Die Verbesserung der IV-Verabreichung von Insulin in einem Community Hospital

Summary

Wenn zum vorherigen Papier-Protokoll, Implementierung eines EDV-Glukose-Management-System führt zu einem erheblichen Anstieg der Blutzuckerkonzentration Messungen innerhalb des Zielbereichs verglichen. Mit Hilfe eines EDV-Glukose-Management-System, um den Blutzuckerspiegel zu überwachen, sinkt in eine schwere Hypoglykämie (<40 mg / dL), klinische Hypoglykämie (<70 mg / dL) und Hyperglykämie (> 180 mg / dL) auch beobachtet werden kann.

Abstract

Diabetes mellitus ist ein wichtiger unabhängiger Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität in der stationären Patienten und erhöhte Blutzuckerwerte, auch in nicht-diabetischen Patienten, prognostiziert schlechte Ergebnisse. ^4.1 Der 2008 Consensus Statement der American Association of Clinical Endokrinologen ( AACE) und der American Diabetes Association (ADA) besagt: "Hyperglykämie bei hospitalisierten Patienten, unabhängig von deren Ursachen, ist eindeutig mit negativen Folgen assoziiert." ⁵ Es ist wichtig zu erkennen, dass Hyperglykämie tritt bei Patienten mit bekannter oder nicht diagnostiziertem Diabetes sowie während einer akuten Erkrankung bei Patienten mit zuvor normaler Glukosetoleranz.

Die Normoglykämie in Intensive Care Evaluation-Survival-Algorithmus unter Verwendung von Glukose Verordnung (NICE-SUGAR) Studie über sechstausend Erwachsenen Intensivstation (ICU) Patienten, die randomisiert einer intensiven Blutzuckerkontrolle oder konventionelle Glukose waren beteiligt. Steuerung ⁶ Überraschenderweise fanden diese Studie, dass die intensive Blutzuckerkontrolle das Risiko der Sterblichkeit um 14% (Odds Ratio, 1,14; p = 0,02). Darüber hinaus gab es eine erhöhte Prävalenz von schweren Hypoglykämien in der intensiven Kontrollgruppe verglichen mit dem konventionellen Kontrollgruppe (6,8% vs 0,5%, p <0,001). Aus dieser Zulassungsstudie und zwei andere, realisiert ^7,8 Wyoming Medical Center (WMC) die Bedeutung der Kontrolle Hyperglykämie in der stationären Patienten bei gleichzeitiger Vermeidung der negativen Auswirkungen der resultierende Hypoglykämie.

Trotz mehrfachen Revisionen von einem IV-Papier Insulin-Protokoll, Analyse von Daten aus der Nutzung der Papier-Protokoll bei WMC zeigt, dass im Hinblick auf die Erreichung Normoglykämie bei gleichzeitiger Minimierung der Hypoglykämie, suboptimale Ergebnisse waren. Daher, durch eine systematische Umsetzungsplan wurde Überwachung der Patienten Blutglukoselevel aus Papier unter Verwendung eines Insulin-IV-Protokoll an einen Computer-Glucose Managemen eingeschaltett-System. Durch Vergleich des Blutzuckerspiegels mit dem Papier-Protokoll zu der das EDV-System wurde festgestellt, dass insgesamt das EDV-System Glucose zu einer schnelleren und enger Blutzuckerkontrolle als die herkömmliche Papier-Protokoll geführt. Genauer gesagt, verbrachte eine erhebliche Steigerung in der Zeit innerhalb des Ziel-Blutglukosekonzentration Bereich, sowie eine Abnahme der Prävalenz von schwerer Hypoglykämie (BG <40 mg / dL), klinische Hypoglykämie (BG <70 mg / dL), Hyperglykämie und (BG> 180 mg / dL) wurde in den ersten fünf Monaten nach Einführung des EDV-Glukose-Management-System erlebt. Das EDV-System erreicht Zielkonzentrationen in mehr als 75% aller Messwerte bei gleichzeitiger Minimierung der Gefahr einer Unterzuckerung. Die Prävalenz von Hypoglykämie (BG <70 mg / dL), wobei die Verwendung des Computers Glucose-Management-System war deutlich unter 1%.

Protocol

1. TEIL I: Bestehende Papier-Protokoll

1,1 Baseline-Studie von bestehenden Papier-Protokoll

Die anfänglichen Papier intravenöse (IV) Insulin-Protokolle bei WMC entwickelt für enge Blutzuckerkontrolle von 80 bis 110 mg / dL bei Intensivpatienten und liberalere Blutzuckerkontrolle von 95 bis 120 mg / dL in Nicht-Intensiv-Patienten genannt. Beide Protokolle genutzt basale Insulin IV-Infusionen sowie Insulin-Bolus. ⁹ Um die Fähigkeit dieser Papier-Protokolle, um Blutzucker-Konzentrationen im Ziel reicht produzieren zu bestimmen, wurden 13 Patienten, die gefolgt wurden auf der Intensivstation nicht-Protokoll für insgesamt 1221 Stunden geschafft mit 637 Blutglukose (BG) Bestimmungen. Die Ergebnisse dieser Analyse der Ausgangssituation gab nicht nach einer geeigneten Anzahl von Blut-Glukose-Konzentrationen innerhalb des Zielbereichs (Abbildung 1), rechtfertigt eine Revision der bestehenden Protokoll.

1.2 Erste Version von Papier-Protokoll

Aufgrund der nicht akzeptable Anzahl von Fehlern von Mitarbeitern begangen wurden die Anlage-weiten IV Insulin Papier-Protokolle wie folgt neu gefasst:

• Das neue Protokoll war mehr Patienten-spezifischen, nach dem Vorbild des Protokolls durch Trence und Kollegen veröffentlichten, unter Verwendung von vier Algorithmen des Patienten widerspiegeln Niveau der Insulinsensitivität. ¹⁰
• Das Ziel Blutglukosekonzentration Ziel Reichweite wurde auf 80 bis 180 mg / dL in Übereinstimmung mit dem neuen Protokoll erweitert.
• Nur IV Insulininfusion Anpassungen wurden eingeschlossen und Insulin-Bolus-Gabe wurde entfernt, die Beseitigung potenziell 44% der Fehler.
• 13 weitere nicht-ICU-Protokoll Patienten wurden insgesamt 896 Stunden mit 649 Blutzuckerbestimmungen gefolgt. Die Ergebnisse aus der ersten Überarbeitung des Papiers Protokoll gab nicht nach einer geeigneten Anzahl von Blut-Glukose-Konzentrationen innerhalb des Zielbereichs (Abbildung 4), rechtfertigt eine weitere Revision.

10,3 zweite Überarbeitung des Papiers Protokoll

Als Ergebnis der Analyse der ersten Überprüfung wurden weitere Änderungen an der Papier-Protokoll vorgenommen:

• Jede zweideutige Sprache wurde "aufgeräumt".
• Ein umfangreiches pädagogisches Programm wurde mit den Endbenutzern Protokoll (dh das Pflegepersonal) durchgeführt.

Nach diesen zwei Bemühungen, wurde die zweite überarbeitete IV Insulin Papier-Protokoll neu bewertet anhand von Daten aus mehreren nicht-ICU-Protokoll 16 Patienten (18 separate Implementierungen, 783 Stunden insgesamt auf dem Protokoll und 594 Blutzucker-Bestimmungen).

1,4 Baseline-Studie von bestehenden Papier-Protokoll

Schließlich der Originalseite Protokoll wurde mit einer 16,5% igen Prävalenz von Blutzuckerwerte von ≤ 94 mg / dl und 4,2% igen Prävalenz von Messungen von weniger als 70 mg / dl (1) zugeordnet ist. Besorgniserregend war die Feststellung, dass 85% (22/26) von Hypoglykämien (dh BG <70 mg / dl) waren nicht wegen der eigentlichen Protokoll, sondern ergab sich aus Fehler in der Nutzung der Papier-Protokoll (Abbildung 2).

1,5 Einschränkungen und Vorteile der Papier-Protokolle

• Einschränkungen: höhere Raten von Hypoglykämie und Hyperglykämie führt zu einem Anstieg der Morbidität und Mortalität, der Zugehörigkeit zu mehr Fehlern im Protokoll-Implementierung, und arbeitsintensiver Slumdog Millionaire von Patientendaten.
• Vorteile: kein direktes Kapital oder die laufenden Wartungskosten, keine IT-Unterstützung erforderlich.

2. TEIL 2: Computerized Glucose-Management-System

Aufgrund der unbefriedigenden Ergebnisse aus den Papier-Protokoll Version erhalten, wurde die Entscheidung getroffen, um eine computerisierte Glukose-Management-System (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc. in Lake Forest, IL)] entwickelt, um Insulin IV Dosierung, um die individuellen Bedürfnissen des Patienten anpassen, implementieren .

Die Implementierung eines EDV 2,1 m GlucoseBERWACHUNG System

Es gab mehrere wichtige Schritte vor der Umsetzung der CGMS genommen:

• Vorbereitung eines Return on Investment (ROI) Dokument, einschließlich einer Analyse der aktuellen Situation der glykämischen Kontrolle, projizierte Ergebnisse bei der Verwendung eines CGMS und allgemeine geschätzten Kosteneinsparungen aus einem potenziellen Rückgang der Aufenthaltsdauer (LOS) von hyperglykämischen Patienten.
• Zusammenstellung von Daten in Bezug auf Fehler bei der Medikation aufgrund der aktuellen ^2. überarbeitete IV Verabreichung von Insulin Papier-Protokoll verwenden, mit aktuellen und prognostizierten Raten von Hypoglykämie gekoppelt.
• Präsentation des CGMS-und ROI-Daten für alle Ausschüsse und Mitarbeiter, deren Zustimmung erforderlich ist, einschließlich Sugarbabies (das Krankenhaus zuständige Ausschuss für die Überwachung der Behandlung von Diabetes, Insulintherapie, Hypo-und Hyperglykämie-Management), Finanzen, Qualitätsmanagement, Professional Practice Rat, Qualität und Sicherheit Koordinierungsrat und die Verwaltung des Rates.
• Bestimmung von Blutzucker-Zielbereiche.
• Bestimmung des CGMS Parameter, einschließlich spezifischer Insulin-Typen für den Übergang von den Patienten CGMS.
• Entwicklung einer umfassenden Bildungsplan für Endbenutzer.

Nach dem Buy-In und-genehmigung, wurden Kontrakte im März 2009 unterzeichnet und die Umsetzung der CGMS wurde geplant.

Im Mai 2009 gab es eine vorläufige Einschätzung Projekt mit Informationstechnologie (IT) und den CGMS Verkäufer Vertreter, nach der das Projekt von allen Beteiligten initiiert wurde.

• Alle Pflegekräfte und Mediziner Ende Anwender wurden auf CGMS Nutzung, einschließlich Informationen über die positiven Auswirkungen der Erreichung effektive Blutzuckerkontrolle erzogen: Der Software-Hersteller bot eine klinische Schwester-Team, um die Software mit den Krankenschwestern zu überprüfen, Bereitstellung eines classroom Ausbildung sowie praktische Erfahrung mit einer Computer-Simulation für die Anzeige der Software-Screens und Eintrag Spezifika.
• Apotheke und Endokrinologie entwickelt und vorgedruckten Bestellungen hochgeladen auf die Krankenhaus-Intranet.
• Bestell-Sets wurden in der Apotheke Informationssystem errichtet, um Konsistenz zu gewährleisten bei der Eingabe IV Beimischungen in die Medikamentengabe Datensätze.
• Im September 2009 wurde nach umfangreicher Ausbildung fast aller Krankenschwestern, ging CGMS Live auf der Intensivstation und PCU (Progressive Care Unit). Während der Übergangsphase auf die CGMS, war der Verkäufer Schwester-Team vor Ort für 3 Tage, um mit dem Start der ersten Gruppe von Patienten auf EndoTool unterstützen.

Ein abgestuftes Roll-out für den Rest der Einrichtung wurde im Oktober 2009 begonnen.

2,2 Einschränkungen und Vorteile des CGMS-Protokoll

• Einschränkungen: höhere Einrichtungskosten, die wesentlichen IT-Support-Anforderungen, und die laufende mARTUNG Software-Gebühren und Support-Anforderungen.
• Vorteile: längere Wartungsintervalle von Patienten Blutzucker im Bereich Ziel, schneller Eingang der Patient den Blutzuckerspiegel ins Ziel Reichweite, weniger Hypoglykämie und Hyperglykämie, weniger Fehler im Protokoll-Implementierung, einfacher Patient Datenextraktion, vorgefertigte SQ Übergang Aufträge auf bestimmten Niveaus der Patient Insulin beruht Widerstand und baute in der klinischen Warnungen.

Protokoll

3. Mit EndoTool für Computerized Glukoseüberwachung

1. Nach dem Öffnen des Programms, zu finden, den Patienten von Interesse, indem Sie auf die "Suche nach Neuer Patient"-Link. Dann, in der "Suche nach Neuer Patient" Pop-up Fenster, durch die Eingabe der Benutzer-ID und Passwort anmelden.
2. Nach Klick auf OK, geben Sie die Kontonummer in das Account Number Fenster der "Suche nach Neuer Patient"-Bildschirm. Dann, nach einem Klick auf "Suchen" wird die neue Patienteninformationen zu sein scheinen, so dass der Patient zu sein selektiert.
3. Nach Klick auf OK, um den Patienten hinzufügen, wird der demografische Bildschirm angezeigt. Geben Sie der Krankengeschichte des Patienten Informationen auf diesem Bildschirm, wie der Patient Diabetiker-Status, Gewicht und Kreatinin-Spiegel, und ob der Patient hat keine orale Steroide oder IV in den letzten 24 Stunden erhalten.
4. Nachdem die klinischen Daten eingegeben wurde, klicken Sie auf Speichern und Fortfahren, um das anfängliche Patientenakte Bildschirm und geben Sie dann den Patienten zunächst Glukosemesswert. Eine Schachtel wird dann Pop-up Bitte um Überprüfung der Glukose, der eingegeben wurde. Geben Sie den Blutzuckerspiegel wieder und klicken Sie auf OK.
5. Überprüfen Sie nun, dass alle Patienten Informationen korrekt in der grünen "Bestätigung" Pop-up-Bildschirm ist, und klicken Sie auf OK.
6. Nächstes einem gelben "Berechnungen"-Bildschirm, wie viel von einer Insulin-Bolus zu geben (wenn nötig), zu welchem ​​Satz, um die Infusion laufen, und um zu überprüfen, wenn der nächste Glukose erscheint erzählt.
7. Beim anschließenden Glukosewerte eingegeben werden, fragt EndoTool foder die Bestätigung, dass die empfohlene Dosis Insulin verabreicht wurde und in der Tat, wenn irgendwelche "extra" Kalorien erhielten das könnte der Patient Glukosemesswert beeinflusst haben. Passen Sie die Insulindosis und kalorienarme Informationen in der grünen "Bestätigung" Bildschirm wie nötig.
8. Nach einem Klick auf OK wird ein gelbes "Berechnungen" Bildschirm mit Insulin-Bolus (falls erforderlich), Insulin-Infusionsrate und nächsten Prüfung Zeit Informationen angezeigt werden. Nachdem Sie diese Empfehlungen zur Kenntnis, klicken Sie auf FERTIG.

4. EndoTool Überprüfungen, Warnungen, zur Aufbewahrung von Aufzeichnungen und Aus-gerät,

1. Bei der Überprüfung Glukose früh, wird EndoTool zur Überprüfung der Anfrage bitten um sicherzustellen, dass der Patient nicht im Irrtum ausgewählt worden. Wenn die richtigen Patienten ausgewählt wurde, klicken Sie auf OK.
2. Wenn unerwartete Glukose-Werte werden eingegeben oder in einigen Fällen, wenn zu erwarten Informationen fehlen, ein "Clinical Advisory"-Fenster wird angezeigt. Nach der Feststellung, die Warnung Informationen finden Sie in CONTINUE um alle notwendigen Änderungen an den Patienten Informationen vorzunehmen.
3. Klicken Sie auf den "Glukose-Aufnahme", um einen Datensatz von jedem Patienten die Glucose, Insulin-Bolus-Mengen, Insulin Infusionsraten, Intervalle zwischen den Kontrollen und den Namen der Krankenschwester, die diese Daten eingegeben zu finden.
4. Wenn ein Patient zu gehen das Gerät an einem Bereich, wo EndoTool ist nicht verfügbar, muss auf der "Print Patientenberichte / Bestellungen"-Link in der Box am oberen Ende der Säule auf der linken Seite des Home-Bildschirm klicken. Wählen Sie die "Insulin-IV Drip Aufträge (für den temporären Einsatz ohne EndoTool)" und klicken Sie auf OK, um zu drucken, die Empfehlungen für die Einstellung der IV-Insulin-Infusion, bis der Patient sich wieder und kann wieder auf EndoTool platziert werden. Dann auf dem Drucker-Symbol in der linken, oberen Ecke zu drucken klicken.
5. Schließlich, wenn der Patient bereit ist, den Übergang aus der EndoTool und über die subkutane Insulin, wird EndoTool Übergang Dosierungsempfehlungen für die ersten 24 Stunden liefern. Diese transition Bestellungen sind ebenfalls von der "Print Patientenberichte / Bestellungen"-Link abgerufen. Wählen Sie "Fixed Insulin, um Optionen" und wählen Sie dann den angemessenen Übergang zu bestellen.

5. Ergebnisse

Wie bereits erwähnt, in Folge Umsetzung des Papiers Protokoll Fehler in Blutglukosespiegel-Werte (1) und zu einer Erhöhung des Hypoglykämien (2). Weitere Untersuchungen haben aufgedeckt, die mehrere Ursachen dieser Fehler (Abbildung 3). Das Weglassen des Insulins Bolus und nicht die Änderung der Geschwindigkeit des Insulin-Infusion, wenn Sie dazu aufgefordert werden im Protokoll entfielen 55% aller Fehler. Andere Fehlertypen enthalten falsche Änderung in der Insulin-IV-Rate, entweder zu hoch oder zu niedrig ist, und falsche Insulin-Bolus-Dosis verabreicht, entweder zu hoch oder zu niedrig.

Bei WMC, eine Non Profit für Kindertagesstätte in Casper, WY basieren, gibt es 207 Betten. Beachten Sie, dass alle PatientenDaten für jede Revision während der Datenerfassung Zeitraum gesammelt wurde für Patienten auf der Intensivstation nicht-Protokoll. Die Patienten waren vergleichbar, da waren sie alle Patienten auf die aktuellen Protokolle bei den Zeitdaten gefangen genommen wurde. Es gab unterschiedliche Anzahl von Glukose-Messungen pro Tag und insgesamt für jeden Patienten, denn jeder Patient die glykämische Kontrolle ist individualisiert, und die Anzahl der Messungen pro Tag und die Anzahl der Tage auf dem Protokoll ist sein ein Spiegelbild der jeweiligen individuellen klinischen Zustand des Patienten. Es gab mehr Patienten in der CGMS-Gruppe und die Datenerfassung Zeitraum größer war für diese Gruppe, weil die Fähigkeit, Daten mit CGMS erfassen ist deutlich weniger arbeitsintensiv im Vergleich zur manuellen Diagrammdaten für die Papier-Protokoll-Gruppen zu erfassen.

5.2 Erste Version von Papier-Protokoll

Ein Drittel aller Blutzuckerwerte lagen über 180 mg / dl, während nur 2,5% waren unter 80 mg / dl bzw. 0,3% waren unter 60 mg / dl (Abbildung4). Darüber hinaus zeigte die Analyse der Blutzuckerwerte pro Patient am Tag der Behandlung, dass die Mehrheit der Messwerte am Tag 1 waren nicht in der Ziel-Bereich und dass von Tag 2 weiter, war die Mehrheit der Lesungen im Rahmen des Ziels von 80 bis 180 mg / dl.

Die Häufigkeit der Mitarbeiter abweichend von dem überarbeiteten Protokoll wurde ebenfalls untersucht. Eine klinische Rechtfertigung für ein Abweichen von dem überarbeiteten Protokoll wurde auch versucht. Es gab insgesamt 317 Prüfplanverletzungen und nur 21 (7%) waren klinisch vertretbar. Dies bedeutete, dass Protokoll Abweichung ohne klinische Rechtfertigung mit einer Rate von einem Prozent alle drei Stunden auf dem Protokoll aufgetreten. Die Arten von Abweichungen enthalten unrechtmäßigen Titration, wenn BG-Konzentrationen waren bereits im Ziel Bereich, mit dem falschen Algorithmus, der Stichprobenziehung für die Blutzucker-Bestimmung zur falschen Zeit, und die Wahl der falschen IV Insulin Infusionsrate aus dem Protokoll (Abbildung 5).

5,3 zweite Überarbeitung des Papiers Protokoll

Auch nach der zweiten Revision des Papier-Protokoll setzten die Preise von Hypoglykämie (<60 mg / dL) und Hyperglykämie (> 180 mg / dL) als sehr hoch bei 4,7% und 26,3%, bzw. (Abbildung 6). Es wurde festgestellt, dass am Tag 2 und über die Mehrzahl der Blutzuckerwerte, die unter den Ziel Bereich von 80 bis 180 mg / dl.

Anlass zur Sorge, wieder waren die Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung immer noch sehr hoch bei 83,5% (203/243). Dies bedeutete, dass Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung mit einer Rate von einem Prozent alle vier Stunden auf dem Protokoll aufgetreten. Bei der weiteren Analyse wurden die Ursachen der Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung identifiziert. Die Ursachen für die Fehler waren im Wesentlichen unverändert von denen der vorangegangenen Analyse (Abbildung 5) und enthalten unrechtmäßigen Titrierkanüle wenn BG concentrations waren innerhalb Ziel Bereich, mit dem falschen Algorithmus, der Stichprobenziehung für die Blutzucker-Bestimmung zur falschen Zeit, und die Wahl der falschen IV Insulin Infusionsrate aus dem Protokoll (Abbildung 7).

Nach Überprüfung dieser Daten wurden die Raten der Hypo-und Hyperglykämie inakzeptabel beurteilt. Die ^2. Revision des Papier-Protokoll hatte in einer verminderten Prävalenz der Hyperglykämie mit der Prävalenz von über 180 mg / dL abnehmender von 32,8% auf 26,3% führte. Jedoch eine erhöhte Rate von Hypoglykämien führte auch mit der Prävalenz des BG weniger als 60 mg / dl stieg von 0,3% auf 4,7%.

Leider durch die Änderung des Protokolls in einem Versuch, explizit klären mehrdeutige Bereiche, hatte der Komplexität des Protokolls erhöht. Dies führte zu Schwierigkeiten mit Pflegepersonal korrekt verwendet das Protokoll führte. Häufig würden mehrere Pflegekräfte bilden eine Gruppe, zu entscheiden, was als nächstes getan werden. Oft ist die falsche Entscheidung wurde noch gemacht.

5,4 CGMS Umsetzung

Eine erhebliche Steigerung der aufgewendeten Zeit innerhalb des Ziel-Blutglukosekonzentration Bereich, sowie eine Abnahme der Prävalenz von schwerer Hypoglykämie (BG <40 mg / dL), klinische Hypoglykämie (BG <70 mg / dL) und Hyperglykämie (BG > 180 mg / dL) wurde in den ersten fünf Monaten des CGMS Einsatz (Abbildung 8) erlebt. Die Untersuchung der tatsächlichen Blutzucker-Konzentrationen durch Nutzung der verschiedenen Protokolle Dosierung lieferte einige interessante Ergebnisse erzielt.

Die Nutzung der ersten Papier-Protokoll, darunter 2 Versionen produziert wesentlich höhere Raten Hypoglykämie (unter 70 mg / dl oder 60 mg / dl) im Vergleich mit dem CGMS-Protokoll. Darüber hinaus erhalten die CGMS-Protokoll Blutzuckerspiegel innerhalb des Zielbereichs für eine viel längere Teil der Behandlungszeit im Vergleich zu den Papier-Protokolle (Tabelle 1).

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Abbildung 1 Initial Papier IV Insulin-Protokolle:. BG Konzentrationsbereichen. Die Daten werden in einem Balkendiagramm der Blut-Glukose-Konzentrationen reicht für die Patienten im Rahmen der ursprünglichen IV Insulin Papier-Protokoll geleitet und verwaltet entweder basale Insulin-IV-Infusionen und / oder Insulin Boli vorgestellt. Unter dem Original-Protokoll, eine enge Blutzuckereinstellung, von 80-110 mg / dL bei Intensivpatienten und von 95-120 mg / dL in Nicht-Patienten auf der Intensivstation verwendet wurde. Um die Fähigkeit des Papiers Protokolle Blutglucosekonzentrationen im Ziel Bereiche erzeugen zu bestimmen, wurden 13 Patienten gefolgt ist, wurden auf der nicht-ICU-Protokoll für insgesamt 1221 Stunden mit 637 BG-Bestimmungen verwaltet. Verwendung des ursprünglichen Papier-Protokoll wurde mit einer 16,5% igen Prävalenz von Blutzuckerwerte von ≤ 94 mg / dl und 4,2% igen Prävalenz von Messungen von weniger als 70 mg / dl verbunden.

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Abbildung 2 Erste IV Insulin Papier Protokolle:. Ursachen der Hypoglykämie. Schließen Auswertung des ersten Protokolls ergeben, dass 85% (22/26) von Hypoglykämien (dh BG <70 mg / dL und) waren nicht wegen der eigentlichen Protokoll (dargestellt durch die blaue Balken), sondern ergab sich aus Fehler in der Nutzung der Papier-Protokoll (rote Balken).

. Abbildung 3 Initial IV Insulin Papier Protokolle: Fehlertypen. Weitere Untersuchungen über die Arten von Fehlern, die während des Papier-Management-Protokolls verpflichtet hat angegeben, dass die Nichteinhaltung der Insulin-Bolus-Injektion anwenden und nicht die Änderung der Geschwindigkeit des Insulin-Infusion, wenn Sie dazu aufgefordert werden im Protokoll entfiel der Großteil (55%) aller Fehler. Andere Arten von Fehler enthalten falsche Änderungen in der Insulin-IV-Rate, entwederzu hoch oder zu niedrig ist, verwaltet falsche Insulin-Bolus-Dosis, entweder zu hoch oder zu niedrig ist, und nutzen das falsche Protokoll alle zusammen.

Abbildung 4 Überarbeitet IV Insulin Papier Protocol ^(1. Revision):. BG Konzentrationsbereichen. Im Rahmen der ersten Revision des Protokolls wurde das Ziel Blutglukosekonzentration Ziel Bereich auf 80 bis 180 mg / dL nur verbreitert und IV Insulininfusion Anpassungen wurden eingeschlossen (Insulin-Bolus-Gabe wurde entfernt). Um festzustellen, wie effektiv diese Revisionen bei der Verbesserung der glykämischen Kontrolle waren, wurden 13 weitere Patienten für insgesamt 896 Stunden mit 649 Blutzucker-Bestimmungen verfolgt. Ein Drittel aller Blutzuckerwerte waren s bis über 180 mg / dl, während nur 2,5% waren unter 80 mg / dl bzw. 0,3% waren unter 60 mg / dL.

Abbildung 5 überarbeitet IV Insulin Papier Protocol ^(1. Revision):. Abweichungen ohne klinische Begründung. Die Häufigkeit und klinische Rechtfertigung der Mitarbeiter abweichend von der ersten Revision des Protokolls aus irgendeinem Grund wurde untersucht. Es gab insgesamt 317 Prüfplanverletzungen, nur 21 davon (7%) waren klinisch vertretbar, was in einem ungerechtfertigten Abweichung pro alle drei Stunden zu dem überarbeiteten Protokoll. Die Arten von Abweichungen enthalten unrechtmäßigen Titrierkanüle wenn BG-Konzentrationen waren bereits im Ziel Bereich, mit dem falschen Algorithmus, der Stichprobenziehung für die Blutzucker-Bestimmung zur falschen Zeit, und die Wahl der falschen IV Insulin Infusionsrate aus dem Protokoll.

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Abbildung 6 Überarbeitet IV Insulin Papier Protocol ^(2. Revision):. BG Konzentrationsbereichen. Daten von 16 Patienten (18 separate Implementierungen, 783 Stunden insgesamt auf dem Protokoll und 594 Blutzucker-Bestimmungen) wurde gemessen, um Verbesserungen der glykämischen Kontrolle im Rahmen der zweiten Revision des Papier-Protokolls zu bewerten. Es wurde festgestellt, dass die Preise von Hypoglykämie (<60 mg / dL) und Hyperglykämie (> 180 mg / dL) inakzeptabel blieb mit 4,7% und 26,3% betragen.

Abbildung 7 Überarbeitet IV Insulin Papier Protocol ^(2. Revision):. Abweichungen ohne klinische Begründung. Im Rahmen der zweiten Revision, blieben die Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung bei 83,5% (203/243) hoch, was zu ungerechtfertigten Abweichungen mit einer Rate von einem Prozent alle vier Stunden auf dem Protokoll. Die weitere Analyse ergab, dass die Ursachen of die Abweichungen waren entschlossen, identisch sein, die unter der früheren Version des Protokolls, und enthalten darüber hinaus unangemessen, wenn Titrieren BG-Konzentrationen waren im Ziel Bereich, mit dem falschen Algorithmus, der Stichprobenziehung für die Blutzucker-Bestimmung zur falschen Zeit, und die Wahl der falschen IV Insulin Infusionsrate aus dem Protokoll.

. Abbildung 8 CGMS: BG Konzentrationsbereichen. Patient BG Bereiche wurden in den ersten 5 Monaten der Nutzung des CGMS-Protokoll überwacht. Zeit innerhalb des Ziel-Blutglukosekonzentration Bereich verbracht wurde erheblich aufgestockt, und die Prävalenz von schwerer Hypoglykämie (BG <40 mg / dL), klinische Hypoglykämie (BG <70 mg / dL) und Hyperglykämie (BG> 180 mg / dL) war verringert.

Blutzuckerwerte (%)
	Hypoglycemiabelow 70 mg / dL	Im Zielbereich
Original-Papier-Protokoll	4,2	32,2
Papier-Protokoll Revision Nr. 1 *	1,4	64,7
Papier-Protokoll Revision # 2 *	6,9	63,6
CGMS	0,8	86,1

. Tabelle 1 Blutzuckerwerte: Papier vs CGMS. (* Das Original war die Datenerfassung für Hypoglykämie Raten unter 60 mg / dl, aber für die Konsistenz der Daten wurde erneut analysiert ein Cutoff von Hypoglykämien unter 70 mg / dL mit).

Datum / Zeit	Schritte unternommen,
Anfang 2008	Hersteller-Präsentation auf CGMS
Anfang 2008 + 3 Monate	ROI vorbereitete (Analyse der Papier-Protokoll-System, projizierte Ergebnisse mit CGMS, allgemein geschätzten Kosteneinsparungen mit CGMS-, Papier-Protokoll Fehler bei der Medikation) und präsentiert auf Sugarbabies *, Finanzen, Qualitätsmanagement, Professional Practice Rat, Qualität und Sicherheit Koordinierungsrat, Rat und Verwaltung .
März 2009	Buy-in-, Genehmigungs-, Vertrags-Unterzeichnung und Terminierung der Umsetzung CGMS
März-Mai 2009	Entwicklung des CGMS um Sätze (für die Hyperglykämie, DKA, und BG Zielband Bestimmung), der CGMS-Parameter (einschließlich spezifischer Insuline für den Übergang aus Patienten CGMS) und einer umfassenden Bildungsplan für Endbenutzer	Mai 2009	Vorprojekt Beurteilung mit IT-Anbietern und CGMS
Mai-September 2009	Facility-weiten Ausbildung von Pflegepersonal und medizinischen Personal, Entwicklung von vorgedruckten Bestellungen von Pharmakologie und Endokrinologie; Eingang der Bestellung setzt in Apotheke Informationssystem
September 2009	CGMS auf der Intensivstation und PCU umgesetzt
Oktober 2009	Schrittweise Roll-out an der Institution ausruhen

Tabelle 2. CGMS Protocol Implementation Timeline. CGMS: Computer Glucose Monitoring System; ROI: Return on Investment; DKA: diabetische Ketoazidose; BG: Blutzucker; IT: Informationstechnologie; ICU: Intensivstation; PCU: progressive Intensivstation. * Sugarbabies: WMC Krankenhaus zuständige Ausschuss für die Überwachung der Behandlung von Diabetes, Insulintherapie, Hypo-und Hyperglykämie-Management.

Discussion

Diese EndoTool System wurde aufgrund seiner ausgefeilten Algorithmen und Benutzerfreundlichkeit gewählt. Das Programm ist US Food and Drug Administration (FDA)-frei und unterstützt die Institution im Sein Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-konform. Es kann auf die Krankenhaus-und Intranet-Server, ohne dass zusätzliche Hardware geladen werden.

Die Software nutzt mathematische Modelle, um einen Patienten-spezifische physiologische Insulin-Dosierung Kurve auf der Eingabe von Patienten-spezifischen Blut-Glukose-Konzentrationen berechnen. Der Grundstein für die IV Insulindosis ist eine komplexe Feedback-Mechanismus auf kontrollierte Mathematik. Die Software verwendet 33 Algorithmen zur Analyse und Interpretation der Patient bisher Glukosewerte-Aufnahme der vier letzten Lesungen - die am besten geeignete IV Insulindosis zu diesem Zeitpunkt zu berechnen. Mit dem Eintritt von jedem nachfolgenden Blutzuckerwert wird die Kurve angepasst, um minimize Extremen in der Blutzuckerspiegel. In ihrer ersten Berechnungen Das System berücksichtigt Faktoren, die Blut-Glukose-Konzentrationen, wie Gegenwart / Abwesenheit von Diabetes oder Anwendung von Corticosteroiden zu beeinträchtigen. Obwohl das CGMS liefert genaue und rechtzeitige Dosierung und bewerten Informationen, kritisches Denken am Krankenbett wird immer noch für IV-Verabreichung von Insulin erforderlich. Der Computer-gestützte Software bietet eine Anleitung für den Endanwender in Bezug auf Preise und IV Insulin die Aufnahme von Kohlenhydraten, Informationen für neue Patienten Start-ups, und was man während der Computer Unterbrechungen (zB Server-Ausfallzeiten) zu tun.

Mit der Umsetzung des CGMS, gab es einige anfängliche Widerstand von Ärzten, bis sie spürte, dass sie sich verstehen und vertrauen auf die Software. Doch der Widerstand verringert, wenn das medizinische Personal sah, wie einfach das System zu bedienen war, wie effektiv es war bei der Kontrolle der Blutzuckerwerte, und wie sie in der Lage, seine Empfehlungen außer Kraft waren, wenn ClinicAlly notwendig. Insgesamt war das Pflegepersonal bemüht, die CGMS aufgrund ihrer zunehmenden Frustration mit den Papier-Protokolle implementieren. Doch zunächst gab es einige Bedenken von den Krankenschwestern mit der Annahme der höheren Insulin-Infusion und Bolus-Dosen Raten, die von den CGMS empfohlen wurden. In Zeiten, würde das System empfehlen viel höheren Infusionsraten und Bolusdosen, um den Patienten in der Ziel Bereich zu halten, als dass sie häufig von Papier-Protokolle empfohlen. Die Schwestern sind inzwischen bequem mit den CGMS Empfehlungen und selten aus vorgeschlagen Infusionsraten / Bolusdosen abweichen.

Die Bedeutung einer guten Blutzuckerkontrolle bei hospitalisierten Patienten wurde in der Literatur gut dokumentiert. Diese Studien haben eine Abnahme der Morbidität und Mortalität, wenn Glukose effektiv wird während des Krankenhausaufenthaltes gesteuert gezeigt. Die Umstellung von Papier verwenden IV Insulin-Protokolle zu einem computerisierten Glukose-Management-System an Wyoming Medical Center ergab Substantially Verbesserung der glykämischen Kontrolle in Übereinstimmung mit den geltenden Richtlinien bei Patienten mit Hyperglykämie bei gleichzeitiger Minimierung der Gefahr einer Unterzuckerung. Obwohl die Vorteile einer guten Blutzuckereinstellung auch unter den Angehörigen der Gesundheitsberufe bekannt sind, Umsetzung einer solchen Strategie nahm eine sorgfältige Planung (Tabelle 2). Trotz mehrfachen Revisionen der Papier-Protokoll waren die Ergebnisse in Hinblick auf die Erreichung Normoglykämie bei gleichzeitiger Minimierung der Hypoglykämie suboptimal. Insgesamt erlaubt CGMS schnellere und engere Blutzuckerkontrolle, das Erreichen Zielkonzentrationen in mehr als 75% aller Messwerte. Bei der Verabreichung von intravenösem Insulin, gibt es eine natürliche Angst vor der Hypoglykämie. Jedoch war die Häufigkeit von Hypoglykämie bei der Verwendung von CGMS deutlich unter 1%.