Summary
אק"ג ניטור רציף 12-עופרת (אק"ג) ניתן לזהות איסכמיה לבבית חולפת, גם כאשר תסמינים, בקרב חולים עם תסמונת כלילית חריפה חשד (ACS). במאמר זה יתאר את השיטה שלנו לייזום ניטור מטופל באמצעות מכשיר הולטר, מוריד את נתוני אק"ג לניתוח במצב לא מקוון, וכיצד לנצל את תוכנת א.ק.ג. לזהות איסכמיה חולפת.
Abstract
בכל שנה, כ 785.000 אמריקאים העריך יהיו התקפה חדשה כלילית, או תסמונת כלילית חריפה (ACS). פתופיזיולוגיה של ACS כרוך קרע של רובד טרשתי, ולכן, טיפול מכוון לייצוב פלאק כדי למנוע מוות תאי. עם זאת, קיים ויכוח רב בקרב רופאים, לגבי איזה מסלול טיפול הוא טוב ביותר: ראשית פולשנית באמצעות התערבות מילעורית כלילית (PCI / סטנט) כשהצביע או גישה שמרנית (כלומר, תרופות עם PCI / סטנט רק אם תסמינים חוזרים ונשנים מתרחשים).
ישנם שלושה סוגים של ACS: גובה ST אוטם שריר לב (STEMI), גובה שאינו ST MI (NSTEMI), ואנגינה לא יציבה (UA). בין השלושה הסוגים, NSTEMI / UA הוא כמעט פי ארבעה נפוצים כמו STEMI. החלטות טיפול לNSTEMI / UA מבוססות במידה רבה על תסמינים וelectrocardiograms מנוחה או פעילות הגופנית (אק"ג). עם זאת, בשל האופי הדינמי ובלתי צפוי של atherosclerotiרובד ג, שיטות אלה לעתים קרובות תחת לזהות איסכמיה לבבית כי סימפטומים אינם אמינים, ו / או ניטור אק"ג מתמשך לא נוצל.
ניטור רציף 12-להוביל א.ק.ג., שהוא גם זול ולא פולשנית, ניתן לזהות אפיזודות חולפות של שריר לב, מבשר לאמ"ן, גם כאשר תסמינים. עם זאת, ניטור אק"ג 12-להוביל מתמשך אינו פרקטיקה מקובלת בבית חולים, אלא רק שני מוביל מנוטר בדרך כלל. מידע המתקבל בניטור אק"ג 12-עופרת עשוי לספק מידע שימושי להכרעת ACS הטיפול הטוב ביותר.
מטרה. לכן, באמצעות ניטור אק"ג 12-עופרת, החקר להשוות (אלקטרו C ardiographic evaluati O n של ische M ia com P aring inv sive לPHA R macological TR E atment) תוכנן להעריך את התדירות והשלכות קליניות של חולףשריר לב, בחולים עם NSTEMI / UA טופל גם עם PCI מוקדם פולשנית / תומכן או אלה מנוהלים באופן שמרני (תרופות או / תסמינים חוזרים הבאים סטנט PCI). מטרתו של כתב היד הזה היא לתאר את המתודולוגיה ששמשה במחקר השווה.
שיטה. רשות להמשיך במחקר זה התקבלה מהמועצה לביקורת המוסדית של בית החולים והאוניברסיטה. אחיות מחקר לזהות חולים מאושפזים מחדר המיון ויחידת טלמטריה עם ACS חשוד. ברגע שהסכים, א.ק.ג. הולטר צג 12-להוביל מוחל, ונשאר במקום במהלך השהות בבית החולים כולו של המטופל. מטופלים גם נשמרים במערכת השגרתית מיטת א.ק.ג. הניטור לפרוטוקול בית החולים. ניתוח א.ק.ג. לא מחובר נעשה באמצעות תוכנות מתוחכמות ובפיקוח אדם זהיר.
Introduction
על פי נתוני האגודה האמריקאים האחרונים לב, מחלת לב כלילית (CAD), הייתה מוערכת להיות אחראי תמורת 1.2 מ'לינות בבתי חולים והייתה במצבו הרפואי היקר ביותר טופל. 1 יותר ממחצית החולים נשארת לCAD היו בקרב חולים שגם קבל התערבות כלילית מילעורית (PCI) או מעקפים (CABG) במהלך שהותם. בגלל השכיחות של CAD, רופאים שעובדים בבתי החולים צפויים להיתקל חולים אלו לעתים קרובות. מטרתו של כתב יד זה היא לתאר יישום א.ק.ג. ומתודולוגית ניתוח המשמשת במחקר השווה (אלקטרו C ardiographic evaluati O n של ische M ia com P aring inv sive לatment PHA R macological TR E; (R21 NR-011202) , שעלול להיות מנוצל על ידי מחקרים אחרים לחקור בעיה קלינית.
. T "> בכל שנה, כמעט 700,000 אמריקאים יהיו התקפה חדשה כלילית, או תסמונת כלילית חריפה (ACS) 1 פתופיזיולוגיה של ACS כרוך קרע של רובד טרשתי, ולכן, טיפול מכוון לייצוב פלאק כדי למנוע מוות תאי . עם זאת, קיים ויכוח רב בקרב רופאים, לגבי איזה מסלול טיפול הוא טוב ביותר:. מוקדם פולשני באמצעות התערבות מילעורית כלילית (PCI / סטנט) כשהצביע או גישה שמרנית (כלומר, תרופות בלבד או PCI / סטנט אם תסמינים חוזרים להתרחש) 2 -5ישנם שלושה סוגים של ACS:. גובה ST אוטם שריר הלב (STEMI), גובה שאינו ST MI (NSTEMI), ואנגינה לא יציבה (UA) 6 בין השלושה הסוגים, NSTEMI / UA הוא כמעט פי ארבעה נפוצים כמו STEMI 7. , 8 החלטות טיפול עבור NSTEMI / UA מבוססות במידה רבה על תסמינים וelectrocardiograms מנוחה או פעילות הגופנית (אק"ג). עם זאת, בגלל האופן הטבעי דינאמית ובלתי צפוימחדש של פלאק הטרשתי, שיטות אלה לעתים קרובות מתחת לשריר לב לזהות כי סימפטומים אינם אמינים, ו / או ניטור אק"ג מתמשך לא נוצל.
הביטויים של NSTEMI / UA עשויים לכלול (1) סימפטומים (חזה, זרוע, לסת או כאבי צוואר, בחילות זעה), (2) שחרורו של סמני לב במקרה של NSTEMI (טרופונין I, טרופונין T, או creatnine קינאז- MB) ו( 3) שינויים אק"ג (א.ק. ג) (לסירוגין ST גובה / דיכאון, או T-גל היפוך). בעוד סימפטומים עלולים להתרחש ב-ACS, זה מתועד היטב כי אפיזודות חולפות של איסכמיה א.ק. ג זוהה-הן קליני שקטות בלמעלה מ -70% מחולים. 9-12 חשוב מכך, מחקרים רבים מצאו כי חולים עם איסכמיה א.ק.ג. זוהה-, בהשוואה לחולים ללא אירועים כאלה, היו בסיכון גבוה יותר לתוצאות שליליות הוא בטווח 11-13 וארוך הטווח הקצר. 14-16 לפיכך, סימפטומים הם סימן מהימן של איסכמיה בNSTEMI / UA, שהואבעייתי שכן החלטות טיפול לאסטרטגיה פולשנית מוקדמת או אסטרטגית תרופה ראשונית לעתים קרובות מונעים על ידי תסמיני חולה. 2-5 נוספים, סמנים ביולוגיים לזהות חולי NSTEMI / UA מאוחר מדי משום שנוכחותם בסרום מצביעה על כך שהמוות תאי כבר התרחש.
שינויים מעידים על איסכמיה אק"ג להתרחש בתוך שניות של זרימת דם הכליליים פחת 10,17 חלק מקומפלקס א.ק.ג. ששינויים במהלך איסכמיה החריפה הוא ST-הקטע, הנמדד באחת מהשלוש נקודות;. (1) J-נקודה, (2) בתוספת 60 נקודתי J מילישניות (אלפיות השני), או (3) J-נקודת חיבור 80 (אלפיות השני) (איור 1).
א.ק.ג. 12-להוביל יש יתרונות חשובים על פני שני סימפטומים וסמנים ביולוגיים לזיהוי אוטם בכך שהוא אינו פולשני, זול, ואם נשמר ברציפות יכול לזהות איסכמיה חולפת, גם כשהוא קליני שקט. בעוד ניטור אק"ג 12-עופרת הוא אידיאלי כי muאזורי ltiple של הלב מוערכים, בפועל בית חולים טיפוסיים מעגן מעקב רק עם שתי הפניות אק"ג. 2 א.ק.ג. מוביל הנפוץ ביותר בפיקוח על ידי אחיות במסגרת בית החולים הם מוביל V1 ושני 18. למרבה הצער, שתי ההפניות הללו אינן רגישים לאיתור איסכמיה החולפת בחולים רבים ACS. 10,19 לכן, איסכמיה המתרחשת מחוץ לשני מוביל אלה מנוטרים יחסר לנו.
באמצעות ניטור אק"ג 12-להוביל את המחקר השווה נועד להעריך את התדירות והשלכות קליניות של שריר לב חולף, בחולים עם NSTEMI / UA טופלו פולשנית PCI / תומכן מוקדם בהשוואה לאלו הצליחו בגישה שמרנית ראשונית, הכוללת תרופות לבד , עם מעבר ל-PCI / סימפטומים חוזרים הבאים תומכן. במחקר שלנו, א.ק.ג. הולטר מקליט רציף 12-עופרת משמש ללכידת איסכמיה. מטרת מחקר תיאורים זה היא להעריך את התדירות והשלכות קליניות של טראנסאיסכמיה לבבית ient, בחולים עם NSTEMI / UA טופלו גם עם PCI מוקדם פולשנית / תומכן או אלה מנוהלים באופן שמרני (תרופות או לאחר PCI / סטנט תסמינים חוזרים ונשנים).
אתגרים מתודולוגיים
בעוד תוכנות ממוחשבות ST-קטע עובדות היטב לאיתור איסכמיה החולפת, ניתוח מדויק דורש פיקוח קפדני, מומחה אנושי. גורמים חשובים שיש לשקול בעת הניתוח כוללים (1) חפץ, (2) עקביות ומיקום האלקטרודה דיוק, (3) שינויי תנוחת גוף, (4) השפעת סמים, ו( 5) שינויים פתאומיים waveform. 20 כל אחד מגורמים אלו יהיו נדון בהמשך.
חפץ: בגלל שינויים קליניים משמעותיים ST-מגזר הם קטנים כמו 100 microvolt (תיבה קטנה אחת על נייר אק"ג), אות רועשת מחפץ שריר יכול לעכב באופן משמעותי את הניתוח. רוב החפצים הקשורים להכנת עור תקינה. 21 הבעיה can ניתן לפתור בקלות עם הכנה מדוקדקת של עור גופו של המטופל בתחילת מעקב ולפי צורך במהלך תקופת המעקב. הכנת עור 21-23 צריכה לכלול הסרת השיער באתרים של אלקטרודות, הסרה נמרצת של עור שמן / פסולת, ו שימוש בכרית אלכוהול הכנה ו / או מגבת. 23,24
עקביות ודיוק במיקום האלקטרודה:. שינויים חיוביים כוזבים ST-מגזר יכולים להתרחש כאשר האלקטרודות מועברות או הוסרו במהלך מעקב זה 20 יכול להיות מנוהל על ידי סימון כל אתר האלקטרודה בדיו בלתי מחיק בתחילת הניטור כדי לוודא שהאלקטרודות לreapplied מיקום נכון אם הם ייפלו או מוסרים לנהלים (למשל, אקו, צילומי רנטגן). 25 אנו ממליצים הערכה של פלג הגוף עליון לפחות כל 4 שעות של המטופל כדי להבטיח אלקטרודות עור הן על החזה.
שינויי גוף מיקום: Studies באמצעות ניטור רציף ST-קטע הראה כי חלק מחולים יכולים תערוכת QRS נלווה ושינויים משרעת ST-מגזר בשינויים גופניים עמדה (כלומר, משמאל או בצד ימין משקר), אשר יכולים להיחשב בטעות לאיסכמיה לבבית. 26,27 צוות המחקר שלנו מצא כי שינויי תנוחת גוף היו גורם השכיח ביותר של אזעקות שווא חיוביים ST-מגזר. 20 השימוש אקו, פלדמן ועמיתים לעבודה 28 מצאו שכאשר חולים עברו מכיבה לצד שמאל, שוכבים עמדה, החדר השמאלי התקרב לקיר החזה לרוחב. הייתה לכך השפעה ישירה על המרחק של חדר השמאלי מן האלקטרודות החזה והביא לעלייה במשרעת של R-הגל באק"ג מוביל על שטח שריר הלב הזה. שינויים אלה אושרו על ידי אחרים. 26,27 באופן כללי, שינויי אק"ג positional חשודים כאשר א.ק.ג. אמפליטודות הגל להגדיל עם שינויים נלווים ST-מגזר. אסטרטגיה מועילה היאלהשיג 'ECGs התבנית positional' עם חולים בהנחת עמדות פרקדן, שמאל וימין בצד שוכב כאשר ניטור הוא יזם, להשוואה מאוחר יותר במהלך הניתוח.
אפקטים תרופתיים: גם במינונים טיפוליים תרופות יכולות להשפיע על גל אק"ג. תרופות המשנות את ST-הקטע חשובות במיוחד מכיוון שהם מובילים לאבחנה שגויה של שריר לב. 29 תרופות אלו כוללות, antiarrhythmics דיגיטליס, וphenothiazines. "השפעת דיגיטליס" משמשת לתיאור שינויי ST-המגזר וטי הגל האופייניים שעלולות להתרחש עם תרופה זו, כולל דיכאון 'coved' ST-קטע, T-גל שטוח ומרווח QTc קצר. 30 תרופות אחרות, כגון כמו antiarrhythmics (כלומר, quinidine, sotalol ואמיודרון) 30 וphenothiazine, משמש לטיפול בהפרעות סכיזופרניה / פסיכוטי, הגדילו את מרווח QTc, וירידת אמפליטודה T-גל 31.
Nevertheless, חולי הנוטלים תרופות אלו יכולים להיות במעקב לשינויי ST-מגזר חריפים שעשויים להצביע על איסכמיה לבבית חריפה. הליקויים הבסיסיים נראו עם התרופות הם כרוניים, ולכן כל סטיית ST-קטע (דיכאון או גובה) שמתרחשת מרמת הבסיס של מטופל ST-הקטע יש להעריך לאיסכמיה חריפה.
שינויים פתאומיים waveform: תנאי חלוף, כגון הפרעות קצב, לחסום צרור סניף ימני או שמאלי (BBB), ופעימות קצב חדרית לסירוגין, יכולים לעוות ST-המגזר ולהביא לאבחון איסכמיה חיובית שגוי 20.
לסיכום, ניטור רציף ST-קטע הוא כלי מצוין לזיהוי איסכמיה לבבית חולפת בחולים עם ACS חשוד. עם זאת, שיטה זו דורשת שיישום הזהיר של אלקטרודות וחוטים מובילה מבוצעת בייזום ובניטור. שיטה זו מחייבת גם פיקוח אנושי זהיר בכדי לחסל את השינויים חיוביים כוזבים ST-מגזר.
מתודולוגיה שלב אחר שלב
במחקר השווה, מקליט דיגיטלי משמש הולטר (H12 +, מורטרה מכשירים, מילווקי, ויסקונסין), אשר מתעד פוטנציאלים חשמליים שנדגמו במרווחים 4-msec על פני תקופה של 10-שניות כדי לזהות קצב חציונים. כל 12 מוביל א.ק.ג. (I, II, III, AVR, AVL, AVF, V1-V6) נרכשים בו זמנית בקצב דגימה דיגיטלית של 1000 דגימות לשנייה לכל ערוץ אשר מאוחסנות בכרטיס זכרון קומפקט פלאש. בנוסף, התכונות + H12 אלקטרודה מדידת עכבה כדי להבטיח הכנת עור תקינה לפני תחילת הקלטת הולטר. תצוגה מציינת אם להוביל א.ק.ג. הפך תלוש ומספקת גם שעון פנימי להקלטה של אירועי יומן. נתונים מהולטר לפקח flashcard אז הוא הורד לH-הסופר, ניתוח מערכות הולטר לא מקוונות (מורטרה מכשירים, מילווקי, ויסקונסין). התוכנה מאפשרת ניתוח של שיא א.ק.ג. הרציףממצאים כדי לקבוע את איכות האות, הנוכחות של הפרעות קצב ואיסכמיה.
עוזרי מחקר בעלי ניסיון בעבודה עם אוכלוסיית חולי הלב לאסוף את נתוני אק"ג הולטר. אימון בתחילת המחקר היה אמור להבטיח את האיכות והעקביות של פרוטוקול המחקר. אימון המכסה את הליך ניטור אק"ג, כוללים איך ליישם את ציוד ניטור אק"ג, ליזום / לשמור על הניטור אק"ג, והורדת נתוני אק"ג הולטר למחשב המחקר שנעשה. הפגנות החזר בוצעו ואמינות בין rater נעשתה לאורך כל תקופת המחקר על ידי הערכת 10% מנושאים הרשומים כיום באופן אקראי. פגישות צוות מחקר דו שבועיות להבטיח כי יעדי גיוס הם נענים, אתגרים הם דנו, והתוצאות של בדיקות אמינות בין המדרג יכולות להיות משותפות.
מתודולוגיית המחקר השתמשה במחקר השווה בין שני שלבים חשובים: הכנת מטופל וחוץ liניתוח ne אק"ג. שתי השיטות האלה יוסברו באופן צעד אחר צעד בסעיף הבא.
Protocol
1. הכנת מטופל
- קבלת הסכמה מדעת.
- לזהות סימני קרקע בחזה להשמה מובילה מדויקת. כדי למזער את הלכלוך ורעש א.ק.ג. תצורת אלקטרודה מייסון-Likar משמשת בי אלקטרודות עופרת גפיים מונחות על הגוף ולא בגפי דיסטלי (איור 2) 23.
- הכן את העור של פלג הגוף עליון עם כריות prep אלכוהול ולייבש במהירות עם פדה גזה כדי להבטיח קשר האלקטרודה עור אופטימלי.
- במידת צורך, קליפ שיער חזה במיקומים הספציפיים בפלג הגוף העליונים כדי ליצור קשר נאות עם אלקטרודה העור. לבצע שלב זה בזהירות כמו רבים מאוכלוסיית חולים זו מקבלת טיפול נוגד קרישה ולכן הם נוטים לדימום.
- השתמש בדיו בלתי מחיק, אם אפשר, כדי לסמן את האתרים אלקטרודה עור כדי להבטיח האלקטרודות חזרו למיקום הנכון במקרה שייפלו או מוסרים לנהלים (כלומר, echocardiogrAMS, צילום חזה, וכו ').
- אצל נשים, V3 אלקטרודה צריך להיות ממוקם בחלק העליון של רקמת השד ואלקטרודות צריך להיות ממוקמים V4 V5 ומייד מתחת שד נפול, כך ששד שקרים על גבי האלקטרודה כדי להבטיח מיקום מדויק ולמנוע לכלוך תנועה.
- ניטור כפול משמש במחקר זה, צג מיטת בית החולים ומקליט הולטר מחקר. לפיכך, שתי אלקטרודות עור א.ק.ג. חלות על פלג הגוף העליון.
- חבר חוטים להוביל א.ק.ג. את האלקטרודות העור לפני נחת האלקטרודות על חזו של החולה כדי למנוע לחץ מיותר על האלקטרודות עור chest.Radiolucent מיושם כדי למנוע הסרה לנהלים רדיוגרפי.
- הזן את המספר הייחודי של מטופל מחקר זיהוי (דה זוהה-) למכשיר הולטר אק"ג ולהתחיל מעקב.
- הנח את מכשיר הולטר בנרתיק צג, והמקום באמצעות שרוך סביב צוואר או מקום בכיס של החלוק.
- השג מיקומית א.ק.ג.זה לשימוש במהלך הניתוח את השורה של נתוני אק"ג. השלוש העמדות על מנת לכלול הן: 1) פרקדן, 2) צד ימין, ו3) צד שמאל משקר.
- להעריך את המטופל לפחות כל 2 שעות, כאשר צוות המחקר נמצא בבית החולים ובסוף משמרת היום בזמן כדי להבטיח ניטור נשמר במשך הלילה. חינוך צוות של אחיות, וצוות מסייע (כלומר, רנטגן, אקו, צנתור וטכנאים) נעשים כדי להבטיח אלקטרודות עור מוחלפות אם הוצא להליך. תרשים גוף עם מיקום האלקטרודה נכון נשאר ליד מיטת החולה כמשאב כדי שהעובדים יוכלו להחליף את האלקטרודות עור במידת צורך, כמו גם אלקטרודות עור נוספות.
- אם החולה הולך למעבדת הצנתור, לחבר את חוטי עופרת radiolucent את האלקטרודות העור כך שאפשר לקיים ניטור אק"ג במהלך הצנתור על מנת להבטיח ניטור רציף.
- כאשר הניטור הושלם, הציוד הואניקה עם מגבוני מיקרוביאלית.
2. הליך ניתוח א.ק.ג.
- בסיום המעקב (עשוי להשתנות בזמן), טען flashcard הקומפקטי מא.ק.ג. הולטר מקליט על גבי קורא flashcard של מחשב מחקר H-סופר.
- הכן את הנתונים לניתוח על ידי זיהוי ותיוג כל קומפלקס QRS כ, חדרית הנורמלית, supraventricular או חפץ בעזרת תוכנת ניתוח הפרעות קצב H-הסופר.
- הערכה ראשונית של א.ק.ג. הנתונים נעשתה ללא ידיעה של נתונים קליניים, כדי למזער את ההטיה.
- תוכנת ה-Scribe מתוכנת לזהות איסכמיה לבבית חולפת באמצעות הגדרה הסטנדרטית;. סטיית ST (גובה או דיכאון) ≥ 100 microvolts ב≥ 2 א.ק.ג. עופרת (הים) שנמשכת 60 שניות ≥ 32 במחקר זה, סטיית ST-קטע היא נמדד ב 60 אלפיות העבר J-הנקודה.
- שינויי ST-מגזר העונים על הקריטריונים הללו מזוהים ומתויגים על ידי H-הסופר והצביעו על אנאליסיכום יסיס. פיקוח אנושי כדי לוודא אם איסכמיה היא הווה יש לעשות לכל אירוע שנוצר על מחשב כדי להבטיח שינויים חיוביים כוזבים ST-מגזר מזוהים בצורה נכונה. תהליך זה שיפורט להלן.
- מגמות ST-מגזר מוערכות לשינויים המצביעים על איסכמיה חריפה שיטה יעילה להערכת שעות ברציפות רכשו א.ק.ג. נתונים (איור 3).
- על מנת לזהות איסכמיה לבבית אמיתית, כל מגמה המרמזת על איסכמיה החריפה מוערכת על ידי קבלת 3 ECGs:
- Baseline אק"ג לפני שינויי ST-המגזר, שזוהו בשם "טרום אירוע א.ק.ג. '
- א.ק.ג. בנקודת המקסימום של סטיית מקטע ST, שזוהתה כ'max האירוע א.ק.ג. '
- כאשר סטיית א.ק.ג. ST-מגזר בנפתרה לחלוטין, שזוהה כ 'שלאחר אירוע א.ק.ג.'
- להעריך כל אחת מהשלוש ECGs כדי להבטיח ששינויי ST הם לא בשל לשינויים חיוביים כוזבים (למשל, ventr המואץקצב icular, קצב הקצב חדרית לסירוגין, בלוק סניף צרור לסירוגין, או שינויי תנוחת גוף). 20
- נתוני א.ק.ג. חסרים, נתונים של שינויי ST חיוביים שגויים ואיכות מספקת אינם נכללים בניתוח. בעיות אלה תהיינה ממוזערות באמצעות מספר אסטרטגיות. אלה כוללים (1) שימוש באלקטרודות א.ק.ג. radiolucent, ומבטל את הצורך להסיר את האלקטרודות לצילומי רנטגן; (2) הכנת עור באיכות גבוהה על ידי אחיות מחקר שבוצעו בתחילת מעקב; (3) כל עיגול 2 שעות על חולים ברחבי היום; ו (4) זמין בטלפון כדי לענות על חששות או שאלות מהאחיות וצוות רפואי. בנוסף, צוות המחקר מתקשר עם שתי אחיות וצוות רפואי על בסיס קבוע.
- ברגע א.ק.ג. הנתונים נותחו רשום הרפואי של החולה משמש לזיהוי תאריכים / שעות של טיפולים, תרופות ותסמינים במהלך תקופת המעקב.
- אימות של ניתוח א.ק.ג. מובטח בכך ש2מומחה לנתח את נתוני אק"ג באמצעות אותה השיטה שתוארה לעיל בחלק מיועד של המדגם. צוות שלנו עושה את זה בשביל 20% מהמטופלים המגויסים.
- למטרות מחקר, הארכיון דה זיהה נתוני א.ק.ג. גבי כונן קשיח חיצוני ו / או על גבי כונן רשת כדי להבטיח הנתונים נשמרים כראוי.
Representative Results
הניתוח הראשוני של נתוני אק"ג כולל הערכה של מגמות ST-מגזר בכל אחד מ11 המוביל באמצעות תוכנת ה-Scribe. ראוי לציין, AVR העופרת אינו מוצג על מגמה כי זה להוביל הפוך ולא נחשב שימושי לניתוח מגמות, ואולם, עופרת זה נראה בתדפיס א.ק.ג. 12-העופרת. שיטה זו היא הערכה מהירה וקלה להשתמש כדי להעריך את השעות של נתוני אק"ג לנוכחות של שריר לב חולף אפשרי. שינוי במגמת ST-הקטע נוסף בדורש ניתוח המעמיק של 12-להוביל א.ק.ג. המודפס של לפני, במהלך ואחרי שינוי המגמה ושיוסבר להלן.
. איור 1 מציג לוח ST-קטע רגיל, אשר בהשוואה למגזר שטוח יחסי הציבור; גובה B-showsST קטע, בדרך כלל מצביע על חסימה כלילית כוללת;וC מראה דיכאון ST-קטע, בדרך כלל מצביע על חסימה כלילית חלקית. סטיית ST-קטע ניתן למדוד בJ-הנקודה, J-נקודה + 60 אלפיות שניים, או J נקודות + 80 אלפיות שניים. (מקור: פלטר, מ 'קארי', מ 'בנוהל ידני AACN לטיפול נמרץ (ed יגאנד לין מקהייל DJ) 511-518 (Elsevier סונדרס, 2011 ברשות).
איור 2. טורסו ממחיש מקומות עופרת המשמשים לתצורת אלקטרודה מייסון-Likar. זרוע ימנית (ע"ר) הפוסות Infraclavicular קרובה לכתף ימין, ויד שמאל (LA) הפוסות infraclavicular קרובה לכתף שמאל: רגלו הימנית (RL) בטן ימנית תחתונה מתחת לטבור; רגל שמאל (LL) בטן שמאלית תחתונה מתחת לטבור; V1 4 נכונים בין צלע חלל דייר חזה; חלל בין הצלע 4 V2 השאיר דייר חזה; דרך אמצע בין V3 V2 וV4; V4 5קו ntercostal חלל midclavicular; קו ישר V5 מקו קדמי השחי V4; קו ישר V6 מmidaxillary V4. (מקור: פלטר, מ 'קארי', מ 'בנוהל ידני AACN לטיפול נמרץ (ed יגאנד לין מקהייל DJ) 511-518 (Elsevier סונדרס, 2011 ברשות).
איור 3. ממחיש מגמה הלא איסכמי ST-מגזר במטופל עם 23 וחצי שעות של ניטור ST-קטע 'נורמלי', או. על ציר ה-Y, הוא המובילים, עם 11 א.ק.ג. V1 להוביל מתואר בראש ולהוביל III בתחתית. 0.0 על ציר ה-Y מציין נורמלים או ST-קטע איזואלקטרית. ציר ה-X מציג תקופת זמן שעות 24. בדוגמה זו, ניטור אק"ג יזם לפני 0900 והסתיים בשעת 0800 בבוקר שלמחרת. מגזרי ST-בחולה זה יישארו ב0.0 נקודה לאורך תקופת המעקב (קו מוצק), המציין שאין משמרות ST-מגזר אינדיקטיביות של שריר לב חולף. א.ק.ג. 12-עופרת ניתן לקבל מכל נקודת הזמן במהלך תקופת המעקב פשוט על ידי בחירת זמן מסוים והדפסת אק"ג. ניתן לשמור כל א.ק.ג. (הים) בפורמט דוח לקובץ תיעוד המחקר. לחץ כאן לצפייה בדמות גדולה.
איור 4. בדוגמה זו, אירוע חולף העלאת ST-מגזר מאויר. ניטור הוא יזם לפני 1200 ונשמר ברציפות עד 1000 למחרת (ציר ה-X). בשעת 1230, שעה פחות מ 1 לאחר ניטור יזם, ST-קטע elevatiמובילים בנראה בשני, AVF ושלישי (ראה שלוש מגמות תחתונות ST-מגזר). 4A, 4B, ו4C הם-האירוע מראש של 12-להוביל א.ק.ג. המודפס, במהלך שינויים המקסימאליים ST-מגזר, ולאחר האירוע ולהראות פתאומיים העלאת ST-מגזר בהובלה השנייה, AVF, III ורמיזות של חסימה כלילית מלאה, שפותרת לאחר השעה 1. מן ראוי לציין כי חולה זה הייתה ללא תסמינים ושינויי המגזר ST לא אותרו על ידי צוות בית החולים. מגמת ST-הקטע מראה גם שני שינויים קטנים אבל קצרים נוספים ST-מגזר באותן ההפניות הללו ב 1500 ורק לפני 1800. מכיוון ששינויים אלה ST-המגזר לא לעבור את סף 100 microvolt נדרש לאירוע ST הם לא נספרים כאירועים איסכמיים חולפים. למחרת בבוקר בשעה 0800 חולים זה נלקח למעבדת הצנתור מבוססת על הסימפטומים וטרופונין (2.5 מיקרוגרם / ליטר) שלו. נגע 90% נמצא בלב כלילית הנכון והושם סטנט. העלאת ST-הקטע בסוף תקופת המעקב occurred במהלך הליך ההתערבות מלעורית כלילית כוללים מיקום סטנט ונפתר בעקבות ההליך. אירוע איסכמי חולף 4A. טרום אירוע אק"ג. 4B. גובה מקסימאלי ST במהלך אירוע איסכמי. העלאת ST-קטע הערה של 200 microvolts במובילה II, III, AVF ו. 4C. 12-להוביל א.ק.ג. לאחר אירוע איסכמי. שים לב שהעלאת ST-קטע פתרה במוביל השני, שלישי, וAVF (חיצים). לחץ כאן לצפייה בדמות גדולה.
איור 5 נתון זה מדגים שתי בעיות שעלולות להתרחש במהלך ניטור הולטר, הפרעה לניטור רציף בשל;. (1) להוביל חוטים מנותקים או העור Electrשירי הלל ו( 2) חפצים תנועה. בשני המקרים, א.ק.ג. נתונים אינם זמינים לניתוח. רק לפני 1400, מגמת ST-הקטע נעלמת בכל העת מובילה את האלקטרודה רגל ימין (אלקטרודה קרקע), נותקה. כאשר העופרת הוחלפה ב 1600 ניטור התחדש. למרבה הצער, אותה בעיה זו מתרחשת רק לאחר 0100 ונמשך עד לסוף ההקלטה. לחץ כאן לצפייה בדמות גדולה.
הומחש גם בנתון זה בעת הניטור יתחדש רק לקראת 1600 הוא שינוי פתאומי במגמת ST-. דפוס דומה של שינויי מגמה סדירים ST-מגזר נתפס על כ 1200, ו1830-2000. 5A מראה חפץ תנועה כמקור לשינויי ST-המגזר, והיה גם המקור לשינויי המגמה לא הסדירים האחרים. בשינויים כלליים, פתאומיים ובלתי יציבים או במגמת ST-הקטע לעתים קרובות מצביע על חפץ תנועהושינויים בגוף או עמדה, ולא איסכמיה לבבית. עם זאת, מECGs לפני, במהלך ואחרי שינויי מגמת ST-מגזר צריך להיות מודפס ומוערך בזהירות לאיסכמיה האפשרית.
איור 6. מגמה זו ST-הקטע להראות שינויים חיוביים כוזבים ST-מגזר עקב קוצב חדרית לסירוגין. רק לפני 0100 את שינויי ST-מגזר מראים מגמת העלאת ST-מגזר בV3 עופרת, V4, V5, השני, וAVF III. 6A הוא א.ק.ג. 12-להוביל לקבל ב00:51:02 רק לפני שינוי המגמה. ראוי לציין, הם קוצים קוצבים פרוזדורים גלויים ב 4 הפעימות האחרונות של רצועת הקצב 10 שניות בעופרת השנייה (ראה תחתית התרשים). דיכאון ST-קטע הערה במוביל II, III, AVF, V5 V6 ובשל דיגיטליס הסמים, שמטופל זה היה לוקח סביר. אלהשינויים הם כרוניים והיו נוכחים לאורך כל תקופת המעקב. 6B מראה א.ק.ג. לקבל ב01:20:39 לצעוד בי חדרית הוא עכשיו ההווה, צעדת פרוזדורים היא גלויה וכן. התוצאה של קצב חדרית היא שינוי של מגזר ST מבעיקר שלילי לחיובי ברובה מובילה V3, V4, V5, השני, AVF, וכתוצאה מכך העלאת ST-מגזר. עם זאת, שינויים אלה אינם בשל איסכמיה אך שלילת קוטביות נורמלית למדי וrepolarization הקשורה קוצב חדרית. לחצו כאן לצפייה בדמות גדולה.
Discussion
במאמר זה מתודולוגיית מחקר באמצעות הקלטות שהולטר אק"ג ללכוד הקלטות 12-להוביל רציפות מתוארת. בעוד תוכנות ממוחשבות ST-קטע עובדות היטב לאיתור איסכמיה החולפת, ניתוח מדויק דורש פיקוח קפדני, מומחה אנושי. גורמים חשובים שיש לשקול בעת הניתוח כוללים (1) חפץ, (2) עקביות ומיקום האלקטרודה דיוק, (3) שינויי תנוחת גוף, (4) השפעת סמים, ו( 5) שינויי צורת גל פתאומיים. 20
לסיכום ניטור, רציף 12-להוביל א.ק.ג., שהוא גם זול ולא פולשנית, ניתן לזהות אפיזודות חולפות של שריר לב, מבשר על MI, גם כאשר תסמינים. זאת 10,12,33,34 ניטור, 12-להוביל א.ק.ג. אינה פרקטיקה מקובלת בבית חולים, אלא רק שני מוביל מנוטר בדרך כלל. מידע המתקבל בניטור אק"ג 12-עופרת עשוי לספק מידע שימושי להחלטה על הטיפול הטוב ביותר בחולים עם ACS. עם זאת, מחקרים קליניים אקראיים המעריכים תגובות מטפל לאיסכמיה על מנת לקבוע את הערך של טכנולוגיה זו לזיהוי חולה בסיכון גבוה שיכולים להפיק תועלת מאסטרטגיות ניהול אגרסיביות יותר במהלך ACS.
Disclosures
המחברים לא היו מתחרים אינטרסים כספיים להכריז.
Acknowledgments
מחקר זה מומן על ידי מענק מהמכון הלאומי לסיעוד מחקר R21 NR-011202 (MMP); R21 NR-009716 (MGC).
המחברים מבקשים להודות לדבי Ganchan, RN, BSN לאיסוף נתונים זהיר ומתחשב. אנחנו גם רוצים להודות לבית חולי סנט מרי, כמו גם את האחיות ורופאים בבית החולים שהוצעו סיועם בנדיבות במחקר.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
| Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
| Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
| H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE - BAA - AACXX |
References
- American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
- Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
- de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
- Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
- Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
- Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
- dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
- Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
- Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
- Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
- Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
- Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
- Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
- Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
- Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
- Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
- Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
- Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
- Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
- Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
- Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
- Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
- Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
- Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
- Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
- Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
- Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
- Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
- Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76 (2012).
- Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
- Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
- Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).
