimental Physiology. 106 (9), 2013-2023 (2021).
- Credeur, D. P., et al. Characterizing rapid-onset vasodilation to single muscle contractions in the human leg. Journal of Applied Physiology (Bethesda, Md.: 1985). 118 (4), 455-464 (2015).
- Newcomer, S. C., Leuenberger, U. A., Hogeman, C. S., Handly, B. D., Proctor, D. N. Different vasodilator responses of human arms and legs. The Journal of Physiology. 556 (Pt 3), 1001-1011 (2004).
- Lutjemeier, B. J., et al. Highlighted topic skeletal and cardiac muscle blood flow muscle contraction-blood flow interactions during upright knee extension exercise in humans. Journal of Applied Physiology. 98, 1575-1583 (2005).
- Parker, B. A., Smithmyer, S. L., Pelberg, J. A., Mishkin, A. D., Herr, M. D., Proctor, D. N. Sex differences in leg vasodilation during graded knee extensor exercise in young adults. Journal of Applied Physiology. 103 (5), 1583-1591 (2007).
