Förbättra IV Insulin Administration i ett Community Hospital

Summary

Jämfört med föregående pappret protokollet, genomförande av ett datoriserat system glukos hantering resulterar i en väsentlig ökning av blodglukoskoncentration mätningar inom målintervallet. Med ett datoriserat system för glukos ledningen att kontrollera blodsockernivåerna sjunker vid svår hypoglykemi (<40 mg / dL), klinisk hypoglykemi (<70 mg / dL) och hyperglykemi (> 180 mg / dL) också kan observeras.

Abstract

Diabetes mellitus är en stor oberoende riskfaktor för ökad sjuklighet och dödlighet i sjukhus patienten, och förhöjda blodglukos, även i icke-diabetiker, förutspår dåliga resultat. ^1-4 2008 års konsensus av American Association of Clinical Endokrinologer ( AACE) och American Diabetes Association (ADA) anges att "hyperglykemi hos inlagda patienter, oavsett dess orsak, är entydigt förknippas med negativa resultat." ⁵ Det är viktigt att inse att hyperglykemi uppträder hos patienter med känd eller diagnostiserad diabetes samt under akut sjukdom hos dem med tidigare normal glukostolerans.

Den normoglykemi i intensivvård Utvärdering-survival Använda förordning Glukos algoritm (NICE-SUGAR) studie omfattade över 6000 vuxna intensivvårdsavdelning (IVA) patienter som randomiserades till intensiv blodsockerkontroll eller konventionell glukos. kontroll ⁶ Överraskande fann denna rättegång att intensiv blodsockerkontroll ökade risken för dödlighet med 14% (odds ratio, 1,14, p = 0,02). Dessutom fanns det en ökad förekomst av allvarlig hypoglykemi hos den intensiva kontrollgruppen jämfört med den konventionella kontrollgruppen (6,8% kontra 0,5%, respektive, p <0,001). Från denna pivotala studien och två andra, insåg ^7,8 Wyoming Medical Center (WMC) betydelsen av att kontrollera hyperglykemi i sjukhus patienten samtidigt som man undviker de negativa effekterna av resulterande hypoglykemi.

Trots flera revideringar av ett IV-insulin papper protokollet, analys av data från användning av papper protokollet på WMC visar att det gäller att uppnå normoglykemi och samtidigt minimera hypoglykemi, var resultatet suboptimalt. Därför, genom ett systematiskt plan för genomförandet, var övervakning av patientens blodsockernivåerna bytt från att använda papper IV insulin protokollet till ett datoriserade glukos managemenT-systemet. Genom att jämföra blodsockernivåerna med hjälp av pappret protokollet till denna av det datoriserade systemet, bestämdes det, att den totala resulterade det datoriserade glukos ledningssystem snabbare och hårdare blodsockerkontroll än det traditionella papperet protokollet. Specifikt används en väsentlig ökning av den tid inom målet blodglukoskoncentration intervall, såväl som en minskning i förekomsten av allvarlig hypoglykemi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykemi (BG <70 mg / dl), och hyperglykemi (BG> 180 mg / dl), bevittnades under de första fem månader efter genomförandet av det datoriserade glukos ledningssystem. Det datoriserade systemet uppnås målkoncentrationer i mer än 75% av alla avläsningar och samtidigt minimera risken för hypoglykemi. Förekomsten av hypoglykemi (BG <70 mg / dL) med användning av datorn glukos ledningssystemet var väl under 1%.

Protocol

1. DEL I: Befintlig Paper Protokoll

1,1 Baseline studie av nuvarande pappersbaserade protokollet

De första papper intravenös (IV) insulin protokoll som utvecklats vid WMC kallas för tät glukoskontroll av 80 till 110 mg / dl hos intensivvårdspatienter och mer liberala glukos kontroll över 95 to120 mg / dl i icke-intensivvårdspatienter. Båda protokollen används basala IV insulin infusioner samt bolus insulin. ⁹ att bestämma förmågan hos dessa papper protokoll för att producera blodsockernivån inom mål intervall var 13 patienter följdes som sköttes på den icke-ICU protokoll för totalt 1221 timmar med 637 blodsocker (BG) bestämningar. Resultaten på denna grundläggande analys gav inte ett lämpligt antal av blodsockernivån inom målintervallet (figur 1), motiverar en ändring av befintligt protokoll.

1,2 första översyn av papper protokollet

På grund av det oacceptabelt stora antalet fel som begås av personal var anläggningen hela IV insulin papper protokoll revideras enligt följande:

• Det nya protokollet var mer patient-specifika, modellerad efter protokollet publicerats av Trence och kollegor, att använda fyra algoritmer återspeglar patientens grad av insulinkänslighet. ¹⁰
• Målet blodglukoskoncentration Målintervall har utökats till 80 till 180 mg / dl i enlighet med det nya protokollet.
• Endast IV insulininfusionen justeringar ingår och insulin bolusadministrering togs bort, vilket kan eliminera 44% av fel.
• 13 fler icke-ICU protokoll patienter följdes under totalt 896 timmar med 649 bestämningar blodsocker. Resultaten från den första översynen av papperet protokollet inte gav ett lämpligt antal av blodsockernivån inom målintervallet (Figur 4), motiverar en revidering.

10,3 andra revideringen av papper protokollet

Som ett resultat av analysen av den första översynen gjordes ytterligare ändringar i pappret protokollet:

• Varje tvetydiga språket "rensat upp".
• Ett omfattande utbildningsprogram har genomförts med användarna protokollet slut (dvs. vårdpersonal).

Efter dessa två insatser, den andra reviderade IV insulin pappers-protokollet utvärderas med hjälp av data från fler icke-ICU protokoll 16 patienter (18 separata implementeringar, 783 timmar totalt om försöksplan och 594 blod bestämningar glukos).

1,4 Baseline studie av nuvarande pappersbaserade protokollet

Slutligen, användning av den ursprungliga papperstillverkningen protokoll associerat med ett 16,5% förekomst av blodglykosavläsningar av ≤ 94 mg / dl och 4,2% förekomst av avläsningar på mindre än 70 mg / dl (figur 1). Av oro var konstaterandet att 85% (22/26) av hypoglykemiska händelser (dvs BG <70 mg / dL) var inte på grund av själva protokollet, men berodde på fel i att använda papperet protokollet (figur 2).

1.5 Begränsningar och fördelar med papper protokoll

• Begränsningar: högre priser på hypoglykemi och hyperglykemi leder till ökningar i sjuklighet och dödlighet, tillsammans med fler fel i protokollimplementering och mer arbetsintensiva inhämtar av patientdata.
• Fördelar: ingen direkt kapital och löpande underhållskostnader, utan krav på IT-stöd.

2. DEL 2: Datoriserat Glukos Management System

På grund av otillfredsställande resultat från revisioner papper protokollet, fattades ett beslut om att införa ett datoriserat system för glukos management (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc. Lake Forest, IL)] syftar till att anpassa IV insulin dosering till den enskilda patientens behov .

2,1 Implementera ett datoriserat glukos mVERVAKNING systemet

Det fanns flera viktiga åtgärder som vidtagits före genomförandet av CGMS:

• Beredning av en avkastning på investeringen (ROI) dokument, inklusive en analys av den nuvarande glykemisk kontroll situation, väntade resultat med hjälp av en CGMS och allmänna uppskattade kostnadsbesparingar från en potentiell minskning av vårdtid (LOS) av hyperglykemiska patienter.
• Sammanställning av uppgifter om medicinering fel på grund av användning av de nuvarande 2: ^a reviderade IV insulin protokollet administration papper, tillsammans med nuvarande och förväntade andelen hypoglykemi.
• Presentation av CGMS och ROI data för alla kommittéer och personal vars godkännande krävdes, bland annat Sugarbabies (sjukhuset utskott som ansvarar för tillsynen diabetesbehandling, insulinbehandling, hypo-och hyperglykemi förvaltning), ekonomi, kvalitetsstyrning, Professional Practice rådet, kvalitet och säkerhet Samordnande rådet och administrationen rådet.
• Fastställande av mål blodsocker områden.
• Fastställande av CGM parametrar, inklusive särskilda insulintyper för övergång patienter utanför de CGMS.
• Utveckling av en övergripande utbildningsplan för slutanvändare.

Efter inköp och godkännande har kontrakt i mars 2009 och genomförandet av de CGMS var planlagt.

I maj 2009 fanns en preliminär projektutvärdering med informationsteknik (IT) och CGM representanter säljaren, varefter projektet initierades av alla berörda parter.

• All vårdpersonal och läkare slutanvändare var utbildade på CGMS användning, inklusive information om de positiva effekterna av att uppnå en effektiv glykemisk kontroll: programleverantören gav en klinisk sjuksköterska team för att granska programmet med sjuksköterskor, vilket ger en classrOom utbildning samt praktisk erfarenhet av en datorsimulering för att visa programvaran skärmar och särdrag inträde.
• Apotek och endokrinologi utvecklas och upp förtryckta order på sjukhuset intranät.
• Beställ set byggdes i apoteket informationssystem för att säkerställa överensstämmelse när du skriver IV tillsatser i bokföringen medicinering.
• I september 2009, efter omfattande utbildning av i stort sett alla sjuksköterskor gick CGMS bor i IVA och PCU (Progressive Care Unit). Under övergångsfasen till CGMS var säljaren sjuksköterskan laget finns på plats i 3 dagar för att hjälpa med att starta den första gruppen av patienter som EndoTool.

En fasas utbyggnad till resten av institutionen påbörjades i oktober 2009.

2.2 Begränsningar och fördelar med CGMS protokollet

• Begränsningar: högre initiala kostnaderna för genomförandet, betydande IT-stöd krav och pågående mNDERHÅLL programvara avgifter och krav support.
• Fördelar: längre underhåll av patientens blodsocker i mål sortiment, snabbare ingång patientens blodsockernivå i Målintervall, mindre hypoglykemi och hyperglykemi, färre fel i protokollimplementering, enklare uppgifter patienten utvinning, färdiga SQ order övergång baserad på viss nivå av patientens insulin motstånd, och byggde i kliniska varningar.

Protokoll

3. Använda EndoTool för datoriserad glukosmätning

1. När du öppnat programmet, hitta patienten av intresse genom att klicka på "Sök efter ny patient"-länken. Sedan, i "Sök efter ny patient" pop-up fönster, logga in genom att ange användar-ID och lösenord.
2. När du har klickat på OK, ange kontonummer i kontonumret fönster "Sök efter ny patient" skärm. Sedan efter att du klickat på "Sök", kommer den nya patienten informationen vara visas, vilket gör att patienten är selsad.
3. När du har klickat OK för att lägga patienten, är den demografiska skärmen. Skriv in patientens kliniska informationen på den här skärmen, såsom patientens diabetes status, vikt och kreatinin nivå, och om patienten har fått några muntliga eller IV steroider under de senaste 24 timmarna.
4. När kliniska data har matats in, klicka på Spara och fortsätter att ta upp den första skärmen patientjournalen och ange patientens initiala glukos behandling. En ruta kommer då dyka upp ber om kontroll av glukos som angavs. Skriv in blodsockret igen och klicka på OK.
5. Nu kontrollera att alla patienter information är korrekt i det gröna "Bekräftelse" pop up fönstret och klicka på OK.
6. Nästa en gul "Beräkningar" skärm som berättar hur mycket av en insulin bolus att ge (om nödvändigt), i vilken takt att köra infusionen, och när för att kontrollera nästa glukos visas.
7. När efterföljande glukosavläsningar matas in, frågar EndoTool feller bekräftelse att den rekommenderade insulindosen faktiskt gavs och om några "extra" kalorier fick som kan ha påverkat patientens glukos behandling. Justera insulindosen och kalorier information i den gröna "Bekräftelse" skärm vid behov.
8. När du har klickat OK, kommer en gul "Beräkningar" skärm med insulin bolus (om nödvändigt), insulin infusionshastighet och nästa kontroll gång information visas. Efter att del av dessa rekommendationer Klicka på Slutförd.

4. EndoTool kontroller, varningar, registrering, och off enheten endast använder

1. Vid kontroll glukos tidigt, kommer EndoTool be för verifiering av begäran för att säkerställa att patienten inte har valts av misstag. Om rätt patienten har valt klickar du på OK.
2. Om oväntade glukosvärden är införda eller i vissa fall, om förväntade uppgifter saknas, kommer en "Clinical Advisory"-fönstret dyker upp. Efter att ha konstaterat varningen information, klicka CONTINUE att göra några nödvändiga ändringar av patientinformation.
3. Klicka på "Glukos Record"-fliken för att hitta ett register över varje patients glukosmolekyler, insulin belopp bolus, insulin priser infusion, intervall mellan kontroller och namnet på den sjuksköterska som in dessa uppgifter.
4. När en patient behöver gå ut enheten till ett område där EndoTool inte är tillgänglig klickar du på "Skriv ut patienten rapporter / order"-länken i rutan längst upp i kolumnen på vänster sida av startskärmen. Välj "IV order Insulin dropp (för tillfälligt bruk utan EndoTool)" rutan och klicka på OK för att visa ut de rekommendationer för att justera IV insulininfusion tills patienten återvänder och kan placeras tillbaka på EndoTool. Klicka sedan på skrivarikonen i vänstra övre hörnet för att skriva ut.
5. Slutligen, när patienten är redo att övergången av av EndoTool och över till subkutant insulin, kommer EndoTool ge rekommendationer övergång dos under de första 24 timmarna. Dessa transition beställningar också nås från "Skriv patienten rapporter / order"-länken. Välj "Fasta alternativ insulin order" och välj sedan lämplig övergång ordning.

5. Resultaten

Såsom tidigare angivits, resulterade genomförande av papperet protokoll i fel i blodglukosnivå avläsningar (figur 1) och i ökning av hypoglykemiska episoder (figur 2). Ytterligare undersökningar avslöjade de många orsakerna till dessa fel (Figur 3). Utelämna insulin bolus och inte ändra hastigheten för insulininfusion när du uppmanas att göra så i protokollet stod för 55% av alla fel. Andra feltyper ingår felaktiga förändring IV insulin ränta, antingen för högt eller för lågt, och felaktig insulin bolusdosen administreras, antingen för högt eller för lågt.

Vid WMC, en icke vinstdrivande vårdcentral baserat i Casper, WY, finns det 207 bäddar. Observera att alla patientersamlats in för varje revision under datafångst perioden för patienter på den icke-ICU protokollet. Patienterna var jämförbara eftersom de var alla patienter på aktuella protokoll vid tidsdata fångades. Det fanns olika antal glukosmätningar per dag och totalt för varje patient eftersom varje patients glykemisk kontroll av individualiserade, och antalet avläsningar per dag och antalet dagar på protokollet är en återspegling av varje enskilda patientens kliniska tillstånd. Det var fler patienter i CGMS gruppen och datafångst perioden var större för den gruppen, eftersom förmågan att fånga data med CGMS är betydligt mindre arbetskrävande än manuella diagram datafångst för grupperna papper protokoll.

5,2 första översyn av papper protokollet

En tredjedel av alla blodglukosvärden var över 180 mg / dl, medan endast 2,5% var under 80 mg / dl och 0,3% var under 60 mg / dL (Figur4). Vidare visade analys av blodglykosavläsningar per patient på dagen för behandling att majoriteten av värdena från dag 1 var inte inom målet avstånd och att från dag 2 och framåt, var de flesta av avläsningar inom målet intervallet 80 till 180 mg / dL.

Frekvensen av personal avviker från den reviderade protokollet undersöktes också. Någon klinisk motivering för att avvika från den reviderade protokollet också eftersträvas. Det fanns totalt 317 protokoll avvikelser och endast 21 (7%) var kliniskt motiverade. Detta innebar att protokollet avvikelse utan klinisk motivering skedde vid en hastighet av en per var tredje timme på protokollet. De typer av avvikelser ingår olämpligt titrering när BG koncentrationerna var redan inom Målintervall, med hjälp av felaktiga algoritmen, drar provet för blodglukos bestämning vid fel tidpunkt, och välja fel IV-kurs insulin infusion från protokollet (Figur 5).

5,3 andra revideringen av papper protokollet

Även efter den andra översynen till papperet protokollet fortsatte andelen hypoglykemi (<60 mg / dL) och hyperglykemi (> 180 mg / dL) för att vara mycket hög på 4,7% och 26,3% respektive (Figur 6). Det konstaterades också att på dag 2 och bortom huvuddelen av blodglykosavläsningar låg inom målet området 80 till 180 mg / dl.

Till oro, återigen, var avvikelserna från protokoll utan klinisk motivering fortfarande mycket hög på 83,5% (203/243). Detta innebar att avvikelser från protokoll utan klinisk motivering skedde vid en hastighet av en per var fjärde timme på protokollet. Vid ytterligare analys, var orsakerna till avvikelserna från protokoll utan klinisk motivering identifieras. Orsakerna till felen var i stort sett oförändrade från dem som den tidigare analysen (Figur 5) och inkluderade olämpliga titreringsmedel när BG concentrations var inom Målintervall, med hjälp av felaktiga algoritmen, drar provet för bestämning blodglukos vid fel tidpunkt, och välja fel IV-kurs insulin infusion från protokollet (Figur 7).

Efter att ha granskat dessa uppgifter var andelen hypo-och hyperglykemi bedöms oacceptabelt. Den 2: ^a översynen av pappret protokollet hade resulterat i en minskad förekomst av hyperglykemi med förekomsten över 180 mg / dl minskade från 32,8% till 26,3%. Resulterade emellertid en ökad hastighet av hypoglykemi också med den allmänna förekomsten av BG mindre än 60 mg / dl ökning från 0,3% till 4,7%.

Tyvärr, genom en ändring av protokollet i ett försök att explicit klara upp tvetydiga områden, hade komplexitet protokoll, ökat. Detta ledde till svårigheter med vårdpersonalen rätt att använda protokollet. Ofta skulle flera sjuksköterskor bilda en grupp för att avgöra vad som bör göras härnäst. Ofta är fel beslut fortfarande fattas.

5.4 CGMS genomförande

En väsentlig ökning i tid inom målet blodglukoskoncentration intervall, såväl som en minskning i förekomsten av allvarlig hypoglykemi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykemi (BG <70 mg / dl), och hyperglykemi (BG > 180 mg / dL) har bevittnat under de första fem månaderna av CGMS användning (Figur 8). Undersöka de faktiska blodsockernivån uppnås genom användning av de olika dosering protokollen som en del intressanta resultat.

Användning av den ursprungliga pappret Försöksplan, inklusive 2 revisioner som produceras betydligt högre hypoglykemi priser under 70 mg / dL eller 60 mg / dL) jämfört med CGMS protokollet. Dessutom upprätthöll CGMS protokollet blodsockernivån inom målintervallet under en mycket längre del av behandlingstiden jämfört med papper protokoll (tabell 1).

jove_content ">
Figur 1 första dokument IV Insulin protokoll. BG koncentrationsintervall. Data presenteras i ett stapeldiagram av blodsockernivån intervall för patienter som behandlades enligt det ursprungliga IV Insulin Paper protokoll och administreras antingen basala IV insulin infusioner och / eller bolus insulin. Enligt det ursprungliga protokollet, en stram glukos av 80-110 mg / dl hos intensivvårdspatienter och 95-120 mg / dl i icke-intensivvårdspatienter utnyttjades. För att bestämma förmågan hos papper protokoll för att producera blodsockernivån inom mål intervall var 13 patienter följdes som sköttes på den icke-ICU protokoll för totalt 1221 timmar med 637 BG bestämningar. Användning av det ursprungliga pappret protokoll associerat med ett 16,5% förekomst av blodglykosavläsningar av ≤ 94 mg / dl och 4,2% förekomst av avläsningar på mindre än 70 mg / dl.

g2.jpg "alt =" Bild 2 "/>
Figur 2 Inledande IV Insulin Paper protokoll. Orsaker till hypoglykemi. Stäng utvärdering av det första protokollet visade att 85% (22/26) av hypoglykemiska händelser (dvs. BG <70 mg / dl och) var inte beror på själva protokollet (representerad av de blå staplarna), utan en följd av fel i att utnyttja papper protokoll (röda staplar).

. Figur 3 Inledande IV Insulin Paper protokoll: typer av fel. Ytterligare undersökningar av olika typer av fel som begåtts under förvaltning av Paper protokollet visade att underlåtenhet att administrera insulin bolus och inte ändra hastigheten för insulininfusion när du uppmanas att göra så i protokollet stod för merparten (55%) av alla fel. Andra typer av fel som ingår felaktiga förändringar i IV insulin ränta, antingenför högt eller för lågt, felaktig insulin bolusdosen administreras, antingen för högt eller för lågt, och använda fel protokoll tillsammans.

Figur 4 Reviderad IV Insulin Paper protokoll (1 ^st revision). BG koncentrationsintervall. Enligt den första översynen av protokollet var målet blodglukoskoncentrationen Målintervall breddas till 80 till 180 mg / dl och bara IV-infusion av insulin justeringar ingår (insulin bolusadministrering togs bort). För att avgöra hur effektiva dessa ändringar var att förbättra den glykemiska kontrollen var 13 fler patienter följdes under totalt 896 timmar med 649 bestämningar blodsocker. En tredjedel av alla blodglykosavläsningar var ar till över 180 mg / dl, medan endast 2,5% var under 80 mg / dl och 0,3% var under 60 mg / dL.

Figur 5 Reviderad IV Insulin Paper protokoll (1 ^st revision). Avvikelser utan klinisk Motivering. Frekvensen och klinisk motivering av personal avviker från den första översynen av protokollet av någon anledning undersöktes. Det fanns totalt 317 protokoll avvikelser, endast 21 varav (7%) var kliniskt motiverade, vilket resulterar i en obefogad avvikelse per var tredje timme om det reviderade protokollet. De typer av avvikelser ingår olämpligt titreringsmedel när BG koncentrationerna var redan inom Målintervall, med hjälp av felaktiga algoritmen, drar provet för blodglukos bestämning vid fel tidpunkt, och välja fel IV-kurs insulin infusion från protokollet.

6 "/>
Figur 6 Reviderad IV Protocol Insulin Paper (2: ^a revision). BG koncentrationsintervall. Data från 16 patienter (18 separata implementeringar, 783 timmar totalt på protokollet och 594 blod bestämningar glukos) mättes för att utvärdera förbättringar i glykemisk kontroll under den andra översynen av pappret protokollet. Det bestämdes att andelen hypoglykemi (<60 mg / dL) och hyperglykemi (> 180 mg / dL) var oacceptabelt, på 4,7% och 26,3%, respektive.

Figur 7 Reviderad IV Insulin Paper protokoll (2: ^a revision). Avvikelser utan klinisk Motivering. Under den andra översynen förblev avvikelserna från protokoll utan klinisk motivering hög på 83,5% (203/243), vilket resulterar i omotiverade avvikelser med en hastighet av en per var fjärde timme på protokollet. Ytterligare analys visade att orsakerna till of avvikelserna bestämdes vara identiska med dem i den tidigare versionen av protokollet, och ingår dessutom olämpligt titrering då BG koncentrationer var inom Målintervall, med hjälp av felaktiga algoritmen, drar provet för bestämning blodglukos vid fel tidpunkt, och välja fel IV-kurs insulin infusion från protokollet.

. Figur 8 CGMS: BG koncentrationsintervall. Patient BG intervall följdes under de första 5 månaderna av användning av CGMS protokollet. Tid inom målet blodglukoskoncentrationen sortimentet kraftigt ökat och förekomsten av svår hypoglykemi (BG <40 mg / dL), klinisk hypoglykemi (BG <70 mg / dL) och hyperglykemi (BG> 180 mg / dl) var minskade.

Blodglukosavläsningar (%)
	Hypoglycemiabelow 70 mg / dL	I målområdet
Original papper protokollet	4,2	32,2
Papper protokoll revideringen # 1 *	1,4	64,7
Papper protokollet revision # 2 *	6,9	63,6
CGMS	0,8	86,1

. Tabell 1 blodglukosavläsningar: Papper vs CGMS. (* Den ursprungliga datafångst var för hypoglykemi som understiger 60 mg / dL, men för konsekvensens skull uppgifterna har omanalyseras med hjälp av en hypoglykemi cutoff på under 70 mg / dL).

Datum / Tid	Vidtagit åtgärder
I början av 2008	Leverantör presentation om CGMS
Början av 2008 + 3 månader	ROI förberedda (analys av papper protokollet system, förväntade resultat med CGMS allmänna uppskattade kostnadsbesparingar med CGMS, papper protokoll Felmedicinering) och presenterades för Sugarbabies *, ekonomi, kvalitetsstyrning, Professional Practice rådet, kvalitet och säkerhet koordinerande rådet, och administration av rådets .
Mars 2009	Buy-in, godkännande, kontraktsskrivning och schemaläggning av CGMS genomförande
Mars-maj 2009	Utveckling av CGM order uppsättningar (för hyperglykemi, DKA, och BG målområdet bestämning) av CGM parametrar (inklusive särskilda insulintyper för övergång patienter av CGMS), och av en övergripande utbildningsplan för slutanvändare	Maj 2009	Preliminär projektutvärdering med IT och CGM leverantörer
May-sep 2009	Facility hela utbildningen av omvårdnad och medicinska personal, utveckling av förtryckta order från farmakologi och endokrinologi, Entrance av ordning ställer in apotek informationssystem
Sep 2009	CGMS genomförts i IVA och PCU
Oktober 2009	Fasas utrullning till resten av institution

Tabell 2. CGMS protokollimplementering tidslinje. CGMS: Computer glukosövervakningssystem, ROI: avkastning på investeringar, DKA: diabetisk ketoacidos; BG: blodsocker, IT: informationsteknik, ICU: intensivvårdsavdelning, PCU: Progressive vårdenhet. * Sugarbabies: WMC sjukhuset utskott som ansvarar för tillsynen diabetesbehandling, insulinbehandling, hypo-och hyperglykemi förvaltning.

Discussion

Denna EndoTool Systemet valdes på grund av dess sofistikerade algoritmer och användarvänlighet. Programmet är US Food and Drug Administration (FDA)-rensas och hjälper den institution i att vara Health Insurance Bärbarhet och Accountability Act (HIPAA)-kompatibel. Det kan lastas på sjukhusets server och intranät utan behov av extra hårdvara.

Programvaran använder matematisk modellering för att beräkna en patient-specifika fysiologiska kurvan insulin dosering baserad på ingången av patient-specifika blodsockerkoncentrationer. Grunden för IV insulindosen är en komplex återkoppling mekanism baserad på kontrollerade matematik. Programvaran använder 33 algoritmer för att analysera och tolka patientens tidigare glukosvärden-innefattar de fyra senaste avläsningar - för att beräkna den lämpligaste IV insulin dos vid den tidpunkten. Med posten av varje efterföljande blodsockervärde är kurvan justeras till minimize ytterligheter i blodsockerkoncentrationer. I dess inledande beräkningar systemet svarar för faktorer som påverkar blodglukoskoncentrationer, såsom närvaron / frånvaron av diabetes eller användningen av kortikosteroider. Även om CGMS ger exakt och aktuell dosering och hastighet information, kritiskt tänkande vid sängkanten fortfarande krävs för IV-insulin administration. Datorn-styrda program ger vägledning till slutanvändaren om IV insulin priser och kolhydratintag, information för nya patientår start ups, och vad du ska göra under dator avbrott (dvs. server driftstopp).

Vid genomförandet av CGMS fanns visst motstånd från läkare förrän de kände att de kunde förstå och lita på programvaran. Men motståndet minskar när den medicinska personalen såg hur lätt det systemet var att använda, hur effektivt det var att kontrollera blodsockernivån och hur de kunde åsidosätta sina rekommendationer om clinically är nödvändigt. Totalt sett var vårdpersonalen ivriga att genomföra de CGMS på grund av deras ökade frustration med papperet protokoll. Men i början fanns viss tveksamhet från sjuksköterskorna i att acceptera högre insulininfusion och bolusdos som rekommenderas av CGMS. Ibland skulle systemet rekommenderar mycket högre infusionshastighet och doser bolus för att hålla patienten i målet räckvidd än vanligen rekommenderas av papper protokoll. Sjuksköterskorna har sedan dess blivit bekväm med CGM rekommendationer och sällan avviker från föreslagna infusionshastigheter / doser bolus.

Vikten av god glykemisk kontroll hos inlagda patienter har blivit väl dokumenterade i litteraturen. Dessa studier har visat en minskning i sjuklighet och dödlighet när glukos faktiskt kontrolleras under sjukhusvistelsen. Övergången från att använda papper IV insulin protokoll ett datoriserat glukos management systemet på Wyoming Medical Center resulterat i substantially förbättrad glykemisk kontroll i enlighet med gällande riktlinjer hos patienter med hyperglykemi och samtidigt minimera risken för hypoglykemi. Även om fördelarna med god glykemisk kontroll är väl känd bland sjukvårdspersonal, genomföra en sådan strategi tog noggrann planering (tabell 2). Trots flera revideringar av pappret protokollet var resultat i form av att uppnå normoglykemi och samtidigt minimera hypoglykemi suboptimal. Sammantaget får CGMS snabbare och hårdare glukos uppnå målkoncentrationer i mer än 75% av alla avläsningar. Vid administrering intravenöst insulin, det finns en naturlig rädsla för hypoglykemi. Emellertid var förekomsten av hypoglykemi med användning av CGMS väl under 1%.