Implantation af SynCardia Total kunstige hjerte

Summary

Formålet med dette manuskript er kort at gennemgå indikationer, ledelse og resultater for den samlede kunstige hjerte. Video operative teknikker til enhed implantation præsenteres.

Abstract

Med fremskridt inden for teknologi, er brugen af ​​mekaniske kredsløbsproblemer hjælpemidler til slutstadiet hjertesvigt hurtigt vokset. Langt størstedelen af ​​disse patienter er generelt godt tjent med venstre ventrikel hjælpe-enheder (LVADs). Dog er en undergruppe af patienter med sent stadium biventricular svigt eller andre væsentlige anatomiske læsioner ikke er tilstrækkeligt behandlet med isolerede venstre ventrikel mekanisk støtte. Eksempler på samtidig hjerte-patologi, der kan være bedre behandles ved resektion og TAH udskiftning inkluderer: post infarkt ventrikelseptumdefekt, aortaroden aneurisme / dissektion, hjerte allograft fiasko, massiv ventrikel blodprop, ildfaste maligne arytmier (uafhængige af fyldningstryk), hypertrofisk / restriktiv kardiomyopati, og kompleks medfødt hjertesygdom. Patienter ofte præsentere med kardiogent shock og multi-system organsvigt. Excision af både ventrikler og ortotopisk udskiftning med en samlet artificial hjerte (TAH) er en effektiv, omend ekstrem, terapi for hurtig genopretning af blodgennemstrømning og genoplivning. Perioperativ ledelse er fokuseret på enden orgel genoplivning og fysisk genoptræning. Ud over de sædvanlige bekymringer infektion, blødning og tromboembolisme fælles for alle mekanisk understøttede patienter TAH patienter ansigt unikke risici med hensyn til nyresvigt og anæmi. Tilskud af den bratte nedgang i hjerne natriuretisk peptid efter ventriculectomy synes at have beskyttende nyrevirkninger. Anæmi efter TAH implantation kan være dyb og vedholdende. Ikke desto mindre er anæmi generelt veltolereret og transfusion er begrænset for at undgå HLA sensibilisering. Indtil for nylig var TAH patienter begrænset som indlagte tøjret til en 500 £ pneumatisk konsollen driver. Nylige indførelse af en rygsæk mellemstore bærbare driver (i øjeblikket under klinisk forsøg) er muligt for patienterne at blive udledt hjem og endda vende tilbage til arbejdet. På trods af den dybtgående foreliggendening af disse syge patienter, der er en succes i bro til transplantation 79-87%.

Introduction

Den første humane implantation af en samlet kunstige hjerte (TAH) i 1969 blev udført af Denton Cooley i en 47-årig mand, der var ude af stand til at vænne fra kardiopulmonal bypass efter venstre ventrikel aneurisme reparation. Den eksperimentelle anordning hæmodynamisk støtte til 64 hr, indtil en donor hjerte kunne findes. Selv om der teknisk succes, device support blev kompliceret af hæmolyse og nyresvigt. Patienten ville gå på at dø af overvældende sepsis 32 timer efter transplantation ^1. Et andet forsøg ved Cooley i 1981 havde lignende uheldige resultater ^2. I 1982 William DeVries udførte meget omtalte permanente første implantat i Jarvik-7 TAH i en 61-årig tandlæge. Patienten havde en vanskelig postoperative kursus præget af tilbagevendende respiratorisk svigt, brud på proteser mitralklap spankulere kræver udskiftning af enheden, sepsis, slagtilfælde, intermitterende nyresvigt og blødninger relateret til anticoaguning. Han i sidste ende bukkede under efter 112 dage til pseudomembranøs colitis ^3.

På trods af disse indledende nedslående resultater har progressiv raffinement i enhedens design, patient udvælgelse, og patientbehandling ført til markant forbedring i resultaterne. Den Jarvik-7 har siden udviklet sig til SynCardia TAH, som er det eneste FDA-godkendte TAH i klinisk brug i dag. Til dato har over 1.000 implantater er blevet udført på verdensplan ^4.

Vi præsenterer vores institutionelle operative teknikker i forbindelse med en video caserapport.

Protocol

Sag Præsentation:

Patienten er en 60-årig mand med hypertrofisk kardiomyopati. Han har udviklet progressive hjertesvigt symptomer over de seneste 10 år med de seneste flere genindlæggelser for dekompenseret hjertesvigt. Han blev startet på kronisk IV milrinon og blev noteret for hjerte transplantation. Hans PMH er bemærkelsesværdig for atrielle arytmier s / p ablation, tilbagevendende lungeemboli, pulmonal hypertension, venstre forkammer blodprop og apopleksi. Kardiopulmonær motion test viste en lav maksimal iltoptagelse (VO ₂ max 10,6 ml / kg min.) Imaging var bemærkelsesværdig for svær LV hypertrofi med moderat til svært nedsat systolisk funktion, og ingen LV udstrømning tarmkanalen obstruktion (LVEF 25-30%, LVIDd 5,0 cm, IVDS 1,5 cm, LVPWD 1,5 cm). Han havde et stort venstre forkammer thrombe vedhænget og en mulig LV trombe samt. Hæmodynamik (på milrinon 0,5 mcg / kg / min) var kendt for: RA 17 mmHg, PCWP 37 mmHg, PA 74/35 mmHg og Fick CI 1.4 L/min/m2. På grund af hans restriktive myopati og små LV hulrum, blev han anset for at være en dårlig kandidat til isolerede venstre ventrikel hjælpe enhed.

1.. Device

1. Den SynCardia samlede kunstige hjerte er den eneste FDA-godkendte TAH i klinisk brug. Det blev først introduceret i 1982 som Jarvik-7 hjerte.
2. Anordningen består af 2 polyurethan ventrikel kamre. Hvert kammer har en maksimal slagvolumen på ~ 70 ml. Hver afdeling har 2 vippe tallerkenventiler (Medtronic Hall, 27 mm indstrømning, 25 mm udstrømning) til direkte blod tilgang og afgang. Hvert kammer er pneumatisk drevet af en separat drivlinie forbundet til en driver eksternt (figur 1).

2. Indikationer

1. Enheden fortrænger et totalt volumen på ~ 400 ml. Generelt minimum modtager størrelse henstilling omfatter en BSA> 1,7 m ² og en thorax diameter (AP dimension rygsøjlen til brystbenet på niveau 10 ^th thorakalhvirvel)> 10 cm (figur 2). Placering i mindre patienter er mulig ved at forskyde enheden i venstre bryst, selvom dette øger risikoen for venstre sidet pulmonal vene og Bronkie kompression. En mindre størrelse enhed til brug i mindre patienter bliver udviklet og forventes i den nærmeste fremtid.
2. TAH støtte er indiceret til patienter med sent stadium svær biventricular svigt eller andre anatomisk abnormitet, der ikke er optimalt behandlet med isolerede venstre ventrikel mekanisk støtte. Sådanne patienter ofte til stede i extremis med komplikationer relateret til deres malperfusion. Typisk patienter er klassificeret som INTERMACS (Interagency Registry for Mekanisk Assisted Kredsløbssygdomme Support) profil 1 (kritisk kardiogent shock) eller 2 (progressiv tilbagegang på inotrop support).
3. Patienter med signifikant samtidig kardiel patologi. Kritisk syge patienter med slutstadiet hjertesvigt, der kræver mekanisk support ikke kan behandles optimalt ved tilsætning af andre omfattende reparative procedurer. Dette kan øge risikoen for højre ventrikel svigt indlæg LVAD implantation, hvilket øger risikoen for perioperative morbiditet og mortalitet. Dette omfatter: akut myokardieinfarkt med ventrikelseptumdefekt; aortaroden aneurisme / dissektion, hjerte allograft fiasko, massiv ventrikel blodprop, ildfaste maligne arytmier (uafhængige af fyldningstryk), hypertrofisk / restriktiv kardiomyopati og kompleks medfødt hjertesygdom.

3.. Forberedelse af Device

1. Dacron aorta og pulmonære grafts forseglet med CoSeal Kirurgisk Sealant (figur 3).
2. Transplantaterne og enheder er gennemvædet med rifampin.

4.. Implantation

1. Rutinemæssig forberedelse og mediansternotomi. Brystet og maven er klargjort i den rutinemæssige mode for hjertekirurgi og en median sternotnomi udføres.
2. Opdeling af venstre membran og oprettelse af en venstre øvre abdominal preperitoneal lomme. Svarende til implantatet af en LVAD er den venstre membran delt medialt og en venstre øvre abdominal preperitoneal lomme er skabt til de pneumatiske drivliner. To indsnit ~ 5-10 cm under venstre ribben margen er lavet og gennemført rectus fascia. Intramuskulære tunneler til de pneumatiske drivlinier oprettes og vedligeholdes med to 1 "Penrose afløb.
3. Kannulation og initiering af kardiopulmonal bypass. Aorta, SVC, og IVC er en kanyle. Bicaval kanylering udføres gennem forkamre (vs direkte kanylering af SVC / IVC) for at bevare de steder til brug under efterfølgende transplantation. Unødvendig dissektion i hjertesækken er minimeret for at bevare vævsoverflader.
4. Aorta er cross fastspændt. Aortaroden og lungepulsåren er opdelt på niveau med de valvar commissures. Udskæring af højre hjertekammer erstartede langs den akutte margin 1-2 cm distalt for og parallelt med højre atrioventrikulær rillen. Interventricular skillevæg er indridset åbner den venstre ventrikel. Den højre ventrikel indsnit fortsættes overlegent ind i RV udstrømning tarmkanalen. Tilsvarende er den venstre ventrikel indsnit udvidet sideværts parallelt med den venstre atrioventrikulære fordybning. LV udstrømning tarmkanalen åbnes sideværts. Den resterende interventricular skillevæg er delt, og prøven er fjernet (Figur 4).
5. Den koronar sinus er oversyet. Hvis en PFO er identificeret er det ligeledes oversyet. Den venstre atriale vedhæng ligeres med en ikke skærende endoskopisk hæftemaskine at eliminere en potentiel kilde til thrombe (figur 5 og 6).
6. De mitral og tricuspid ventilblade udskæres forlader en flere millimeter manchetten annulus. De ventrikulære manchetter trimmes forlader en 1 cm rand af væv. Manchetterne derefter oversyet med 2-0 prolene (MH) for hemostasis og at skære mundingen til størrelsen af ​​TAH atrielle hurtige forbinder. Nogle centre vælger at bruge en forstærkningsstrimmel af filt.
7. Manchetterne af TAH atriale hurtige forbinder er trimmet til 0,5-1 cm. Manchetterne derefter vendes og syet til deres respektive venstre og højre ventrikel manchetter.
8. På lignende måde er de aorta og pulmonære arterie graft hurtige forbinder trimmes. Den pulmonic transplantat efterlades flere centimeter længere end aortaprotesen at give plads til aortaimplantatet at passere nedenfor. Transplantaterne er syet til deres respektive åbninger (fig. 7).
9. På tidspunktet for efterfølgende genindførsel til transplantation, er en intens inflammatorisk respons af hjertesækken ofte set. Dissektion gennem dette væv på tidspunktet for transplantation kan være forbundet med betydelige tab af blod. Dette synes at være større end hvad der typisk ses i genskab sternotomien. Hinder perikardial membran anvendes til at fore hjertesækken og opretholdeavaskulære væv fly. Dette startes langs den venstre inferolateral hjertesækken adgang til denne plads vil blive hæmmet, når enheden er på plads. Strimler af hinder for, er også placeret rundt om aorta og pulmonalklapperne anastomoser. Nogle centre anvender steriliserede gummi årepresser at ombryde anastomoser.
10. De drivliner er passeret tidligere oprettede tunneler. En 13-15 mm Hegar dilatator bruges til at guide drivlinen gennem den tidligere placeret Penrose afløb. Et ark af hinder membran er viklet rundt drivlinierne samt. Det oprindelige metal stik af den eksterne konsol drivline er erstattet med plastik stik, som også vil forbinde med den bærbare udledning driver.
11. De-luftning brystvorter på TAH venstre og højre hjertekamre er ligeret. Den venstre og derefter til højre kunstige hjertekamrene skylles og derefter forbundet til deres respektive åbninger. Den eftergivende hurtige forbinder gribes med 2 tunge nål drivere og strakte sig over det hårde plast cconnectors af kunstige ventrikler sikrer en tæt forbindelse (figur 8).
12. En aortaroden udluftning er placeret. Lav rente er lav højtrykspumpning indledt (Venstre driftstryk 40 rigtige drev pres 0,% systole 40, kurs 40, vakuum 0) og lungerne ventileres for de-luftning. Strømme gennem den højre side indledningsvis passiv.
13. Korset klemme fjernes. Når tilstrækkelig de-udluftning bekræftes af TEE kan kardiopulmonal bypass afbrydes relativt hurtigt. TAH støtte øges. Typiske indledende umiddelbare TAH parametre er: Venstre drive pres 180-200 mmHg, rigtige drev pres 30-60 mmHg, er HR 100-120 bpm og% systole 50 Vakuum generelt efterladt på 0, indtil brystet er lukket (eller forseglet) til. at forhindre medrivning af luft. Når forseglet, vil stigninger i vakuum (generelt 15 mm Hg) resultere i øget påfyldningsvolumen og øget minutvolumen. Parametre derefter titreret til delvis ventrikelfyldning og fuldstændig udkastning.
14. Protamine er givet, og CPB kanyler fjernes. Patienter, som kræver en TAH ofte til stede med en betydelig ende organdysfunktion herunder kronisk nedsat overbelastning og kan have betydelig tilhørende underliggende koagulopati. Den mest almindelige komplikation efter TAH implantation er blødning. Vi anbefaler en lav tærskel for mediastinal pakning og forsinket brystbenet lukning.
15. Når brystet er klar til at blive lukket, er den resterende del af pericardium langs højre og overlegent foret med hinder. Konfigurationen af ​​TAH ikke opretholde den normale aflange form. Sammentrækning af hjertesækken om enheden vil begrænse den tilgængelige plads til efterfølgende transplantation. En saltvand brystimplantat anvendes til at opretholde den apikale perikardial plads til efterfølgende transplantation. En glat saltvand brystimplantat er placeret ved toppunktet og fyldt med 200-250 ml saltopløsning (figur 9).
16. Brystet er lukket i den rutinemæssige måde. Selvom imgagin ved intraoperativ TEE er begrænset, er det stadig et nyttigt værktøj i slutningen af ​​operationen for at vurdere, kompression af højre og venstre forkammer venøs tilbagevenden af ​​enheden under lukningen. Dette er mere almindeligt på højre (både cava og højresidig lungevener) og kan generelt behandles med forskydning af enheden inferiorly og til venstre. Dette kan sikres med en tung sutur anbragt omkring ribbenskurvaturen og bundet til den kunstige højre hjertekammer. En strimmel af silastic er tilbage under brystbenet for at beskytte pumpen under re-entry til transplantation.

Representative Results

Fra april 2006 til Juli 2012, blev 66 patienter implanteret med en TAH på Virginia Commonwealth University Medical Center. Patienterne var kritisk syg: 18% var på anden mekanisk støtte (ECMO, LVAD eller BiVAD), 58% var på en intra-aorta ballon pumpe, 58% var på inotrope medikamenter, 17% blev mekanisk ventileret, og 17% var på hæmodialyse. Patienterne blev støttet i alt 7863 dage. Median varighed af støtte var 87,5 dage (spændvidde 1-602 dage). 10 patienter blev udskrevet hjem på en bærbar udledning driver (som en del af et klinisk forsøg, ikke er FDA godkendt). 50 (76%) patienter var tilfredsstillende bro til transplantation, 7 (11%) forblev på enheden afventer transplantation, og 9 (14%) døde, mens på enheden (Figur 10). 3 af dødsfaldene skete ⁱ 1. uge efter implantation og var relateret til progressiv svigt multisystem orgel. De øvrige 6 dødsfald 32-169 dage efter implantat (3 sepsis / MSOF, 1 mediastinal blødning, 1 intrakraniel blødning, og 1 hypertensiv krise). Den hyppigste perioperativ bivirkning blødte kræver mediastinal re-udforskning i 30%.

Figur 1.. Den SynCardia samlede kunstige hjerte.

Figur 2.. Måling AP dimension ved CT. Et mellemrum> 10 cm mellem brystbenet og forreste kant af ^10. vertebrale kroppen normalt kræves for enheden til at passe.

/>
Figur 3.. Forbehandling af arterielle udstrømning podninger. Aorta og lungepulsåren vin er lukket før med Coseal Kirurgisk fugemasse, en syntetisk hydrogel benyttes som et hjælpemiddel tætningsmiddel til kartransplantater. Tidligere de podninger blev preclotted med patientens eget blod, før heparinisering.

Figur 4.. Excision af højre og venstre ventrikel. RV og LV udskæres forlader en 1 cm ventrikulær manchet over mitral og tricuspid annulus. Pile peger på snit langs den forreste væg af RV. Snittene er udvidet gennem venstre og højre ventrikel udstrømning skrifter og gennem aorta og pulmonalklapperne.

oad/50377/50377fig5highres.jpg "width =" 500 "/>
Figur 5.. Kastning koronar sinus. Den koronar sinus (pil) er oversyet gennem RV manchet (tricuspid foldere er blevet fjernet) for hæmostase.

Figur 6.. Ligering atrial vedhæng. Den venstre atrial vedhæng, er ligeret med en Seamguard forstærket endo GIA hæftemaskine til at minimere en potentiel kilde til systemisk emboli.

Figur 7.. Quick forbinder og Goretex hinder for implanteres. Den atrielle hurtige forbinder og kartransplantater er syet til deres respektive åbninger. Hjertesækken er foret med Goretex membran for at lette den efterfølgende genindtræden til transplantation.

Figur 8. Implanteret. Den implanteret lige før brystet lukning.

Figur 9.. Perikardial apikale saltvand implantat, som demonstreres på CT-scanning og thorax. En saltvand implantat (enlige pile) bruges til at opretholde perikardiel apikale plads til transplantation. I thorax, kanten af ​​TAH (hvor hjertesækken ellers ville kontrakten) er afgrænset af den centrale luftboble (dobbelte pile).

Figur 10. VCU Outcomes. Kaplan-Meier overlevelseskurver demonstrerer surlevelse til transplantation og samlet overlevelse efter TAH implantat.

Discussion

Kunstig udskiftning af det menneskelige hjerte har længe fanget offentlighedens fantasi. Tidlig erfaring med den samlede kunstige hjerte var præget af suboptimale resultater ^1-3. Designet og implantation teknikker til TAH anvendes i dag har ikke ændret sig væsentligt siden Dr. DeVries 'oprindelige beskrivelse ^6. Imidlertid har finjusteringer patient udvælgelse (som en bro til transplantation) og forståelse for perioperativ ledelse ført til en betydelig forbedring i resultaterne. I 2004 blev en skelsættende undersøgelse af 81 TAH implantater offentliggjort. Forsøget etableret effekten af ​​TAH som bro til transplantation og førte til FDA godkendelse af SynCardia TAH. I denne ikke-randomiseret undersøgelse blev 79% held bro til transplantation. Samlet overlevelse efter 1 år var 70%. I en matchede kohorte på 35 patienter, som opfyldte kriterierne undersøgelse, men ikke gennemgik TAH implantation, 46% overlevet til transplantation og 1 års overlevelsen var 31% ^7.

8,9. Det er vigtigt at identificere patienter, der endnu ikke har udviklet uigenkaldelig fiasko ende organ eller andre komplikationer, som ville begrænse deres sandsynlighed for genoplivning eller transplantation kandidatur. På vores institution, vil fund af skrumpelever ved leverbiopsi, kronisk dialyse afhængighed eller andre psykosociale faktorer, der vil udelukke transplantation kandidatur også udelukker kandidatur til en TAH. Omvendt er patienter med akut dekompensation eller andre beviser for potentielle slutbrugere orgel opsving overvejes.

Det er lige så vigtigt at identificere patienter med biventrikulær fiasko, hvis højre ventrikel (RV) dysfunktion vil forbedre med isoleret LV losning og derfor ikke behøver biventrikulær kredsløbssygdomme støtte. RV svigt efter LVAD implantation er forbundet med øget sygelighed og dødelighed ^10. Tidlig brug af biventrikulær støtte i forhold til forsinket redningfor RV fiasko efter LVAD også er forbundet med forbedrede resultater ^11. Der er identificeret en række risikofaktorer for RV fiasko og flere risici pointsystemer er blevet udviklet. Behovet for inotrope / intraaortisk ballon pumpe support, dokumentation for nyre-og leverdysfunktion (forhøjet kreatinin, aspartataminotransferase, bilirubin), hæmodynamisk tegn på RV dysfunktion (nedsat RV slagtilfælde arbejde indeks steg højre atrium / kile pres), og ekkokardiografisk dokumentation for RV dysfunktion (RV dilatation, nedsat RV uddrivningsfraktion / tricuspid ringformet bevægelse, øget tricuspid opstød) er alle blevet identificeret som risikofaktorer ^12-15. Ikke desto mindre fortsat vanskeligt bestemmelse af risiko for RV fiasko efter LVAD placering. Et af de seneste små serier viste ingen prædiktiv værdi fra flere af de pointsystemer i at forudsige behovet for RV support ^16.

Timing af operationen er en vigtig betybejde. Når afgørelsen er blevet gjort, at biventrikulær mekanisk støtte er nødvendig, tidlig implantation tilbyder den mest effektive måde at genoprette blodgennemstrømning og genoplive en patient. Dog kan patienter præsentere brat med dyb akut kardiogent shock, alvorligt malperfusion og minimal forudgående vurdering. Liberal brug af midlertidige support (såsom ECMO / IABP) i 24-48 timer kan starte processen med genoplivning, mens spørgsmål om neurologisk status eller andre spørgsmål om transplantation kandidatur bliver besvaret. Langvarig brug af høje doser inotrop støtte kan øge risikoen for irreversibel fiasko ende organ eller andre komplikationer.

De generelle teknikker til implantation ikke har ændret sig dramatisk siden enheden blev introduceret ^6,17. Imidlertid bør fordelene ved at tage sig tid til at beskytte og bevare perikardiel rum understreges ^18. Enheden ser ud til at opildne en intens inflammatorisk tykkelse af hjertesækken. Lining hjertesækken med Goretex og opretholde den apikale rum med en saltvand implantat i høj grad letter genindrejse til transplantation. Perioperativ blødning er fortsat den hyppigste perioperative komplikationer. Pakning af brystet med forsinket brystbenet lukning er en effektiv strategi til at begrænse mængden af ​​perioperative blodprodukter nødvendige for at vende den underliggende koagulopati og minimere risikoen for tamponade. På trods af den relativt stiv skal af de kunstige hjertekamre er det muligt for nok mediastinal væske til at ophobe og hindre venøs indstrømning forårsager tamponering. Surface ekkokardiografi efter TAH implantation har begrænset nytte. CT-scanning, hvis ofte begrænset af underliggende nedsat nyrefunktion og har brug for at undgå IV kontrast. Vi anbefaler tidlig mediastinale re-efterforskning i enhver TAH patient, der ellers gør dårligt af ukendte årsager.

Efter implantation, er anordningen justeret for at maksimere minutvolumen.Det er i stand til at generere en effekt> 9 lpm. For at minimere stasis, er enhedens parametre justeret for "delvis påfyldning og fuldstændig eject". Typiske tidlige postoperative TAH parametre er: Venstre drive pres 180-200 mmHg, rigtige drev pres 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm,% systole 50, og vakuum 15 mmHg. Hos patienter med langvarig pulmonal hypertension, kan højere RV drev tryk er nødvendige for fuld højresidig udstødning være skadelig. Det er muligt at "overdrive" højre-sidet output. I 2 patienter, resulterede dette i dyb lungeødem kræver midlertidig venovenøs ECMO støtte. En patient havde progressiv svigt multisystem orgel og udløbet. Den anden blev støttet indtil ødemet aftaget, og blev succesfuldt vænnet off af ECMO.

Anticoagulation indledes almindeligvis 24 timer efter brystet lukning. Patienterne starter med bivalirudin (0,005 mg / kg / time), aspirin (81 mg dagligt) og dipyridamol (50 mg tre gange daglig). Uden af ​​OPprimær værelse, heparin undgås for at minimere risikoen for heparin-induceret trombocytopeni. Bivalirudin er generelt ikke titreres og når stabil skiftet til oral warfarin. Mål for behandlingen er en INR 2-3 og trombocytfunktionen 20-40% normalt ved optisk aggregometry. Patienter med tegn på øget hæmolyse (LDH> 1000), kan drage fordel af tilsætning af pentoxifyllin (400 mg tre gange daglig) ^19,20.

Nyresvigt i akut syge patienter er klart multifaktoriel. Imidlertid har vi bemærket en uforholdsmæssig tendens til nyresvigt efter TAH implantation. Vi hypotesen, at dette er dels relateret til den bratte nedgang i native natriuretisk peptid produktion er forbundet med ventrikel excision. Perioperativ tilskud med en lav dosis nesiritide infusion (0,005 mcg / kg / min) ser ud til at reducere forekomsten af nyresvigt ^21.. Desuden infusion af nesiritide har en dyb effekt for øget urinproduktion efter TAH implantation ^22. Når patienter har genvundet vi har været i stand til at afbryde infusionen i de fleste patienter. Men vi har haft et par patienter, som ikke kunne vænnes fra infusionen indtil de blev transplanteret.

TAH patienterne ofte demonstrere betydelig kronisk blodmangel. Årsager omfatter lav kvalitet hæmolyse og ineffektiv erthryopoesis. På trods af blodmangel TAH patienter, demonstrere god anstrengelses tolerance og minimal symptomer selv med hæmoglobin koncentrationer på 5-6 g / dl. For at undgå HLA sensibilisering og andre tilknyttede komplikationer, er transfusioner undgås, medmindre patienten er symptomatisk, eller der er andre sider af slutningen orgel malperfusion ^23.

Ud over den tidlige postoperative periode, er pleje fokuseret på aggressiv fysisk genoptræning. På trods af den alvorlige præsentation, at størstedelen af ​​patienterne var i stand til at indlede fysioterapi i den første postoperative uge, og de fleste var i stand til at starte treadmill øvelse af den anden uge. Vi har imidlertid fundet, at TAH patienter demonstrere en unormal sløvhed af blodtrykket respons på motion. Dette er til dels relateret til anvendelsen af vasodilatorer til at begrænse afterload ^24. Mens dette kan begrænse mængden af ​​fysisk genopretning gå fleste patienter på transplantation før denne er nået.

Indtil for nylig TAH patienter hospital bundet og bundet til et 418 £ konsol. Som ventetider donororganer fortsætte med at stige, blev dette ledsaget af betydelig nedsat livskvalitet samt øgede finansielle omkostninger. Indførelsen af ​​en bærbar driver giver decharge til hjemmet og endda vende tilbage til arbejde har været et stort fremskridt i den praktiske anvendelighed af TAH. Den SynCardia Freedom driver (under kliniske forsøg og ikke FDA godkendt) er en £ 14, rygsæk størrelse driver med en elektrisk drevet pneumatisk stempel ^25. Tidlig erfaring med chaufføren har vist, at det er senstivt at afterload forhold, og at en aggressiv anti hypertensive lægemiddel regime er nødvendig ^26.

Sammenfattende har aktuelle resultater etableret TAH som en effektiv enhed til genoplivning og efterfølgende bro til transplantation. Denne kohorte af patienter repræsenterer en ekstrem ende af spektret af End Stage patienter med hjertesvigt. Ofte er der intet andet passende holdbar behandlingsmulighed.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Total artificial heart (implant kit)	Syncardia	500101
PRECLUDE pericardial membrane	Gore Medical	1PCM101
Smooth Round Saline Implant	Mentor	350-1645
CoSeal Surgical Sealant	Baxter	93407