Summary
לעומת פרוטוקול נייר הקודם, יישום ניהול ממוחשב הגלוקוז תוצאות מערכת לעלייה משמעותית מדידות גלוקוז בדם ריכוז בתחום היעד. באמצעות מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז לעקוב אחר רמות הגלוקוז בדם, יורדת ב היפוגליקמיה חמורה (<40 מ"ג / ד"ל), היפוגליקמיה קלינית (<70 מ"ג / ד"ל), ועל היפרגליקמיה (> 180 מ"ג / ד"ל) כמו כן, ניתן לצפות.
Abstract
סוכרת היא גורם סיכון בלתי תלוי משמעותי לתחלואה ותמותה מוגברת אצל המטופל בבית החולים, ועל ריכוזי גלוקוז גבוהות בדם, גם הלא סוכרתיים המטופלים, צופה תוצאות עניים. 1-4 הצהרה 2008 הסכמה על ידי האגודה האמריקנית של אנדוקרינולוגים קליניים ( AACE) לבין האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) קובע כי "היפרגליקמיה בחולים מאושפזים, ללא קשר למטרה שלה, קשורה באופן חד משמעי עם תוצאות שליליות". 5 חשוב להכיר היפרגליקמיה המתרחשת אצל חולים עם סוכרת ידועה או לא מאובחנים, כמו גם בזמן מחלה חריפה בעלי סבילות לגלוקוז רגיל בעבר.
Normoglycemia בטיפול נמרץ הערכה הישרדות באמצעות אלגוריתם תקנה גלוקוז (סוכר NICE) המחקר כלל מעל ביחידה לטיפול נמרץ מבוגרים 6000 (ICU) מטופלים חולקו באקראי בקרת גלוקוז אינטנסיבית או גלוקוז רגילה. בקרת 6 באופן מפתיע, במחקר זה נמצא כי בקרת גלוקוז אינטנסיבית העלה את הסיכון לתמותה ב -14% (OR = 1.14, P = 0.02). בנוסף, יש שכיחות מוגברת של היפוגליקמיה חמורה בקבוצת הביקורת אינטנסיבית בהשוואה לקבוצת הביקורת המקובלת (6.8% לעומת 0.5% בהתאמה, p <0.001). ממשפט זה מרכזי ושניים אחרים, הבין 7,8 ויומינג המרכז הרפואי (WMC) את החשיבות של שליטה היפרגליקמיה אצל המטופל בבית החולים, תוך הימנעות את ההשפעה השלילית של היפוגליקמיה כתוצאה.
למרות תיקונים רבים של פרוטוקול נייר אינסולין IV, ניתוח של נתוני השימוש בפרוטוקול נייר בתערוכות WMC כי מבחינת השגת normoglycemia תוך מזעור היפוגליקמיה, התוצאות היו לא טובים. לכן, דרך יישום תכנית שיטתית, ניטור של רמות הגלוקוז בדם החולה היה משיטת באמצעות פרוטוקול נייר IV אינסולין כמה managemen הגלוקוז ממוחשבותהמערכת לא. על ידי השוואת רמות הגלוקוז בדם באמצעות פרוטוקול נייר לזו של מערכת ממוחשבת, נקבע, כי בסך הכל, מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז הביא יותר מהיר ושליטה הדוקה יותר גלוקוז מאשר פרוטוקול הנייר המסורתיות. באופן ספציפי, גידול משמעותי את משך הזמן בתוך טווח היעד ריכוז הסוכר בדם, כמו גם ירידה בשכיחות של היפוגליקמיה חמורה (BG <40 מ"ג / ד"ל), היפוגליקמיה קלינית (BG <70 מ"ג / ד"ל), ו - היפרגליקמיה (BG> 180 מ"ג / ד"ל), היו עדים בחמשת החודשים הראשונים שלאחר יישום מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז. מערכת ממוחשבת להשיג ריכוזי היעד% יותר מאשר 75 של כל קריאות תוך מזעור הסיכון של היפוגליקמיה. השכיחות של היפוגליקמיה (BG <70 מ"ג / ד"ל) היה עם השימוש במערכת גלוקוז המחשב וניהול היטב תחת% 1.
Protocol
1. חלק א: פרוטוקול נייר קיים
1.1 תחילת המחקר של פרוטוקול הנייר הקיים
נייר הראשונית תוך ורידי (IV) אינסולין פרוטוקולים שפותחו על WMC קרא השליטה גלוקוז חזק של 80 to110 מ"ג / ד"ל אצל חולים בטיפול נמרץ ושליטה גלוקוז ליברלית יותר של 95 to120 מ"ג / ד"ל שאינם מטופלים בטיפול נמרץ. פרוטוקולים שתי מנוצל הבסיס חליטות הרביעי אינסולין, כמו גם פיתיונות מיובשים אינסולין. 9 כדי לקבוע את היכולת של הפרוטוקולים הללו נייר לייצר גלוקוז בריכוזים דם בתוך טווח היעד, 13 מטופלים היו במעקב אשר נוהלו על פרוטוקול שאינם טיפול נמרץ עבור סכום כולל של 1221 שעות עם 637 הגלוקוז בדם (BG) קביעות. את התוצאות על בסיס ניתוח זה לא הניב מספר מתאים של גלוקוז בדם בתוך ריכוזי היעד (איור 1), המחייב תיקון לפרוטוקול הקיים.
1.2 גרסה ראשונה של פרוטוקול נייר
בשל מספר לא מקובל של טעויות שבוצעו על ידי הצוות, המתקן כולו על נייר הרביעי פרוטוקולים אינסולין תוקנו באופן הבא:
- פרוטוקול חדש היה יותר חולה ספציפי, לפי הדגם של הפרוטוקול שפורסם על ידי Trence ועמיתיו, תוך שימוש בארבעה אלגוריתמים המשקף רמה של המטופל הרגישות לאינסולין. 10
- הדם היעד ריכוז גלוקוז בטווח היעד הורחב ל 80-180 mg / dL על פי פרוטוקול חדש.
- רק עירוי הרביעי התאמות האינסולין נכללו ו בולוס אינסולין הממשל הוסרה, פוטנציאל חיסול 44% של טעויות.
- 13 נוספים שאינם מטופלים בטיפול נמרץ פרוטוקול המעקב עבור סכום כולל של 896 שעות עם 649 קביעות הגלוקוז בדם. התוצאות של הגרסה הראשונה של פרוטוקול הנייר לא הניב מספר מתאים של גלוקוז בדם בריכוזים בתוך תחום היעד (איור 4), המחייב גרסה אחרת.
10.3 גרסה שנייה של הפרוטוקול נייר
בעקבות ניתוח של הגרסה הראשונה, שינויים נוספים נעשו פרוטוקול נייר:
- שפה מעורפלת היה "ניקיתי".
- תוכנית חינוכית מקיפה נערכה עם משתמשי קצה (כלומר פרוטוקול הצוות הסיעודי).
לאחר שני המאמצים, נייר 2 המתוקן IV פרוטוקול האינסולין היה הערכה מחדש באמצעות נתונים של יותר שאינם בטיפול נמרץ פרוטוקול 16 חולים (18 מימושים נפרדים, 783 שעות בסך הכל על פרוטוקול ו 594 הגלוקוז בדם קביעות).
1.4 תחילת המחקר של פרוטוקול הנייר הקיים
בסופו של דבר, השימוש בפרוטוקול נייר המקורית הייתה קשורה עם שכיחות 16.5% של גלוקוז בדם קריאה של ≤ 94 מ"ג / ד"ל ושכיחות 4.2% של קריאה של פחות מ 70 מ"ג / ד"ל (איור 1). החשש היה למצוא כי 85% (22/26) של אירועי היפוגליקמיה (כלומר BG <70 מ"ג / ד"ל) לא נבעו פרוטוקול בפועל, אלא תוצאה של טעות ניצול פרוטוקול נייר (איור 2).
1.5 מגבלות ויתרונות של פרוטוקולים נייר
- מגבלות: שיעור גבוה יותר של היפוגליקמיה והיפרגליקמיה שמוביל לעלייה בתחלואה ותמותה, בשיתוף עם שגיאות יותר ביישום פרוטוקול, ועבודה אינטנסיבית יותר לגיוס של נתוני המטופל.
- יתרונות: שום הון ישירה או עלויות תחזוקה שוטפות, לא נדרש תמיכת IT.
2. חלק 2: מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז
עקב תוצאות לא מספקות שהתקבלו התיקונים פרוטוקול נייר, הוחלט ליישם את מערכת ניהול ממוחשבת גלוקוז (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc בלייק פורסט, אילינוי)] שנועדה להתאים מינון האינסולין IV לצרכים של המטופל הפרט .
יישום 2.1 מ 'גלוקוז ממוחשבתonitoring מערכת
היו שלבים מרכזיים שנלקחו לפני ביצוע CGMS:
- הכנה השיבה על מסמך ההשקעה (ROI), כולל ניתוח של המצב הנוכחי גליקמי שליטה, תוצאות מוקרן עם שימוש CGMS, וגנרל חיסכון העלות המשוערת מירידה פוטנציאל השהות (לוס) של חולים hyperglycemic.
- אוסף של נתונים על טעויות במתן תרופות בשל שימוש של 2 nd הנוכחי המתוקן הממשל IV אינסולין פרוטוקול נייר, יחד עם שיעורי הנוכחי הצפוי של היפוגליקמיה.
- הצגת CGMS ונתונים ההחזר על ההשקעה על כל ועדות ואנשי צוות אשר אישור נדרש, כולל Sugarbabies (ועדת בית החולים אחראי על הטיפול בסוכרת, הטיפול באינסולין, תת וניהול היפרגליקמיה), מימון, ניהול איכות, בפועל המועצה המקצועית, איכות ובטיחות המתאמת, ומועצת המינהל.
- קביעת טווחי הגלוקוז בדם היעד.
- קביעת פרמטרים CGMS, כולל סוגי אינסולין ספציפיות מעבר חולים מעל CGMS את.
- פיתוח תוכנית חינוך הכוללת עבור משתמשי הקצה.
לאחר שדמי הכניסה ואישור, חוזים נחתמו במרץ 2009 יישום CGMS נקבע.
בחודש מאי 2009, הייתה הערכת פרויקט ראשוני עם טכנולוגיית המידע (IT) ואת נציגי הספק CGMS, לאחר מכן את הפרויקט יזמו את כל הצדדים המעורבים.
- כל הצוות הסיעודי משתמשי קצה רופאים התחנכו על השימוש CGMS, כולל מידע אודות ההשפעות החיוביות של השגת איזון גליקמי אפקטיבי: לספק התוכנה סיפקה צוות אחות קלינית לבדוק את התוכנה עם האחיות, מתן classrאום האימונים כמו גם את הידיים על ניסיון עם הדמיית מחשב לצורך צפייה במסכי התוכנה פרטי כניסה.
- רוקחות לאנדוקרינולוגיה פיתח נטען הזמנות מודפסים מראש על גבי אינטראנט החולים.
- קבוצות סדר נבנו לתוך המערכת את המידע המרקחת כדי להבטיח עקביות בעת הזנת מוספים הרביעי אל הרשומות ניהול תרופות.
- בחודש ספטמבר 2009, לאחר הכשרה מקיפה של כמעט כל האחיות, CGMS עלתה לאוויר במחלקה לטיפול נמרץ ו PCU (יחידת טיפול מתקדמת). במהלך שלב המעבר אל CGMS, צוות האחיות ספק היה זמין באתר הלקוח למשך 3 ימים כדי לסייע מתחיל קבוצה ראשונה של חולים על EndoTool.
בהדרגה רול-out לשאר המוסד החלה באוקטובר 2009.
2.2 מגבלות ויתרונות של CGMS פרוטוקול
- מגבלות: עלויות גבוהות יותר ליישום לראשונה, משמעותי דרישות תמיכת IT, ו-M מתמשךaintenance דמי תוכנה ודרישות תמיכה.
- יתרונות: אחזקה ארוכה יותר של רמת הסוכר בדם החולה בטווח המטרה, כניסה מהירה יותר של רמות הסוכר בדם החולה לתוך טווח היעד, היפוגליקמיה פחות היפרגליקמיה, פחות שגיאות ביישום הפרוטוקול, קל יותר נתונים החילוץ החולה, מוכנים מראש הוראות מעבר מ"ר מבוססת על רמה מסוימת של אינסולין לחולה התנגדות, שנבנה בשנת התראות קליניים.
פרוטוקול
3. שימוש EndoTool עבור ניטור גלוקוז ממוחשבת
- לאחר פתיחת התוכנית, למצוא את החולה עניין על ידי לחיצה על "חיפוש חדש החולה" את הקישור. לאחר מכן, ב "חפש את ניו החולה" חלון קופץ, התחבר על ידי הזנת שם משתמש וסיסמה.
- לאחר לחיצה על אישור, הזן את מספר החשבון אל תוך החלון מספר חשבון של "חיפוש חדש החולה" את המסך. אז לאחר לחיצה על "חיפוש", לחולה את המידע החדש יהיה להופיע, ומאפשר לחולה להיות SELected.
- לאחר לחיצה על אישור כדי להוסיף את החולה, המסך הדמוגרפי מוצג. הזן מידע קליני של המטופל על המסך הזה, כגון מצב הסוכרת של המטופל, משקל ורמת קריאטינין, והאם החולה קיבל שום סטרואידים דרך הפה או IV ב -24 השעות האחרונות.
- פעם אחת את הנתונים הקליניים כבר נכנס, לחץ על שמור והמשך כדי להעלות את המסך הראשוני שיא החולה ולאחר מכן הזן קריאה גלוקוז הראשונית של המטופל. בתיבה לאחר מכן צצים מבקש אימות של גלוקוז אשר נכנסו. הזן את רמת הגלוקוז שוב ולחץ על אישור.
- עכשיו לבדוק את כל המידע המטופל צודק פופ "אישור" ירוק עד המסך ולחץ על אישור.
- הבא מסך צהוב "חישובים" לחישוב כמות של בולוס אינסולין לתת (במידת הצורך), באיזה קצב לרוץ עירוי, וכאשר לבדוק את רמת הסוכר הבא יופיע.
- כאשר קריאות הסוכר שלאחר מכן הם נכנסו, EndoTool שואל Fאו אישור כי מינון האינסולין המומלץ היה מנוהל אכן, אם בכלל "נוספות" קלוריות קיבלו שיכול השפיעו קריאה הסוכר של המטופל. להתאים את מינון האינסולין ומידע קלוריות מסך "אישור" ירוק על פי הצורך.
- לאחר לחיצה על אישור, צהוב "חישובים" מסך עם בולוס אינסולין (במקרה הצורך), קצב עירוי האינסולין ומידע בפעם הבאה הסימון יופיע. לאחר קבלת הפתק של המלצות אלה, לחץ על סיום.
4. EndoTool אימותים, אזהרות, שמירת רישומים ושימוש יחידת כבוי
- בעת בדיקת הגלוקוז מוקדם, EndoTool יבקש אישור הבקשה על מנת להבטיח כי החולה לא נבחר בטעות. אם החולה נכונה נבחרה, לחץ על אישור.
- אם ערכי הסוכר צפויים מוזנים או במקרים מסוימים, אם המידע צפוי חסר, "קלינית המייעצת" חלון יצוץ. לאחר וציין את המידע אזהרה, לחץ-CONTINUE לבצע שינויים הנדרשים למידע המטופל.
- לחץ על הכרטיסייה "שיא גלוקוז" על מנת למצוא תיעוד של glucoses של כל מטופל, בולוס כמויות אינסולין, שיעורי עירוי אינסולין, המרווחים בין הבדיקות, וכן את שמה של האחות שנכנס נתונים אלה.
- כאשר החולה צריך ללכת יחידה באזור שבו EndoTool אינה זמינה, לחץ על "החולה להדפיס דוחות / הזמנות" הקישור בתיבה בראש העמוד בצד שמאל של המסך בבית. בחר את "בטפטוף הרביעי אינסולין הזמנות (לשימוש זמני ללא EndoTool)" תיבת ולחץ על אישור כדי להציג ולהדפיס את ההמלצות להתאמת עירוי אינסולין IV עד חוזר המטופל ניתן להציב שוב EndoTool. לאחר מכן לחץ על סמל המדפסת בפינה השמאלית העליונה להדפיס.
- לבסוף, כאשר החולה אינו מוכן למעבר מעל EndoTool ושוב אינסולין תת עורית, EndoTool תספק מינון המלצות מעבר ל -24 השעות הראשונות. אלה traהזמנות nsition ניתן לגשת גם "החולה להדפיס דוחות / הזמנות" הקישור. בחר "קבוע סדר האפשרויות אינסולין" ולאחר מכן בחר את סדר המעבר המתאים.
5. תוצאות
כאמור, יישום פרוטוקול נייר הביא שגיאות הגלוקוז בדם קריאות רמות (איור 1) וכן עליות אירועי היפוגליקמיה (איור 2). חקירה נוספת חשפו את הסיבות רבות של טעויות אלה (איור 3). השמטת בולוס אינסולין ולא משנה את קצב עירוי האינסולין כאשר הורה לעשות זאת בפרוטוקול היוו 55% של כל השגיאות. סוגי שגיאות אחרות כללו שינוי שגוי בשיעור אינסולין IV, או גבוה מדי או נמוך מדי, נכון בולוס אינסולין במינון מנוהל, בין אם גבוה מדי או נמוך מדי.
ב WMC, לא מרכז רווח טיפול מבוסס Casper, WY, יש 207 מיטות. שים לב כי כל חולהנתונים שנאספו עבור גרסה זו בתקופה נתונים ללכוד היה לחולים על פרוטוקול שאינם טיפול נמרץ. החולים היו דומים, כי הם היו כל החולים על הפרוטוקולים השוטפים את נתוני הזמן נתפס. היו מספר שונה של מדידות סוכר ביום, בסך הכל עבור כל מטופל, כי איזון גליקמי של כל חולה הוא אינדיבידואלי, ומספר קריאות ליום ומספר ימים על פרוטוקול זה להיות השתקפות של מצב קליני כל מטופל של הפרט. היו יותר חולים בקבוצת CGMS והתקופה לכידת נתונים היה גדול יותר עבור הקבוצה, כי היכולת ללכוד נתונים עם CGMS היא העבודה הרבה פחות אינטנסיבית בהשוואה לנתונים תרשים ידניים ללכוד עבור קבוצות פרוטוקול נייר.
5.2 גרסה ראשונה של פרוטוקול נייר
שליש מכלל קריאות הגלוקוז בדם היו מעל 180 מ"ג / ד"ל, בעוד רק 2.5% היו מתחת 80 מ"ג / ד"ל ו 0.3% היו מתחת ל -60 מ"ג / ד"ל (איור4). יתר על כן, ניתוח של רמות הגלוקוז בדם לכל קריאה המטופל ביום הטיפול הראה כי הרוב המכריע של קריאות ביום 1 לא היו בטווח המטרה, וכי למן היום 2, מרבית הקריאות היו בטווח היעד של 80 עד 180 מ"ג / ד"ל.
התדירות של צוות לסטות פרוטוקול מתוקן נבדק גם. כל הצדקה קלינית לסטות הפרוטוקול המתוקן הוא ביקש גם. היו בסך הכל סטייה 317 פרוטוקול ורק 21 (7%) היו מוצדקת מבחינה רפואית. משמעות הדבר היתה חריגה בפרוטוקול ללא הצדקה קלינית התרחשו בקצב של אחד לכל כל שלוש שעות על פרוטוקול. סוגי סטיות כלל לא הולם titrating כאשר ריכוזי BG כבר היו בתוך תחום היעד, תוך שימוש באלגוריתם שגוי, ציור מדגם לקביעת רמת הסוכר בדם בזמן הלא נכון, ובחירת עירוי שגוי IV אינסולין שיעור מן הפרוטוקול (איור 5).
5.3 גרסה שנייה של הפרוטוקול נייר
גם לאחר עדכון 2 לפרוטוקול נייר, שיעורי היפוגליקמיה (<60 מ"ג / ד"ל) והיפרגליקמיה (> 180 מ"ג / ד"ל) המשיך להיות גבוה מאוד על 4.7% ו 26.3% בהתאמה (איור 6). עוד נמצא, כי ביום 2 ומעבר רוב קריאות הגלוקוז בדם היו בתוך תחום היעד של 80-180 מ"ג / ד"ל.
דאגה, שוב, את חריגות פרוטוקול ללא הצדקה קלינית עדיין גבוהה מאוד 83.5% (203/243). פירוש הדבר כי חריגות פרוטוקול ללא הצדקה קלינית התרחשו בקצב של אחד לכל אחת לארבע שעות על פרוטוקול. לאחר ניתוח נוסף, גורם של חריגות פרוטוקול ללא הצדקה קלינית זוהו. הגורמים שגיאות היו כמעט ללא שינוי מאלה של ניתוח קודם (איור 5) וכלל titrating הולם בעת BG גoncentrations היו בטווח היעד, תוך שימוש באלגוריתם שגוי, ציור לדוגמה עבור קביעות הגלוקוז בדם בזמן הלא נכון, ובחירת עירוי שגוי IV אינסולין שיעור מן הפרוטוקול (איור 7).
לאחר בדיקת הנתונים הללו, שיעורי היפרגליקמיה היפו ו-נשפטו מתקבל על הדעת. גרסה 2 nd לפרוטוקול הנייר הביאה לירידה בשכיחות של היפרגליקמיה עם שכיחות מעל 180 מ"ג / ד"ל ירידה מ 32.8% ל 26.3%. עם זאת, שיעור מוגבר של היפוגליקמיה הביא גם עם שכיחות של BG פחות מ 60 מ"ג / ד"ל הגדלת מ 0.3% ל 4.7%.
למרבה הצער, על ידי תיקון פרוטוקול בניסיון במפורש לנקות אזורים עמומים, את המורכבות של פרוטוקול עלה. זה הוביל את הקושי עם הצוות המטפל כראוי ניצול פרוטוקול. לעתים קרובות, אחיות רבות היה ליצור קבוצה להחליט מה צריך לעשות הבא. לעתים קרובות, החלטה שגויה נעשה עדיין.
5.4 CGMS יישום
גידול משמעותי את משך הזמן בתוך טווח היעד ריכוז הסוכר בדם, כמו גם ירידה בשכיחות של היפוגליקמיה חמורה (BG <40 מ"ג / ד"ל), היפוגליקמיה קלינית (BG <70 מ"ג / ד"ל), ועל היפרגליקמיה (BG > 180 מ"ג / ד"ל) היו עדים בחמשת החודשים הראשונים של השימוש CGMS (איור 8). בדיקת גלוקוז בדם בריכוזים בפועל מושגת באמצעות שימוש בפרוטוקולים שונים הניתנים מינון כמה תוצאות מעניינות.
השימוש בפרוטוקול נייר הראשוני כולל 2 גרסאות המיוצר שיעורי היפוגליקמיה גבוה באופן משמעותי (מתחת 70 מ"ג / ד"ל או 60 מ"ג / ד"ל) לעומת פרוטוקול CGMS. בנוסף, פרוטוקול CGMS שמרו ריכוז הגלוקוז בדם בתוך תחום היעד עבור חלק הרבה יותר זמן הטיפול בהשוואה פרוטוקולים נייר (טבלה 1).
jove_content ">
איור 1 ראשוניות נייר הרביעי אינסולין: הפרוטוקולים. ריכוז טווחים BG. הנתונים מוצגים בגרף בר של הגלוקוז בדם טווחי ריכוזי עבור חולים המנוהלים תחת פרוטוקול המקורי נייר IV אינסולין ומנוהלים משני חליטות הבסיס הרביעי אינסולין ו / או פיתיונות מיובשים אינסולין. לפי הפרוטוקול המקורי, בקרת גלוקוז חזק, של 80-110 מ"ג / ד"ל אצל חולי טיפול נמרץ של 95-120 מ"ג / ד"ל שאינם מטופלים בטיפול נמרץ נוצל. כדי לקבוע את היכולת של הפרוטוקולים נייר לייצר גלוקוז בריכוזים דם בתוך טווח היעד, 13 מטופלים היו במעקב אשר נוהלו על פרוטוקול שאינם טיפול נמרץ עבור סכום כולל של 1221 שעות עם 637 קביעות BG. השימוש בפרוטוקול נייר המקורית הייתה קשורה עם שכיחות 16.5% של גלוקוז בדם קריאה של ≤ 94 מ"ג / ד"ל ושכיחות 4.2% של קריאה של פחות מ 70 מ"ג / ד"ל.
g2.jpg "alt =" איור 2 "/>
איור 2 ראשוניים נייר הרביעי אינסולין: הפרוטוקולים. גורם של היפוגליקמיה. הערכה מדוקדקת של הפרוטוקול הראשוני עולה כי 85% (22/26) של אירועי היפוגליקמיה (כלומר BG <70 מ"ג / ד"ל) לא נבעו פרוטוקול בפועל (המיוצג על ידי הסורגים הכחולים), אלא תוצאה של טעות ניצול נייר Protocol (מוטות אדומים).
. איור 3 ראשוניים נייר הרביעי אינסולין הפרוטוקולים: סוגים של טעויות. חקירה נוספת לתוך מיני שגיאות להיות שבוצעו במהלך ניהול פרוטוקול נייר ציינו כי בכישלון לנהל בולוס אינסולין ולא משנה את קצב עירוי האינסולין כאשר הורה לעשות זאת בפרוטוקול היוו רוב (55%) של כל שגיאות. סוגים אחרים של שגיאות כלל שינויים לא נכונים בשער אינסולין IV, אוגבוה מדי או נמוך מדי, מינון שגוי בולוס אינסולין בהזרקה, בין אם גבוה מדי או נמוך מדי, תוך שימוש בפרוטוקול טועה הכל ביחד.
איור 4 מתוקן נייר IV אינסולין Protocol (1 גרסה א '):. טווחי BG ריכוז. על פי הגרסה הראשונה של הפרוטוקול, דם היעד ריכוז גלוקוז בטווח היעד הורחב ל 80-180 mg / dL ורק עירוי הרביעי התאמות האינסולין נכללו (בולוס אינסולין הוסר הממשל). כדי לקבוע את מידת האפקטיביות של שינויים אלה היו לשפר את האיזון הגליקמי, 13 חולים נוספים היו במעקב עבור סכום כולל של 896 שעות עם 649 קביעות הגלוקוז בדם. שליש מכלל קריאות הגלוקוז בדם היו של עד מעל 180 מ"ג / ד"ל, בעוד רק 2.5% היו מתחת היו 80 מ"ג / ד"ל ו - 0.3% מתחת ל -60 מ"ג / ד"ל.
איור 5 מתוקן נייר IV אינסולין Protocol (1 גרסה א '):. סטיות ללא הצדקה רפואית. הצדקה תדירות הקלינית של הצוות לסטות הגרסה הראשונה של פרוטוקול מכל סיבה שהיא נבדקה. היו בסך הכל סטייה 317 פרוטוקול, רק 21 מהם (7%) היו מוצדק מבחינה רפואית, וכתוצאה מכך סטייה 1 מוצדקת לפי כל שלוש שעות על הפרוטוקול המתוקן. סוגי סטיות כלל titrating הולם כאשר ריכוזי BG כבר היו בתוך תחום היעד, תוך שימוש באלגוריתם שגוי, ציור מדגם לקביעת רמת הסוכר בדם בזמן הלא נכון, ובחירת עירוי שגוי IV אינסולין שיעור מן הפרוטוקול.
6 "/>
איור 6 מתוקן נייר IV אינסולין Protocol (2 גרסה ב '):. טווחי BG ריכוז. נתונים מ -16 מטופלים (18 מימושים נפרדים, 783 שעות בסך הכל על פרוטוקול ו 594 הגלוקוז בדם קביעות) נמדדה כדי להעריך שיפור השליטה הגליקמית תחת גרסה 2 של פרוטוקול נייר. נקבע כי שיעורי היפוגליקמיה (<60 מ"ג / ד"ל) והיפרגליקמיה (> 180 מ"ג / ד"ל) נשאר בלתי קביל, על 4.7% ו 26.3% בהתאמה.
איור 7 מתוקן נייר IV אינסולין Protocol (2 גרסה ב '):. סטיות ללא הצדקה רפואית. תחת גרסה 2, הסטיות מן הפרוטוקול ללא הצדקה קלינית נותר גבוה ב 83.5% (203/243), וכתוצאה מכך לא מוצדקים סטיות בשיעור של 1 דולר כל ארבע שעות על פרוטוקול. ניתוח נוסף של הנתונים עולה כי הסיבות Oו הסטיות היו נחושים להיות זהים לאלה תחת הגרסה הקודמת של פרוטוקול, וכללה בנוסף, ראוי titrating כאשר ריכוזי BG היו בטווח היעד, תוך שימוש באלגוריתם שגוי, ציור לדוגמה עבור קביעות הגלוקוז בדם בזמן הלא נכון, ובחירת עירוי שגוי IV אינסולין שיעור מן הפרוטוקול.
. איור 8: ריכוז CGMS טווחים BG. טווחי BG המטופל היו במעקב במשך 5 החודשים הראשונים של השימוש בפרוטוקול CGMS. משך הזמן בתוך טווח היעד גלוקוז בדם ריכוז הוגדל באופן משמעותי, ואת השכיחות של היפוגליקמיה חמורה (BG <40 מ"ג / ד"ל), היפוגליקמיה קלינית (BG <70 מ"ג / ד"ל), ועל היפרגליקמיה (BG> 180 מ"ג / ד"ל) היה ירד.
| הגלוקוז בדם קריאה (%) | ||
| Hypoglycemiabelow 70 מ"ג / ד"ל | בטווח היעד | |
| הנייר המקורי פרוטוקול | 4.2 | 32.2 |
| נייר פרוטוקול עדכון # 1 * | 1.4 | 64.7 |
| נייר פרוטוקול עדכון # 2 * | 6.9 | 63.6 |
| CGMS | 0.8 | 86.1 |
1. לוח הסוכר קריאה: נייר לעומת CGMS. (* לכידת נתונים המקורי היה עבור שיעורי היפוגליקמיה מתחת 60 מ"ג / ד"ל, עם זאת, על עקביות הנתונים היה reanalyzed באמצעות הפסקת היפוגליקמיה מ"ג מתחת 70 / ד"ל).
| תאריך / שעה | הצעדים שננקטו | ||
| בתחילת 2008 | ספק מצגת על CGMS | ||
| בתחילת 2008 + 3 חודשים | ההחזר על ההשקעה מוכן (ניתוח של מערכת פרוטוקול הנייר, התוצאות הצפוי עם CGMS, כללי חיסכון העלות המשוערת עם CGMS, פרוטוקול נייר טעויות במתן תרופות) והוצגו * Sugarbabies, מימון, ניהול איכות, בפועל המועצה המקצועית, איכות ובטיחות המתאמת, מינהל המועצה . | ||
| מרס 2009 | דמי כניסה, אישור חתימת החוזה, ואת תזמון ביצוע CGMS | ||
| מרץ, מאי 2009 | פיתוח מערכות CGMS סדר (עבור היפרגליקמיה, DKA, ואת היעד BG קביעת טווח), פרמטרים CGMS (כולל סוגי אינסולין ספציפיות מעבר חולים את CGMS), ואת תוכנית החינוך הכללי עבור משתמשי הקצה | מאי 2009 | פרויקט הערכה ראשונית עם ה-IT וספקים CGMS |
| מאי עד ספטמבר 2009 | המתקן כולו הכשרה לסיעוד צוותי רפואיים, פיתוח של הזמנות מודפסים מראש על ידי לפרמקולוגיה לאנדוקרינולוגיה, הכניסה הסדר קובע למערכת מידע מרקחת | ||
| ספטמבר 2009 | CGMS שיושמו טיפול נמרץ PCU | ||
| אוקטובר 2009 | השלבים מרדדים לנוח המוסד |
2. לוח CGMS פרוטוקול יישום ציר הזמן. CGMS: גלוקוז המחשב מערכת ניטור, ההחזר על ההשקעה: התשואה על ההשקעה; DKA: בחמצת סוכרתית: BG: רמת הסוכר בדם, אלא: טכנולוגיית המידע, במחלקה לטיפול נמרץ: יחידה לטיפול נמרץ, PCU: יחידת טיפול מתקדמת. * Quick Sugarbabies: הוועדה WMC החולים אחראי על הטיפול בסוכרת, הטיפול באינסולין, תת וניהול היפרגליקמיה.
Discussion
מערכת זו EndoTool נבחר בגלל אלגוריתמים מתוחכמים שלה וקלות השימוש. התוכנית היא ארה"ב המזון והתרופות האמריקני (FDA), פינה ומסייעת למוסד להיות ביטוח בריאות חוק ניידות ו דין וחשבון (HIPAA) תואם. זה יכול להיות טעון על השרת של בית חולים, אינטראנט ללא צורך בחומרה נוספת.
התוכנה עושה שימוש מודלים מתמטיים לחישוב המטופל הספציפי אינסולין פיזיולוגי עקומת המינון מבוסס על הזנה של המטופל הספציפי ריכוז הגלוקוז בדם. הבסיס מינון האינסולין IV הוא מנגנון המשוב מורכב המבוסס על מתמטיקה מבוקרים. התוכנה משתמשת באלגוריתמים כדי לנתח 33 ולפרש קריאות-המשלבים הקודמים של המטופל הגלוקוז בארבע קריאות האחרונות - כדי לחשב את מינון האינסולין המתאים ביותר IV בנקודה זו בזמן. עם כניסתם של כל קריאה דם לאחר גלוקוז, עקומת מותאם המיניםize קיצוניים בריכוז הגלוקוז בדם. בחישובים ראשוניים שלו, את חשבונות המערכת עבור הגורמים המשפיעים על ריכוז הגלוקוז בדם, כגון נוכחות / היעדרות של סוכרת או שימוש בסטרואידים. למרות CGMS מספקת מינון מדויק ועדכני ומידע שיעור, חשיבה ביקורתית ליד מיטת החולה נדרש עדיין לניהול אינסולין IV. תוכנת מחשב מודרך מספק הדרכה למשתמש הקצה לגבי שיעורי הרביעי אינסולין ו צריכת הפחמימות, מידע חדשים המטופל חברות הזנק, ומה לעשות במהלך הפרעות המחשב (כלומר השבתות שרת).
עם יישום CGMS, יש איזה התנגדות ראשונית מרופאים עד שחשו כי הם יכולים להבין בוטח בתוכנה. עם זאת, ההתנגדות פחתה, כאשר הצוות הרפואי ראה כמה קל המערכת היה להשתמש בו, עד כמה יעיל היה בשליטה על הגלוקוז בדם ריכוזי, ואיך הם הצליחו לעקוף את המלצותיה אם clinically הצורך. בסך הכל, הצוות הסיעודי היה להוט לבצע את CGMS עקב התסכול הגובר שלהם עם הפרוטוקולים נייר. עם זאת, תחילה יש איזה היסוס מן האחיות לקבל עירוי של אינסולין גבוהות יותר שיעורי ומינונים בולוס שהיו המומלצות על ידי CGMS את. לפעמים, המערכת ממליץ שיעורי עירוי הרבה יותר ומינונים בולוס לשמור על המטופל בטווח היעד מ מומלץ בדרך כלל על ידי פרוטוקולים נייר. האחיות מאז בנוח עם ההמלצות CGMS ו שחורגים לעתים רחוקות עירוי שיעורי שהציע / מינונים בולוס.
החשיבות של איזון גליקמי טוב בחולים מאושפזים תועד היטב בספרות. מחקרים אלה הראו ירידה בתחלואה ותמותה, כאשר גלוקוז נשלטת למעשה במהלך האשפוז. לעבור משימוש נייר הרביעי פרוטוקולים האינסולין מערכת ניהול ממוחשבת גלוקוז ב ויומינג המרכז הרפואי הביא substantiaשיפור lly איזון גליקמי לפי ההנחיות הנוכחיות בחולים עם היפרגליקמיה, תוך מזעור הסיכון של היפוגליקמיה. למרות היתרונות של איזון גליקמי טוב ידועים היטב בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות, כגון יישום האסטרטגיה לקח תכנון קפדני (טבלה 2). למרות תיקונים רבים של פרוטוקול הנייר, התוצאות מבחינת השגת normoglycemia תוך מזעור היפוגליקמיה היו הכי מוצלח. בסך הכל, CGMS מותר בקרת הגלוקוז מהיר יותר, חזק יותר, השגת היעד ריכוזי% יותר מאשר 75 של כל קריאות. כאשר מתן אינסולין תוך ורידי, קיים חשש טבעי של היפוגליקמיה. עם זאת, השכיחות של היפוגליקמיה עם השימוש CGMS היה גם תחת 1%.
Disclosures
הפקה וגישה חופשית למאמר זה ממומן על ידי Hospira, Inc
Acknowledgments
המחבר מודה ג'נטרי אן, PharmD על עזרתה בהכנת כתב היד הזה, רנדי Wesnitzer, PharmD לאיסוף נתונים וניתוח ראשוני תוך ורידי נייר (IV) אינסולין פרוטוקול Devy א לי, BSc (פארם), CMPP עבור לה סיוע בהכנת עריכת כתב היד.
References
- Umpierrez, G. E., Isaacs, S. D., Bazargan, N., You, X., Thaler, L. M., Ktabchi, A. E. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87, 978-982 (2002).
- Bochicchio, G. V., Sung, J., Josh, M. I., Bochicchio, K., Johnson, S. B. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J. Trauma. 58, 921-924 (2005).
- Finfer, S., Delaney, A. Tight glycemic control in critically ill adults. JAMA. 300, 963-965 (2008).
- American Diabetes Association.
- Moghissi, E. S., Korytkowski, M. T., DiNardo, M. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr. Pract. 15, 1-17 (2009).
- The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 360, 1283-1297 (2009).
- Brunkhorst, F. M., Engel, C., Bloos, F. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 358, 125-139 (2008).
- Griesdale, D. E., de Souza, R. J., van Dam, R. M. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 180, 821-827 (2009).
- Intensive insulin therapy in the medical ICU. N. Engl. J. Med. Van den Berghe, G., Wilmer, A., Hermans, G. 354, 449-461 (2006).
- Trence, D. L., Kelly, J. L., Hirsch, I. B. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J. Clin. Endocrinol Metab. 88, 2430-2437 (2003).
