Forbedring IV Insulin Administration i en Community Hospital

Abstract

Diabetes mellitus er en større uafhængig risikofaktor for øget sygelighed og dødelighed i de indlagte patienter, og forhøjede blodsukkerkoncentrationen, selv hos ikke-diabetikere, forudser dårlige resultater. ^1-4 for 2008 enighed erklæring fra American Association of Clinical Endokrinologer ( AACE) og American Diabetes Association (ADA), at "hyperglykæmi hos indlagte patienter, uanset årsagen, er utvetydigt forbundet med negative resultater." ⁵ Det er vigtigt at erkende, at hyperglykæmi forekommer hos patienter med kendt eller udiagnosticeret diabetes samt under akut sygdom hos patienter med tidligere normal glukose tolerance.

Den normoglykæmi i Intensive Care Evaluation-overlevelse ved hjælp Glucose Algorithm forordning (NICE-sukker) undersøgelse omfattede over 6000 voksne intensive pleje enhed (ICU) patienter, der var randomiseret til intensiv glukosekontrol eller konventionel glukose. kontrol ⁶ overraskende, dette forsøg viste, at intensiv blodsukkerkontrol øget risiko for dødelighed med 14% (odds ratio 1,14, p = 0,02). Derudover var der en forøget forekomst af alvorlig hypoglykæmi i intensiv kontrol-gruppen sammenlignet med den konventionelle kontrolgruppen (6,8% vs 0,5%, henholdsvis; p <0,001). Fra denne centrale forsøg og to andre, indså ^7,8 Wyoming Medical Center (WMC) betydningen af at kontrollere hyperglykæmi i hospitalsindlagte patienter og samtidig undgå de negative virkninger af resulterende hypoglykæmi.

På trods af flere revisioner af en IV insulin papir protokol, analyse af data fra brugen af ​​papiret protokollen på WMC viser, at med hensyn til at opnå normoglykæmi samtidig minimerer hypoglykæmi, resultater var suboptimal. Derfor, gennem en systematisk plan for gennemførelsen, blev monitorering af patientens blodsukkerniveau skiftede fra at bruge papir IV insulin protokol til et edb-glukose management-system. Ved at sammenligne blodsukker ved hjælp af papiret protokollen til at af edb-systemet, blev det bestemt, at den samlede, edb glukose management system resulterede i hurtigere og mere strammere blodsukkerregulering end den traditionelle papir-protokollen. Specifikt en væsentlig stigning i den tid inden for målet blodglucosekoncentration interval, såvel som en nedgang i forekomsten af ​​alvorlig hypoglykæmi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykæmi (BG <70 mg / dl), og hyperglykæmi (BG> 180 mg / dl), blev vidne til i de første fem måneder efter gennemførelsen af ​​edb-glukose management system. Det computerstyrede system opnås målkoncentrationer på mere end 75% af alle aflæsninger samtidig minimere risikoen for hypoglykæmi. Forekomsten af ​​hypoglykæmi (BG <70 mg / dl) med brugen af ​​computeren glukose management system var godt under 1%.

Protocol

1. DEL I: Eksisterende Papir Protokol

1,1 Baseline undersøgelse af eksisterende papir protokol

De første papir intravenøs (IV) insulin protokoller udviklet på WMC opfordrede til stram blodsukkerregulering på 80 to110 mg / dl hos intensive patienter og mere liberal glukose kontrol af 95 to120 mg / dl hos ikke-intensive patienter. Begge protokoller udnyttet basale IV insulin infusioner samt insulin bolus. ^{9 for} at bestemme evne til disse papir protokoller til at producere blodsukkerkoncentrationen i mål intervaller, blev 13 patienter fulgt, der blev forvaltet på den ikke-ICU protokol for i alt 1221 timer med 637 blodsukker (BG) bestemmelser. Resultaterne på denne baseline analyse ikke giver et passende antal af blodsukkerkoncentrationen inden for målområdet (figur 1), berettiger en revision af den gældende protokol.

1,2 første revision af papir protokol

På grund af det uacceptabelt høje antal af fejl begået af personale, blev anlægget hele IV insulin papir protokoller ændres som følger:

• Den nye protokol var mere patient-specifikke, modelleret efter den protokol, udgivet af Trence og kolleger ved hjælp af fire algoritmer, der afspejler patientens niveau af insulin følsomhed. ¹⁰
• Målet blodsukker koncentrationen mål serien blev udvidet til 80 til 180 mg / dl i overensstemmelse med den nye protokol.
• Kun IV insulininfusionspumper justeringer blev inkluderet, og insulin bolus administration blev fjernet, hvilket potentielt kan eliminere 44% af fejl.
• 13 flere ikke-ICU protokol patienter blev fulgt i alt 896 timer med 649 blodsukker bestemmelser. Resultaterne fra den første revision af papiret protokollen ikke give et passende antal blodsukkerkoncentrationen inden for målområdet (Figur 4), berettiger en revision.

10,3 anden revision af papir protokol

Som et resultat af analysen af ​​den første ændring blev yderligere ændringer foretages i papiret protokol:

• Enhver tvetydige sprog blev "ryddet op".
• Et omfattende uddannelsesprogram blev gennemført med protokollen slutbrugerne (dvs. plejepersonalet).

Efter disse to bestræbelser, blev den anden reviderede IV insulin papir protokol revurderes ved hjælp af data fra flere ikke-ICU protokol 16 patienter (18 separate implementeringer, 783 timer i alt på protokollen og 594 blodsukkeret konstateringer).

1,4 Baseline undersøgelse af eksisterende papir protokol

Sidste ende brug af den oprindelige papiret protokol var forbundet med en 16,5% forekomst af blodglucoseaflæsninger på ≤ 94 mg / dl og 4,2% forekomst af aflæsninger på mindre end 70 mg / dl (figur 1). Af bekymring var konstateringen af, at 85% (22/26) af hypoglykæmi (dvs. BG <70 mg / dl) var ikke på grund af selve protokol, men skyldes fejl i anvendelse papiret protokol (figur 2).

1.5 Begrænsninger og fordele ved papir protokoller

• Begrænsninger: højere hypoglykæmi og hyperglykæmi fører til stigninger i sygelighed og dødelighed, sammen med flere fejl i protokol implementering, og mere arbejdskraftintensive forankringen af ​​patientdata.
• Fordele: ingen direkte kapital-eller løbende omkostninger til vedligeholdelse, der kræves ingen it-support.

2. DEL 2: Edb-Glucose Management System

På grund af de utilfredsstillende resultater fra papiret protokol ændringer, blev det besluttet at implementere et edb glukose management system (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc. Lake Forest, IL)] designet til at tilpasse IV insulin dosering til den enkelte patients behov .

2,1 Implementering af et edb-glukose mVERVÅGNING systemet

Der var flere vigtige skridt forud for gennemførelsen af ​​CGMS:

• Udarbejdelse af et afkast af investeringen (ROI) dokument, herunder en analyse af den nuværende glykæmisk kontrol situation, forventede resultater med at bruge en CGMS og generelle forventede besparelser fra en potentiel reduktion i længden af ​​opholdet (LOS) af hyperglykæmiske patienter.
• Indsamling af data om medicineringsfejl på grund af brug af de nuværende ^2. reviderede IV insulin administration papir protokol, kombineret med den nuværende og forventede satser for hypoglykæmi.
• Præsentation af CGMS-og ROI data til alle udvalg og ansatte, hvis godkendelse var nødvendig, herunder Sugarbabies (hospitalet kompetente udvalg for at føre tilsyn diabetesbehandling, insulin, hypo-og hyperglykæmi forvaltning), Finance, Quality Management, Professional Practice Rådet, kvalitet og sikkerhed Koordinerende Råd, og administrationen Rådet.
• Bestemmelse af blodsukker målområder.
• Bestemmelse af CGMS-parametre, herunder særlige insulin typer for overgangen patienter off CGMS.
• Udvikling af en samlet uddannelsesplan for slutbrugerne.

Efter buy-in og godkendelse, blev der indgået kontrakter i marts 2009 og gennemførelse af CGMS blev planlagt.

I maj 2009 var der en foreløbig vurdering af projektet med Informationsteknologi (IT) og CGMS leverandører repræsentanter, hvorefter projektet blev indledt af alle involverede parter.

• Alt plejepersonale og læger slutbrugere blev uddannet på CGMS brug, herunder oplysninger om de positive effekter af at opnå en effektiv glykæmisk kontrol: softwareleverandøren givet en klinisk sygeplejerske team til at gennemgå den software med de sygeplejersker, der giver en classrOom uddannelse samt hands on erfaring med en computer simulering til visning af software skærme og indrejse detaljerne.
• Apotek og endokrinologi udviklet og uploadet fortrykte ordrer på hospitalet intranet.
• Bestil sæt blev bygget i apoteket informationssystem for at sikre sammenhængen, når du indtaster IV tilsætningsstoffer i medicin administration poster.
• I september 2009, efter en omfattende uddannelse af stort set alle sygeplejersker CGMS gik i luften i ICU og PCU (Progressive Care Unit). I overgangsfasen til CGMS, var sælgeren sygeplejerske-team til rådighed på stedet i 3 dage for at hjælpe med at starte den første gruppe af patienter på EndoTool.

En gradvis udrulning til resten af ​​institutionen blev påbegyndt i oktober 2009.

2.2 Begrænsninger og fordele ved CGMS protokol

• Begrænsninger: højere indledende implementering omkostninger, betydelige it-support krav, og løbende mEDLIGEHOLDELSE software gebyrer og support krav.
• Fordele: længere opretholdelse af patientens blodsukker i mål området, hurtigere indgangen til patientens blodsukkerniveau i mål rækkevidde, mindre hypoglykæmi og hyperglykæmi, færre fejl i protokolimplementering, lettere patient dataudtræk, forudindstillede SQ overgang ordrer baseret på specifikke grad af patientsikkerhed insulin modstand, og bygget i kliniske advarsler.

Protokol

3. Brug EndoTool for edb-glukosemonitorering

1. Efter åbning af programmet, finder patienten af ​​interesse ved at klikke på "Søg efter ny patient" link. Så i "Søg efter ny patient" pop-up vindue, logge ind ved at indtaste bruger-id og adgangskode.
2. Når du har klikket på OK, indtast kontonummer i Kontonummer vindue "Søg efter ny patient" skærm. Så efter at have klikket på "Søg", vil den nye patientinformation være vist, gør det muligt for patienten at være SELected.
3. Når du har klikket på OK for at tilføje patienten, er den demografiske skærmbillede. Indtast patientens kliniske oplysninger på denne skærm, som patientens diabetiske status, vægt og kreatinin niveau, og om patienten har modtaget mundtlig eller IV steroider i de sidste 24 timer.
4. Når kliniske data er blevet indtastet, klikke på Gem og fortsætter med at opdrage den første patientjournalen skærmen og derefter indtaste patientens oprindelige glukose læsning. En boks vil poppe op og spørge til verifikation af glukose, der blev indtastet. Indtast glukose niveauet igen, og klik OK.
5. Nu kontrollere, at alle patienten oplysningerne er korrekte i det grønne "Bekræftelse" pop up skærm og klik OK.
6. Næste en gul "beregninger" skærm, der fortæller hvor meget af en insulin bolus at give (om nødvendigt), hvilken sats at køre infusionen, og hvornår De skal kontrollere den næste glukose vises.
7. Når de efterfølgende glukose aflæsninger er indtastet, EndoTool spørger feller bekræftelse af, at den anbefalede insulindosis faktisk blev administreret, og hvis nogen "ekstra" kalorier fik, som kunne have påvirket patientens glukose læsning. Juster insulindosis og kalorieindhold oplysninger i det grønne "Bekræftelse" skærm, som er nødvendigt.
8. Når du har klikket OK, vil en gul "beregninger" skærm med insulin bolus (om nødvendigt) og insulin infusionshastighed, og næste tjek gang oplysninger vises. Efter at have noteret sig disse anbefalinger, Klik på Udført.

4. EndoTool Revisionsprocedurerne Advarsler, opbevaring af registreringer, og Off enhed, kun anvender

1. Når du tjekker glukose tidligt, vil EndoTool bede om kontrol af anmodningen til at sikre, at patienten ikke er blevet valgt ved en fejl. Hvis den korrekte patienten er blevet valgt, klik på OK.
2. Hvis uventede glukoseværdier er indtastet eller i nogle tilfælde, hvis de forventes oplysninger mangler, vil en "Clinical Advisory" vinduet dukke op. Efter en henvisning til advarslen information, klik CONTINUE at foretage de nødvendige ændringer i patientens oplysninger.
3. Klik på "Glucose Record" fane for at finde en fortegnelse over hver enkelt patients glucoseenheder, insulin bolus beløb, insulininfusionspumper priser, intervaller mellem kontrol, og navnet på den sygeplejerske, som indtastet disse data.
4. Når en patient nødt til at gå væk fra enheden til et område, hvor EndoTool ikke er tilgængelig, skal du klikke på "Print patienten rapporter / ordrer" linket i boksen øverst i kolonnen til venstre side af skærmen Hjem. Vælg "IV Insulinbehovet Drip ordrer (til midlertidig brug uden EndoTool)" feltet og klik OK for at vise udskrive anbefalinger til justering af IV-insulin infusion, indtil patienten vender tilbage og kan placeres tilbage på EndoTool. Klik derefter på printerikonet i venstre øverste hjørne for at udskrive.
5. Endelig, når patienten er klar til overgang ud af EndoTool og hen til subkutan insulin, vil EndoTool tilvejebringe overgangen dosisrekommendationer for de første 24 timer. Disse transition ordrer er også adgang til fra "Print patienten rapporter / ordrer" link. Vælg "Faste insulin order muligheder" og derefter vælge den rigtige overgang rækkefølge.

5. Resultater

Som tidligere nævnt anvendelsen af papiret protokol resulterede i fejl i blodglucoseniveau aflæsninger (figur 1) og i stigninger i hypoglykæmiske begivenheder (figur 2). Yderligere undersøgelser afdækkede de mange årsager til disse fejl (Figur 3). Udeladelse af insulin bolus og ikke ændrer hastigheden af ​​insulin infusion, når bedt om at gøre det i protokollen udgjorde 55% af alle fejl. Andre fejltyper indeholdt forkert ændring i IV insulin hastighed, enten for højt eller for lavt, og ukorrekt insulin bolus dosis, enten for højt eller for lavt.

På WMC, en non for profit daginstitution baseret i Casper, WY, er der 207 senge. Bemærk, at alle patientenindsamlede data for hver revision i løbet af datafangst periode var for patienter på non-ICU protokol. Patienterne var sammenlignelige, fordi de var alle patienter på de nuværende protokoller på tidsdataene blev taget til fange. Der var forskelligt antal glucoseenheder målinger per dag og samlet for hver patient, idet hver patients glykæmisk kontrol individualiseres, og antallet af aflæsninger pr dag, og antallet af dage på protokollen er en afspejling af den enkelte patients kliniske tilstand. Der var flere patienter i CGMS gruppen og datafangst periode var større for denne gruppe, fordi evnen til at opfange data med CGMS er betydeligt mindre arbejdskrævende i forhold til manuelle kortdata fange for papir protokol grupper.

5,2 første revision af papir protokol

En tredjedel af alle blodsukkermålinger var over 180 mg / dl, mens kun 2,5% var under 80 mg / dl og 0,3% var under 60 mg / dl (figur4). Endvidere analyse af blodglucoseaflæsninger per patient på dagen for behandling viste, at hovedparten af ​​aflæsninger på dag 1, der ikke var inden for målet området, og fra dag 2 og fremefter, var hovedparten af ​​aflæsninger inden for målet området fra 80 til 180 mg / dl.

Hyppigheden af ​​personale afviger fra den reviderede protokol blev også undersøgt. Enhver klinisk begrundelse for at afvige fra den reviderede protokol blev også forsøgt. Der var i alt 317 protokol afvigelser og kun 21 (7%) var klinisk berettiget. Det betød, at protokol afvigelse uden klinisk begrundelse fandt sted ved en hastighed på en per hver tre timer om protokollen. De typer af afvigelser inkluderet upassende titrering, da BG koncentrationer var allerede inden mål rækkevidde, bruges forkert algoritme, tegning prøven til måling af blodsukker bestemmelse på det forkerte tidspunkt, og vælge den forkerte IV insulin infusionshastighed fra protokollen (figur 5).

5,3 anden revision af papir protokol

Selv efter den anden revision til papiret protokollen, fortsatte satserne for hypoglykæmi (<60 mg / dl) og hyperglykæmi (> 180 mg / dl) til at være meget høj, 4,7% og 26,3%, henholdsvis (figur 6). Det blev også fundet, at på dag 2 og uden at størstedelen af ​​blodglucoseaflæsninger lå inden for målet området fra 80 til 180 mg / dl.

Af bekymring, igen de afvigelser fra protokollen uden klinisk begrundelse var stadig meget højt på 83,5% (203/243). Det betød, at afvigelser fra protokollen uden klinisk begrundelse fandt sted ved en hastighed på en per hver fire timer på protokollen. Ved yderligere analyse, blev årsagerne til afvigelserne fra protokol uden klinisk begrundelse identificeret. Årsagerne til de konstaterede fejl var stort set uændret fra dem af den tidligere analyse (figur 5) og omfattede upassende titreringsmidlet når BG concentrations var inden for målet rækkevidde, bruges forkert algoritme, tegning prøven til måling af blodsukker bestemmelser på det forkerte tidspunkt, og vælge den forkerte IV insulin infusionshastighed fra protokollen (fig. 7).

Efter at have gennemgået disse data, blev satserne for hypo-og hyperglykæmi dømt uacceptable. De 2 ^{ND Revision} af papiret protokollen havde resulteret i en reduceret forekomst af hyperglykæmi med forekomsten over 180 mg / dl faldende fra 32,8% til 26,3%. Imidlertid en forøget hastighed af hypoglykæmi resulterede også med forekomsten af ​​BG mindre end 60 mg / dl stiger fra 0,3% til 4,7%.

Desværre, ved at revidere protokollen i et forsøg på at eksplicit rydde op tvetydige områder, var kompleksiteten af ​​protokollen øges. Dette førte til problemer med plejepersonalet korrekt anvendelse af protokollen. Ofte vil flere sygeplejersker danne en gruppe at beslutte, hvad der bør gøres næste. Ofte, forkert beslutning blev stadig gjort.

5.4 CGMS Implementering

En væsentlig stigning i den tid inden for målet blodglucosekoncentration interval, såvel som en nedgang i forekomsten af ​​alvorlig hypoglykæmi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykæmi (BG <70 mg / dl), og hyperglykæmi (BG > 180 mg / dl) blev vidne til i de første fem måneder af CGMS brug (figur 8). Undersøgelse af faktiske blodsukkerkoncentrationen opnået ved brug af de forskellige doserings-protokoller gav nogle interessante resultater.

Brug af den oprindelige papir-protokollen, herunder 2 versioner produceret væsentligt højere hypoglykæmi satser (under 70 mg / dl eller 60 mg / dl) sammenlignet med CGMS-protokollen. Endvidere opretholdt CGMS protokollen blodglucosekoncentrationer inden for målområdet for et meget længere del af behandlingstiden i forhold til papir protokoller (tabel 1).

jove_content ">
Figur 1 indledende dokument IV Insulinbehovet protokoller:. BG koncentrationsintervaller. Data præsenteret i et søjlediagram af blodsukkerkoncentrationen intervaller for patienter behandlet i henhold til den oprindelige IV Insulin Papir-protokollen og administreres enten basale IV insulin infusioner og / eller insulin bolus. Under den oprindelige protokol, en stram blodsukkerregulering, med 80-110 mg / dl hos intensive patienter og 95-120 mg / dl hos ikke-intensive patienter blev udnyttet. For at bestemme evne til papir protokoller til at producere blodsukkerkoncentrationen i mål intervaller, blev 13 patienter fulgt, der blev forvaltet på den ikke-ICU protokol til i alt 1221 timer med 637 BG bestemmelser. Anvendelse af den oprindelige papiret protokol var forbundet med en 16,5% forekomst af blodglucoseaflæsninger på ≤ 94 mg / dl og 4,2% forekomst af aflæsninger på mindre end 70 mg / dl.

g2.jpg "alt =" Figur 2 "/>
Figur 2 Indledende IV Insulinbehovet Paper protokoller:. Årsager til hypoglykæmi. Tæt evaluering af den oprindelige protokol viste, at 85% (22/26) af hypoglykæmiske begivenheder (dvs. BG <70 mg / dl og) ikke skyldes selve protokol (repræsenteret ved de blå søjler), men skyldes fejl i at udnytte papir protokol (røde søjler).

. Figur 3 indledende IV Insulinbehovet Papir protokoller: typer af fejl. Yderligere undersøgelse af, hvilke typer fejl bliver begået under ledelse af Papir protokollen viste, at undladelse af at administrere insulin bolus og ikke ændrer hastigheden af ​​insulin infusion, når bedt om at gøre det i protokollen tegnede sig for størstedelen (55%) af alle fejl. Andre typer af fejl indeholdt forkerte ændringer i IV insulin hastighed, entenfor højt eller for lavt, ukorrekt insulin bolus dosis, enten for højt eller for lavt, og ved hjælp af forkerte protokol alle sammen.

Figur 4 Revideret IV Insulin Paper Protokol (1 ^st revision):. BG koncentrationsintervaller. Under den første revision af protokollen, blev målet blodglukosekoncentrationen mål sortiment udvidet til 80 til 180 mg / dl og kun IV insulininfusionspumper justeringer blev inkluderet (insulin bolus administration blev fjernet). For at bestemme, hvor effektive disse ændringer var at forbedre glykæmisk kontrol, blev 13 flere patienter fulgt i alt 896 timer med 649 blodsukker bestemmelser. En tredjedel af alle blodsukkermålinger var s indtil over 180 mg / dl, mens kun 2,5% var under 80 mg / dl og 0,3% var under 60 mg / dl.

Figur 5 Revideret IV Insulin Paper Protokol (1 ^st revision):. Afvigelser uden klinisk Begrundelse. Hyppigheden og klinisk begrundelse for personalet at afvige fra den første revision af protokollen for en eller anden grund blev undersøgt. Der var i alt 317 protokol afvigelser, kun 21, hvoraf (7%) var klinisk forsvarligt, hvilket resulterer i en urimelig afvigelse per hver tre timer på den reviderede protokol. De typer af afvigelser inkluderet upassende titreringsmidlet når BG koncentrationer var allerede inden mål rækkevidde, bruges forkert algoritme, tegning prøven til måling af blodsukker bestemmelse på det forkerte tidspunkt, og vælge den forkerte IV insulin infusionshastighed fra protokollen.

6 "/>
Figur 6 Revideret IV Insulin Paper protokollen (2 ^nd revision):. BG koncentrationsintervaller. Data fra 16 patienter (18 separate implementeringer, 783 timer i alt på protokollen og 594 blodsukker bestemmelser) blev målt til at vurdere forbedringer i glykæmisk kontrol under den anden revision af papiret protokol. Det blev fastslået, at hastighederne for hypoglykæmi (<60 mg / dl) og hyperglykæmi (> 180 mg / dl) var uacceptabel på 4,7% og 26,3% hhv.

Figur 7 Revideret IV Insulin Paper protokollen (2 ^nd revision):. Afvigelser uden klinisk Begrundelse. Under den anden revision, forblev de afvigelser fra protokollen uden klinisk begrundelse højt på 83,5% (203/243), hvilket resulterer i uberettigede afvigelser med en hastighed på en per hver fire timer på protokollen. Yderligere analyse viste, at den forårsager of afvigelser blev bestemt at være identiske med dem under den tidligere version af protokollen, og omfattede desuden uhensigtsmæssig titrering da BG koncentrationer var i mål rækkevidde, bruges forkert algoritme, tegning prøven til måling af blodsukker bestemmelser på det forkerte tidspunkt, og vælge den forkerte IV insulin infusionshastighed fra protokollen.

. Figur 8 CGMS: BG koncentrationsintervaller. Patient BG intervaller blev overvåget i løbet af de første 5 måneder af brug af CGMS protokol. Tidsforbrug inden målet blodsukker koncentrationsområde er blevet væsentligt forøget, og forekomsten af ​​svær hypoglykæmi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykæmi (BG <70 mg / dl), og hyperglykæmi (BG> 180 mg / dl) blev reduceret.

Blodsukkermålinger (%)
	Hypoglycemiabelow 70 mg / dl	I målområdet
Original papir protokol	4,2	32,2
Papir protokol revision # 1 *	1,4	64,7
Papir protokol revision # 2 *	6,9	63,6
CGMS	0,8	86,1

. Tabel 1 blodsukkermålinger: Papir vs CGMS. (* Den oprindelige datafangst var for hypoglykæmi priser under 60 mg / dl, dog, for konsistens dataene blev analyseres igen ved hjælp af en hypoglykæmi cutoff på under 70 mg / dl).

Dato / tid	Taget skridt
I begyndelsen af ​​2008	Vendor præsentation på CGMS
Tidlige 2008 + 3 måneder	ROI forberedt (analyse af papir protokol systemet, forventede resultater med CGMS generelle Skønnede omkostningsbesparelser med CGMS, papir protokol medicineringsfejl) og præsenteret for Sugarbabies *, Finance, Quality Management, Professional Practice Rådet, kvalitet og sikkerhed koordinerende Råd, og Administration Rådets .
Marts 2009	Buy-in, godkendelse, kontraktunderskrivelsen, og planlægning af CGMS-implementering
Marts-maj 2009	Udvikling af CGMS-ordre sæt (for hyperglykæmi, DKA, og BG målområdet bestemmelse), af CGMS-parametre (herunder specifikke insulin typer for overgangen patienter slukket CGMS), og en samlet uddannelsesplan for slutbrugerne	Maj 2009	Forprojekt vurdering med IT og CGMS leverandører
May-Sep 2009	Facility-bred uddannelse af sygepleje og medicinske personale, udvikling af fortrykte ordrer fra Farmakologi og endokrinologi, Indgang af orden sætter ind apotek informationssystem
Sep 2009	CGMS gennemført i ICU og PCU
Oktober 2009	Trinvis udrulning til resten af ​​institutionen

Tabel 2. CGMS protokolimplementering Tidslinje. CGMS: Computer Glucose overvågningssystem ROI: afkast af investeringer; DKA: diabetisk ketoacidose, BG: blodsukker, IT: informationsteknologi, ICU: intensiv afdeling, PCU: progressiv afdeling. * Sugarbabies: WMC hospital udvalg har ansvaret for at føre tilsyn diabetesbehandling, insulin, hypo-og hyperglykæmi ledelse.

Discussion

Dette EndoTool system blev valgt på grund af dens avancerede algoritmer og brugervenlighed. Programmet er US Food and Drug Administration (FDA)-godkendt og assisterer den institution i at blive Health Insurance Portability og Accountability Act (HIPAA)-kompatibel. Det kan anbringes på hospitalet serveren og intranet uden behov for ekstra hardware.

Softwaren bruger matematiske modeller til at beregne en patient-specifik fysiologisk insulindosering kurve baseret på input af patient-specifikke blodsukkerkoncentrationer. Grundlaget for IV insulindosis er en kompleks feedback-mekanisme baseret på kontrollerede matematik. Softwaren bruger 33 algoritmer til at analysere og fortolke patientens tidligere glucoseaflæsninger-inkorporerer de seneste fire aflæsninger - at beregne den mest hensigtsmæssige IV insulindosis på det tidspunkt. Med indførelsen af ​​hver efterfølgende blodsukkerværdi, er kurven justeres til Minimize ekstremer i blodsukkerkoncentrationen. I sin indledende beregninger. Systemet udgør faktorer, der påvirker blodglucosekoncentrationer, såsom tilstedeværelsen / fraværet af diabetes eller anvendelsen af ​​corticosteroider Selv om CGMS giver præcise og rettidige dosering og hastighed information, kritisk tænkning ved sengen er stadig behov for IV insulin administration. Den computer-styrede software giver vejledning til slutbrugeren om IV insulin priser og kulhydratindtagelse, oplysninger til nye patient nystartede virksomheder, og hvad man skal gøre, når computeren afbrydelser (dvs. server nedetid).

Ved gennemførelsen af ​​CGMS, var der nogle indledende modstand fra læger, indtil de følte, at de kunne forstå og stole på softwaren. Men modstanden mindre, når det medicinske personale så, hvor nemt systemet var at bruge, hvor effektivt det var at kontrollere blodsukkerkoncentrationen, og hvordan de var i stand til at tilsidesætte sine anbefalinger, hvis clinically er nødvendigt. Samlet set plejepersonalet var ivrig efter at gennemføre de CGMS på grund af deres stigende frustration med papiret protokoller. Men i første omgang var der nogen tøven fra sygeplejersker i at acceptere de højere insulininfusionspumper priser og bolusdoser, der blev anbefalet af CGMS. Til tider vil systemet anbefale meget høje infusionshastigheder og bolusdoser at holde patienten i målet område end almindeligvis anbefalet af papir protokoller. Sygeplejerskerne er siden blevet fortrolig med de CGMS anbefalinger og sjældent afviger fra foreslåede infusionshastigheder / bolusdoser.

Betydningen af ​​god glykæmisk kontrol hos hospitalsindlagte patienter er veldokumenteret i litteraturen. Disse undersøgelser har vist et fald i sygelighed og dødelighed, når glucose kontrolleres effektivt under indlæggelse. Det skifte fra at bruge papir IV insulin protokoller til et edb-glukose management system på Wyoming Medical Center resulterede i substantially forbedret glykæmisk kontrol i overensstemmelse med gældende retningslinjer hos patienter med hyperglykæmi og samtidig minimere risikoen for hypoglykæmi. Selv om fordelene ved god glykæmisk kontrol er velkendt blandt sundhedspersonale, gennemføre en sådan strategi tog omhyggelig planlægning (Tabel 2). På trods af flere revisioner af papir-protokollen, var resultaterne i form af at opnå normoglykæmi samtidig minimerer hypoglykæmi suboptimal. Samlet set CGMS tilladt hurtigere og strammere blodsukkerregulering, opnå mål koncentrationer i mere end 75% af alle aflæsninger. Ved indgivelse intravenøst ​​insulin, er der en naturlig frygt for hypoglykæmi. Imidlertid forekomsten af ​​hypoglykæmi med anvendelse af CGMS var godt under 1%.