Implantatie van de SynCardia Total Artificial Heart

Summary

Het doel van dit manuscript is om kort beoordelen indicaties, het beheer, en de resultaten voor de totale kunsthart. Video operatieve technieken voor implantatie worden gepresenteerd.

Abstract

Met de vooruitgang in technologie, is het gebruik van mechanische ondersteuning van de bloedsomloop apparaten voor eindstadium hartfalen snel toegenomen. De overgrote meerderheid van deze patiënten zijn over het algemeen goed bereikbaar met het linker ventrikel apparaten (LVADs) te helpen. Echter, een ondergroep van patiënten met een laat stadium biventriculaire falen of andere belangrijke anatomische laesies niet adequaat behandeld door geïsoleerde linker ventriculaire mechanische ondersteuning. Voorbeelden van gelijktijdig cardiale pathologie die beter kunnen worden behandeld door resectie en TAH vervanging omvat: post infarct ventriculaire septum defect, aortawortel aneurysma / dissectie, cardiale allograft falen, massieve ventriculaire trombi refractaire maligne aritmieën (onafhankelijk van vullingsdrukken), hypertrofische / beperkende cardiomyopathie, en complexe aangeboren hartafwijkingen. Patiënten vaak presenteren met cardiogene shock en multi-systeem orgaanfalen. Excisie van beide ventrikels en orthotope vervanging door een totaal artificial hart (TAH) is een effectieve, zij het extreme, therapie voor snel herstel van de bloedstroom en reanimatie. Perioperatieve beheer is gericht op het einde orgel reanimatie en fysieke revalidatie. Naast de gebruikelijke problemen van infectie, bloeding en trombo voor alle mechanisch ondersteunde patiënten TAH patiënten gezicht unieke risico met betrekking tot nierfalen en anemie. Suppletie van de abrupte daling van de hersenen natriuretisch peptide volgende ventriculectomy lijkt beschermende renale effecten hebben. Bloedarmoede volgende TAH implantatie kan diepgaand en volhardend zijn. Toch is de anemie algemeen goed verdragen en transfusie zijn beperkt tot HLA sensibilisatie voorkomen. Tot voor kort werden TAH patiënten opgesloten als inpatients vastgebonden aan een £ 500 pneumatische console driver. Recente invoering van een rugzak formaat draagbare driver (momenteel in klinische studie) heeft patiënten mogelijk naar huis en zelfs worden ontslagen weer aan het werk. Ondanks de diepe aanwezigatie van deze zieke patiënten is er een succes van 79-87% in de brug naar transplantatie.

Introduction

De eerste menselijke implantatie van een totale kunsthart (TAH) in 1969 werd uitgevoerd door Denton Cooley in een 47-jarige man die niet in staat te spenen van cardiopulmonale bypass volgende linker ventrikel aneurismareparatie was. Het experimentele apparaat voorzien hemodynamische ondersteuning voor 64 uur totdat een donorhart kon worden gevonden. Hoewel het technisch succesvol, ondersteuning apparaat werd bemoeilijkt door hemolyse en nierfalen. De patiënt zou gaan om te sterven aan sepsis overweldigende 32 uur na transplantatie ^1. Een tweede poging van Cooley in 1981 had soortgelijke ongelukkige resultaten ^2. In 1982, William DeVries voerde de ruime bekendheid permanente eerste implantatie van de Jarvik-7 TAH in een 61 jaar oude tandarts. De patiënt had een moeilijke postoperatieve beloop gekenmerkt door terugkerende ademhalingsproblemen, fractuur van de prothetische mitralisklep strut die een vervanging van het apparaat, sepsis, beroerte, intermitterende nierfalen en bloedingen gerelateerd aan anticoaguning. Hij uiteindelijk bezweek na 112 dagen om colitis ³ pseudomembraneuze.

Ondanks deze eerste ontmoedigende resultaten, progressieve verfijning in het apparaat ontwerp, selectie van patiënten, en de behandeling van de patiënt hebben geleid tot aanzienlijke verbetering van de resultaten. De Jarvik-7 is sindsdien uitgegroeid tot de SynCardia TAH, die nog steeds de enige door de FDA goedgekeurde TAH in klinisch gebruik zijn. Tot op heden hebben meer dan 1.000 implantaten zijn wereldwijd ⁴ uitgevoerd.

We presenteren onze institutionele operatieve technieken in het kader van een video case report.

Protocol

Zaak Presentatie:

De patiënt is een 60-jarige man met hypertrofische cardiomyopathie. Hij heeft progressieve symptomen van hartfalen ontwikkeld in de afgelopen 10 jaar met recente meerdere heropnames voor gedecompenseerd hartfalen. Hij is gestart op chronische IV milrinone en werd vermeld voor harttransplantatie. Zijn PMH is opmerkelijk voor atriale ritmestoornissen s / p ablatie, recidiverende longembolie, pulmonale hypertensie, linker atrium trombus, en CVA. Cardiopulmonale inspanningstest toonde een lage maximale zuurstofopname (VO ₂ max 10,6 ml / kg min). Imaging was opmerkelijk voor ernstige LV hypertrofie met een matige tot ernstig verminderde systolische functie, en geen LV obstructie van de uitstroom (LVEF 25-30%, LVIDd 5,0 cm, IVSd 1.5 cm, LVPWd 1,5 cm). Hij had een grote links atriale trombus in het aneurysma en een mogelijke LV trombus ook. Hemodynamica (op milrinon 0,5 mcg / kg / min) waren opmerkelijk voor: RA 17 mmHg, PCWP 37 mmHg, PA 74/35 mmHg, en Fick CI 1.4 l/min/m2. Door zijn restrictieve myopathie en kleine LV holte, werd hij beschouwd als een goede kandidaat voor geïsoleerde linker ventrikel assist device zijn.

1. Het apparaat

1. De SynCardia totale kunsthart is de enige door de FDA goedgekeurde TAH in klinisch gebruik. Het werd voor het eerst geïntroduceerd in 1982 als de Jarvik-7 hart.
2. De inrichting bestaat uit 2 polyurethaan ventrikel kamers. Elke kamer heeft een maximale slagvolume van ~ 70 ml. Elke kamer heeft 2 kantelbare disc kleppen (Medtronic Hall, 27 mm instroom, 25 mm uitstroom) aan direct bloed-en uitstroom. Elke kamer wordt pneumatisch aangedreven door een afzonderlijke aandrijving aangesloten op een extern bestuurder (figuur 1).

2. Indicaties

1. De inrichting verplaatst een totaal volume van ~ 400 ml. Algemene minimum ontvanger grootte aanbeveling onder andere een BSA> 1,7 m ² en een thoracale diameter (AP dimensie ruggengraat naar borstbeen op het niveau van de 10 ^th borstwervel)> 10 cm (figuur 2). Plaatsing in kleinere patiënten kan door het verplaatsen van de inrichting in de linker borst hoewel dit het risico van linkszijdige longader en bronchus compressie. Een kleinere sized apparaat voor gebruik in kleinere patiënten wordt ontwikkeld en zal naar verwachting in de nabije toekomst.
2. TAH ondersteuning is geïndiceerd bij patiënten met een laat stadium ernstige biventriculaire falen of andere anatomische afwijking die niet optimaal is behandeld met geïsoleerde linker ventrikel mechanische ondersteuning. Dergelijke patiënten vaak aanwezig in extremis met complicaties met betrekking tot hun malperfusion. Typisch patiënten worden geclassificeerd als INTERMACS (Interagency register voor Mechanisch Assisted ondersteuning van de bloedsomloop) profiel 1 (kritische cardiogene shock) of 2 (progressieve achteruitgang op inotrope ondersteuning).
3. Patiënten met aanzienlijke bijkomende cardiale pathologie. Kritisch zieke patiënten met eindstadium hartfalen waarbij mechanische Support niet optimaal worden behandeld door toevoeging van andere uitgebreide herstellende procedures. Dit kan het risico rechter ventrikel falen na LVAD implantatie, waardoor het risico verhoogt van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit verhogen. Dit houdt in: een acuut myocardinfarct met ventrikel septum defect; aortawortel aneurysma / dissectie, cardiale allograft mislukking, massieve ventriculaire trombus, vuurvaste maligne aritmie (onafhankelijk van vullingsdrukken), hypertrofische / restrictieve cardiomyopathie, en complexe aangeboren hartafwijkingen.

3. Bereiding van het middel

1. De Dacron aorta en pulmonaire enten worden afgedicht met Coseal Chirurgische Sealant (figuur 3).
2. De enten en apparaten worden geweekt in rifampicine.

4. Implantatie

1. Routinematige voorbereiding en mediaan sternotomie. De borst en buik worden klaargestoomd in de routine mode voor hartchirurgie en een mediane sternotnomie wordt uitgevoerd.
2. Verdeling van de linker diafragma en de creatie van een linker bovenbuik preperitoneale zak. Vergelijkbaar met het implantaat van een LVAD, wordt de linker middenrif mediaal verdeeld en een linker bovenbuik preperitoneale pocket is gemaakt voor de pneumatische aandrijflijnen. Twee insnijdingen ~ 5-10 cm onder de linker ribbenboog worden gemaakt en uitgevoerd door de rectus fascia. Intramusculaire tunnels voor de pneumatische aandrijflijnen worden gemaakt en onderhouden met twee 1 "Penrose riolering.
3. Infusen en initiatie van cardiopulmonale bypass. De aorta, SVC, en IVC worden gecanuleerd. Bicaval canulatie wordt uitgevoerd door de boezems (vs directe canulatie van de SVC / IVC) aan de locaties voor gebruik te behouden tijdens de daaropvolgende transplantatie. Onnodige dissectie in het hartzakje wordt geminimaliseerd om weefsel vliegtuigen te behouden.
4. De aorta is cross opgespannen. De aorta wortel en de longslagader zijn verdeeld op het niveau van de Valvar commissuren. Excisie van de rechter hartkamerbegonnen langs de scherpe rand, 1-2 cm distaal van en evenwijdig aan het rechterbeen atrioventriculaire groef. Het septum is ingesneden opening van de linker ventrikel. De rechter ventrikel incisie wordt superiorly voortgezet in de RV uitstroom-darmkanaal. Ook de linker ventrikel incisie uitgebreid zijdelings evenwijdig aan de linkerkant atrioventriculaire groef. De LV uitstroombaan zijdelings geopend. De resterende septum verdeeld en monster wordt verwijderd (figuur 4).
5. De coronaire sinus is oversewn. Als een PFO geïdentificeerd wordt eveneens oversewn. De linker hartoor wordt geligeerd Niet snij endoscopisch nietapparaat een potentiële bron van trombus te elimineren (figuren 5 en 6).
6. De mitralisklep en tricuspidalisklep folders worden weggesneden het verlaten van een enkele millimeter manchet om de annulus. De ventriculaire manchetten zijn afgezet waardoor een 1 cm randje weefsel. De manchetten zijn vervolgens oversewn met 2-0 Prolene (MH) voor hemostasis en de opening verkleinen tot de grootte van de TAH atriale snelkoppelingen. Sommige centra kiezen om een ​​versterkende strook vilt gebruiken.
7. De manchetten van de TAH atriale snelkoppelingen worden bijgesneden tot 0,5-1 cm. De manchetten zijn vervolgens omgekeerd en genaaid aan hun respectieve linker en rechter ventrikel manchetten.
8. Op soortgelijke wijze worden de aorta en longslagader graft snelkoppelingen bijgesneden. De pulmonic ent wordt overgelaten enkele centimeters langer dan de aorta graft om ruimte voor de aorta graft tot onder laten passeren. De enten worden genaaid hun respectievelijke openingen (figuur 7).
9. Bij de daaropvolgende terugkeer voor transplantatie, is een intense ontstekingsreactie van het hartzakje vaak. Dissection door dit weefsel bij de transplantatie kan worden geassocieerd met significant bloedverlies. Dit blijkt te zijn dan wat typisch gezien tijdens redo sternotomie zijn. Zich verzetten tegen een pericardiale membraan wordt gebruikt om het hartzakje lijn en onderhoudenavasculaire weefsel vliegtuigen. Dit wordt gestart aan de linkerkant inferolateral pericardium toegang tot deze ruimte wordt belemmerd wanneer de inrichting op zijn plaats. Strips van de weg staan ​​worden ook geplaatst rond de aorta-en pulmonaalklep anastomosen. Sommige centra gebruiken gesteriliseerd rubber tourniquets aan de anastomosen wikkelen.
10. De aandrijflijnen worden doorgegeven via de eerder gemaakte tunnels. Een 13-15 mm Hegar dilatator wordt gebruikt om de aandrijving te begeleiden bij de eerder geplaatste Penrose drain. Een blad van de weg staan ​​membraan rond de aandrijflijnen ook. De originele metalen aansluitingen van de externe console aandrijflijn zijn vervangen door kunststof aansluitingen die ook zal verbinden met de draagbare ontlading bestuurder.
11. De-luchten tepels op de TAH links en rechts ventrikels worden geligeerd. Links en vervolgens rechts kunstmatige ventrikels worden gespoeld en vervolgens aangesloten op hun respectievelijke openingen. De plooibare snelkoppelingen worden vastgepakt met 2 zware naald chauffeurs en gespannen over het harde plastic connectors van de kunstmatige ventrikels zorgen voor een stevige verbinding (figuur 8).
12. Een aorta wortel vent wordt geplaatst. Laag tarief, wordt lagedruk pompen gestart (links rijden druk 40, juiste drive druk 0,% systole 40, snelheid 40, vacuüm 0) en de longen worden geventileerd voor de-luchten. Stroming door de rechterkant is aanvankelijk passief.
13. Het kruis klem wordt verwijderd. Als voldoende ontluchting wordt bevestigd door TEE, kan cardiopulmonale bypass relatief snel worden gestaakt. TAH ondersteuning wordt verhoogd. Typische initiële directe TAH parameters zijn: Links rijden druk 180-200 mmHg, juiste drive druk 30-60 mmHg, wordt HR 100-120 bpm, en% systole Vacuum 50 algemeen gelaten op 0 totdat de borst is gesloten (of gesloten) aan. meevoeren van lucht te voorkomen. Eenmaal afgesloten, zal een stijgende vacuüm (algemeen 15 mmHg) resulteren in toegenomen vulling en verhoogde cardiale output. Parameters worden vervolgens getitreerd voor gedeeltelijke ventriculaire vulling en volledig uitwerpen.
14. Protamine is vermeld en de CPB canules verwijderd. Patiënten die een TAH vaak aanwezig met een aanzienlijke einde orgel waaronder chronische lever congestie en kunnen aanzienlijke bijbehorende onderliggende coagulopathy hebben. De meest voorkomende complicatie na TAH implantatie is een bloeding. Wij raden een lage drempel voor mediastinale verpakking en vertraagde borstbeen sluiting.
15. Zodra de borst klaar te sluiten, wordt de rest van het hartzakje langs rechts en superieur bekleed met uitsluiten. De configuratie van de TAH niet handhaven van de normale langwerpige vorm. Samentrekking van het hartzakje over het apparaat zal de beschikbare te worden verplant ruimte te beperken. Een zoutoplossing borstimplantaat wordt gebruikt om het apicale pericardiale ruimte voor latere transplantatie handhaven. Een gladde zoutoplossing borstimplantaat wordt geplaatst aan de top en gevuld met 200-250 ml zoutoplossing (figuur 9).
16. De kist is gesloten in de routine mode. Hoewel imgagin door intraoperatieve TEE beperkt is, is een nuttig instrument op het einde van de operatie te beoordelen voor compressie van het rechter en linker atrium veneuze terugkeer van de inrichting tijdens het sluiten blijft. Dit komt vaker rechts (zowel de cava en rechtszijdige longaders) en kan in het algemeen worden behandeld met verplaatsing van de inrichting beneden en naar links. Dit kan worden beveiligd met een zware hechtdraad geplaatst rond de ribbenboog en vastgebonden aan de kunstmatige rechterventrikel. Een strook van flexibele overblijft onder het borstbeen om de pomp te beschermen tijdens re-entry voor transplantatie.

Representative Results

Van april 2006 tot juli 2012, werden 66 patiënten geïmplanteerd met een TAH aan de Virginia Commonwealth University Medical Center. De patiënten waren ernstig ziek: 18% waren op andere mechanische ondersteuning (ECMO, LVAD of BiVAD), 58% werden op een intra-aortaballonpomp, 58% waren op inotrope medicatie, 17% werden mechanisch geventileerd, en 17% waren op hemodialyse. Patiënten werden ondersteund voor een totaal van 7863 dagen. Mediane duur van de steun was 87,5 dagen (bereik 1-602 dagen). 10 patiënten werden thuis gelost op een draagbare ontlading driver (als onderdeel van een klinische proef, niet goedgekeurd door de FDA). 50 (76%) patiënten werden succesvol overbrugd transplantatie, 7 (11%) bleef het apparaat wacht transplantatie en 9 (14%) stierven tijdens de inrichting (figuur 10). 3 van de sterfgevallen vond plaats in de 1 ^e week na implantatie en waren gerelateerd aan progressieve multisysteemziekte orgaanfalen. De andere 6 sterfgevallen voorgedaan 32-169 dagen na de implantatie (3 sEpsis / MSOF, 1 mediastinale bloeden, 1 intracraniële bloeding, en 1 hypertensieve crisis). De meest frequente perioperatieve bijwerking bloedde die mediastinale re-exploratie in 30%.

Figuur 1. De SynCardia totale kunsthart.

Figuur 2. Meten AP dimensie door CT. Een ruimte> 10 cm tussen het borstbeen en de voorste rand van de 10 ^e wervellichaam is over het algemeen nodig is voor het apparaat aan te passen.

/>
Figuur 3. Voorbehandeling van de arteriële uitstroom enten. De aorta en de longslagader enten worden vooraf verzegeld met Coseal Chirurgische Sealant, een synthetische hydrogel gebruikt als aanvullende kit voor vaattransplantaten. Voorheen werd het enten werden voorgestold met eigen bloed patiënt voorafgaand aan heparinisering.

Figuur 4. Excisie van de rechter en linker hartkamer. De RV en LV worden uitgesneden verlaten van een 1 cm ventriculaire manchet boven de mitralisklep en de tricuspidalisklep annulus. Pijlen wijzen op de incisie langs de voorste wand van de RV. De incisies worden uitgebreid door het linker en rechter ventrikel uitstroom stukken en door de aorta en pulmonaliskleppen.

oad/50377/50377fig5highres.jpg "width =" 500 "/>
Figuur 5. Oversewing de coronaire sinus. De coronaire sinus (pijl) wordt oversewn door de RV manchet (de tricuspidalisklep folders zijn weggesneden) voor hemostase.

Figuur 6. Ligeren hartoor. Het linker hartoor wordt geligeerd met een Seamguard versterkte endo GIA nietmachine een potentiële bron systemische embolie te minimaliseren.

Figuur 7. Snel verbindt en Goretex beletsel geïmplanteerd. De atriale snelkoppelingen en vaattransplantaten worden genaaid aan hun respectieve openingen. Het pericardium is bekleed met Goretex membraan latere terugkeer voor transplantatie faciliteren.

Figuur 8. Apparaat geïmplanteerd. Het apparaat geïmplanteerd net voor sluiting borst.

Figuur 9. Pericardiale apicale zoutoplossing implantaat zoals aangetoond CT beeldvorming en thorax. Een zoutoplossing implantaat (enkelvoudige pijlen) wordt gebruikt om de pericardiale ruimte apicale voor transplantatie handhaven. In de CXR, de rand van de TAH (waar het hartzakje anders opdracht) wordt afgebakend door de centrale luchtbel (dubbele pijlen).

Figuur 10. VCU Outcomes. Kaplan-Meier curves tonen suroverleving tot transplantatie en de algehele overleving na TAH implantaat.

Discussion

Kunstmatige vervanging van het menselijk hart is lang gevangen de verbeelding van het publiek. Vroege ervaring met het totale kunsthart werd gekenmerkt door suboptimale uitkomsten ^1-3. Het ontwerp en de implantatie technieken voor de TAH gebruikt vandaag zijn niet aanzienlijk veranderd sinds Dr DeVries 'originele beschrijving ^6. Echter verfijningen patiëntselectie (als brug naar transplantatie) en begrip van PO management hebben geleid tot significante verbetering in resultaten. In 2004, een mijlpaal studie van 81 TAH implantaten werd gepubliceerd. De proef voor de effectiviteit van de TAH als een brug naar transplantatie en leidde tot de goedkeuring van FDA van de SynCardia TAH. In dit gerandomiseerd onderzoek werd 79% succes overbrugd transplantatie. Algehele overleving na 1 jaar was 70%. In een matched cohort van 35 patiënten die voldeden aan de studie maar wist TAH implantatie ondergaan, 46% overleefde tot transplantatie en 1 jaars overleving was 31% ^7.

8,9. Het is belangrijk patiënten die nog niet ontwikkeld onomkeerbaar eindorgaan falen of andere complicaties die de waarschijnlijkheid voor reanimatie of transplantatie kandidaat zou beperken identificeren. Op onze instelling, zou de bevindingen van cirrose van de lever biopsie, chronische dialyse afhankelijkheid, of andere psychosociale factoren die transplantatie kandidatuur zou uitsluiten ook uitsluit kandidatuur voor een TAH. Omgekeerd worden patiënten met acute decompensatie of ander bewijs voor potentiële eindgebruikers orgel herstel beschouwd.

Het is even belangrijk om patiënten te identificeren met biventriculaire mislukking wiens rechter ventrikel (RV) dysfunctie zal verbeteren met geïsoleerde LV lossen en dus biventriculaire ondersteuning van de bloedsomloop niet nodig. RV falen na LVAD implantatie wordt geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit ^10. Vroeg gebruik van biventriculaire ondersteuning in vergelijking met vertraagde reddingvoor RV falen na LVAD wordt ook geassocieerd met verbeterde resultaten ^11. Een aantal risicofactoren voor RV falen zijn geïdentificeerd en een aantal risico scoring systemen ontwikkeld. De behoefte aan inotrope / intra-aorta ondersteuning ballon pomp, het bewijs van nier-en leverfunctiestoornissen (verhoogde creatinine, aspartaataminotransferase, bilirubine), hemodynamische bewijs van RV disfunctie (verminderde RV beroerte werk index, steeg rechter atrium / wig druk), en echocardiografische bewijs van RV disfunctie (RV dilatatie, verminderde RV ejectiefractie / tricuspid ringvormige beweging, verhoogde tricuspidalisinsufficentie) zijn allemaal geïdentificeerd als risicofactoren ^12-15. Niettemin, de bepaling van het risico voor RV falen na LVAD plaatsing blijft moeilijk. Een recente kleine series toonde geen voorspellende waarde van een aantal van de scoring systemen in het voorspellen van de behoefte aan ondersteuning RV ^16.

Timing van de operatie is een belangrijke overweking. Zodra de beslissing is genomen dat biventriculaire mechanische ondersteuning nodig is, vroeg implantatie biedt de meest effectieve manier om te herstellen van de bloedstroom en reanimeren van een patiënt. Patiënten kunnen echter abrupt presenteren met ernstige acute cardiogene shock, ernstige malperfusion, en minimale voorafgaande evaluatie. Liberale gebruik van tijdelijke ondersteuning opties (zoals ECMO / IABP) voor 24-48 uur kan het proces van de reanimatie te starten terwijl vragen over neurologische status of andere vragen van transplantatie kandidatuur worden beantwoord. Langdurig gebruik van hoge doses inotrope ondersteuning kan het risico verhogen voor onomkeerbare einde orgaanfalen of andere complicaties.

De algemene technieken van implantatie zijn niet drastisch veranderd sinds het apparaat voor het eerst werd geïntroduceerd ^6,17. Echter, de voordelen van het nemen van de tijd om te beschermen en onderhouden van de pericardiale ruimte worden benadrukt ^18. Het apparaat lijkt een intense inflammatoire dik aanzettensterking van het hartzakje. Voering het hartzakje met Goretex en onderhouden van de apicale ruimte met een zoutoplossing implantaat sterk vergemakkelijkt de re-entry voor transplantatie. Perioperatieve bloeden blijft de meest frequente perioperatieve complicatie. De verpakking van de borst met een vertraagde sternal sluiting is een effectieve strategie om de hoeveelheid perioperatieve bloedproducten die nodig zijn om de onderliggende coagulopathie keren en het risico voor tamponnade minimaliseren beperken. Ondanks de betrekkelijk stijve schaal van het kunstmatige ventrikels is het mogelijk voldoende mediastinale vocht ophopen en belemmeren veneuze instroom veroorzaakt tamponade. Oppervlak echocardiografie volgende TAH implantatie heeft beperkt nut. CT als vaak beperkt door onderliggende renale dysfunctie en moeten IV contrast te vermijden. Wij raden vroeg mediastinale re-exploratie in een TAH patiënt die anders slecht doet om onbekende redenen.

Na implantatie, wordt het apparaat ingesteld om het hartminuutvolume te maximaliseren.Het is geschikt voor het genereren een vermogen van> 9 lpm. Om stasis te minimaliseren, worden parameters van het apparaat ingesteld voor "gedeeltelijk opvullen en volledige uitwerpen." Typische vroege postoperatieve TAH parameters zijn: Links rijden druk 180-200 mmHg, juiste drive druk 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm,% systole 50, en vacuüm 15 mmHg. Bij patiënten met langdurige pulmonale hypertensie, kan de hogere druk die nodig is voor volledige recht eenzijdige ejectie RV rijden schadelijk zijn. Het is mogelijk om "overdrive" rechts sided output. Bij 2 patiënten, dit resulteerde in diepe longoedeem, waarvoor tijdelijke venoveneuze ECMO ondersteuning. Een patiënt had progressieve multisysteemziekte orgaanfalen en verlopen. De andere werd gesteund totdat het oedeem verdwenen en werd met succes gespeend van ECMO.

Antistolling wordt over het algemeen geïnitieerd 24 uur na de afsluiting borst. Patiënten worden gestart op bivalirudine (0,005 mg / kg / h), aspirine (81 mg) en dipyridamol (50 mg driemaal daags). Buiten de operating kamer wordt heparine vermeden om het risico van heparine geïnduceerde trombocytopenie minimaliseren. Bivalirudine is over het algemeen niet getitreerd en eenmaal stabiel overgeschakeld op oraal warfarine. Doelstellingen van de therapie zijn een INR 2-3 en functie van de bloedplaatjes 20-40% normale optische aggregometry. Patiënten met tekenen van verhoogde hemolyse (LDH> 1000) kan profiteren van de toevoeging van pentoxifylline (400 mg TID) ^19,20.

Nierfalen bij acuut zieke patiënten is duidelijk multifactorieel. We hebben echter gemerkt een onevenredige neiging tot nierfalen na TAH implantatie. Onze hypothese is dat dit voor een deel te maken met de abrupte daling van de inheemse natriuretisch peptide productie geassocieerd met ventriculaire excisie. Perioperatieve suppletie met een lage dosis nesiritide infusie (0.005 mcg / kg / min) lijkt de incidentie van nierfalen ²¹ te verminderen. Bovendien infusie van nesiritide heeft een diepgaand effect voor het verhogen van de urineproductie na TAH implantation ^22. Wanneer patiënten hersteld wij de infusie meeste patiënten stoppen zijn. Wij hebben echter een aantal patiënten, die niet konden worden gespeend van de infusie tot ze getransplanteerd hadden.

TAH patiënten tonen vaak significante chronische bloedarmoede. Oorzaken zijn lage rang hemolyse en ineffectief erthryopoesis. Ondanks de bloedarmoede, TAH patiënten demonstreren goede exertional tolerantie en minimale symptomen zelfs met hemoglobine concentraties van 5-6 g / dL. Om HLA sensibilisatie en andere complicaties te voorkomen, worden transfusies vermeden, tenzij de patiënt symptomatisch is of er andere zijden van het einde orgel malperfusion ^23.

Voorbij de vroege postoperatieve periode, is zorg gericht op agressieve fysieke revalidatie. Ondanks de ernstige presentatie, de meeste patiënten konden fysiotherapie initiëren de eerste postoperatieve week en de meeste konden beginnen treadmill uitoefening door de tweede week. We hebben echter geconstateerd dat TAH patiënten tonen een abnormale afstomping van de bloeddruk respons uit te oefenen. Dit is ten dele gerelateerd aan het gebruik van vasodilatoren om afterload ²⁴ beperken. Hoewel dit de hoeveelheid fysiek herstel zou kunnen beperken, de meeste patiënten gaan naar transplantatie voordat dit is bereikt.

Tot voor kort, TAH patiënten ziekenhuis gebonden en vastgebonden aan een £ 418 console. Zoals wachttijden voor donororganen blijven toenemen, dit ging gepaard met significant verminderde kwaliteit van leven en hogere financiële kosten. De invoering van een draagbare bestuurder waardoor kwijting aan huis en zelfs de terugkeer naar werk is een belangrijke stap vooruit in het praktische nut van de TAH. De SynCardia Freedom Driver (onder klinisch onderzoek en niet goedgekeurd door de FDA) is een £ 14, rugzak sized bestuurder met een elektrisch aangedreven pneumatische zuiger ^25. Eerste ervaringen met de bestuurder heeft aangetoond dat het senstieve voorwaarden afterload en dat een agressieve anti hypertensieve medicatie nodig is ^26.

Samengevat, zijn de huidige resultaten van de TAH opgericht als een effectief apparaat voor reanimatie en de daaropvolgende brug naar transplantatie. Deze groep patiënten vertegenwoordigt een uiteinde van het spectrum van eindstadium hartfalen patiënten. Vaak is er geen andere geschikte duurzame therapeutische optie.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Total artificial heart (implant kit)	Syncardia	500101
PRECLUDE pericardial membrane	Gore Medical	1PCM101
Smooth Round Saline Implant	Mentor	350-1645
CoSeal Surgical Sealant	Baxter	93407