Forbedre IV Insulin Administration i en Community Hospital

Summary

Sammenlignet med det forrige papiret protokollen, gjennomføringen av en datastyrt glukose styringssystem resulterer i en betydelig økning i blodsukker konsentrasjon målinger innenfor målområdet. Ved hjelp av en datastyrt glukose styringssystem for å overvåke blodsukkeret, minsker i alvorlig hypoglykemi (<40 mg / dl), klinisk hypoglykemi (<70 mg / dl), og hyperglykemi (> 180 mg / dl) også kan observeres.

Abstract

Diabetes mellitus er en viktig uavhengig risikofaktor for økt sykelighet og dødelighet i sykehuset pasienten, og forhøyet blodsukker konsentrasjoner, selv hos ikke-diabetikere, spår dårlige resultater. ^1-4 2008 konsensus uttalelse fra American Association of Clinical Endokrinologer ( AACE) og American Diabetes Association (ADA) sier at "hyperglykemi i innlagte pasienter, uavhengig av årsaken, er utvetydig forbundet med negative utfall." ⁵ Det er viktig å erkjenne at hyperglykemi oppstår hos pasienter med kjent eller udiagnostisert diabetes, samt under akutt sykdom hos personer med tidligere normal glukosetoleranse.

Den Normoglycemia i Intensive Care Evaluation-Survival Bruke Glukose Algorithm forordning (NICE-sukker) studie involverte mer enn sekstusen voksen intensivavdeling (ICU) pasienter som ble randomisert til intensiv blodsukkerkontroll eller konvensjonell glukose. kontroll ⁶ Overraskende fant denne rettssaken at intensiv blodsukkerkontroll økt risiko for dødelighet med 14% (odds ratio, 1.14, p = 0,02). I tillegg var det en økt forekomst av alvorlig hypoglykemi i intensiv kontroll gruppen sammenlignet med konvensjonell kontroll gruppen (6,8% vs 0,5%, henholdsvis, p <0,001). Fra denne sentrale prøving og to andre, innså ^7,8 Wyoming Medical Center (WMC) viktigheten av å kontrollere hyperglykemi i sykehus pasienten samtidig unngå den negative virkningen av resulterende hypoglykemi.

Til tross for flere revisjoner av en IV insulin papir protokollen, analyse av data fra bruk av papir protokollen på WMC viser at når det gjelder å oppnå normoglycemia samtidig som hypoglykemi, resultatene var suboptimal. Derfor, gjennom en systematisk gjennomføring plan, ble overvåking av pasientens blodsukker byttet fra en papir IV insulin-protokollen til en datastyrt glukose lederutviklingt system. Ved å sammenligne blodsukker ved hjelp av papir protokollen til den av datastyrte system, ble det fastslått, at den samlede, den datastyrte glukose styringssystem resulterte i raskere og strammere glukose kontroll enn den tradisjonelle papir-protokollen. Nærmere bestemt, tilbrakte en betydelig økning i tiden innenfor målet blodsukker konsentrasjonsområde, samt en reduksjon i forekomsten av alvorlig hypoglykemi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykemi (BG <70 mg / dl), og hyperglykemi (BG> 180 mg / dl), ble vitne til i de første fem månedene etter innføring av den datastyrte glukose styringssystem. Det datastyrt system oppnådd målet konsentrasjoner i mer enn 75% av alle målingene samtidig som det reduserer risikoen for hypoglykemi. Forekomsten av hypoglykemi (BG <70 mg / dl) med bruk av datamaskinen glukose styringssystem var godt under 1%.

Protocol

1. DEL I: Eksisterende Paper protokoll

1,1 Baseline studie av eksisterende papir protokoll

De første papir intravenøs (IV) insulin protokoller utviklet ved WMC kalt for stram blodsukkerkontroll over 80 to110 mg / dL i ICU pasienter og mer liberal glukose kontroll over 95 to120 mg / dL hos ikke-ICU pasienter. Begge protokoller utnyttes basal IV insulin infusjon samt insulin boluser. ⁹ For å bestemme evne disse papir protokoller for å produsere blodglukosekonsentrasjonen innenfor målet områder, ble 13 pasienter fulgt som ble administrert på ikke-ICU protokoll for totalt 1221 timer med 637 blodsukker (BG) bestemmelser. Resultatene på denne baseline analysen ikke gir et passende antall blodglukosekonsentrasjonen innenfor målområdet (Figur 1), berettiger en revisjon av den eksisterende protokollen.

1.2 Første Revisjon av papir protokoll

På grunn av uakseptabelt mange feil begått av ansatte, ble anlegget brede IV insulin papir protokoller revidert som følger:

• Den nye protokollen ble mer pasient-spesifikke, modellert etter protokollen publisert av Trence og kolleger, utnytte fire algoritmer som reflekterer pasientens nivå av insulin sensitivitet. ^Ti
• Målet blodsukker konsentrasjon mål serien ble utvidet til 80 til 180 mg / dL i samsvar med den nye protokollen.
• Bare IV insulininfusjonen justeringer ble inkludert og insulin bolusadministrasjon ble fjernet, potensielt eliminere 44% av feil.
• 13 flere ikke-ICU protokoll pasienter ble fulgt i til sammen 896 timer med 649 blodsukker bestemmelser. Resultatene fra den første revisjonen av papiret protokollen ikke gir et passende antall blodglukosekonsentrasjonen innenfor målområdet (Figur 4), berettiger en annen revisjon.

10.3 Andre Revisjon av papir protokoll

Som et resultat av analyse av den første revisjonen, ble videre foretatt endringer i papir protokollen:

• Enhver tvetydig språk ble "ryddet opp".
• Et omfattende opplæringsprogram ble gjennomført med protokollen sluttbrukerne (dvs. pleiepersonalet).

Etter disse to innsats, ble den andre reviderte IV insulin papir protokoll revurderes ved hjelp av data fra flere ikke-ICU protokollen 16 pasienter (18 separate implementeringer, 783 timer totalt på protokollen og 594 blodsukker bestemmelse).

1,4 Baseline studie av eksisterende papir protokoll

Til syvende og sist, bruk av den opprinnelige papiret protokollen ble assosiert med en 16,5% prevalens av blodsukkermålinger på ≤ 94 mg / dL og 4,2% prevalens av lesninger av mindre enn 70 mg / dl (Figur 1). Av bekymring var funn at 85% (22/26) av hypoglykemi (dvs. BG <70 mg / dl) ble ikke skyldes selve protokollen, men resulterte fra feil i å utnytte papiret protokollen (figur 2).

1.5 Begrensninger og fordeler ved papir protokoller

• Begrensninger: høyere priser av hypoglykemi og hyperglykemi som fører til økninger i sykelighet og dødelighet, tilknytning til flere feil i protokollen gjennomføringen, og mer arbeidsintensiv tiltrekke av pasientdata.
• Fordeler: Ingen direkte kapital eller løpende vedlikeholdskostnader, ingen nødvendig IT-støtte.

2. DEL 2: Datastyrt Glukose Management System

På grunn av utilfredsstillende resultatene fra papiret protokollen revisjoner, ble det besluttet å gjennomføre en datastyrt glukose styringssystem (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc. Lake Forest, IL)] designet for å tilpasse IV insulin dosering til den enkelte pasients behov .

2.1 Implementering av en datastyrt glukose monitoring system

Det var flere viktige skritt tatt før gjennomføring av CGMS:

• Utarbeidelse av en avkastning på investering (ROI) dokument, inkludert en analyse av dagens glykemisk kontroll situasjon, forventede resultater med å bruke en CGMS og generelle estimerte kostnadsbesparelser fra en potensiell reduksjon i liggetid (LOS) av hyperglykemiske pasienter.
• Sammenstilling av data om feilmedisinering som skyldes bruk av dagens 2 ^nd revidert IV insulin administrasjon papir-protokollen, sammen med nåværende og forventede priser for hypoglykemi.
• Presentasjon av CGMS og dataene om avkastning til alle komiteer og ansatte som godkjenning var nødvendig, herunder Sugarbabies (sykehuset komiteen ansvarlig for å overvåke diabetes behandling, insulinbehandling, hypo-og hyperglykemi ledelse), finans, Quality Management, Professional Practice Council, kvalitet og sikkerhet Koordinerende Council, og Administrasjonsrådet.
• Bestemmelse av blodsukker skytebaner.
• Bestemmelse av CGMS parametere, inkludert spesifikke insulintyper for overgangen pasienter utenfor CGMS.
• Utvikling av en helhetlig utdanningsplan for sluttbrukerne.

Etter buy-in og godkjenning, ble det inngått kontrakter i mars 2009 og implementering av CGMS var planlagt.

I mai 2009 var det et forprosjekt vurdering med informasjonsteknologi (IT) og CGMS leverandøren representanter, hvoretter prosjektet ble initiert av alle involverte parter.

• All pleiepersonalet og lege sluttbrukere ble utdannet på CGMS bruk, inkludert informasjon om de positive effektene av å oppnå effektiv glykemisk kontroll: programvareleverandøren gitt en klinisk sykepleier team for å vurdere programvare med sykepleierne, gir en classroom opplæring samt hands on erfaring med en datasimulering for å vise programvaren skjermer og oppføring detaljer.
• Apotek og Endokrinologi utviklet og lastet ferdigtrykte bestillinger på sykehusets intranett.
• Bestill sett ble bygget inn i apoteket informasjonssystem for å sikre konsistens når man går inn IV tilsetninger i de medikamenter administrasjon postene.
• I september 2009, etter omfattende opplæring av nesten alle sykepleiere, gikk CGMS live i ICU og PCU (Progressive Care Unit). I overgangsfasen til CGMS, var leverandøren sykepleier teamet tilgjengelig på stedet i 3 dager for å bistå med å starte den første gruppen av pasienter på EndoTool.

En faset roll-out til resten av institusjonen ble påbegynt i oktober 2009.

2.2 Begrensninger og fordeler ved CGMS protokollen

• Begrensninger: høyere første implementeringen kostnader, betydelig IT-støtte krav, og pågående maintenance programvare avgifter og støtte krav.
• Fordeler: lenger vedlikehold av pasientens blod sukker i mål rekkevidde, raskere inngangen pasientens blodsukkernivå inn mål rekkevidde, mindre hypoglykemi og hyperglykemi, færre feil i protokollen gjennomføringen, lettere pasient data utvinning, forhåndsbygde SQ overgang ordrer basert på bestemt nivå av pasient insulin motstand, og bygget i kliniske varsler.

Protokoll

3. Bruke EndoTool for Datastyrt glukosemåling

1. Etter å ha åpnet programmet, finne pasienten av interesse ved å klikke på "Søk etter ny pasient"-linken. Deretter, i "Søk etter ny pasient" pop-up vindu, logg inn ved å taste inn brukernavn og passord.
2. Etter å ha klikket OK, skriv kontonummeret inn kontonummeret vinduet på "Søk etter New Patient" skjerm. Så etter å ha klikket "Søk", vil det nye pasientinformasjon være vises, slik at pasienten skal være selected.
3. Etter å ha klikket OK for å legge pasienten, er den demografiske skjermbilde. Oppgi pasientens kliniske på denne skjermen, som for eksempel pasientens diabetiker status, vekt og kreatinin nivå, og om pasienten har mottatt noen muntlige eller IV steroider de siste 24 timene.
4. Når kliniske dataene er lagt inn, klikk lagre og fortsette å få opp den første journalen skjermen og deretter skrive inn pasientens første glukose lesing. En boks vil da dukke opp som spør om verifisering av glukose som ble inngått. Angi glukose nivå igjen, og klikk OK.
5. Nå kontrollere at all pasientinformasjon er riktig i det grønne "bekreftelse" pop up-skjermen og klikker OK.
6. Neste en gul "Beregninger" skjerm som forteller hvor mye av en insulin bolus å gi (hvis nødvendig), på hva prisen for å kjøre infusjon, og når du skal sjekke neste glukose vises.
7. Når påfølgende glukosemåling er lagt inn, spør EndoTool feller bekreftelse på at den anbefalte insulin dosen ble faktisk administreres og hvis noen "ekstra" kalorier ble gitt som kunne ha påvirket pasientens glukose lesing. Juster insulindosen og kalori informasjon i det grønne "bekreftelse" skjerm som er nødvendig.
8. Etter å ha klikket OK, vil en gul "Beregninger" skjerm med insulin bolus (hvis nødvendig), insulin infusjonshastighet, og neste sjekk gang informasjon vises. Etter gjør oppmerksom på disse anbefalingene, klikker FERDIG.

4. EndoTool Verifikasjoner, varsler, journalføring, og Off Unit Bruk

1. Når du sjekker glukose tidlig, vil EndoTool be om verifisering av anmodningen for å sikre at pasienten ikke er valgt i feil. Hvis riktig pasient er valgt, klikker du OK.
2. Hvis uventede glukoseverdier føres eller i noen tilfeller, hvis forventet informasjon mangler, vil en "Clinical Advisory"-vinduet dukke opp. Etter å merke seg at advarselen informasjon, klikker CONTINUE å foreta eventuelle nødvendige endringer i pasientinformasjonen.
3. Klikk på "Glucose Record"-kategorien for å finne en oversikt over hver enkelt pasients glukosemonomerene, insulin bolus beløp, insulin infusjonshastighet, intervaller mellom kontrollene, og navnet på den sykepleieren som gikk disse dataene.
4. Når en pasient trenger å gå av enheten til et område hvor EndoTool ikke er tilgjengelig, klikker du på "Skriv ut pasienten rapporter / ordre" linken i boksen øverst i kolonnen til venstre side av hovedskjermen. Velg "IV Insulin Drip ordre (for midlertidig bruk uten EndoTool)" boksen og klikk OK for å vise skrive anbefalingene for justering IV insulininfusjonen inntil pasienten kommer tilbake og kan plasseres tilbake på EndoTool. Deretter klikker du på skriverikonet i venstre, øvre hjørne å skrive ut.
5. Til slutt, når pasienten er klar til overgang ut av EndoTool og over til subkutan insulin, vil EndoTool gi overgang doseanbefalinger for de første 24 timene. Disse transition bestillinger er også tilgjengelig fra "Skriv pasienten rapporter / ordrer" linken. Velg "Faste insulin valgene" og deretter velge ønsket overgangen rekkefølge.

5. Resultater

Som tidligere nevnt, resulterte gjennomføring av papiret protokollen i feil i blodsukker målinger (figur 1) og i en økning i hypoglykemi (figur 2). Videre undersøkelser avdekket flere årsaker til disse feilene (figur 3). Utelate insulin bolus og ikke endre hastigheten på insulin infusjon når beskjed om det i protokollen sto for 55% av alle feil. Andre feiltyper er inkludert feil forandring i IV insulin rente, enten for høyt eller for lavt, og feil insulin bolus dose, enten for høyt eller for lavt.

På WMC, en non profit for omsorgssenter basert på Casper, WY, er det 207 senger. Merk at alle pasientensinnsamlede data for hver revisjon i datafangsten perioden var for pasienter på ikke-ICU protokollen. Pasientene var sammenlignbare fordi de var alle pasientene på de aktuelle protokollene på det tidspunktet dataene ble fanget. Det var forskjellige numre på glukosemålinger per dag og totalt for hver enkelt pasient, fordi hver enkelt pasients glykemisk kontroll er individualisert, og antall målinger per dag og antall dager på protokollen er være en refleksjon av den enkelte pasientens kliniske tilstand. Det var flere pasienter i CGMS gruppen og datafangst perioden var større for denne gruppen, fordi evnen til å fange data med CGMS er betydelig mindre arbeidskrevende enn manuell kartdata fange for papiret protokollen gruppene.

5.2 Første Revisjon av papir protokoll

En tredjedel av alle blodsukkeravlesninger var over 180 mg / dL, mens bare 2,5% var under 80 mg / dL og 0,3% var under 60 mg / dl (Figur4). Videre viste analysen av blodsukkermålinger per pasient på dagen for behandling som de fleste målingene på dag 1 var ikke innenfor målet rekkevidde, og at fra dag 2 og utover, var flertallet av målingene innenfor målet rekkevidde på 80 til 180 mg / dL.

Hyppigheten av personalet avvike fra den reviderte protokollen ble også undersøkt. Enhver klinisk begrunnelse for å avvike fra den reviderte protokollen ble også søkt. Det var totalt 317 protokoll avvik og bare 21 (7%) var klinisk forsvarlig. Dette betydde at protokollen avvik uten klinisk begrunnelse skjedde med en hastighet på én per hver tredje time på protokollen. De typer avvik inkluderes upassende titrere da BG konsentrasjoner var allerede innenfor målet rekkevidde, bruker feil algoritmen, trekking av utvalget for blodsukkeret bestemmelse til feil tid, og valg av feil iv insulin infusjonshastighet fra protokollen (figur 5).

5.3 Andre Revisjon av papir protokoll

Selv etter den andre revisjonen til papiret protokollen, fortsatte satsene for hypoglykemi (<60 mg / dl) og hyperglykemi (> 180 mg / dl) til å være svært høy på 4,7% og 26,3%, henholdsvis (figur 6). Det ble også funnet at på dag 2 og utover flertallet av blodsukkermålinger var innenfor målet rekkevidde på 80 til 180 mg / dL.

Av bekymring, igjen, var avvikene fra protokollen uten klinisk begrunnelse fortsatt svært høyt på 83,5% (203/243). Dette betydde at avvik fra protokollen uten klinisk begrunnelse skjedde med en hastighet på én per hver fjerde time på protokollen. Ved nærmere analyse, var årsakene til avvikene fra protokollen uten klinisk begrunnelse identifisert. Årsakene til feilene var stort sett uendret fra de forrige analyse (figur 5) og inkluderte upassende titrere når BG concentrations var innenfor målet rekkevidde, bruker feil algoritmen, trekking av utvalget for blodsukker avgjørelser på feil tidspunkt, og valg av feil iv insulin infusjonshastighet fra protokollen (figur 7).

Etter å ha vurdert disse dataene, ble satsene for hypo-og hyperglykemi dømte uakseptabelt. ^2. revisjon av papiret protokollen hadde resultert i en redusert forekomst av hyperglykemi med utbredelsen over 180 mg / dL synkende fra 32,8% til 26,3%. Men en økt forekomst av hypoglykemi også ført med utbredelsen av BG mindre enn 60 mg / dL øker fra 0,3% til 4,7%.

Dessverre, ved revisjon av protokollen i et forsøk på å eksplisitt rydde opp tvetydige områder, hadde kompleksiteten av protokollen økt. Dette førte til problemer med pleiepersonalet riktig utnytte protokollen. Ofte vil flere sykepleiere danne en gruppe for å bestemme hva som bør gjøres neste gang. Ofte vil feil vedtaket ble likevel gjort.

5.4 CGMS Implementering

En betydelig økning i tid brukt innenfor målet blodsukker konsentrasjonsområde, samt en reduksjon i forekomsten av alvorlig hypoglykemi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykemi (BG <70 mg / dl), og hyperglykemi (BG > 180 mg / dl) ble vitne til i de første fem månedene av CGMS bruk (Figur 8). Undersøke de faktiske blodglukosekonsentrasjonen oppnådd gjennom bruk av ulike doserings protokollene gitt noen interessante resultater.

Bruk av den første papiret protokollen inkludert 2 revisjoner produsert vesentlig høyere hypoglykemi priser (under 70 mg / dL eller 60 mg / dl) sammenlignet med CGMS protokollen. I tillegg opprettholdt CGMS protokollen blodglukosekonsentrasjonen innenfor målområdet for en mye lengre del av behandling tid sammenlignet med papir protokollene (Tabell 1).

jove_content ">
Figur 1 Innledende Paper IV Insulin protokoller:. BG Konsentrasjon Ranges. Data presenteres i et søylediagram av blodglukosekonsentrasjonen områder for pasienter administrerte under den opprinnelige IV Insulin Papir-protokollen og administreres enten basal IV insulin infusjoner og / eller insulin boluser. Under den opprinnelige protokollen, en stram blodsukkerkontroll, over 80-110 mg / dl i ICU pasienter og av 95-120 mg / dl hos ikke-ICU pasienter ble benyttet. For å bestemme evne papir protokoller for å produsere blodglukosekonsentrasjonen innenfor målet områder, ble 13 pasienter fulgt som ble administrert på ikke-ICU protokoll for totalt 1221 timer med 637 BG bestemmelser. Bruk av den opprinnelige papiret protokollen ble assosiert med en 16,5% prevalens av blodsukkermålinger på ≤ 94 mg / dL og 4,2% prevalens av lesninger av mindre enn 70 mg / dL.

g2.jpg "alt =" Figur 2 "/>
Figur 2 Innledende IV Insulin Paper protokoller:. Årsaker til hypoglykemi. Lukk evaluering av den opprinnelige protokollen viste at 85% (22/26) av hypoglykemi (dvs. BG <70 mg / dL og) var ikke på grunn av selve protokollen (representert ved de blå søyler), men et resultat av feil i å utnytte papir protokoll (røde søyler).

. Figur 3 Innledende IV Insulin Paper protokoller: typer feil. Videre etterforskning i de typer feil som blir begått under ledelse av papiret protokollen indikert at unnlatelse av å administrere insulin bolus og ikke endre hastigheten på insulin infusjon når beskjed om det i protokollen stod for de fleste (55%) av alle feil. Andre typer feil inkluderte uriktige endringer i IV insulin rente, entenfor høyt eller for lavt, feil insulin bolus dose, enten for høyt eller for lavt, og utnytte feil protokollen alt sammen.

Figur 4 Revidert IV Insulin Paper Protocol (1 ^st revisjon):. BG Konsentrasjon Ranges. Under den første revisjonen av protokollen, ble målet blodsukker konsentrasjon mål utvalg utvidet til 80 til 180 mg / dL og bare IV insulininfusjonen justeringer ble inkludert (insulin bolusadministrasjon ble fjernet). For å finne ut hvor effektive disse revisjonene var i bedre glykemisk kontroll ble 13 flere pasienter fulgt i til sammen 896 timer med 649 blodsukker bestemmelser. En tredjedel av alle blodsukkeravlesninger var s til over 180 mg / dL, mens bare 2,5% var under 80 mg / dL og 0,3% var under 60 mg / dL.

Figur 5 Revidert IV Insulin Paper Protocol (1 ^st revisjon):. Avvik uten klinisk begrunnelse. Frekvensen og klinisk begrunnelse for personalet å avvike fra den første revisjonen av protokollen eller annen grunn ble undersøkt. Det var totalt 317 protokoll avvik, kun 21 av disse (7%) var klinisk forsvarlig, noe som resulterer i en uberettiget avvik per hver tredje time på den reviderte protokollen. De typer avvik inkluderes upassende titrere da BG konsentrasjoner var allerede innenfor målet rekkevidde, bruker feil algoritmen, trekking av utvalget for blodsukkeret bestemmelse til feil tid, og valg av feil iv insulin infusjonshastighet fra protokollen.

6 "/>
Figur 6 Revidert IV Insulin Paper Protocol ^(2. revisjon):. BG Konsentrasjon Ranges. Data fra 16 pasienter (18 separate implementeringer, 783 timer totalt på protokollen og 594 blodsukker bestemmelser) ble målt til å vurdere forbedringer i glykemisk kontroll under andre revisjon av papiret protokollen. Det ble bestemt at satsene for hypoglykemi (<60 mg / dl) og hyperglykemi (> 180 mg / dl) forble uakseptabelt, på 4,7% og 26,3%, henholdsvis.

Figur 7 Revidert IV Insulin Paper Protocol ^(2. revisjon):. Avvik uten klinisk begrunnelse. Under andre revisjon, forble avvikene fra protokollen uten klinisk begrunnelse høy på 83,5% (203/243), som resulterer i uberettiget avvik med en hastighet på én per hver fjerde time på protokollen. Videre analyser viste at årsakene of avvikene var fast bestemt på å være identisk med dem som er under den forrige versjonen av protokollen, og inkluderte i tillegg, upassende titrere da BG konsentrasjoner var innenfor målet rekkevidde, bruker feil algoritmen, trekking av utvalget for blodsukker bestemmelser til feil tid, og valg av feil iv insulin infusjonshastighet fra protokollen.

. Figur 8 CGMS: BG Konsentrasjon serier. Pasient BG områder ble overvåket i de første 5 månedene av bruk av CGMS protokollen. Tid brukt innenfor målet blodsukker konsentrasjonsområde ble vesentlig økt, og forekomsten av alvorlig hypoglykemi (BG <40 mg / dl), klinisk hypoglykemi (BG <70 mg / dl), og hyperglykemi (BG> 180 mg / dl) ble redusert.

Blodsukkeravlesninger (%)
	Hypoglycemiabelow 70 mg / dL	I målområdet
Opprinnelig papir protokoll	4.2	32,2
Papir protokoll revisjon # 1 *	1.4	64,7
Papir protokoll revisjon # 2 *	6.9	63,6
CGMS	0.8	86,1

. Tabell 1 blodsukkeravlesninger: Papir vs CGMS. (* Den opprinnelige datafangst var for hypoglykemi priser under 60 mg / dL, men for konsistens dataene ble reanalysert med en hypoglykemi tidsavgrensning av under 70 mg / dl).

Dato / tid	Skritt
Tidlig 2008	Selger presentasjon på CGMS
Tidlig 2008 + 3 måneder	ROI forberedt (analyse av papir protokollen system, prosjekterte resultater med CGMS, generelle estimerte kostnadsbesparelser med CGMS, papir protokoll feil ved medisinering) og presenteres for Sugarbabies *, finans, Quality Management, Professional Practice Council, kvalitet og sikkerhet koordinerende Council, og Administrasjonsrådet .
Mars 2009	Buy-in, godkjenning, kontraktsinngåelse, og planlegging av CGMS implementering
Mars-mai 2009	Utvikling av CGMS bestiller sett (for hyperglykemi, DKA, og BG målområdet bestemmelse), av CGMS parametere (herunder spesifikke insulintyper for overgangen pasienter off CGMS), og av en helhetlig utdanningsplan for sluttbrukere	Mai 2009	Forprosjektet vurdering med IT og CGMS leverandører
May-september 2009	Facility-wide opplæring av pleie-og medisinske staber; Utvikling av et ferdigtrykt ordrer fra farmakologi og endokrinologi, Entrance of orden setter inn apotek informasjonssystem
September 2009	CGMS implementert i ICU og PCU
Oktober 2009	Faset utrulling til resten av institusjon

Tabell 2. CGMS Protokoll Gjennomføring tidslinje. CGMS: Computer glukosemåling, ROI: avkastning på investeringen, DKA: diabetisk ketoacidose; BG: blodsukker, IT: informasjonsteknologi, ICU: intensivavdelingen, PCU: progressiv care unit. * Er Sugarbabies: WMC sykehus komiteen ansvarlig for tilsynet med diabetes behandling, insulinbehandling, hypo-og hyperglykemi ledelse.

Discussion

Dette EndoTool systemet ble valgt på grunn av dets avanserte algoritmer og brukervennlighet. Programmet er US Food and Drug Administration (FDA)-ryddet og bistår institusjonen i å være helseforsikring bærbarhet og Accountability Act (HIPAA)-kompatibel. Det kan bli lastet på sykehusets server og intranett uten behov for ekstra maskinvare.

Programvaren bruker matematisk modellering for å beregne en pasient-spesifikk fysiologisk insulin dosering kurve basert på input av pasient-spesifikke blodglukosekonsentrasjonen. Grunnlaget for IV insulindosen er en kompleks feedback mekanisme basert på kontrollerte matematikk. Programvaren bruker 33 algoritmer for å analysere og tolke pasientens tidligere blodsukkeravlesninger-innlemmer de fire siste målingene - for å beregne den mest hensiktsmessige IV insulin dose på det tidspunktet. Med oppføring av hver etterfølgende blodsukker lesing, er kurven justeres til minimize ekstreme i blodglukosekonsentrasjonen. I sin innledende beregningene, systemet står for faktorer som påvirker blodglukosekonsentrasjonen, for eksempel tilstedeværelse / fravær av diabetes eller bruk av kortikosteroider. Selv om CGMS gir nøyaktig og presis dosering og prisinformasjon, kritisk tenkning ved sengen er fortsatt nødvendig for IV insulin administrasjon. Datamaskinen-veiledet programvare gir veiledning til sluttbruker vedrørende IV insulin priser og karbohydratinntak, informasjon for nye pasientgrupper start-ups, og hva du skal gjøre under computer avbrudd (dvs. server nedetid).

Ved implementering av CGMS, det var noen innledende motstand fra leger før de følte at de kunne forstå og stole programvaren. Men motstanden avtok når det medisinske personalet så hvor enkelt systemet var å bruke, hvor effektivt det var i å kontrollere blodglukosekonsentrasjonen, og hvordan de klarte å overstyre sine anbefalinger om clinically nødvendig. Samlet sett var pleiepersonalet ivrige etter å gjennomføre CGMS grunn av deres økende frustrasjon med papir protokoller. Men først det var noen nøling fra sykepleierne i å akseptere høyere insulin infusjonshastigheter og bolusdoser som ble anbefalt av CGMS. Til tider, ville systemet anbefale mye høyere infusjonshastighet og bolusdoser å holde pasienten i målet rekkevidde enn blir ofte anbefalt av papir protokoller. Sykepleierne har siden blitt komfortabel med de CGMS anbefalinger og sjelden avviker fra foreslåtte infusjonshastighetene / bolusdoser.

Betydningen av god glykemisk kontroll i innlagte pasienter har blitt godt dokumentert i litteraturen. Disse studiene har vist en nedgang i sykelighet og dødelighet når glukose blir effektivt kontrollert under sykehusoppholdet. Bryteren fra å bruke papir IV insulin protokoller til en datastyrt glukose styringssystem ved Wyoming Medical Center resulterte i substantially bedre glykemisk kontroll i samsvar med gjeldende retningslinjer hos pasienter med hyperglykemi samtidig som det reduserer risikoen for hypoglykemi. Selv om fordelene med god glykemisk kontroll er godt kjent blant helsepersonell, gjennomføre en slik strategi tok forsiktig planlegging (tabell 2). Til tross for flere revisjoner av papiret protokollen, var resultater i form av å oppnå normoglycemia samtidig minimere hypoglykemi suboptimal. Samlet tillatt CGMS raskere og tettere glukose kontroll, oppnå målet konsentrasjoner i mer enn 75% av alle avlesninger. Ved administrering av intravenøs insulin, er det en naturlig frykt for hypoglykemi. Imidlertid var forekomsten av hypoglykemi med bruk av CGMS godt under 1%.