Summary
Continue 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) monitoring kunnen identificeren voorbijgaande ischemie van de hartspier, ook in klachtenvrije, bij patiënten met verdenking op een acuut coronair syndroom (ACS). In dit artikel beschrijven we onze methode voor het initiëren patiënt monitoring met behulp van een Holter-apparaat, het downloaden van de ECG-gegevens voor off-line analyse, en hoe u de ECG-software gebruiken om voorbijgaande ischemie te identificeren.
Abstract
Elk jaar zal naar schatting 785.000 Amerikanen hebben een nieuwe coronaire aanval, of een acuut coronair syndroom (ACS). De pathofysiologie van ACS houdt ruptuur van een atherosclerotische plaque, vandaar dat de behandeling is gericht op plaque stabilisatie om cellulaire dood te voorkomen. Echter, er is veel discussie onder clinici, over welke behandeling route is best: vroege invasieve met percutane coronaire interventie (PCI / stent) als dit wordt aangegeven of een conservatieve benadering (dat wil zeggen, medicatie alleen met PCI / stent wanneer deze recidiverend zijn symptomen zich voordoen).
Er zijn drie types van ACS: ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), zonder ST-elevatie MI (NSTEMI), en instabiele angina pectoris (IAP). Van de drie soorten, NSTEMI / UA is bijna vier keer zo vaak voor als STEMI. Behandeling beslissingen voor NSTEMI / UA zijn grotendeels gebaseerd op symptomen en rust of oefening elektrocardiogram (ECG). Vanwege de dynamische en onvoorspelbare aard van de atherosclerotic plaque, deze methoden vaak onder detecteren myocardischemie omdat symptomen zijn onbetrouwbaar en / of continue ECG bewaking werd niet gebruikt.
Continue 12-afleidingen ECG-monitoring, die zowel goedkope en niet-invasieve, kan identificeren voorbijgaande aanvallen van myocardiale ischemie, een voorloper van MI, ook in klachtenvrije. Echter, continue 12-afleidingen ECG monitoring is niet gebruikelijk ziekenhuispraktijk, maar eerder slechts twee meetsnoeren worden meestal bewaakt. Informatie verkregen met 12-afleidingen ECG monitoring zou kunnen bieden nuttige informatie voor het bepalen van de beste ACS behandeling.
Doel. Daarom met behulp van 12-afleidingen ECG-monitoring, is de COMPARE Study (electro C ardiographic evaluati O n van ische M ia com P aring inv Een sieve voor pha R macological tr E atment) ontwikkeld om de frequentie en de klinische gevolgen van voorbijgaande aard te beoordelenmyocardiale ischemie, bij patiënten met NSTEMI / UA behandeld met ofwel de vroege invasieve PCI / stent of die worden beheerd conservatief (medicatie of PCI / stent volgende terugkerende symptomen). Het doel van dit manuscript is het beschrijven van de methodiek van de COMPARE studie.
Methode. Toestemming om verder te gaan met deze studie werd verkregen uit de Institutional Review Board van het ziekenhuis en de universiteit. Onderzoek verpleegkundigen identificeren gehospitaliseerde patiënten van de afdeling spoedeisende hulp en telemetrie-eenheid met verdenking op ACS. Eenmaal ingestemd, een 12-lead ECG Holter-monitor wordt toegepast, en blijft op zijn plaats tijdens de gehele van de patiënt verblijf in het ziekenhuis. Patiënten worden ook bijgehouden op de routine bed ECG monitoring systeem per ziekenhuis protocol. Off-line ECG-analyse wordt gedaan met behulp van geavanceerde software en zorgvuldige menselijk toezicht.
Introduction
Volgens de meest recente American Heart Association statistieken, werd coronaire hartziekte (CAD) naar schatting verantwoordelijk voor 1,2 miljoen verblijf in het ziekenhuis en was de meest dure medische aandoening die wordt behandeld. 1 Meer dan de helft van het ziekenhuis blijft voor CAD waren onder patiënten die ook ontvangen percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire arteriële bypass graft (CABG) tijdens hun verblijf. Door de prevalentie van CAD, clinici in ziekenhuizen zijn waarschijnlijk vaak tegenkomen deze patiënten. Het doel van dit manuscript is het beschrijven van de ECG-applicatie en methodologie gebruikt in de COMPARE Study (electro C ardiographic evaluati O n van ische M ia com P aring inv Een sieve voor pha R macological tr E atment; (R21 NR-011202) , die kunnen worden gebruikt door andere onderzoekers verkennen klinisch probleem.
. t "> Elk jaar bijna 700.000 Amerikanen zullen een nieuwe coronaire aanval, of een acuut coronair syndroom (ACS) hebben 1 De pathofysiologie van ACS houdt ruptuur van een atherosclerotische plaque, vandaar dat de behandeling is gericht op plaque stabilisatie om cellulaire dood te voorkomen . Echter, er is veel discussie onder clinici, over welke behandeling weg is de beste:. vroege invasieve met behulp van een percutane coronaire interventie (PCI / stent) als dit wordt aangegeven of een conservatieve benadering (dat wil zeggen, medicatie alleen of PCI / stent wanneer deze recidiverend zijn symptomen zich voordoen) 2 -5Er zijn drie types van ACS:. ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), zonder ST-elevatie MI (NSTEMI), en instabiele angina pectoris (IAP) 6 Van de drie soorten, NSTEMI / UA is bijna vier keer zo vaak voor als STEMI 7. , 8 Behandeling beslissingen voor NSTEMI / UA zijn grotendeels gebaseerd op symptomen en rust of oefening elektrocardiogram (ECG). Vanwege de dynamische en onvoorspelbare nature van de atherosclerotische plaque, deze methoden vaak onder-detecteren myocardischemie omdat de symptomen zijn onbetrouwbaar, en / of continue ECG-bewaking was niet aangewend.
De verschijnselen van NSTEMI / UA kunnen omvatten (1) symptomen (borst, arm, kaak of nek pijn, zweten, misselijkheid), (2) het vrijgeven van cardiale biomarkers in het geval van NSTEMI (troponine I, troponine T of creatnine kinase- MB) en (3) elektrocardiografische (ECG) veranderingen (intermitterende ST-elevatie / depressie, of T-golf inversie). De symptomen kunnen optreden in ACS, het is goed gedocumenteerd dat voorbijgaande aanvallen van ischemie ECG gedetecteerd klinisch stil in meer dan 70% van de patiënten. 9-12 belangrijk, hebben veel studies vonden dat patiënten met ECG gedetecteerd ischemie, vergeleken met patiënten zonder dergelijke gebeurtenissen, waren een hoger risico op ongunstige uitkomsten in zowel de korte termijn 11-13 en lange termijn. Vandaar 14-16, symptomen zijn een onbetrouwbare indicator voor ischemie in NSTEMI / UA, die isproblematisch omdat de behandeling besluiten voor een vroege invasieve strategie of initiële medicatie strategie worden vaak gedreven door symptomen van de patiënt. twee-vijf Verder biomarkers te identificeren NSTEMI / UA patiënten te laat, omdat hun aanwezigheid in het serum geeft aan dat cellulaire dood heeft reeds plaatsgevonden.
Elektrocardiografische veranderingen indicatief ischemie zich binnen seconden verminderde coronaire bloedstroom 10,17 Het gedeelte van het complex dat ECG veranderingen tijdens acute ischemie is het ST-segment, gemeten wordt bij een van drie punten;. (1) J-punt, (2) J punt plus 60 milliseconden (msec) of (3) J-punt plus 80 (msec) (Figuur 1).
De 12-afleidingen ECG heeft belangrijke voordelen boven beide symptomen en biomarkers in MI identificeren in dat het niet-invasief, goedkoop, behouden wanneer continu kan identificeren voorbijgaande ischemie, zelfs wanneer het klinisch stil. Terwijl 12-afleidingen ECG monitoring is ideaal omdat multiple delen van het hart worden beoordeeld, typische ziekenhuispraktijk voorzien van bewaking met slechts twee ECG-afleidingen. De twee ECG-afleidingen meestal gevolgd door verpleegkundigen in het ziekenhuis zijn de afleidingen V1 en II. 18 Helaas, deze draden niet gevoelig zijn voor de detectie van voorbijgaande ischemie in veel patiënten met ACS. 10,19 Daarom ischemie zich buiten deze twee bewaakte leads zal worden gemist.
Met behulp van 12-lead ECG monitoring van de COMPARE studie is ontworpen om de frequentie en de klinische gevolgen van voorbijgaande myocardiale ischemie te beoordelen, bij patiënten met NSTEMI / UA behandeld met vroege invasieve PCI / stent in vergelijking met die welke worden beheerd met een eerste conservatieve benadering, welke medicijnen omvat alleen , met overgang naar PCI / stent volgende terugkerende symptomen. In ons onderzoek wordt continu 12-afleidingen ECG Holter-recorder gebruikt om ischemie vast te leggen. Het doel van deze beschrijvende onderzoek is na te gaan frequentie en klinische gevolgen van transient myocardiale ischemie, bij patiënten met NSTEMI / UA behandeld met ofwel de vroege invasieve PCI / stent of die worden beheerd conservatief (medicatie of PCI / stent na terugkerende symptomen).
Methodologische uitdagingen
Terwijl computer-assisted ST-segment-software werkt goed voor het opsporen van voorbijgaande ischemie, nauwkeurige analyse vereist een zorgvuldige, deskundige menselijk toezicht. Belangrijke factoren om te overwegen tijdens de analyse omvatten (1) artefact, (2) de consistentie en nauwkeurigheid plaatsing van de elektroden, (3) lichaamshouding verandert, (4) de effecten van medicijnen, en (5) plotselinge veranderingen in de golfvormen. 20 Elk van deze factoren zullen zijn besproken.
Artefact: Omdat klinisch significante ST-segment veranderingen zijn zo klein als 100 microvolt (een klein kastje op het ECG papier), lawaaierige signaal van spier artefacten aanzienlijk kunnen hinderen analyse. De meeste artefacten zijn gerelateerd aan onjuiste voorbereiding van de huid. 21 Het probleem can eenvoudig op te lossen met een zorgvuldige voorbereiding van de huid van de romp van de patiënt bij het begin van de controle en zo nodig gedurende de controleperiode. eenentwintig-drieëntwintig voorbereiding van de huid moet verwijderen van haar op de sites van de elektroden, krachtige verwijdering van de huid olie / vuil zijn, en het gebruik van een alcohol prep pad en / of een washandje. 23,24
Consistentie en nauwkeurigheid van de elektrode Plaatsing:. Vals-positieve ST-segment veranderingen kunnen optreden wanneer de elektroden worden verplaatst of verwijderd tijdens de controle 20 Deze kan worden beheerd door het markeren van elke elektrode site met onuitwisbare inkt aan het begin van de controle aan die elektroden zorgen worden opnieuw toegepast op de juiste locatie als ze vallen of worden verwijderd voor procedures (bijvoorbeeld, echocardiogram, X-stralen). 25 We raden een beoordeling van de romp van de patiënt ten minste om de 4 uur om ervoor te zorgen huidelektroden zijn op de borst.
Body Positie Wijzigingen: Studies met behulp van continue ST-segment controle hebben aangetoond dat sommige patiënten kan gelijktijdig QRS en ST-segment amplitude veranderingen vertonen tijdens lichaamshouding verandert (dat wil zeggen, links-of rechts-side liegen), die kan worden verward met myocardischemie. 26,27 Ons onderzoeksteam ontdekte dat lichaamshouding veranderingen waren de meest voorkomende oorzaak van vals-positieve ST-segment alarmen. 20 Gebruik van echocardiografie, Feldman en collega's 28 gevonden dat wanneer patiënten verplaatst van een liggende naar een linker zijligging, de linker ventrikel dichter bij de laterale borstwand. Dit had een directe invloed op de afstand van de linker ventrikel van de borst elektroden en resulteerde in een toename van de amplitude van de R-golf in het ECG loopt over dit gebied myocard. Deze veranderingen zijn bevestigd door anderen. 26,27 In het algemeen worden positionele ECG veranderingen vermoed wanneer ECG curve amplitudes toe bij gelijktijdige ST-segment veranderingen. Een nuttige strategie isnaar 'positionele template ECG's' te verkrijgen met patiënten in de veronderstelling liggende, links-en rechts-side liggende posities wanneer uit de bewaking wordt gestart, voor later vergelijking tijdens de analyse.
Farmacologische effecten: Zelfs in therapeutische doses medicijnen kunnen invloed hebben op ECG-curven. Geneesmiddelen die het ST-segment te veranderen zijn bijzonder belangrijk omdat zij leiden tot een verkeerde diagnose van myocardischemie. 29 Deze geneesmiddelen zijn onder digitalis, anti-aritmica, en fenothiazinen. De "digitalis effect" wordt gebruikt om de karakteristieke ST-segment en T golf veranderingen die kunnen optreden met dit geneesmiddel, waaronder 'holle' ST-segment depressie, een afgeplatte T-golf en een korte QTc-interval beschrijven. 30 andere drugs, zoals de anti-aritmica (bijv. kinidine, sotalol en amiodaron) 30 en fenothiazine, gebruikt om schizofrenie / psychotische stoornissen te behandelen, verhoging van de QTc-interval en verlaging T-golf amplitude 31.
Nevertheless kunnen patiënten die deze geneesmiddelen worden gecontroleerd op acute ST-segment veranderingen acute myocardiale ischemie kunnen wijzen. De baseline afwijkingen gezien met de drugs zijn chronische, vandaar elke ST-segment deviatie (depressie of-verhoging) die optreedt ten opzichte van baseline van de patiënt ST-segment niveau moet worden beoordeeld op acute ischemie.
Plotselinge veranderingen in de golfvormen: Voorbijgaande omstandigheden, zoals hartritmestoornissen, rechts of links bundeltakblok (BBB), en intermitterende ventriculaire gestimuleerde slagen, kunnen vervormen het ST-segment en leiden tot een vals-positieve diagnose ischemie 20.
Kortom, continue ST-segment monitoring is een uitstekend hulpmiddel voor het identificeren van voorbijgaande myocardiale ischemie bij patiënten met verdenking op ACS. Deze methode vereist dat zorgvuldige toepassing van elektroden en draden leidt uitgevoerd bij het begin en gedurende monitoring. Deze methode vereist ook een zorgvuldige menselijk toezicht inOm vals positieve ST-segment veranderingen elimineren.
Stap-voor-stap methode
In het COMPARE studie, een digitale Holter recorder gebruikt (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), die elektrische potentialen bemonsterd 4 msec tussenpozen gedurende 10 sec periode een gemiddelde maat identificeren registreert. Alle 12 ECG-afleidingen (I, II, III, AVR, aVL, aVF, V1-V6) worden gelijktijdig verworven op een digitale sampling rate van 1.000 samples per seconde per kanaal die is opgeslagen op een compact flash geheugenkaart. Bovendien is de H12 + features elektrode impedantiemeting een goede achtergrond voorbereidingen treffen voor het begin van de holteronderzoek. Een display geeft aan of een ECG-afleiding is geworden vrijstaande en biedt ook een interne klok voor het opnemen van het dagboek van gebeurtenissen. Gegevens van de Holter monitor flashkaart wordt dan gedownload naar de H-Scribe, een off-line Holter Analyse Systeem (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). De software maakt het mogelijk de analyse van continue ECG-opnamegen om de kwaliteit van het signaal aanwezigheid van aritmieën en ischemie bepalen.
Assistenten met ervaring in het werken met de cardiale patiëntenpopulatie het verzamelen van de ECG Holter data. Een training aan het begin van de studie was gepland om de kwaliteit en consistentie van het studieprotocol te garanderen. Een training voor de ECG-monitoring procedure, inclusief de wijze waarop ECG-monitoring apparatuur toe te passen, start / ECG-monitoring, en downloaden ECG Holter gegevens te handhaven op het onderzoek computer werd gedaan. Terug demonstraties werden uitgevoerd en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt gedaan gedurende het onderzoek door willekeurig het beoordelen van 10% van de huidige deelnemers aan de studie. Tweewekelijks onderzoeksteam bijeenkomsten ervoor te zorgen dat werving doelen worden gehaald, uitdagingen worden besproken, en de resultaten van de inter-beoordelaar betrouwbaarheid tests kunnen worden gedeeld.
Het onderzoek methodologie die wordt gebruikt in de COMPARE studie heeft twee belangrijke stappen; voorbereiding van de patiënt en off-line ECG-analyse. Beide methoden worden toegelicht in een stap voor stap manier in het daaropvolgende gedeelte.
Protocol
1. Voorbereiding van de patiënt
- Het verkrijgen van informed consent.
- Identificeer land merken op de borst voor een nauwkeurige lood plaatsing. Om ECG storingen en ruis minimaliseren Mason-Likar elektrodenconfiguratie gebruikt waarin ledematen leidende elektroden worden geplaatst op de torso dan de distale uiteinden (figuur 2) 23.
- Bereid de huid van de romp met alcohol prep pads en droog stevig met gaasjes om de huid optimaal elektrode contact te waarborgen.
- Indien nodig clip borsthaar op specifieke locaties torso om voldoende contact te maken met de huid elektrode. Voer deze stap met de nodige voorzichtigheid omdat veel van deze patiëntenpopulatie te ontvangen antistollingstherapie en zijn daarom gevoelig voor bloeden.
- Gebruik onuitwisbare inkt, indien mogelijk, om de huid te elektrodeplaatsen markeren om ervoor te zorgen elektroden worden geretourneerd naar de juiste locatie in het geval dat ze eraf vallen of worden verwijderd voor procedures (dat wil zeggen, echocardiograms, X-thorax, enz.).
- Bij vrouwen zou elektrode V3 worden bovenop het borstweefsel en elektroden V4 en V5 worden geplaatst direct onder een hangende borst zodat de borst ligt bovenop de elektrode om nauwkeurige plaatsing waarborgen en bewegingsartefacten te voorkomen.
- Dual bewaking wordt gebruikt in deze studie, het ziekenhuis bedmonitor en het onderzoek Holter recorder. Daarom worden twee ECG huidelektroden toegepast op de torso.
- Verbinding ECG draden op de huid elektroden alvorens de elektroden op de borst van de patiënt om onnodige druk te voorkomen op de huid chest.Radiolucent elektroden worden toegepast om de verwijdering van radiografische procedures te voorkomen.
- Voer de patiënt uniek onderzoek identificatienummer (de-geïdentificeerde) in de Holter-apparaat en start ECG-monitoring.
- Plaats de Holter-recorder in een monitor zakje en plaats via een koord rond de nek of in de jurk zak.
- Verkrijgen positionele ECGs voor gebruik tijdens het off-line analyse van de ECG-gegevens. De drie posities op te nemen zijn: 1) rugligging, 2) rechts, en 3) links liggen.
- Beoordeel de patiënt minimaal elke 2 uur wanneer het onderzoekspersoneel aanwezig in het ziekenhuis en aan het eind van de dag-shift te waarborgen toezicht wordt gehouden gedurende de nacht. Personeel opleiding van verpleegkundigen en ondersteunend personeel (dat wil zeggen, X-ray, echocardiografie, en catheterisatie technici) wordt gedaan om ervoor te zorgen huidelektroden worden vervangen indien verwijderd voor een procedure. Een torso diagram met de juiste plaatsing van de elektroden wordt overgelaten aan het bed als een bron, zodat personeel kan op de plaats van de huid elektroden, indien nodig, evenals extra huid elektroden.
- Als de patiënt gaat naar de hartkatheterisatie laboratorium, sluit u de radiolucente draden op de huid elektroden, zodat ECG-controle kan worden gehouden tijdens de katheterisatie procedure om continue bewaking te garanderen.
- Als controle is voltooid, de apparatuurgereinigd met antimicrobiële doekjes.
2. ECG-analyse Procedure
- Bij de voltooiing van de controle (kan variëren in duur), laadt u de compacte flashcard uit de ECG Holter-recorder op de flashkaart lezer van H-Scribe onderzoek computer.
- Bereid de data voor analyse door het identificeren en etikettering elk QRS complex normaal, ventriculair supraventriculaire of artefact met de H-Scribe aritmie-analyse software.
- Eerste beoordeling van de ECG-gegevens wordt gedaan zonder kennis van de klinische gegevens, om vertekening te minimaliseren.
- De H-Scribe software is geprogrammeerd voorbijgaande ischemie met de standaard definitie identificeren;. ST afwijking (elevatie of depressie) ≥ 100 microvolt in ≥ 2 ECG (s) van ≥ 60 sec 32 In deze studie ST-segment afwijking gemeten bij 60 msec voorbij het J-punt.
- ST-segment veranderingen aan deze criteria worden geïdentificeerd en gekenmerkt door de H-Scribe en aangegeven op de analelyse samenvatting. Menselijk toezicht te gaan of ischemie aanwezig is moet worden gedaan voor elke computer gegenereerde event om te waarborgen vals positieve ST-segment veranderingen correct geïdentificeerd. Dit proces zal hierna worden beschreven.
- ST-segment trends worden beoordeeld op veranderingen die wijzen op acute ischemie een efficiënte methode voor de beoordeling uur continu gemeten ECG data (figuur 3).
- Om de ware myocardiale ischemie te identificeren, is een trend die wijzen op acute ischemie beoordeeld door het verkrijgen van drie ECG's:
- Baseline ECG voorafgaand aan de ST-segment veranderingen, geïdentificeerd als 'pre-event ECG'
- Een ECG tijdens de maximale punt van het ST-segment deviatie, geïdentificeerd als 'max event ECG'
- Een ECG bij ST-segment deviatie volledig opgelost, geïdentificeerd als 'post-event ECG'
- Beoordelen elk van de drie ECG te zorgen voor ST-veranderingen niet door valse positieve veranderingen (bijv. versnelde ventricular ritme, intermitterende ventriculaire pacing ritme, intermitterende bundeltakblok, of lichaamshouding verandert). 20
- Ontbrekende ECG-gegevens, worden de gegevens van onvoldoende kwaliteit en vals-positieve ST-veranderingen uitgesloten van de analyse. Deze problemen zullen worden geminimaliseerd door het gebruik van verschillende strategieën. Deze omvatten (1) het gebruik van radiolucente ECG elektroden, waardoor de noodzaak om de elektroden voor röntgenstralen te verwijderen, (2) hoogwaardige huidpreparaat door researchverpleegkundigen uitgevoerd bij het begin van monitoring; (3) afgerond om de 2 uur bij patiënten heel de dag, en (4) de beschikbaarheid via de telefoon op de bezorgdheid of vragen van het verplegend en medisch personeel te beantwoorden. Bovendien, het onderzoeksteam communiceert met zowel verplegend en medisch personeel op een regelmatige basis.
- Zodra de ECG-gegevens worden geanalyseerd van de patiënt medisch dossier wordt gebruikt om data / tijden van behandelingen, medicijnen en symptomen gedurende de controleperiode te identificeren.
- Verificatie van ECG-analyse wordt gewaarborgd door het hebben van een tweededeskundige analyse van de ECG-gegevens met behulp van dezelfde methode als in een aangewezen deel van het monster. Ons team doet dit voor 20% van de deelnemende patiënten.
- Voor onderzoeksdoeleinden, archief-identificeerbaar ECG-gegevens op een externe harde schijf en / of op een netwerkstation om ervoor te zorgen de gegevens op de juiste wijze opgeslagen.
Representative Results
De eerste analyse van de ECG data omvat een evaluatie van de ST-segment trends in elk van de 11 leads met de H-Scribe software. Van de nota, is lood aVR niet weergegeven op de trend, want het is een omgekeerde lood en wordt niet beschouwd als nuttig voor trendanalyse, maar dit lood is zichtbaar op het 12-lead ECG-afdruk. Deze methode is een snelle en eenvoudige beoordeling gebruikt om uur ECG data beoordelen op de aanwezigheid van mogelijke voorbijgaande ischemie. Een verandering in het ST-segment trend is verdere diepgaande analyse van gedrukte 12-afleidingen ECG's voor, tijdens en na de verandering en trend zal worden toegelicht.
. Figuur 1 Paneel A toont een normale ST-segment, die vlak wordt vergeleken met de PR segment, B showsST-elevatie, meestal aangegeven totale coronaire occlusie;en C toont ST-segment depressie, meestal met vermelding van gedeeltelijke occlusie van de kransslagader. ST-segment afwijking kan worden gemeten op het J-punt, J-punt + 60 msec, of J-punt + 80 msec. (Bron: Pelter, M. & Carey, M. in AACN Procedure Handboek voor Critical Care (ed. Wiegand Lynn McHale DJ) 511 tot 518 (Elsevier Saunders, 2011 met toestemming).
Figuur 2. Torso illustreert lead die worden gebruikt voor de Mason-Likar elektrodenconfiguratie. Rechter Arm (RA) infraclaviculaire fossa in de buurt van de rechter schouder, Linker Arm (LA) infraclaviculaire fossa in de buurt van de linker schouder; rechterbeen (RL) rechter onderbuik onder de navel; linkerbeen (LL) linksonder buik onder de navel; V1 4e intercostale ruimte rechts van het borstbeen grens; V2 4e intercostale ruimte links van het borstbeen grens; V3 Gelegen tussen V2 en V4, V4 5e intercostal ruimte midclaviculaire lijn; V5 rechte lijn van V4 anterieure axillaire lijn; V6 rechte lijn van V4 midaxillaire. (Bron: Pelter, M. & Carey, M. in AACN Procedure Handboek voor Critical Care (ed. Wiegand Lynn McHale DJ) 511 tot 518 (Elsevier Saunders, 2011 met toestemming).
Figuur 3. Illustreert een "normaal" of niet-ischemische ST-segment trend in een patiënt met 23 ½ hr van ST-segment monitoring. Op de Y-as, zijn de 11 ECG leads met lood V1 bovenaan en leiden III onderaan. De 0,0 op de Y-as staat een normale of iso ST-segment. De X-as geeft een 24-uurs periode. In dit voorbeeld werd ingeleid ECG vlak voor 0900 en eindigde bij 0800 de volgende ochtend. Het ST-segment in deze patiënt blijven op0,0 punt gedurende de controleperiode (getrokken lijn), wat aangeeft dat er geen ST-segment veranderingen indicatief voorbijgaande ischemie. Een 12-afleidingen ECG kan worden verkregen vanuit elk punt in de tijd gedurende de controleperiode door simpelweg selecteren van een bepaalde tijd en het afdrukken van de ECG. Het is mogelijk om een ECG (s) op te slaan in een rapport formaat voor het onderzoek documentatiedossier. Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .
Figuur 4. In dit voorbeeld wordt een tijdelijke ST-segmentelevatie event geïllustreerd. Monitoring wordt geactiveerd vlak voor 1200 en continu gehandhaafd tot de volgende dag 1000 (X-as). Op 1230, werd minder dan 1 uur na controle geïnitieerd, ST-segment elevatiop is te zien in leidt II, aVF en III (zie onderste drie ST-segment trends). 4A, 4B en 4C zijn bedrukt 12-afleidingen ECG's pre-event, tijdens maximale ST-segment veranderingen, en post-event en tonen abrupte ST-segment elevatie in afleiding II, aVF, en III, die wijzen op volledige occlusie van de kransslagader, die verdwijnt na 1 uur. Van de nota, deze patiënt was asymptomatisch en het ST-segment veranderingen werden niet gedetecteerd door het ziekenhuispersoneel. De ST-segment trend toont ook twee extra kleine maar korte ST-segment veranderingen in deze zelfde leads bij 1500 en net voor 1800. Omdat deze ST-segment veranderingen niet boven de 100 microvolt drempel voor een ST geval ze niet werden geteld als voorbijgaande ischemische gebeurtenissen. De volgende ochtend om 0800 deze patiënten werd meegenomen naar de hartkatheterisatie laboratorium op basis van zijn symptomen en troponine (2,5 ug / L). Een 90% laesie gevonden in de rechter coronaire arterie en een stent is geplaatst. De ST-segment elevatie op het einde van de controleperiode occurred tijdens de percutane coronaire interventie procedure met inbegrip van plaatsing van een stent en opgelost na de procedure. 4A. Pre-event transient ischemic event ECG. 4B. Maximale ST elevatie tijdens ischemische gebeurtenis. Opmerking ST-segment elevatie van 200 microvolt in II, III en AVF. 4C. 12-lead ECG na de ischemische gebeurtenis. Merk op dat ST-segment elevatie heeft besloten in leads II, III en aVF (pijlen). Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .
Figuur 5 Dit cijfer illustreert twee problemen die kunnen optreden tijdens het Holter monitoring, onderbreking van continue monitoring als gevolg van;. (1) vrijstaande draden of huid elektrodes, en (2) bewegingsartefact. In beide gevallen ECG gegevens beschikbaar voor analyse. Vlak voor 1400, het ST-segment trend verdwijnt in alle leidt wanneer het rechterbeen elektrode (aardelektrode) losgeraakt. Wanneer de leidende werd vervangen 1600 controle hervat. Helaas is dit hetzelfde probleem zich voordoet vlak na 0100 en bleef tot het einde van de opname. Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .
Ook in deze figuur wanneer uit de bewaking hervat net voor 1600 is een abrupte verandering in het ST-trend. Een soortgelijk patroon van onregelmatige ST-segment trend veranderingen zijn te zien op ongeveer 1200, en 1830-2000. 5A toont bewegingsartefact als de bronnen van het ST-segment veranderingen, en was ook de bron van de andere onregelmatige trend verandert. In het algemeen, abrupte en onregelmatige of veranderingen van het ST-segment trend wijzen vaak op bewegingsartefactenen of lichaamspositie veranderingen plaats myocardischemie. Echter, ECG's van voor, moet tijdens en na de ST-segment trend veranderingen worden afgedrukt en zorgvuldig geëvalueerd voor mogelijke ischemie.
Figuur 6. Deze ST-segment trend vertonen vals positieve ST-segment veranderingen als gevolg van intermitterende ventriculaire pacer. Vlak voor 0100 het ST-segment trend veranderingen met ST-segment elevatie in lood V3, V4, V5, II, en III aVF. 6A is een 12-afleidingen ECG te verkrijgen op 00:51:02 net voor de trend te veranderen. Van de nota, zijn atriale pacemaker pieken zichtbaar in de laatste 4 beats van de 10 sec ritmestrook in afleiding II (zie onderaan de figuur). Opmerking ST-segment depressie in II, III, aVF, V5 en V6 waarschijnlijk te wijten aan het geneesmiddel digitalis, dat deze patiënt nam. Dezeveranderingen chronische zijn en waren aanwezig in de controleperiode. 6B toont een ECG te verkrijgen op 01:20:39 waarin ventriculaire stimulatie is nu aanwezig, atriale stimulatie is zichtbaar als goed. Het resultaat van ventriculaire stimulatie is een verandering van het ST segment van voornamelijk negatief naar positief in voornamelijk leidt V3, V4, V5, II, aVF, waardoor ST-segmentelevatie. Echter, deze veranderingen zijn niet te wijten aan ischemie, maar abnormale depolarisatie en repolarisatie geassocieerd met ventriculaire pacemaker. Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .
Discussion
In dit artikel wordt een onderzoeksmethode met behulp van Holter-opnamen, die continu 12-afleidingen ECG-opnamen vast te leggen wordt beschreven. Terwijl computer-assisted ST-segment-software werkt goed voor het opsporen van voorbijgaande ischemie, nauwkeurige analyse vereist een zorgvuldige, deskundige menselijk toezicht. Belangrijke factoren om te overwegen tijdens de analyse omvatten (1) artefact, (2) de consistentie en nauwkeurigheid plaatsing van de elektroden, (3) lichaamshouding verandert, (4) de effecten van medicijnen, en (5) plotselinge veranderingen in de golfvormen. 20
Kortom, continue 12-afleidingen ECG-monitoring, die zowel goedkope en niet-invasieve, kan identificeren voorbijgaande aanvallen van myocardiale ischemie, een voorloper van MI, ook in klachtenvrije. 10,12,33,34 Echter, 12-afleidingen ECG bewaking is niet gebruikelijk ziekenhuispraktijk, maar eerder slechts twee draden zijn typisch gecontroleerd. Informatie verkregen met 12-afleidingen ECG monitoring zou kunnen bieden nuttige informatie voor het bepalen van de beste behandeling bij patiënten met ACS. Echter gerandomiseerde klinische trials beoordelen arts reacties op ischemie nodig om de waarde van deze technologie voor het identificeren bepalen risicopatiënten die zou kunnen agressievere strategieën tijdens ACS.
Disclosures
De auteurs hebben geen concurrerende financiële belangen te verklaren.
Acknowledgments
Deze studie werd gefinancierd door een subsidie van de National Institutes for Nursing Research R21 NR-011202 (MMP), R21 NR-009716 (MGC).
De auteurs willen graag Debbie Ganchan, RN, BSN bedanken voor haar zorgvuldige en doordachte gegevensverzameling. We willen ook graag naar Saint Mary's Hospital bedanken evenals de verpleegkundigen en artsen in het ziekenhuis die gul hebben hun hulp aangeboden met de studie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
| Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
| Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
| H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE - BAA - AACXX |
References
- American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
- Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
- de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
- Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
- Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
- Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
- dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
- Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
- Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
- Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
- Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
- Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
- Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
- Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
- Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
- Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
- Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
- Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
- Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
- Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
- Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
- Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
- Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
- Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
- Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
- Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
- Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
- Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
- Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76 (2012).
- Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
- Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
- Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).
